Laporan Kasus Gangguan Bipolar Fix [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK



Disusun Oleh: Dokter Muda Stase Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Periode 30 April 2018 – 4 Juni 2018



Abi Rafdi, S.Ked



04054821719129



Tri Indah Moulina, S.Ked



04084821820044



Pavitra Subramaniam, S.Ked



04084821820053



Muhammad Andika Ginting, S.Ked



04011381419187



Pembimbing: dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ, MARS



BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2018



HALAMAN PENGESAHAN



Judul Laporan Kasus: GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK



Oleh:



Abi Rafdi, S.Ked



04054821719129



Tri Indah Moulina, S.Ked



04084821820044



Pavitra Subramaniam, S.Ked



04084821820053



Muhammad Andika Ginting, S.Ked



04011381419187



Telah diterima dan disahkan sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang periode 30 April 2018 – 4 Juni 2018.



Palembang,



Mei 2018



dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ, MARS



ii



KATA PENGANTAR Puji dan sukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas berkah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ilmiah dengan judul “GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK” untuk memenuhi tugas ilmiah yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran kepaniteraan klinik, khususnya di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Ernaldi Bahar Palembang. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ, MARS selaku pembimbing yang telah membantu memberikan bimbingan dan masukan sehingga tugas ilmiah ini dapat selesai. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan tugas ilmiah ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Demikianlah penulisan tugas ilmiah ini, semoga bermanfaat.



Palembang, Mei 2018



Tim Penulis



iii



DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL................................................................................................ i HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii KATA PENGANTAR ........................................................................................... iii DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................1 BAB II LAPORAN KASUS ....................................................................................3 BAB III TINJAUAN PUSTAKA ..........................................................................11 BAB IV ANALISIS KASUS .................................................................................25 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................27



iv



BAB I PENDAHULUAN Kelainan fundamental pada kelompok gangguan ini ialah perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya, atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat). Perubahan suasana perasaan ini biasanya disertai dengan suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah difahami hubungannya dengan perubahan tersebut. Sebagian besar dari gangguan ini cenderung berulang, dan timbulnya episode tersendiri sering berkaitan dengan peristiwa atau situasi yang menegangkan.1 Hubungan antara etiologi, gejala, proses biokimia yang mendasarinya, respon terhadap terapi dan akibat dari gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) belum cukup difahami. dengan baik untuk memungkinkan klasifikasinya disepakati secara universal.1 Kriteria utama untuk klasifikasi gangguan afektif dipilih berdasarkan alasan praktis, yaitu untuk memungkinkan gangguan klinis yang lazim ditemukan mudah diidentifikasi. Episode tunggal dibedakan dari gangguan bipolar dan gangguan yang multiple lainnya oleh karena sebagian besar dari pasien hanya mengalami satu episode penyakit dan keparahan ditonjolkan oleh karena implikasinya bagi terapi dan penyediaan pelayanan yang berbeda tingkatannya. Pembedaan antara kelas keparahan yang berbeda masih merupakan masalah ketiga kelas yaitu ringan, sedang, dan berat ditentukan di sini oleh karena banyak klinisi menginginkannya.2 Istilah ‘mania’ dan ‘depresi berat’ digunakan dalam klasifikasi ini untuk menunjukkan kedua ujung yang berlawanan dalam spectrum afektif ‘hipomania’ digunakan untuk menunjukkan suatu keadaan pertengahan tanpa waham, halusinasi atau kekacauan menyeluruh dari aktivitas normal, yang sering (meskipun tidak semata-mata) dijumpai pada pasien yang berkembang ke arah mania atau dalam penyembuhan dari mania.1 1



Menurut DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV), dua gangguan mood utama adalah gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I. Kedua gangguan ini seringkali dinamakan gangguan afektif



tetapi



patolgi utama dalam gangguan ini adalah mood, yaitu keadaan emosional internal yang meresap dari seseorang, dan bukan afek yaitu ekspresif eksternal dari isi emosional saat itu. Pasien yang menderita hanya episode depresif dikatakan mengalami gangguan depresif berat. Pasien dengan episode manik dan depresif dan pasien dengan episode manik saja dikatakan menderita gangguan bipolar I. Gangguan bipolar II ditandai oleh adanya episode depresif berat yang bergantiganti dengan episode hipomania, yaitu episode gejala manik yang tidak memenuhi criteria lengkap untuk episode manik yang ditemukan pada gangguan bipolar I.3 Suasana perasaan/ mood mungkin normal, meninggi, atau terdepresi. Orang normal mengalami berbagai macam mood dan memiliki ekspresi afektif yang sama luasnya ; mereka merasa mengendalikan, kurang lebih, mood dan afeknya. Gangguan mood/ suasana perasaan adalah suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subjektif adanya penderitaan berat. Pasien dengan mood meninggi (elevated) (yaitu mania), menunjukkan sikap meluap-luap, gagasan yang melonacat-loncat (flight of ideas), penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan gagasan kebesaran. Pasien dengan mood terdepresi (yaitu depresi), merasakan hilangnya energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain adalah perubahan tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, pembicaraan, dan fungsi vegetatif (seperti tidur, nafsu makan, aktivitas seksual, dan irama biologis lainnya). Perubahan ini hampir selalu menyebabkan gangguan fungsi interpersonal, sosial, dan pekerjaan.1



2



BAB II STATUS PASIEN I.



