Laporan Kasus Atrial Flutter [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



ATRIAL FLUTTER



Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian/SMF Kardiologi dan Ilmu Kedokteran Vaskular FK Unsyiah/RSUD dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh



Disusun Oleh :



Qonitah Fadjria Nishafuri 130611008 Pembimbing:



dr. M. Ridwan M.App,Sc, Sp.JP (K) - FIHA



BAGIAN/SMF KARDIOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH 2018



KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah menciptakan manusia dengan akal dan budi, kehidupan yang patut penulis syukuri, keluarga yang mencintai dan teman-teman yang penuh semangat, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas presentasi kasus ini. Shalawat beriring salam penulis sampaikan kepada Nabi Besar Muhammad SAW, atas semangat perjuangan dan panutan bagi ummatnya. Adapun tugas presentasi laporan kasus berjudul "Atrial Flutter" ini diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani kepaniteraan klinik senior pada bagian kardiologi Unsyiah RSUD dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh. Penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang setinggi tingginya kepada dr. M. Ridwan M.App,Sc, Sp.JP (K) - FIHA yang telah meluangkan waktunya untuk memberi arahan dan bimbingan dalam menyelesaikan tugas ini. Dengan kerendahan hati, penulis menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari kesempurnaan. Saran dan kritik dari dosen pembimbing dan teman-teman akan penulis terima dengan tangan terbuka, semoga dapat menjadi bahan pembelajaran dan bekal di masa mendatang.



Banda Aceh, September 2018



Penulis



2



DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR ....................................................................................... i DAFTAR ISI ..................................................................................................... ii BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................. 1 BAB 2 LAPORAN KASUS .............................................................................. 4 2.1 Identitas Pasien................................................................................. 4 2.2 Anamnesis ........................................................................................ 4 2.3 Pemeriksaan Fisik ............................................................................ 5 2.7 Rencana Pemeriksaan....................................................................... 8 2.8 Resume ........................................................................................... 16 2.9 Diagnosa ........................................................................................ 16 2.8 Penatalaksanaan ............................................................................... 17 2.9 Prognosis .......................................................................................... 17 2.10 Follow Up ....................................................................................... 18 BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 19 3.1 Definisi Atrial Flutter ...................................................................... 20 3.2 Etiologi AV Block .......................................................................... 20 3.3 Klasifikasi AV Block ...................................................................... 21 3.4 Patogenesis AV Block ..................................................................... 26 3.5 Tatalaksana Atrial Fibrilasi ............................................................. 29 3.6 Tatalaksana Atrial Flutter ................................................................. 46 3.7 Konsekuensi Atrial Flutter ............................................................... 51



BAB 4 PEMBAHASAN ................................................................................... 54 BAB 5 KESIMPULAN ..................................................................................... 57 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 59



3



BAB 1 PENDAHULUAN Atrial



flutter



merupakan



salah



satu



bentuk



takikardi



supraventrikuler akibat makroreentrant sirkuit, paling sering terjadi pada atrium kanan. Rate flutter biasanya 250 – 350 kali per menit. Respons ventrikel ditentukan oleh rasio konduksi AV Node (konduksi 2:1, 3:1, 4:1, atau bervariasi), paling sering atrial flutter dengan konduksi 2:1 yang umumnya mempunyai rate ventrikel 150 kali per menit, oleh karena itu selalu didiagnosis banding dengan SVT (supraventricular tachycardia). Atrial flutter dengan konduksi 1:1 biasanya menyebabkan gangguan hemodinamik dan sering jatuh menjadi fibrilasi ventrikel. Atrial flutter terdiri dari 2 jenis, yaitu typical atrial flutter dan atypical atrial flutter.4 Typical atrial flutter adalah takikardi atrium yang terorganisir. Hal ini juga dapat didefinisikan sebagai takikardi macroreentrant pada atrium kanan. Aritmia ini memiliki panjang siklus 200-260 ms, dapat berfluktuasi tergantung pengobatan pasien sebelumnya atau ablasi dan adanya riwayat penyakit jantung bawaan. Sirkuit typical atrial flutter berasal dari sekitar anulus trikuspid yang dibatasi oleh hambatan anatomis, vena kava superior, vena kava inferior, sinus koroner, dan krista terminalis. Gelombang ini biasanya berputar di sekitar sirkuit, paling sering berlawanan dengan arah jarum jam. Kondisi ini menghasilkan aktivitas listrik terus-menerus di sekitar sirkuit atrium. Elektrokardiogram menunjukkan pola gigi gergaji (saw tooth appearance) di inferior lead, dengan downward slope lambat diikuti oleh upward slope cepat. Gambaran EKG pada typical atrial flutter atau type 1 atrial flutter anticlockwise reentry (berlawanan



