9 0 1 MB
LAPORAN KASUS “Seorang Wanita usia 62 Tahun dengan Keluhan Jantung Berdebar-debar ” Diajukan untuk memenuhi laporan kasus untuk syarat dalam menempuh Program Pendidikan Kepaniteraan Umum Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo
Disusun oleh: Sugi Nurrahmawati (H2A015053) Pembimbing: dr. Jacobus Albertus, Sp.PD, K-GEH, FINASIM, FASGE
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD TUGUREJO SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG SEMARANG 2020
i
HALAMAN PENGESAHAN Nama
: Sugi Nurrahmawati
NIM
: H2A015053
Fakultas
: Kedokteran Umum
Universitas
: Universitas Muhammadiyah Semarang
Stase
: Ilmu Penyakit Dalam
Pembimbing
: dr. Jacobus Albertus, Sp.PD, K-GEH, FINASIM, FASGE
Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal 10 Januari 2020
Pembimbing,
dr. Jacobus Albertus, Sp.PD, K-GEH, FINASIM, FASGE
ii
DAFTAR MASALAH No
Masalah aktif
1.
Atrial Fibrilasi
2.
HT
3
CHF
Tanggal 04 januari 2020
3
BAB I STATUS PASIEN A. IDENTITAS PENDERITA Nama
: Ny. W
Umur
: 62 Tahun
Alamat
: Semarang
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status
: Menikah
No. RM
: 592XXX
Tanggal masuk
: 03 Januari 2020
Tanggal dikasuskan
: 04 Januari 2020
B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan di bangsal dahlia 4, tanggal 04 Januari 2020 pukul 14.30 WIB secara autoanamnesis dan alloanamnesis. 1.
Keluhan Utama
: Jantung Berdebar-debar ( tratapan )
2.
Riwayat Penyakit Sekarang : Lokasi : dada Kronologi: Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan Jantung berdebar-debar. Pasien merasa jantung berdebar-debar sejak 1 minggu SMRS. Kualitas: berdebar debar dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Kuantitas: Keluhan dirasakan semakin memberat sampai tidak bisa beraktivitas. Faktor memperberat : saat aktivitas Faktor memperingan : saat istirahat Gejala penyerta : Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sesak saat aktivitas, dan enakan saat istirahat. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, mual dan muntah 4 kali hari ini. setiap habis makan, pasien mengeluh mual dan muntah.
4
3.
4.
5.
Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat keluhan serupa
: diakui
b. Riwayat hipertensi
: diakui
c. Riwayat penyakit jantung
: disangkal
d. Riwayat penyakit paru
: disangkal
e. Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
f. Riwayat asma
: disangkal
g. Riwayat DM
: disangkal
h. Riwayat penyakit maag
: disangkal
i.
Riwayat kolesterol
: disangkal
j.
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat sakit serupa
: disangkal
b. Riwayat hipertensi
: disangkal
c. Riwayat penyakit jantung
: disangkal
d. Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
e. Riwayat asma
: disangkal
f. Riwayat DM
: disangkal
g. Riwayat kolesterol
: disangkal
h. Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat Kebiasaan a. Kebiasaan olahraga
: jarang
b. Kebiasaan konsumsi obat-obatan
: disangkal
c. Kebiasaan konsumsi makanan asin
: jarang
d. Merokok
: disangkal
6. Riwayat sosial ekonomi Pasien seorang Ibu Rumah Tangga, Pembayaran menggunakan BPJS. Kesan ekonomi cukup. 7. Anamnesis Sistemik: a. Sistem Indera b. Sistem respirasi
: Pandangan kabur (-), telinga berdenging (-) : batuk (+), tidur mendengkur (-)
c. Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas (+) , nyeri dada (-), berdebar debar (+), keringat dingin(+) d. Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), perut mules (-), diare (-), nyeri ulu hati (-), 5
e. Sistem muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-) f. Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), disertai darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), anyang- anyangan (-), warna seperti teh (-) g. Ekstremitas: 1) Atas: bengkak (-), Luka (-), gemetar (-), kesemutan(-),sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritem (-) 2) Bawah: bengkak (-), Luka (-), gemetar (-), jari dingin (-), kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-) h. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) i.
Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal dahlia 4, tanggal 03 Januari 2020 pukul 14.30 WIB a. Keadaan Umum
: Tampak Lemas
b. Kesadaran
: Compos mentis
c. GCS
: E4M6V5 = 15
d. Vital sign
: TD:150/100 mmHg Nadi : 129x/menit, Irreguler
e. Status Gizi
RR
: 23 x/menit
T
: 36,7C (axiler)
: TB : 160 cm BB : 60 kg IMT : 23,43 kg/m2 (Normoweight)
f. Kepala
: Mesocephal(+)
g. Mata
: exophthalmos (-), konjungtiva anemis (-)
h. Mulut
: Sianosis (-), lidah kotor (-)
i.
Kulit
: Hipopigmentasi(-), hiperpigmentasi (-)
j.
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-),deviasi trakea (-), penggunaan otot bantu pernafasan
strenocleidomastoideus (-) 6
k. Thoraks Jantung ➢ Inspeksi
: Ictus codis tidak tampak
➢
: Kuat angkat (-), pulsus epigastrium(-),
Palpasi
pulsus parasternal(-), thrill(-), sternal lift(-) ➢ Perkusi Atas jantung
:ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung
:ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri bawah jantung
: ICS VI, linea mid clavicularis sinistra
Kanan bawah jantung : ICS V, linea parasternal sinistra ➢ Auskultasi
: Suara jantung I dan II Irreguler, bising (+) gallop (-), HR
: 129x/menit Pulmo PULMO
DEXTRA
SINISTRA
Bentuk dada
Datar
Datar
Hemitorax
Simetris statis dinamis
Simetris statis dinamis
Warna
Sama
Depan 1. Inspeksi
dengan
kulit Sama
dengan
kulit
sekitar
sekitar
Nyeri tekan
(-)
(-)
Stem fremitus
(+) normal,Kanan = kiri (+) normal, Kanan = kiri
3. Perkusi
Sonor seluruh lapang sonor
2. Palpasi
seluruh
paru
paru
Vesikuler
Vesikuler
-
+
lapang
4. Auskultasi Suara dasar Suara tambahan •
Ronki basah
Belakang 1. Inspeksi Warna
Sama
dengan
sekitar
kulit Sama sekitar
7
dengan
kulit
2. Palpasi Nyeri tekan
(-)
(-)
Stem Fremitus
Tidak ada pengerasan Tidak ada pengerasan dan pelemahan
dan pelemahan
3. Perkusi Lapang paru
sonor seluruh lapang sonor
seluruh
paru
paru
Vesikuler
Vesikuler
-
+
4. Auskultasi Suara dasar Suara tambahan Ronki basah
l.
Abdomen 1) Inspeksi
: cembung, warna sama dengan sekitar, massa (-), sikatrik (-), spider nevi (-)
2) Auskultasi
: bising usus (+) 15x/menit
3) Perkusi
: tympani (+) pekak sisi (+), Pekak alih (-)
4) Palpasi
: nyeri tekan (-), Hepar dan Lien : tidak dapat dinilai, undulasi (-), nyeri ketok ginjal (-)
m. Ekstremitas Superior
Inferior
Akral dingin
(-/-)
(-/-)
Udem
(-/-)
(-/-)
Sianosis
(-/-)
(-/-)
Capillary refill