IDENTIFIKASI PASIEN Nama



: Tn. EA



Umur



: 24 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Status Perkawinan



: Belum menikah



Suku/Bangsa



: Sumatera selatan



Pendidikan



: SMA (tamat)



Pekerjaan



: Mahasiswa



Agama



: Islam



Alamat



: Jl Mayor Zen Lrg Sido Mulya No. 76 Rt. 17 Rw. 03 Kalidoni Palembang



II.



Datang ke RS



: Minggu, 5 Mei 2018



Cara ke RS



: Dengan keluarga



Tempat Pemeriksaan



: IGD RSUD Ernaldi Bahar Palembang



ANAMNESIS



A. AUTOANAMNESIS a. Keluhan utama Os diantar oleh keluarganya dengan keluhan gelisah dan susah tidur sejak 2 hari yang lalu.



b. Riwayat perjalanan penyakit ± 5 bulan yang lalu, Os sering marah-marah tanpa sebab yang jelas terhadap keluarga dan tetangga sekitarnya. Os mengaku marah-marah karena ia merasa stress dengan kuliahnya dan lingkungan kerjanya. Os membuka kafe bersama teman-teman dan Os disuruh menjadi barista kafe tersebut. Os merasa dirinya melakukan lebih banyak perkerjaan di



3



kafe tersebut dibanding dengan teman-temannya. Lalu os juga mengonsumsi metamphetamin karena ajakan teman-temannya. Pasien selalu marah dan memukul orang-orang disekitarnya jika ada yang tidak sesuai dengan keinginanya. Os juga mudah tersinggung. Os sempat memukul ibunya karena coba memegangnya pada saat mengamuk. Os juga selalu membongkar barang-barang di rumahnya. Os jarang tidur dan biasanya tidur sekitar 2-3 jam saja kemudian bangun dan sudah tidak tidur lagi sampai pagi. Menurut ibu Os, perubahan tingkah laku ini dimulai pada 2 bulan terakhir. Saat itu, Os mulai gelisah dan kadangkadang lebih sering menyendiri dan bicara melantur. Nafsu makan Os juga kurang dan sering merasa bersalah hingga menangis sendiri walaupun tidak tahu apa penyebabnya. Kadang juga Os teramat sedih dan melamun memikirkan nasibnya dan pernah bilang lebih baik mati saja. Lalu Os dibawa berobat di RS Ernal Bahar Palembang dan dirawat sampai 19 Februari 2018. ± 3 bulan yang lalu, os dirawat kembali di RS Ernaldi Bahar karena mengamuk. Os juga mendengarkan bisikan-bisikan dan gelisah. Menurut keluarga, Os juga sering mengatakan bahwa dirinya adalah orang hebat, dirinya dapat membuat ban dan pesawat terbang. ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, os mulai gelisah, bicara tidak nyambung, dan susah tidur. Os keluar rumah main motor bolak balik, tidak bisa diam dalam jangka waktu lama, dan selalu mondarmandir.Os juga bicara terus-menerus, mudah marah, dan mengancam mau memukul orang lain. Os juga mengaku masih mendegarkan bisikanbisikan, dan masih sering mengatakan bahwa dirinya adalah orang yang hebat dan dapat mengubah dunia menjadi lebih baik. Os sudah mulai sulit mengurus diri seperti tidak mau mandi dan makan harus disuruh. Os sempat terlambat minum obat. Os juga banyak merokok. ± 2 hari SMRS, keluhan gelisah dirasakan semakin berat. Os merasa energi di tubuhnya meluap-luap dan ingin melakukan banyak



4



aktivitas. Os juga masih merasa sulit untuk tidur. Kemudian Os dibawa berobat ke IGD RS Ernaldi Bahar Palembang.



c. Riwayat penyakit dahulu -



Riwayat kejang



: tidak ada



-



Riwayat trauma



: tidak ada



-



Riwayat diabetes melitus: tidak ada



-



Riwayat hipertensi



: tidak ada



-



Riwayat asma



: tidak ada



-



Riwayat alergi



: tidak ada



d. Riwayat pengobatan Os berobat teratur di RS Ernaldi Bahar Palembang sejak 17 November 2017 sampai 30 April 2018. Os mengonsumsi depakole 1x500 mg, chlorpromaszine 50-0-150 mg, risperidon 2x2 mg, trihexyphenidyl 2x2 mg, dan merlopam 1x1 mg atas pemberian dari dokter.



e. Riwayat premorbid - Lahir



: lahir spontan, langsung menangis



- Bayi



: tumbuh kembang baik



- Anak-anak



: sosialisasi baik



- Remaja



: sosialisasi baik



- Dewasa



: sosialisasi baik



- Riwayat merok (+)



sejak tahun 2011 sampai sekarang. Merokok



sehari ± 1 bungkus. - Riwayat NAPZA (+) sejak tahun 2011 sampai 2017. NAPZA yang pernah dikonsumsi berupa metamphetamin (sabu-sabu). Os mengaku menggunakannya ± 4 kali dalam sebulan. Pada



November 2017



sampai sekarang menggunakannya 2-3 kali dalam seminggu.