4



arah jarum jam) adalah gelombang flutter negatif pada lead inferior (II, III, aVF) dan positif pada lead V1.80 Definisi atypical atrial flutter mencakup spektrum luas takikardi makroreentri yang gelombangnya tidak dikonduksikan di sekitar annulus tricuspid. Atypical atrial flutter merupakan bentuk lain typical atrial flutter, meliputi lower loop reentry, fosa ovalis flutter, superior vena cava flutter, dan upper loop reentry. Atrial flutter dengan lower loop reentry menggunakan sirkuit yang mencakup CavoTricuspid Isthmus (CVI), paling sering di atrial flutter. Rata- rata panjang siklus biasanya 170-250 ms. Pola EKG atypical atrial flutter sangat mirip dengan typical atrial flutter (clockwise), tetapi siklusnya lebih pendek.81 Pendekatan terapi pasien atrial flutter simptomatik dengan onset baru yang paling dianjurkan adalah kardioversi, untuk mengembalikan irama ke sinus. Teknik ini juga dipakai pada pasien atrial flutter kronis yang tidak respons dengan beberapa pendekatan terapi lain. Pendekatan terapi lain adalah metode “burst pacing”, yaitu menggunakan pacemaker baik permanen maupun sementara yang dapat menterminasi flutter. Beberapa tipe pacemaker permanen dan implantable defibrillator dapat diprogram sebagai “burst pacing” pada saat atrial flutter terjadi.82,83 Pasien yang tidak memerlukan kardioversi dapat diterapi farmakologis dengan obat aritmia golongan IA, IC, dan III. Bentuk lain terapi atrial flutter adalah dengan kateter ablasi radiofrekuensi untuk membuat garis konduksi yang menghambat ismus. Garis penghambat ini akan mengganggu rangkaian flutter



5



tersebut dan untuk menurunkan angka kekambuhan.79 Metode ini adalah dengan memasukkan kateter elektroda melalui vena femoralis – vena cava inferior sampai ke atrium kanan untuk melokalisasi dan mengablasi (meng-cauter) secara permanen bagian “reentrant loop” untuk mengganggu sirkuit flutter.82 Tindakan ablasi dapat berupa ablasi konvesional atau ablasi 3-dimensi. Ablasi konvensional adalah tindakan ablasi menggunakan alat mapping/pemetaan 2-dimensi (fluoroscopy) dan monitor konduksi listrik secara kontinu. Pemetaan listrik ini dilakukan dengan beberapa kateter yang diletakkan di dalam ruang jantung, biasanya di atrium kanan, ventrikel kanan, dan sinus koronarius. Setelah diketahui penyebab aritmia, kateter ablasi akan dimasukkan ke tempat kelainan konduksi



listrik



untuk



dilakukan



ablasi



(membakar)



dengan



energi



radiofrekuensi.6 Teknik ablasi jantung 3-Dimensi merupakan tindakan medis guna mengatasi gangguan irama jantung menggunakan sistem pemetaan 3Dimensi (3D mapping). Metode ini mampu secara sistematis memetakan konduksi listrik di jantung, sehingga sumber aliran listrik abnormal di jantung bisa terdeteksi secara akurat. Umumnya penanganan pasien menggunakan ablasi 3dimensi, dilakukan dengan 2 sistem navigasi, yaitu EnSite NavX Navigation atau Carto XP Navigation. Dengan teknik ini, pasien bisa mendapatkan keuntungan dari hasil pemetaan yang lebih luas dan akurat. Selain itu, risiko gagal (mencakup sistem konduksi listrik, terjadinya robek/ perforasi) jauh lebih kecil. Tingkat keberhasilan teknologi ablasi 3-Dimensi ini bisa mencapai 95%, relatif aman, dan risiko minimal.83,84



6



BAB 2 LAPORAN KASUS 2.1



Identitas Pasien Nama



: Ny. R



Umur



: 41 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Alamat



: Lr. Kemuning, Lhong Raya



Status Perkawinan



: Kawin



Suku



: Aceh



Agama



: Islam



Nomor RM



: 1-14-35-**



Masuk RS



: 17/08/2018



Tgl Pemeriksaan



: 20/08/2018



2.2



Anamnesis



1.



Keluhan Utama



: Sesak napas



2.



Keluhan Tambahan



: Berdebar-debar, pusing, mudah lelah, nyeri



dada batuk, tangan gemetar,



cepat terasa panas dan bekeringat. 3.



