LAPORAN KASUS Atrial Fibrilasi [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS “Seorang Wanita usia 62 Tahun dengan Keluhan Jantung Berdebar-debar ” Diajukan untuk memenuhi laporan kasus untuk syarat dalam menempuh Program Pendidikan Kepaniteraan Umum Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo



Disusun oleh: Sugi Nurrahmawati (H2A015053) Pembimbing: dr. Jacobus Albertus, Sp.PD, K-GEH, FINASIM, FASGE



KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD TUGUREJO SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG SEMARANG 2020



i



HALAMAN PENGESAHAN Nama



: Sugi Nurrahmawati



NIM



: H2A015053



Fakultas



: Kedokteran Umum



Universitas



: Universitas Muhammadiyah Semarang



Stase



: Ilmu Penyakit Dalam



Pembimbing



: dr. Jacobus Albertus, Sp.PD, K-GEH, FINASIM, FASGE



Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal 10 Januari 2020



Pembimbing,



dr. Jacobus Albertus, Sp.PD, K-GEH, FINASIM, FASGE



ii



DAFTAR MASALAH No



Masalah aktif



1.



Atrial Fibrilasi



2.



HT



3



CHF



Tanggal 04 januari 2020



3



BAB I STATUS PASIEN A. IDENTITAS PENDERITA Nama



: Ny. W



Umur



: 62 Tahun



Alamat



: Semarang



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Status



: Menikah



No. RM



: 592XXX



Tanggal masuk



: 03 Januari 2020



Tanggal dikasuskan



: 04 Januari 2020



B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan di bangsal dahlia 4, tanggal 04 Januari 2020 pukul 14.30 WIB secara autoanamnesis dan alloanamnesis. 1.



Keluhan Utama



: Jantung Berdebar-debar ( tratapan )



2.



Riwayat Penyakit Sekarang : Lokasi : dada Kronologi: Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan Jantung berdebar-debar. Pasien merasa jantung berdebar-debar sejak 1 minggu SMRS. Kualitas: berdebar debar dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Kuantitas: Keluhan dirasakan semakin memberat sampai tidak bisa beraktivitas. Faktor memperberat : saat aktivitas Faktor memperingan : saat istirahat Gejala penyerta : Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sesak saat aktivitas, dan enakan saat istirahat. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, mual dan muntah 4 kali hari ini. setiap habis makan, pasien mengeluh mual dan muntah.



4



3.



4.



5.



Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat keluhan serupa



: diakui



b. Riwayat hipertensi



: diakui



c. Riwayat penyakit jantung



: disangkal



d. Riwayat penyakit paru



: disangkal



e. Riwayat penyakit ginjal



: disangkal



f. Riwayat asma



: disangkal



g. Riwayat DM



: disangkal



h. Riwayat penyakit maag



: disangkal



i.



Riwayat kolesterol



: disangkal



j.



Riwayat alergi



: disangkal



Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat sakit serupa



: disangkal



b. Riwayat hipertensi



: disangkal



c. Riwayat penyakit jantung



: disangkal



d. Riwayat penyakit ginjal



: disangkal



e. Riwayat asma



: disangkal



f. Riwayat DM



: disangkal



g. Riwayat kolesterol



: disangkal



h. Riwayat alergi



: disangkal



Riwayat Kebiasaan a. Kebiasaan olahraga



: jarang



b. Kebiasaan konsumsi obat-obatan



: disangkal



c. Kebiasaan konsumsi makanan asin



: jarang



d. Merokok



: disangkal



6. Riwayat sosial ekonomi Pasien seorang Ibu Rumah Tangga, Pembayaran menggunakan BPJS. Kesan ekonomi cukup. 7. Anamnesis Sistemik: a. Sistem Indera b. Sistem respirasi



: Pandangan kabur (-), telinga berdenging (-) : batuk (+), tidur mendengkur (-)



c. Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas (+) , nyeri dada (-), berdebar debar (+), keringat dingin(+) d. Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), perut mules (-), diare (-), nyeri ulu hati (-), 5



e. Sistem muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-) f. Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), disertai darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), anyang- anyangan (-), warna seperti teh (-) g. Ekstremitas: 1) Atas: bengkak (-), Luka (-), gemetar (-), kesemutan(-),sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritem (-) 2) Bawah: bengkak (-), Luka (-), gemetar (-), jari dingin (-), kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-) h. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) i.



Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)



C. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal dahlia 4, tanggal 03 Januari 2020 pukul 14.30 WIB a. Keadaan Umum



: Tampak Lemas



b. Kesadaran



: Compos mentis



c. GCS



: E4M6V5 = 15



d. Vital sign



: TD:150/100 mmHg Nadi : 129x/menit, Irreguler



e. Status Gizi



RR



: 23 x/menit



T



: 36,7C (axiler)



: TB : 160 cm BB : 60 kg IMT : 23,43 kg/m2 (Normoweight)



f. Kepala



: Mesocephal(+)



g. Mata



: exophthalmos (-), konjungtiva anemis (-)



h. Mulut



: Sianosis (-), lidah kotor (-)



i.



Kulit



: Hipopigmentasi(-), hiperpigmentasi (-)



j.



Leher



: Pembesaran kelenjar getah bening (-),deviasi trakea (-), penggunaan otot bantu pernafasan



strenocleidomastoideus (-) 6



k. Thoraks Jantung ➢ Inspeksi



: Ictus codis tidak tampak



➢



: Kuat angkat (-), pulsus epigastrium(-),



Palpasi



pulsus parasternal(-), thrill(-), sternal lift(-) ➢ Perkusi Atas jantung



:ICS 2 linea parasternal sinistra



Pinggang jantung



:ICS 3 linea parasternalis sinistra



Kiri bawah jantung



: ICS VI, linea mid clavicularis sinistra



Kanan bawah jantung : ICS V, linea parasternal sinistra ➢ Auskultasi



: Suara jantung I dan II Irreguler, bising (+) gallop (-), HR



: 129x/menit Pulmo PULMO



DEXTRA



SINISTRA



Bentuk dada



Datar



Datar



Hemitorax



Simetris statis dinamis



Simetris statis dinamis



Warna



Sama



Depan 1. Inspeksi



dengan



kulit Sama



dengan



kulit



sekitar



sekitar



Nyeri tekan



(-)



(-)



Stem fremitus



(+) normal,Kanan = kiri (+) normal, Kanan = kiri



3. Perkusi



Sonor seluruh lapang sonor



2. Palpasi



seluruh



paru



paru



Vesikuler



Vesikuler



-



+



lapang



4. Auskultasi Suara dasar Suara tambahan •



Ronki basah



Belakang 1. Inspeksi Warna



Sama



dengan



sekitar



kulit Sama sekitar



7



dengan



kulit



2. Palpasi Nyeri tekan



(-)



(-)



Stem Fremitus



Tidak ada pengerasan Tidak ada pengerasan dan pelemahan



dan pelemahan



3. Perkusi Lapang paru



sonor seluruh lapang sonor



seluruh



paru



paru



Vesikuler



Vesikuler



-



+



4. Auskultasi Suara dasar Suara tambahan Ronki basah



l.



Abdomen 1) Inspeksi



: cembung, warna sama dengan sekitar, massa (-), sikatrik (-), spider nevi (-)



2) Auskultasi



: bising usus (+) 15x/menit



3) Perkusi



: tympani (+) pekak sisi (+), Pekak alih (-)



4) Palpasi



: nyeri tekan (-), Hepar dan Lien : tidak dapat dinilai, undulasi (-), nyeri ketok ginjal (-)



m. Ekstremitas Superior



Inferior



Akral dingin



(-/-)



(-/-)



Udem



(-/-)



(-/-)



Sianosis



(-/-)



(-/-)



Capillary refill