5



f. Riwayat keluarga -



Os merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Os memiliki satu orang kakak perempuan, satu orang kakak laki-laki dan satu orang adik perempuan.



-



Anggota keluarga dengan gangguan jiwa disangkal.



-



Riwayat pada keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.



-



Hubungan dengan anggota keluarga terjalin baik.



-



Ayah kandung sudah meninggal karena sakit jantung. Ayah merupakan seorang agen beras. Os mengaku ayah kandungnya tegas, bertanggung jawab dalam memenuhi kebutuhan keluarga, tidak membeda-bedakan antar saudara, rajin sembayang.



-



Ibu kandung Os merupakan seorang agen beras yang meneruskan usaha ayahnya. Os mengaku ibunya sosok yang penyabar, penyayang, dan tidak pilih kasih.



-



Kakak kandung perempuan Os diakuinya adalah seseorang yang perhatian dengan Os. Os mengakui bahwa kakak kandung perempuanya tidak ada riwayat penyakit yang sama seperti Os maupun kedua orang tuanya.



-



Kakak kandung lelaki Os diakuinya adalah seseorang yang keras namun akrab dengan Os. Os mengakui bahwa kakak kandung lelakinya tidak ada riwayat penyakit yang sama seperti Os maupun kedua orang tuanya.



-



Adik kandung perempuan Os adalah seseorang yang pendiam. Adik kandung perempuan Os masih tinggal bersama orang tua dan Os. Os menyangkal bahwa adik kandung perempuannya tidak ada riwayat penyakit yang sama seperti Os maupun kedua orang tuanya.



6



Keterangan: : Pasien



:Laki-laki D a l



: Perempuan



a g. Riwayatmpendidikan Mahasiswa semester 8 fakultas hukum di Universitas Muhammadiyah Palembang K e h. Riwayatdpekerjaan Seorangobarista di kafe k i. Riwayatt gaya hidup Os merokok sehari 1 bungkus e r j. Riwayataperkawinan Os belum n menikah , k. Keadaans sosial ekonomi Os tinggal e bersama keluarganya di rumah milik pribadi. Ukuran rumah sekitar 10x15 m2. Terdapat 1 ruang tamu, 1 ruang kelurga, 2 kamar b mandi, 1a dapur, dan 4 kamar tidur. g i a n b



3



III. A.



PEMERIKSAAN STATUS INTERNUS 1) Keadaan Umum



B.



Sensorium



: Compos Mentis



Frekuensi nadi



: 107 x/menit



Tekanan darah



: 114/65 mmHg



Suhu



: 36,60 C



Frekuensi napas



: 18 x/menit



STATUS NEUROLOGIKUS 1) Urat syaraf kepala (panca indera) : tidak ada kelainan 2) Gejala rangsang meningeal



: tidak ada kelainan



3) Mata: Gerakan



: baik ke segala arah



Persepsi mata



: baik, diplopia tidak ada, visus normal



Pupil



:bentuk



bulat,



sentral,



isokor,



3mm/3mm Refleks cahaya



: +/+



Refleks kornea



: +/+



Pemeriksaan oftalmoskopi



: tidak dilakukan



4) Motorik Fungsi Motorik



Lengan Kanan



Tungkai



Kiri



Kanan



Gerakan



Normal



Kekuatan



5/5



Kiri



Tonus



Eutonik



Eutonik



Eutonik



Eutonik



Klonus



-



-



-



-



Refleksfisiologis



+



+



+



+



Reflekspatologis



-



-



-



-



Ø



C.



5) Sensibilitas



: normal



6) Susunan syaraf vegetatif



: tidak ada kelainan



7) Fungsi luhur



: tidak ada kelainan



8) Kelainan khusus



: tidak ada



STATUS PSIKIATRIKUS KEADAAN UMUM a. Sensorium



: Compos Mentis



b. Perhatian



: Adekuat



c. Sikap



: Kooperatif



d. Inisiatif



: Adekuat



e. Tingkah laku motorik



: Normal



f. Ekspresi fasial



: Wajar



g. Cara bicara



: Lancar



h. Kontak psikis



: Adekuat



i. Kontak fisik



: Adekuat



j. Kontak mata



: Adekuat



k. Kontak verbal



: Adekuat



KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK) a. Keadaan afektif Afek



: Sesuai



Mood



: Elevasi



b. Hidup emosi Stabilitas



: stabil



Dalam-dangkal



: normal



Pengendalian



: terkendali



Adekuat-Inadekuat



: adekuat



Echt-unecht



: Echt



Skala diferensiasi



: normal



5



Einfuhlung



: bisa dirasakan



Arus emosi



: stabil



c. Keadaan dan fungsi intelektual Daya ingat



: baik



Daya konsentrasi



: kurang baik



Orientasi orang/waktu/tempat



: baik



Luas pengetahuan umum



: sulit dinilai



Discriminative judgement



: baik



Discriminative insight



: baik



Dugaan taraf intelegensi



: sulit dinilai



Depersonalisasi dan derealisasi



: tidak ada



d. Kelainan sensasi dan persepsi Ilusi



: tidak ada



Halusinasi : ada



KEADAAN PROSES BERFIKIR a. Arus pikiran Flight of ideas



: tidak ada



Inkoherensi



: tidak ada



Sirkumstansial



: tidak ada



Tangensial



: tidak ada



Terhalang (blocking)