Riwayat Penyakit Sekarang



: Pasien datang dengan keluhan sesak napas



sejak 2 minggu lalu SMRS, disertai rasa berdebar debar, pusing, mudah lelah dan nyeri dada. Sesak napas pertama kali dialami ketika pasien bermain tenis meja dan semakin hari semakin memberat. Sesak napas berkurang ketika istirahat. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh debu maupun cuaca. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada ketika sesak napas timbul. Nyeri dada seperti tertekan benda berat dan tidak menjalar hingga tangan maupun tembus ke belakang. Keluhan berdebar-debar juga dialami pasien sekitar 2 minggu lalu saat sesak napas pertama kali. Selain itu, pasien juga mengeluhkan sering sakit kepala dan sering mudah lelah. Pasien juga mengeluhkan batuk kering sesekali. Selain itu, pasien mengeluhkan tangan gemetar sejak sesak napas pertama kali. Pasien lebih 7



nyaman tidur posisi setengah duduk. pasien juga. Riwayat demam berulang, keringat malam dan berat badan menurun disangkal, pasien juga mengeluhkan badan terasa panas dan cepat berkeringat. 4.



Riwayat penyakit dahulu



: Hipertiroid (+), Efusi Pleura (+), hipertensi



Riwayat penyakit keluarga



:



(+) 5.



Hipertensi, Hipertiroid dan DM disangkal, keluarga pasien tidak ada yang sedang mengalami atau pernah mengalami penyakit yang serupa dengan pasien. 6.



Riwayat pemakaian obat



:



Propanolol, tyrozol 7.



Riwayat kebiasaan sosial



:



Pasien merupakan ibu rumah tangga dan seorang atlet tenis meja. 2.3



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: Compos mentis (E4V5M6)



Tekanan darah



: 140/100 mmHg



Frekuensi nadi



: 153 x/menit, ireguler



Frekuensi nafas



: 24 x/menit



Suhu



: 36,30C



Berat Badan



: 48 kg



Tinggi Badan



: 152 cm



IMT



: BB/ (TB)² : 48 (1.52)2 : 20,86 kg/m²(ideal)



2.4



Status Internus a. Kulit 1. Warna



: Sawo Matang



2. Turgor



: Cepat Kembali



3. Sianosis



: (-)



4. Ikterus



: (-)



8



5. Edema



: (-)



6. Anemia



: (-)



b. Kepala 1. Rambut



: Hitam, Sukar dicabut



2. Wajah



: Simetris



3. Mata



:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor



4. Telinga



: Sekret (-/-), darah (-/-)



5. Hidung



: Sekret (-/-), darah (-/-)



6. Mulut



: Simetris, tidak terdapat luka, sianosis (-)



c. Leher 1. Inspeksi



: Simetris



2. Palpasi



: Pembesaran KGB (-), distensi vena jugularis (-)



d. Thorax Paru 1. Inspeksi



: Asimetris, paru kanan tertinggal



2. Palpasi



: Stem Fremitus kanan < Fremitus kiri



3. Perkusi



: Redup (+/-) Sonor (-/+)



4. Aukultasi



: Vesikuler (menurun/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-



/-) Jantung 1. Inspeksi



: Ictus cordis tidak terlihat



2. Palpasi



: Ictus cordis teraba di ICS V linea axillaris anterior sinistra



3. Perkusi



: Atas : ICS II linea parasternal sinistra Kiri : ICS V linea axillaris anterior sinistra Kanan : ICS IV linea parasternal dextra



4. Auskultasi



: Mitral : BJ I>II normal Trikuspid : BJ I>II normal Pulmonal : BJ II>I normal



9



Aorta : BJ II>I normal Bising jantung (-), Gallop (-) e. Abdomen 1. Inspeksi



: Simetris, distensi (-)



2. Palpasi



: Defans muscular (-)



Hepar



: Tidak teraba



Lien



: Tidak teraba



Ginjal



: Ballotement (-)



3. Perkusi



: Timpani, Shifting dullness (-)



4. Auskultasi



: Peristaltik usus normal



f. Genetalia



: Tidak dilakukan pemeriksaan



g. Kelenjar limfe



: Pembesaran KGB (-)



h. Ekstremitas



: Akral hangat



Superior



Inferior



kanan



kiri



kanan



kiri



Sianosis



-



-



-



-



Oedema



-



-



-



-



Tremor



+



+



-



-



2.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (17 Agustus 2018) Pemeriksaan Hasil HEMATOLOGI Hematologi Rutin Hemoglobin 12,8 g/dL 6 3 Eritrosit 5,0 x 10 /mm 3



12,6 x 10 /mm 39 % 77 fl 26 pg 33 g% 17,4 %



Trombosit



282 x 10 /mm



10



12-16 3,8-5,8



3



Leukosit Hematokrit MCV MCH MCHC RDW



3



Nilai Normal



4-11 37-47 79-99 27-32 33-37 11,5-14,5



3



150-450



KIMIA KLINIK Karbohidrat Glukosa darah sewaktu Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit - serum Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl)



140 mg/dL