Laporan Kasus Asma Bronkial [PDF]

Citation preview

ASMA BRONKIAL



Oleh : dr Deffy Lettyzia R Pembimbing : dr. Triwiranto Tgl Presentasi : 12 Mei 2015 RSD Kalisat



LAPORAN KASUS • • • • • • •



Nama Umur Alamat Masuk Rumah sakit No Rekam Medik Anamnesis



: Ny. Y : 32 Tahun : Suren Ledokombo : 25 April 2015 : RSD Kalisat : 04-60-78 : Autoanamnesis



RIWAYAT PENYAKIT Keluhan utama: sesak napas Anamnesis terpimpin: Dialami sejak 1 hari yang lalu disertai batuk berdahak bewarna bening kental, rasa tertekan di dada dan mengi. Mulai muncul setelah kedinginan akibat kehujanan. Pasien ada riwayat asma



sebelumnya



mengkonsumsi



dan



salbutamol



mengaku apabila



muncul tetapi obat pasien sudah habis.



sering sesak



Riwayat Penyakit (2) Sesak napas timbul apabila terpapar dengan suasana dingin, debu dan asap rokok Sesak napas dirasakan mengganggu aktivitas dan tidur. Dalam 6 bulan terakhir, sesak napas dirasakan lebih 1 kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali dalam sebulan. Sesak terasa berkurang dalam posisi duduk.



Riwayat Penyakit (3) Pasien masih bisa tidur tanpa meninggikan bantal. Tidak demam, tidak ada riwayat demam, nyeri dada tidak ada,tidak mual ,tidak muntah, tidak ada jantung berdebar. Batuk lama dan keringat malam disangkal. Saat dianamnesis, pasien berbicara dengan kalimat yang terputusputus. BAB dan BAK normal.



Riwayat Penyakit (4) Riwayat penyakit sebelumnya: • Pasien memiliki riwayat asma dari kecil dan berobat dengan salbutamol untuk hilangkan sesaknya. • Pasien memiliki riwayat alergi, seperti alergi udara dingin, debu, makanan laut, pucuk ubi, kacang panjang, dan makanan yang merangsang seperti cabai. • Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Berobat OAT (-) Riwayat Keluarga • Ibu dan anak perempuan pasien menderita asma.



Riwayat Penyakit (5) Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan • 2 bulan yang lalu pasien bekerja sebagai cleaning service di sebuah universitas swasta, akan tetapi, karena sesak napas dirasakan semakin hari semakin memberat, pasien mengundurkan diri dari pekerjaannya dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. • Riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-)



PEMERIKSAAN FISIK Status presens SS/GC/CM BB : 51 kg ,TB : 164 cm ,IMT : 18,96 kg/m2 Tanda Vital • Tensi : 120/80 mmhg • Nadi : 124x/menit, cepat, kuat angkat dan reguler • Pernafasan : 28x/menit • Suhu : 37,1°C



PEMERIKSAAN FISIK (2) Kepala: Mata: anemis(-),ikterus(-),sianosis(-) Leher : MT(-),NT(-),DVS R-2cmH20



PEMERIKSAAN FISIK (3) Thoraks: I: Simetris kanan dan kiri, bentuk normochest , tidak ada pelebaran sela iga, pengunaan otototot bantu pernapasan (+) P: MT(-) dan NT(-), Vokal Fremitus ki=ka Batas paru-hepar : ICS VI anterior dextra Batas paru belakang kanan : V Th X Batas paru belakang kiri : V Th XI P: Sonor kanan dan kiri A: Bronkovesikuler, rh -/-, wh +/+



PEMERIKSAAN FISIK (4) Jantung: I : ictus cordis tidak nampak P: ictus cordis tidak teraba P: pekak, batas jantung dalam batas normal batas jantung kanan: Linea Sternalis Dextra batas jantung kiri:Linea Midclavicularis Sinistra A:Bunyi jantung I/II murni regular, Bunyi tambahan : (-).



