Laporan Kasus Bedah Tumor [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI



SEORANG WANITA 50 TAHUN DENGAN TUMOR MAMAE SINISTRA Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Disusun oleh : Anggara Adri Yudha 220 101 142 10133 Mentor Senior : dr. M. Mulyono, Sp. B - KBD Mentor Residen : dr. Arief Ismail Khalik



KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2016



I.



IDENTITAS PENDERITA Nama



: Ny. S



Jenis kelamin



: Perempuan



Umur/Tanggal Lahir : 5 Februari 1965 / 50 tahun



II. No 1.



Alamat



: Plumutan, Bancak, Semarang



Agama



: Islam



No. CM



: C541435



Masuk RSDK



: 22 Februari 2016



DAFTAR MASALAH Masalah aktif Massa pada mama



Tanggal 21 Feb 2016



No



Masalah inaktif



Tanggal



sinistra III.



ANAMNESIS Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 22 Februari 2016 pukul 15.30 WIB di Bangsal Rajawali 5B Keluhan Utama :Benjolan pada payudara kiri Autoanamnesis dengan penderita di bangsal rajawali 5B Riwayat Penyakit Sekarang ± 2 tahun SMRS, pasien mengeluhkan terdapat sebuah benjolan di payudara kiri sebesar telur puyuh, warna sama dengan kulit sekitar, keras, dapat digerakkan, nyeri tekan (-), mual (-), nafsu makan menurun (-), berat badan menurun (-), dan benjolan di leher maupun ketiak (-). Karena keluhan tidak mengganggu aktivitas pasien, maka pasien tidak memeriksakan diri ke dokter. ± 4 bulan SMRS, benjolan dirasakan semakin membesar hingga berukuran sebesar telur ayam, warna sama dengan kulit sekitar, keras, dapat digerakkan, nyeri seperti kesemutan yang dirasakan apabila pasien sedang tidak beraktivitas, nyeri tekan (+), mual (-), nafsu makan menurun (-), dan berat badan menurun (-). Selain itu, pasien juga mengeluhkan terdapat satu benjolan pada lipat ketiak kiri, berukuran sebesar telur puyuh, warna sama dengan kulit sekitar, lunak, dapat digerakkan, nyeri (-), dan nyeri tekan (-). Karena keluhan dirasakan sudah mengganggu, pasien memeriksakan



diri ke RS Ambarawa. Di RS Ambarawa, pasien dilakukan pemeriksaan biopsi pada benjolan payudara dan dikatakan menderita tumor ganas payudara kiri. Pasien kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi untuk dilakukan penatalaksanaan lebih lanjut. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat Reproduksi : Riwayat menarche: usia 16 tahun Melahirkan anak pertama saat usia 20 tahun, melahirkan anak kedua saat usia 34 tahun. Riwayat menyusui (+) Riwayat menggunakan alat kontrasepsi (+) berupa susuk selama 5 tahun. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat DM disangkal. Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai buruh tani Biaya perawatan ditanggung BPJS. Kesan : sosial ekonomi kurang IV.



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum



: tampak baik



Kesadaran: composmentis, GCS E4 M6 V5=15 Tanda vital: RR : 22 x/menit N : 86 x/menit TD : 120/80 mmHg Suhu = 36,6 (Axiller) BB



: 39 kg



TB



: 150 cm



Kepala : mesosefal Leher : pembesaran nnll. (-/-) Mata : pucat (-/-), eksoftalmus (-/-) Hidung



: discharge (-/-)



Telinga: discharge (-/-) Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) Leher : pembesaran limfonodi leher (-/-)Thorax Paru-paru



:



:



Inspeksi



: hemithorax simetris saat statis dan dinamis



Palpasi



: stem fremitus kanan sama dengan kiri



Perkusi



: sonor pada kedua lapangan paru.



Auskultasi



: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)



Jantung



:



Inspeksi



: ictus cordis tidak tampak.



Palpasi



: ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial LMCS



Perkusi



: konfigurasi jantung dalam batas normal



Auskultasi



: bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)



Abdomen



:



Inspeksi



:datar



Auskultasi



: bising usus (+) N



Perkusi



: timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)



Palpasi



: supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba



Ekstremitas



: Superior -/-/-/< 2”/