LAPORAN KASUS Cluster Headache [PDF]

Citation preview

PORTOFOLIO “CLUSTER HEADACHE”



Diajukan Oleh : dr. Alya Batami Primasari



Pembimbing : dr. Imawarni dr. Ari Fajarudi



PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA KABUPATEN NATUNA, KEPULAUAN RIAU 2017-2018



LAPORAN KASUS



A. IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. W.N



Usia



: 42 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Status Pernikahan



: Menikah



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Alamat



: Sepempang



Tanggal masuk



: 6 Mei 2018



B. ANAMNESIS Keluhan utama



: Nyeri Kepala



Riwayat Penyakit Sekarang : 



Nyeri kepala dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri hilang timbul, nyeri memberat terutama saat dini hari. Nyeri dirasakan dari kepala kanan hingga bagian mata sebelah kanan. Nyeri kepala seperti ditusuk -tusuk pisau. Saat nyeri berlangsung sekitar 15-30 menit. Saat kepala nyeri disertai dengan keluar air mata di mata kanan dan kedua hidung dirasa mengeluarkan ingus cair.







Saat nyeri kepala pasien merasa tidak dapat tidur.







Mual (-) muntah (-). Demam (-). Sebelum terjadi nyeri kepala, pasien tidak melihat kilatan cahaya, tidak didapatkan perubahan emosi, dan tidak ada rasa tebal pada wajah di sisi kanan.



 RPD



BAB dan BAK dalam batas normal. : DM (-) Hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan rutin kontrol ke puskesmas, Asma (-). 1 minggu yang lalu pasien mengalami gejala serupa, lalu membaik setelah pasien memium obat anti nyeri.



RPK



: HT (-) DM (-) Asma (-)



C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Kesan umum : Compos Mentis TTV 



Tensi Darah



: 130/80 mmHg







Nadi



: 98 x/m







Suhu



: 36.40C







RR



: 20 x/m



Mata



:



Kepala 



o Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-) o OD : Sekret bening (+), injeksi konjungtiva (+) 



Hidung



:



o Sekret cair bilateral (+). Edema konka (-) 



Mulut



: Tonsil T2/T1, faring hiperemis (-)



Thoraks 



Inspeksi



: Gerak nafas simetris (+), retraksi (-)







Palpasi



: Expansi dinding dada simetris (+)







Perkusi



: Sonor







Auskultasi



:



o Paru - paru



: Suara Nafas Vesikuler +/+ , Ronkhi (-), Wheezing (-)



o Jantung



: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)



Abdomen 



Inspeksi



: Flat (+)







Auskultasi



: Bising usus (+) normal







Perkusi



: Tympani







Palpasi



: Soefel (+), Nyeri tekan (-)



Ekstremitas 



Akral hangat, CRT < 2 detik







Ptechkie (-)



Status Neurologis 



GCS



: E4 V5 M6







Motorik



:



o Ekstremitas atas



: +5 / +5



o Ekstremitas bawah



: +5 / +5







Sensorik



: Dalam Batas Normal







Reflex Fisiologis



:







o BPR



: +2 / +2



o TPR



: +2 / +2



o KPR



: +2 / +2



o APR



: +2 / +2



Nervus cranialis : o Nervus I



: dalam batas normal



o Nervus II /III : pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+



D. PEMERIKSAAN PENUNJANG E. DIAGNOSIS Cluster Headache F. DIAGNOSIS BANDING Migrain tanpa Aura G. PENATALAKSANAAN 



O2 Masker 8 LPM selama 30 menit







Ketorolac 30 mg iv







Ranitidin 50 mg iv







Na Diclofenak 2x50 mg prn bila nyeri







Kontrol ke Poli Saraf



H. PROGNOSIS Ad bonam