PEMERIKSAAN FISIK (5) Abdomen: I: Datar,ikut gerak napas P: MT(-),NT(-) P: Timpani A: Bunyi peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema -/-



DIAGNOSA SEMENTARA -Asma bronkial serangan sedang pada asma persisten ringan, terkontrol sebagian



PENATALAKSANAAN AWAL • O2 2 L / m via nasal canul • IVFD NaCl 0.9% 20 tetes permenit • Ambroksal 3x 30mg • Nebulizer combivent setiap 60 menit dengan penilaian ulang setelah 1-2 jam. • Dexamethason tab 3 x 1



PENATALAKSANAAN LANJUT: • -Edukasi pasien • -Salbutamol 3 x 2mg • -Dexamethason tab 3 x 1



RENCANA PEMERIKSAAN -Foto thoraks



PEMERIKSAAN LABORATORIUM 25/4/2015



28/4/2015



WBC



9,6x10³/µm



9.5x103/ µm



RBC



5.53x106/µm



5.55x106/µm



HGB



13.7g/dl



13.8g/dl



HCT



42.6%



42.7%



PLT



324X10³/µL



324x10³/µL



NEUT



9.80X10³/µL



9.3x10³/µL



LYMPH



21,20X 10³/µL



21.9x10³/µL



EOS



3.43x103/mm3



2,95x103/mm3



BASOPHIL



0.71x103/mm3



0.24 x103/mm3



MON



4.38x103/mm3



2.4x103/mm3



Elektrolit Na K Cl



137 3,6 101



138 3.6 101



SGOT



21



22



SGPT



39



37



UREUM



18



18



KREATININE 0,5



0.6



(135-148) (3.5- 4.5) (98-107)



RADIOLOGI • Foto thorak (25 /4/2015) • -corakan bronchovaskuler pada kedua paru dalam batas normal • -tidak tampak proses spesifik pada kedua paru • -cor dalam batas normal, kedua sinis dan diafragma baik • -tulang-tulang intak • Kesan : Normal



RESUME • Seorang perempuan berusia 32 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan Dyspneu. Dialami sejak 1 hari yang lalu disertai batuk berdahak bewarna bening kental, rasa tertekan di dada dan mengi. • Mulai muncul setelah kedinginan akibat kehujanan. • Pasien ada riwayat asma sebelumnya dan mengaku sering mengkonsumsi salbutamol apabila sesak muncul tetapi obat pasien sudah habis



RESUME (2) • Sesak napas timbul apabila terpapar dengan suasana dingin, debu dan asap rokok Sesak napas dirasakan mengganggu aktivitas dan tidur. • Dalam 6 bulan terakhir, sesak napas dirasakan lebih 1 kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali dalam sebulan.



RESUME (3) • Sesak terasa berkurang dalam posisi duduk. Pasien masih bisa tidur tanpa meninggikan bantal. • Tidak demam, tidak ada riwayat demam, nyeri dada tidak ada,tidak mual ,tidak muntah, tidak ada jantung berdebar. • Batuk lama dan keringat malam disangkal. • Saat dianamnesis, pasien berbicara dengan kalimat yang terputus-putus. BAB dan BAK normal.



RESUME (4) • Hasil dari pemeriksaan fisis pasien sakit sedang, gizi cukup, composmentis dan tanda vital ,Tensi 120/80 mmhg , nadi 124x/menit cepat, kuat angkat dan reguler(takikardi), pernafasan 28x/menit (takipneu) , suhu 37,1°C. • Pada pemeriksaan thorak adanya bunyi paru bronchial, ekspirasi memanjang dan mengi pada kedua lapangan paru.



RESUME (5) • Hasil lab pada tanggal 25/4/15 adanya peningkatan pada



eosinophil



3.43x103/mm3



(nilai



normal



13x103/mm3). Tes darah rutin control dilakukan 3 hari selepas itu mendapati ada penurunan eosinofil menjadi 2.95x103/mm3 . • Hasil pemeriksaan penunjang yaitu foto thorak kesan normal (25/4/2015).



TERIMA KASIH