Laporan Kasus Bipolar [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



I.



IDENTITAS PASIEN Nn P, usia 24 tahun, Islam, tidak bekerja, pendidikan terakhir SMA, belum menikah, alamat Banjar Baru, Tulang Bawang, masuk rumah sakit tanggal 1 Oktober 2015.



II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesa tanggal 28 Oktober 2015 dengan pasien jam 12.00 WIB dan alloanmnesa dengan Tn. S (ayah pasien) pada tanggal 29 Oktober 2015 pukul 15.00 WIB. A. Keluhan Utama Pasien sulit tidur dan sering marah-marah tanpa sebab kepada keluarga dan tetangga. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dibawa ke RSJ Daerah Provinsi Lampung karena sudah 2 minggu terakhir pasien sering marah-marah tanpa sebab yang jelas terhadap keluarga dan tetangga sekitarnya. Pasien mengaku dibawa ke RSJ Daerah Provinsi Lampung oleh ayah kandung pasien. Pasien mengetahui kenapa pasien dibawa ke RSJ dan ingat sudah berapa lama dirawat. Sebelumnya pasien mengaku marah-marah dikarenakan ia merasa stress dikarenakan telat wisuda dan banyak tekanan dari orang sekitarnya untuk segera menyelesaikan studinya serta pasien baru putus dari pacarnya beberapa bulan yang lalu. Pasien selalu marah dan memukul orang-orang disekitarnya jika ada yang tidak sesuai dengan keinginanya. Pasien juga mudah tersinggung. Pasien sempat memukul



ibunya karena coba memegangnya pada saat mengamuk. Pasien juga selalu membongkar barang-barang di rumahnya yang mana barang tersebut sudah dia rapikan pada awalnya. Pasien juga biasanya suka berdandan dan berganti-ganti baju, sehingga hampir 4-5 helai baju tiap hari. Pasien jarang tidur dan biasanya tidur pada waktu sekitar 2-3 jam saja kemudian bangun dan sudah tidak tidur lagi sampai pagi. Menurut penuturan Tn S, Perubahan tingkah laku ini dimulai pada 3 bulan terakhir, setelah pasien diputuskan oleh pacarnya. Sejak dari itu, pasien mulai gelisah dan kadang-kadang lebih sering menyendir dan bicara melantur. Pasien juga mengalami nafsu makan yang kurang dan sering merasa bersalah hingga menangis sendiri walaupun tidak tahu apa penyebabnya. Kadang juga pasien teramat sedih dan melamun memikirkan penyakitnya dan biasa bilang lebih baik mati saja. Pasien sudah berobat ke psikiater selam 2 bulan, dan masih menjalani pengobatan. C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat gangguan psikiatri Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya. 2. Riwayat gangguan fisik Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit lain selain penyakit yang diderita saat ini. Menurut keluarga pasien tidak pernah mengalami sakit berat, seperti asma, stroke, ataupun sakit berat lainnya. 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif / alkohol Pasien tidak memiliki riwayat merokok dan pemakaian NAPZA



D. Riwayat tumbuh kembang 1.



Prenatal dan perinatal Pasien tidak mengetahui berapa usia kehamilan dirinya saat dilahirkan dan bagaimana proses kelahirannya. Pasien hanya ingat bahwa pasien anak kedua, dari dua bersaudara.



2.



Masa kanak awal (0-3 tahun) Pasien hanya ingat tinggal dengan kedua orang tua dan kakaknya.



3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien mengatakan pada usia 6 tahun pasien masuk kelas 1 SD. Pasien memiliki banyak teman. Lulus SD lalu masuk SMP. 4.



Masa kanak akhir dan remaja Pasien mengatakan pada usia 15 tahun pasien pertama kali menstruasi, lulus SMA usia 17 tahun..



E. Masa-masa dewasa 1. Riwayat pendidikan Pasien masuk kelas 1 SD pada usia 6 tahun. Menurut pasien nilai pasien biasa saja dan pasien tidak pernah tinggal kelas. Lalu pasien melanjutkan ke SMP pada umur 12 dan lulus SMA pada usia 17 tahun dengan nilai yang cukup. Pasien melanjutkan pendidikan S1 di IAIN jurusan keguruan. 2. Riwayat pekerjaan Pasien tidak bekerja 3.



Riwayat Pernikahan Pasien mengatakan belum menikah



4. Militer Pasien tidak pernah mengalami keadaan militer atau tinggal di daerah kerusuhan 5. Hukum Pasien tidak pernah masuk penjara



6. Kehidupan sekarang Pasien tinggal bersama kedua orangtua kandungnya, Tn S dan Ny L didaerah Tulang Bawang.



Gambar 1. Pedigree Nn P Keteranagan : : Laki – laki : Perempuan : Pasien



7. Riwayat sosial ekonomi Pasien saat ini tidak bekerja. Menurut keluarga pasien masih bergantung pada kedua orang tuanya. 8. Riwayat agama Pasien beragama Islam dan rajin melakukan salat lima waktu. 9. Riwayat sosial Pasien lebih senang berkumpul, bergabung dengan yang lainnya. Hubungan pasien dengan tetangga dan masyarakat baik sebelum sakit. E. Persepsi Pasien tentang dirinya Pasien merasa dirinya mengalami gangguan jiwa saat ini.