: tidak ada



Terhambat (inhibition)



: tidak ada



Perseverasi



: tidak ada



Verbigerasi



: tidak ada



b. Isi Pikiran Waham



: ada



Pola Sentral



: tidak ada



6



Fobia



: tidak ada



Konfabulasi



: tidak ada



Perasaan inferior



: tidak ada



Kecurigaan



: tidak ada



Rasa permusuhan : tidak ada Perasaan berdosa : tidak ada Hipokondria



: tidak ada



Ide bunuh diri



: tidak ada



Ide melukai diri



: tidak ada



Lain-lain



: tidak ada



Pemilikan pikiran Obsesi : tidak ada Aliensi : tidak ada



c. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan Hipobulia



: tidak ada



Vagabondage



: tidak ada



Stupor



: tidak ada



Pyromania



: tidak ada



Raptus/Impulsivitas



: tidak ada



Mannerisme



: tidak ada



Kegaduhan umum



: tidak ada



Autisme



: tidak ada



Deviasi seksual



: tidak ada



Logore



: tidak ada



Ekopraksi



: tidak ada



Mutisme



: tidak ada



Ekolalia



: tidak ada



Lain-lain



: tidak ada



7



e. Kecemasan



: ada



f. Dekorum Kebersihan



: cukup



Cara berpakaian



: cukup



Sopan santun



: cukup



g. Reality testing ability



: RTA normal



D. PEMERIKSAAN LAIN



IV.



a. Pemeriksaan radiologi/foto thoraks



: tidak dilakukan



b. Pemeriksaan radiologi/ CT scan



: tidak dilakukan



c. Pemeriksaan darah rutin



: tidak dilakukan



d. Pemeriksaan laboratorium



: tidak dilakukan



e. Pemeriksaan urin



: tidak dilakukan



f. Pemeriksaan LCS



: tidak dilakukan



g. Pemeriksaan elektroensefalogram



: tidak dilakukan



DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I



: (F31.2) Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotif



Aksis II



: (F60.2) Gangguan kepribadian dissosial



Aksis III



: Tidak ada diagnosis



Aksis IV



: Masalah pendidikan, masalah pekerjaan dan masalah lingkungan sosial



Aksis V



V.



: GAF scale saat ini 60-51



DIAGNOSIS DIFFERENSIAL 1) F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotif



8



2) F15 Gangguan mental dan perilaku akibat stimulansia lain termasuk kafein 3) F20.1 Skizofrenia hebefrenik



VI.



TERAPI a. Psikofarmaka -



Depakole



1 x 750 mg



-



Risperidon



2 x 2 mg



-



Clozapin



2 x 25 mg



-



Trihexyphenidyl



2 x 2 mg



b. Psikoterapi Suportif -



Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya.



-



Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi penyakit.



-



Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur.



Kognitif -



Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.



Keluarga -



Memberikan pengertian kepada keluarga tentang penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien.



9



Religius -



Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama yang dianutnya, yaitu menjalankan solat lima waktu, menegakkan amalan sunah seperti mengaji, berzikir, dan berdoa kepada Allah SWT.



VII.



PROGNOSIS Quo ad vitam



: Dubia ad bonam



Quo ad functionam



: Dubia ad bonam



Quo ad sanationam



: Dubia ad bonam



10



BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1



Definisi Kelainan fundamental pada kelainan afektif ialah perubahan suasana



perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi (dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat). Perubahan suasana perasaan ini biasanya disertai dengan suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan tersebut.5 Gangguan afektif dibedakan menurut8: 



episode tunggal atau multipel







tingkat keparahan gejala







-



hipomania



-



mania tanpa gejala psikotik



-



mania dengan gejala psikotik



-



depresi ringan, sedang, berat tanpa gejala psikosis



-



depresi berat dengan gejala psikotik



dengan atau tanpa gejala somatik. Gangguan afektif bipolar tersifat oleh episode berulang (sekurang-



kurangnya dua episode) dimana efek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa



11



penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Khasnya adalah biasanya ada penyembuhan sempurna antar periode.8 Gangguan afektif bipolar merupakan terminologi pilihan untuk gangguan manik-depresi saat ini. Gangguan afektif bipolar I ditandai dengan satu atau lebih episode manik atau campuran, biasanya disertai dengan episode depresi berat. Gangguan bipolar II ditandai dengan satu atau lebih episode depresi berat disertai dengan setidaknya satu episode hipomania.6 Episode manik didefinisikan sebagai periode yang jelas di mana terdapat afek yang abnormal dan terus-menerus meningkat, ekspansif, atau mudah tersinggung. Periode mood atau afek yang abnormal ini harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu (atau kurang jika rawat inap diperlukan).