III. STATUS PSIKIATRI A. Deskripsi Umum 1. Sikap : kooperatif 2. Kesadaran : kompos mentis 3. Penampilan : Seorang perempuan terlihat sesuai usianya memakai seragam RSJ Prov. Lampung, penampilan terkesan cukup rapi, kulit kuning langsat, rambut terpotong pendek berwarna putih, kuku pendek dan kebersihan diri cukup baik. 4. Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara pasien duduk tenang. Kontak mata dengan pemeriksa cukup. 5. Pembicaraan Spontan, lancar, intonasi sedang, volume sedang, kualitas kurang, kuantitas banyak (logore), artikulasi jelas. B. Suasana perasaan 1. Mood



: Elevated



2. Afek



: Luas



3. Keserasian



: Appropiate



C. Persepsi 1. Halusinasi



: Tidak ada



2. Ilusi



: Tidak ada



3. Depersonalisasi : Tidak ada 4. Derealisasi



: Tidak ada



D. Pikiran 1. Proses berpikir 



Produktivitas



: meningkat, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan pertanyaan







Kontuinitas



: Flight of idea







Hendaya berbahasa



: tidak ada



2. Isi pikiran Waham (-) E. Fungsi kognitif 1. Memori : jangka panjang, menengah, pendek dan segera : cukup baik 2. Daya konsentrasi : baik 3. Orientasi : orang, tempat, dan waktu : cukup 4. Pikiran abstrak :baik F. Tilikan Tilikan derajat 4, pasien menyadari keadaan sakitnya disebabkan karena sesuatu yang tidak diketahui dalam diri pasien. IV.



Pemeriksaan Fisik 



Keadaan umum baik, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, napas: 16x/menit



V.







Status internus tidak ditemukan kelainan







Status Neurologis tidak ditemukan kelainan



IKHTISAR PENEMUAN Nn. P , Perempuan 24 tahun, islam, saat ini tidak bekerja, pendidikan terakhir SMA, belum menikah, masuk rumah sakit tanggal 1 Oktober 2015. Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 28 Oktober 2015 dan alloanamnesis via telepon kepada ayah pasien pada tanggal 29 Oktober 2015. Pasien terlihat sesuai dengan usia, cara berpakaian dan perawatan diri terkesan cukup baik. Menurut keluarga, pasien mulai gelisah dan kadangkadang lebih sering menyendiri dan bicara melantur sejak 3 bulan SMRS. Pasien selalu marah dan memukul orang-orang disekitarnya jika ada yang



tidak sesuai dengan keinginanya. Pasien juga mudah tersinggung. Pasien juga selalu membongkar barang-barang di rumahnya. Pasien juga biasanya suka berdandan dan berganti-ganti baju, sehingga hampir 4-5 helai baju tiap hari. Pasien jarang tidur dan biasanya tidur pada waktu malam sekitar 2-3 jam saja kemudian bangun dan sudah tidak tidur lagi sampai pagi. Makan dan minum pasien tidak mengalami gangguan.. Waham rujukan (+) VI.



FORMULASI DIAGNOSIS Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan mood yang menyebabkan hubungan pasien dengan orang lain menjadi tidak baik, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa. Setelah dilakukan anamnesis, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, kejang sebelumnya ataupun adanya kelainan organik. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0) Pasien juga tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosis gangguan mental dan prilaku karena zat psikoaktif dapat disingkirkan (F.1), walaupun sebaiknya dilakukan pemeriksaan kandungan NAPZA dalam urin atau darah untuk mendukung penyingkiran diagnosis. Pada pasien didapatkan Gangguan afek berupa sering marah tanpa sebab. Gejala ini tanapa diikuti dengan gangguan halusinasi ataupun waham, untuk aksis I diagnosisnya Gangguan Afektif Bipolar episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik (F31.1). Pasien selalu naik kelas saat SD, SMP, dan SMA sehingga pasien kecil kemungkinan untuk mengalami retardasi



mental.