psychcentral



Terdapat tiga derajat keparahan, yaitu hipomania, mania dengan gejala psikotik, dan mania dengan gejala psikotik.5 Mania dengan gejala psikotik merupakan bentuk mania yang paling berat. Harga diri yang membubung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham, dan iritabilitas serta kecurigaan menjadi waham kejar. Aktivitas dan eksitasi fisik yang hebat dan terus menerus dapat menjurus kepada agresi dan kekerasan;



pengabaian



makan,



minum,



dan



kesehatan



pribadi



dapat



mengakibatkan dehidrasi dan kelalaian diri yang berbahaya.5



3.2



Epidemiologi Gangguan afektif bipolar, berdasarkan data WHO tahun 2004, merupakan



peringkat ke-12 terbanyak kondisi non-aktif (disabling) sedang sampai berat pada



12



semua kelompok umur.9 Insiden gangguan afektif bipolar berkisar 10/100.000 orang.6 Onset usai gangguan afektif bipolar bervariasi. Rentang usia dapat dimulai sejak kecil hingga 50 tahun, dengan usia rata-rata sekitar 21 tahun. Kebanyakan kasus dimulai ketika individu berusia 15-19 tahun, kemudian 20-24 tahun.10 Gangguan afektif bipolar I terjadi dengan jumlah yang hampir sama pada pria dan wanita. Sedangkan insiden gangguan afektif bipolar II lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada pria.10 Tidak ada predileksi ras. Namun, hal yang menarik dari sejarah adalah bahwa dokter sering cenderung untuk mempertimbangkan populasi Afrika Amerika dan Hispanik untuk didiagnosis dengan skizofrenia dibandingkan dengan gangguan afektif dan gangguan bipolar.10



3.3



Etiologi dan Patogenesis Para peneliti masih mempelajari tentang kemungkinan penyebab gangguan



afektif bipolar. Kebanyakan peneliti setuju bahwa tidak ada penyebab tunggal. Sebaliknya,



kemungkinan



terdapat



interaksi



dari



banyak



faktor



untuk



menimbulkan gangguan atau meningkatkan risiko.11



3.3.1. Faktor Biologis Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di dalam metabolit



amin



biogenik-seperti



5-hydroxyindoleacetic



acid



(5-HIAA),



homovanillic acid (HVA), dan 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) – di



13



dalam darah, urin, dan cairan serebrospinalis pada pasien dengan gangguan mood. Data yang dilaporkan paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan mood berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik. Dari amin biogenik, norepinefrin dan serotonin merupakan dua neurotransmiter yang paling berperan dalam patofisologi gangguan mood. 4 Regulasi endokrin juga diduga berhubungan dengan gangguan mood. Sumbu neuroendokrin utama dalam gangguan mood adalah sumbu adrenal, tiroid, dan hormon pertumbuhan. Kelainan endokrin lainnya yang telah digambarkan pada pasien dengan gangguan mood adalah penurunan sekresi nokturnal melantonin, penurunan pelepasan prolaktin terhadap pemberian tryptophan, penurunan kadar dasar follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH), dan penurunan kadar testosteron pada laki-laki.4 Gangguan tidur – insomnia awal dan terminal, terbangun berulang kali (multiple awakening), hipersomnia – adalah gejala yang klasik dan sering ditemukan pada depresi, dan perasaan menurunnya kebutuhan tidur adalah gejala klasik dari mania. Beberapa peneliti telah menggunakan EEG tidur dalam pemeriksaan diagnostik pasien dengan gangguan mood.4



3.3.2. Faktor Genetika Gangguan afektif bipolar cenderung terjadi dalam keluarga, sehingga peneliti berusaha menemukan gen yang dapat meningkatkan faktor risiko. Anakanak dengan orang tua atau saudara yang memiliki gangguan afektif bipolar memiliki kemungkinan empat sampai enam kali lebih besar dibandingkan dengan



14



anak-anak yang tidak memiliki riwayat keluarga gangguan afektif bipolar. Namun, sebagian besar anak-anak dengan riwayat keluarga gangguan afektif bipolar tidak terkena penyakit ini.11 Akan tetapi, gen bukan satu-satunya faktor risiko untuk gangguan afektif bipolar. Penelitian terhadap kembar identik telah menunjukkan bahwa saudara kembar dari seseorang dengan



gangguan



afektif bipolar tidak selalu



mengembangkan gangguan tersebut. Hal ini penting karena kembar identik berbagi semua gen yang sama.11



3.3.3. Faktor Psikososial Suatu pengamatan klinis menunjukkan bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stres, lebih sering mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya. Hubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I.4 Satu teori yang diajukan untuk menjelaskan pengamatan tersebut adalah bahwa stres yang menyertai episode pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dakan kotak sinaptik. Hasil akhirnya dari perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang pada risiko yang lebih tinggi untuk menderita episode gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stresor eksternal.4