Tetapi



untuk



memastikan



diagnosis



diperlukan



pemeriksaan lainnya berupa tes IQ dan pemeriksaan otak lainnya. Selain itu menurut keluarga pasien di keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien. Sementara ini aksis II didiagnosis dengan tipe kepribadian narsistik. Dari alloanamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik, sehingga pada aksis III tidak ada diagnosis. Pasien dan keluarga memiliki pengetahuan cukup mengenai penyakit Hal ini dapat menjadi diagnosis untuk aksis IV. Penilaian Global



Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 60-51 karena terdapat gejala dan disabilitas yang sedang, sedangkan GAF tertinggi selama satu tahun terahir adalah 80-71 ( Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll) menjadi diagnosis untuk aksis V. VII.



EVALUASI MULTIAKSIAL 1. Aksis I



: Gangguan Afektif Bipolar episode Kini Manik tanpa



Gejala Psikotik (F31.1) 2. Aksis II



: ciri kepribadian narsistik



3. Aksis III



: tidak ada



4. Aksis IV



: Pengetahuan pasien dan keluarga mengenai penyakit



cukup baik 5. Aksis V



: GAF HLPY 80 -71 GAF current 60-51



VIII.



DAFTAR MASALAH



1. Organobiologik Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna dan terdapat riwayat genetik, diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter 2. Psikologik Pada pasien ditemukan gangguan afek berupa elevated mood sehingga pasien membutuhkan psikoterapi. 3. Sosiologik Pada pasien ditemukan keterbatasan dalam berhubungan sosial sehingga membutuhkan sosioterapi. IX.



RENCANA TERAPI A. Psikofarmaka : 



Carbamazepin 2 x 200 mg







Asam Valproat 3 x 250 mg



B. Psikoterapi 1. Psikoterapi supportif a.



Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan efek samping pengobatan



b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol. c.



Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.



d. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. e.



Menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa dikembangkan.



2. Psikoedukasi Kepada keluarga : a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien. b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol X.



Prognosis Kondisi yang memberatkan: kekambuhan penyakit, penyakit pasien sendiri, , kepatuhan minum obat kurang. Kondisi yang meringankan: pasien mulai kooperatif, pengobatan ditanggung BPJS 



Quo ad vitam



: dubia ad bonam







Quo ad functionam



: dubia ad malam







Quo ad sanationam



: dubia ad malam



XI.



DISKUSI Penegakan diagnosis aksis I berdasarkan anamnesis dengan pasien. Didapatkan gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik (F31.1). Pada pasien Nn P mengatakan pasien selalu marah dan memukul orang-orang disekitarnya jika ada yang tidak sesuai dengan keinginanya. Pasien juga mudah tersinggung. Pasien juga selalu membongkar barangbarang di rumahnya yang mana barang tersebut sudah dia rapikan pada awalnya. Episode ini berlangsung selama 2 minggu. Perubahan afek disertai energi yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlebihan



dan dapat



disertai kebutuhan tidur yang berkurang tanpa disertai kelainan psikotik berupa halusinasi dan waham menjadi dasar penegakan diagnostik diatas. Pada pasien tidak didapatkan masalah pengetahuan mengenai penyakit yang diderita dan merasakan terdapat gangguan jiwa pada dirinya. Pada pasien didapatkan penilaian Global Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 6051 karena terdapat gejala sedang dan disabilitas sedang, sedangkan GAF tertinggi selama satu tahun terahir adalah 80-71 ( Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll). Rencana terapi yang diberikan adalah karbamazepin 2 x 200 mg per hari. Dosis dimulai 200-400 mg per hari dalam 3 atau 4 dosis dan tingkatkan menjadi 800-1000 mg per hari pada akhir minggu pertama pengobatan. Alasan penggunaan karbamazzepin, karena karbamazepin adalah obat antimania dengan efek sebagai mood modulator dan dapat digunakan sebagai terapi profilaksis. Selain itu diberikan jugaasam valproat (depakene) dengan dosis 3 x 250 mg. Pemberian asam valproat dan karbamazepin telah terbukti efektif dalam terapi gangguan bipolar. Namun harus diperhatikan efek samping berupa toksisitas, gangguan saluran cerna, sistem saraf, ruam kulit dan alopesia.



Selain psikofarmaka, psikoterapi dan edukasi juga sangat diperlukan. Menurut penelitian pengobatan hanya dengan obat tidak cukup untuk kesembuhan pasien, tetapi juga harus diiringi oleh lingkungan keluarga yang mendukung dan sikap pasien terhadap penyakit yang diderita. Prognosis pada pasien adalah dubia ad bonam karena penyakit gangguan afektif bipolar sendiri gejala timbul berulang-ulang.



DAFTAR PUSTAKA



1



Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Rujukan Ringkasan dari PPDGJ – III dan DSM- 5. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2013.



2



Sungkar AS. Pedoman diagnosis dan terapi lab/upf ilmu kedokteran jiwa.Surabaya: RSUD Dr. Soetomo, 1994.



3



Maslim R. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik edisi ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2007.



4



Kaplan & Saddock. Buku Ajar Psikiatri Klinis edisi kedua. Jakarta. EGC. 2014