15



3.4



Manifestasi Klinis Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa



(PPDGJ) III, gangguan afektif bipolar bersifat episode berulang, dimana pasien menunjukkan



tanda-tanda



terganggunya



suasana



perasaan



dan



tingkat



aktivitasnya. Pada waktu tertentu, pasien akan mengalami peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas dari gangguan ini adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 2030 tahun. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama.5 Episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (’estrus’) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala-gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial.5,12 Pasien gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gangguan psikosis memperlihatkan gangguan afek atau mood tipe manik sebagai gejala



16



primernya dan gejala psikosis sebagai gejala sekunder. Gejala gangguan afektif tipe manik digambarkan sebagai suasana perasaan (mood) yang meningkat (elasi) dan tidak sepadan dengan keadaan individu yang bersangkutan, dan dapat bervariasi antara kegembiraan ringan (seolah-olah bebas dari masalah apapun) sampai pada keadaan keriangan atau eksitasi yang liar dan hampir tak terkendali. Elasi tersebut disertai dengan energi untuk beraktivitas secara berlebihan, dimana pasien melakukan pekerjaan dengan tidak mengenal lelah melebihi batas kewajaran namun cenderung non-produktif. Pasien cenderung euforia hingga logorrhea, yaitu berbicara banyak dan cepat, mulai dari isi pembicaraan yang wajar hingga tidak dapat dimengerti. Aliran pikirannya cepat, tetap berputar-putar. Pemikirannya tidak diarahkan secara logis dan perhatiannya mudah teralihkan. Tema pembicaraannya mudah berpindah dari satu tema ke tema lainnya (flight of ideas). Pasien juga memperlihatkan berkurangnya kebutuhan tidur. Pada kasus yang berat, hal ini dapat menyebabkan kelelahan fisik yang berat sehingga membahayakan kehidupannya.5,12,13 Suasana perasaan (mood) yang juga paling sering tampak pada beberapa episode manik adalah sifat mudah tersinggung atau penuh curiga. Selain itu, pasien juga dapat memperlihatkan gejala gangguan persepsi, seperti apresiasi yang berlebihan terhadap warna terutama warna yang menyala/amat cerah dan indah, keasyikan atau sangat tertarik pada hal-hal detail seperti permukaan atau penampilan suatu benda, serta hiperakusis subjektif. Pasien biasanya juga memperlihatkan sikap boros, membelanjakan uang secara serampangan, serta bersifat agresif dan berkelakar dalam situasi yang tidak tepat.5,9,13



17



Terdapatnya gejala psikosis menjadikan kondisi pasien dengan gangguan afektif bipolar episode kini manik menjadi lebih berat. Pasien seringkali memperlihatkan pemikiran atau gagasan tentang dirinya yang serba hebat dan terkesan terlalu optimistis dalam merencanakan masa depan serta harga dirinya yang membumbung tinggi, hingga berkembang menjadi waham. Pada kasus yang berat, waham kebesaran atau religius terlihat sangat mencolok. Perasaan mudah tersinggung dan penuh curiga juga berkembang menjadi lebih berat hingga menjadi waham kejar. Adanya waham dan kecepatan dalam berbicara membuat pasien sulit untuk dipahami. Aktivitas dan eksitasi fisik yang hebat dan terus menerus dapat menjurus pada agresi dan kekerasan. Pengabaian terhadap kebutuhan pribadinya seperti makan, minum, tidur, dan kesehatan pribadi menjadikan



pasien



rentan



mengalami



dehidrasi



dan



kelelahan



yang



membahayakan kehidupannya.5,12,13



3.5 Diagnosis Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III), gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik diberikan kode F31.2. Untuk menegakkan diagnosis pasti gangguan ini, terdapat beberapa syarat yang harus terpenuhi, yaitu:8 a)



Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2), yaitu:8



18







Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat daripada mania tanpa gejala psikotik (F30.1), yaitu:8 



Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan.8







Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi aktivitas yang berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran/”grandiose ideas” dan terlalu optimistik.8







Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur), iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of persecution). Waham dan halusinasi “sesuai” dengan keadaan afek tersebut (mood-congruent).8



b)



Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lainnya (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.8



3.6



Diagnosis Banding Diagnosis banding untuk gangguan afektif bipolar episode kini manik



dengan gejala psikotik, antara lain:8 a)



Gangguan afektif bipolar episode kini campuran (F31.6) Untuk menegakkan diagnosis gangguan ini, perlu terpenuhi syarat-syarat



berikut:



19







Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif



yang



tercampur



atau



bergantian



dengan



cepat



(gejala



mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya2 minggu.8 



Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.8



b)



Gangguan afektif bipolar lainnya (F31.8)



c)



Gangguan skizoafektif tipe manik (F25.0) Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat jika gejala-gejala definitif



adanya skizofrenia dan gangguan afektif tipe manik sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan jika, sebagai konsekuensi dari hal ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia saja maupun gangguan afektif episode manik saja.8



3.7



Komorbid Sebagian besar penderita bipolar tidak hanya menderita bipolar saja tetapi



juga menderita gangguan jiwa yang lain (komorbid). Penelitian oleh Goldstein BI dkk menyebutkan bahwa dari 84 penderita bipolar berusia diatas 65 tahun ternyata sebanyak 38,1% terlibat dalam penyalahgunaan alkohol, 15,5% distimia, 20,5% gangguan cemas menyeluruh, dan 19% gangguan panik. Sementara itu, attention



20



deficit hyperactivity disorder (ADHD) menjadi komorbid yang paling sering didapatkan pada 90% anak-anak dan 30% remaja yang bipolar.10



3.8



Penatalaksanaan Penatalaksanaan gangguan afektif bipolar secara langsung berkaitan



dengan fase episode yang sedang dialami oleh pasien (depresi atau manik) dan keparahan episode tersebut. Untuk kasus akut pada episode mania, haloperidol merupakan obat pilihan dan akan mengendalikan gangguan perilaku. Pada kasus yang sangat berat, dapat diberikan haloperidol 5-10 mg intramuskular dan dapat diulangi setiap 2-4 jam sampai dosis total mencapai 30 mg. Selanjutnya sama dengan kasus ringan, yaitu diberikan haloperidol 5-10 mg per oral tiga kali sehari. Pada keadaan yang kurang akut dan untuk pasien rawat jalan, haloperidol 3 mg tiga kali sehari merupakan dosis awal yang cocok.10,13 Klorpromazin



dapat



digunakan



sebagai



pengganti,



namun



kurang



memuaskan. Untuk kasus akut, dapat diberikan klorpromazin 100 mg intramuskular, diulangi tiap 2-4 jam sampai dosis 160 mg. Sedangkan untuk kasus yang kurang berat, dapat diberikan klorpromazin 100 mg per oral tiga atau empat kali sehari.13 Litium juga efektif pada keadaan mania akut, tetapi hanya setelah diberikan terapi lainnya selama seminggu. Kombinasi antara obat ini dengan haloperidol dosis tinggi agak berbahaya. Sebagai profilaksis mania atau penyakit bipolar, dapat diberikan litium untuk semua kasus dengan beberapa serangan dalam interval 2 tahun atau kurang. Jika terapi litium gagal setelah dicoba selama paling



21



kurang setahun, maka dapat diberikan sunuin depot flupentiksol dekanoat untuk profilaksis. Jika pasien tidak menampakkan perkembangan yang signifikan dan cenderung tidak responsif terhadap pengobatan farmakologis, maka pasien dapat dirujuk



ke



penyedia



pelayanan



kesehatan



yang



memiliki



fasilitas



electroconvulsive therapy (ECT).10,13 Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Bila putus, fase normal akan memendek sehingga kekambuhan semakin sering. Adanya fase normal pada gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya kepatuhan untuk berobat karena pasien mengira dirinya sudah sembuh. Oleh karena itu, edukasi dan pemantauan pengobatan pasien sangat penting agar penderita dapat ditangani lebih dini. Pemantauan pengobatan dapat dilakukan dengan cara pasien kontrol secara teratur ke poliklinik. Hal ini tentu membutuhkan kerjasama dengan pihak keluarga, sehingga pihak keluarga sepatutnya juga mendapatkan edukasi tentang penyakit pasien.10,13



3.9



Prognosis Pasien dengan gangguan bipolar I mempunyai prognosis lebih buruk. Di



dalam 2 tahun pertama setelah peristiwa awal, 40-50% tentang pasien mengalami serangan manik lain. Hanya 50-60% pasien dengan gangguan bipolar I yang dapat diatasi gejalanya dengan lithium. 7% pasien ini, gejala tidak terulang. 45% Persen pasien mengalami lebih dari sekali kekambuhan dan lebih dari 40% mempunyai suatu gejala yang menetap.12



22



Gangguan bipolar memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang cukup signifikan. Sekitar 25-50% individu dengan gangguan bipolar melakukan percobaan bunuh diri, dan 11% di antaranya benar-benar melakukan bunuh diri. Selain itu, suatu penelitian di Inggris menyatakan bahwa untuk pasien dengan gangguan bipolar, angka mortalitasnya dalam waktu satu tahun setelah keluar dari rumah sakit lebih tinggi dibandingkan dengan populasi umum yang kebanyakan menderita gangguan pernafasan dan sirkulasi.10 Gangguan bipolar juga dikaitkan dengan kematian prematur. Dalam suatu studi kohort terhadap 6.587.036 warga dewasa di Swedia, termasuk 6618 individu dengan gangguan bipolar, Crump dan koleganya menemukan bahwa pasien wanita dan laki-laki dengan gangguan bipolar masing-masing meninggal 9 tahun dan 8,5 tahun lebih awal dibandingkan dengan populasi umum. Mereka menyimpulkan bahwa pasien dengan gangguan bipolar meninggal secara prematur akibat berbagai penyebab, termasuk penyakit kardiovaskuler, diabetes, penyakit paru obstruktif kronik, influenza atau pneumonia, cidera yang tidak disengaja, dan bunuh diri.10 Secara umum, makin dini seseorang menderita gangguan afektif bipolar, maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter. Prognosis gangguan afektif episode manik lebih baik daripada prognosis gangguan afektif episode depresi.13 Faktor yang memperburuk prognosis gangguan afektif tipe manik, antara lain riwayat pekerjaan yang buruk/kemiskinan, disertai dengan penyalahgunaan alkohol, disertai dengan gejala psikotik, jenis kelamin laki-laki, tidak adanya



23



pasangan, tidak adanya remisi dalam 3 tahun, dan adanya riwayat penyerangan. Prognosis akan lebih baik pada usia lanjut, durasi episode manik yang lebih pendek, individu dengan sedikit pemikiran bunuh diri, tanpa atau minimal gejala psikotik, dan sedikit masalah kesehatan medis.12,13



24



BAB IV ANALISIS KASUS Tn. EA, umur 24 tahun memiliki gejala psikotik berupa halusinasi auditorik yang membuat pasien gelisah dan dirasakan sejak 3 bulan SMRS. Selain itu jaga pasien memiliki waham kebesaran (grandiose) yang ditunjukkan dengan dirinya merasa sebagai orang hebat yang dapat membuat ban dan pesawat terbang. Os juga mengatakan merupakan orang yang hebat dan dapat mengubah dunia menjadi lebih baik. OS juga memiliki gejala gangguan mood yang terdiri dari episode depresif dan manik. Sejak ± 5 bulan SMRS Os sudah menunjukkan gejala depresi berupa sering merasa sangat sedih dan sering melamun memikirkan nasibnya. Os menjadi tidak bersemangat untuk beraktivitas dan pernah bilang lebih baik mati saja. Keluhan ini dirasakan kurang lebih selama 3 bulan. Kemudian sejak 1 minggu SMRS Os menunjukkan gejala manik berupa mulai gelisah, banyak bicara namun tidak nyambung, kebutuhan tidur berkurang, dan mudah marah. Os merasa energy ditubuhnya meluap-luap dan ingin beraktivitas. Os juga sudah mulai sulit mengurus diri seperti tidak mau mandi dan makan harus disuruh.



Aksis I Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini menurut PPDGJ-III digolongkan ke dalam gangguan jiwa F31.2 yaitu Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik karena memenuhi kriteria sebagai berikut: 



Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial.







Perubahan mood seharusnya disertai dengan energi yang meninggi dan beberapa gejala khususnya percepatan berbicara, kebutuhan tidur yang berkurang, grandiositas, dan terlalu optimistis.



25







Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran, iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar. Waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut (mood congruent).







Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.



Keempat kriteria tersebut terdapat pada pasien diketahui dari hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatrikus. Sehingga pasien ini didiagnosis dengan gangguan bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik.



Aksis II F60.2 Gangguan kepribadian dissosial Pada pasien ini telah terpenuhi 3 dari kriteria menurut PPDGJ III, yaitu: 1. Bersikap tidak peduli dengan perasaan orang lain. 2. Tolerasi terhadap frustasi sangat rendah dan ambang batas yang rendah untuk melampiaskan agresi, termasuk tindakan kekerasan. 3. Tidak mampu mengalami rasa salah dan menarik manfaat dari pengalaman.



Aksis III Tidak ada diagnosis



Aksis IV Masalah pendidikan, pekerjaan, dan lingkungan sosial. Dari anamnesis diketahui Os merasa stress dengan kuliah dan lingkungan kerjanya. Os juga memiliki lingkungan sosial yang buruk yaitu teman-temannya.



Aksis V GAF scale 60-51.



26



DAFTAR PUSTAKA 4. Mood disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSMIV-TR. 4th ed. Arlington, Va.: American Psychiatric Association; 2000. http://www.psychiatryonline.com. 5. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan dan sadock Buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2 6.



APA. (2000). DSM V-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV Text Revision). Washington, DC: American Psychiantric Association Press.



7. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, 2010. Sinopsis Psikiatri Jilid 1. Hal 791825. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher. 8. Departemen Kesehatan R.I., 1995. Hal 141-145. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan R.I. 9. Elsevier,



2012.



Bipolar



Disorder.



Diakses



https://www.clinicalkey.com/topics/psychiatry/bipolar-disorder.html



melalui pada



tanggal 12 Mei 2018. 10. Konsil Kedokteran Indonesia, 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia. 11. Salim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan Ringkas dari PPDG – III. Hal 60-62. Jakarta: PT Nuh Jaya. 12. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Part 3:



disease



incidence,



prevalence



and



disability.



Diakses



melalui



http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en / pada tanggal 12 Mei 2018. 13. Soreff



S,



2014.



Bipolar



Affective



Disorder.



Diakses



http://emedicine.medscape.com/article/286342-overview#showall



melalui pada



tanggal 12 Mei 2018. 14. National Institute of Mental Health USA, 2008. Bipolar Disorder. Diakses melalui



http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-



disorder/index.shtml pada tanggal 12 Mei 2018.



27



15. Israr YA, 2009. Gangguan Afektif Bipolar. Fakultas Kedokteran Universitas. Diakses



melalui



http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/06/gangguan_afektif_bipolar_fi les_of_drsmed.pdf 16. Ingram IM, Timbury GC, Mowbray RM. Catatan Kuliah Psikiatri. Edisi 6. Jakarta: EGC. Hal 43-50. 13



28