Laporan Kasus Dewi [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS DIAPER RASH



Oleh : Dewi Trisnawati 01.211.6364



Pembimbing Klinik: dr. Wahyu Hidayat, Sp.KK



KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG 2015



1



LAPORAN KASUS



I.



II.



IDENTITAS PASIEN Nama



: An. Z. N



Umur



: 9 bulan



No. CM



: 129xxx



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Karangmlati 5/1, Demak



Pekerjaan



:-



Tanggal periksa



: 25 November 2015



Ruang



: Poli Kulit dan Kelamin



ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 25 November 2015 di Poli Kulit dan Kelamin RSUD Sunan Kalijaga Demak. A.



Keluhan Utama Timbul ruam merah dan bintik-bintik merah di bokong & selangkangan



B.



Riwayat Penyakit Sekarang 2 minggu timbul ruam merah dan bintik-bintik merah dikulit pantat pasien dan selangkangan pasien, setelah ruam merah di pantat sembuh, ruam mulai tumbuh lagi di bagian punggung bawah (setelah hilang di satu bagian timbul di bagian lain di sekitar pantat dan selangkangan), keadaan terus berlanjut selama 2 minggu. Ada keluhan gatal, anak sering berusaha menggarruk daerah yang ada bintik-bintik merahnya, dan sering rewel bila gatal. Demam disangkal. Pasien sudah periksa ke dokter umum, namun setelah sembuh bintik-bintik merah kambuh lagi. Sejak usia 5 bulan anak menggunakan pampers, ibu mengganti pampers rata-rata 3-4 kali



2



sehari tanpa mengecek banyak sedikitnya urin yang telah tertampung dalam pampers. Pasien mandi 2x sehari, ganti pakaian setelah mandi, pakaian pasien selalu disetrika. Pasien menggunakan kipas angin dikamarnya. C.



Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat gatal-gatal, ruam merah dikulit atau keluhan sakit di kulit sebelumnya disangkal



D.



Riwayat Keluarga - Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini. - Riwayat penyakit kulit disangkal. - Riwayat alergi disangkal.



E.



Riwayat Sosial Ekonomi Biaya ditanggung sendiri, kesan ekonomi cukup.



III.



PEMERIKSAAN FISIK



Status Dermatologis Lokasi 1. Selangkangan 2. Bokong 3. Punggung bawah UKK : 1. Plakat eritematosa dengan skuama halus di atasnya dikelilingi papul eritem (lesi satelit +) 2. Plakat hipopigmentasi dengan skuama halus di atasnya dikelilingi makula hipopigmentasi 3. Papul eritem multipel, makula hipopigmentasi multipel



3



Gambar 1. Diagnosis : Diaper rash e.c infeksi sekunder Candida albican Lokasi : Selangkangan kanan dan kiri UKK : Plakat eritematosa dengan skuama halus di atasnya dikelilingi papul eritem (lesi satelit +)



4



Gambar 2. Diagnosis : Diaper rash e.c infeksi sekunder Candida albican Lokasi : I. Punggung bawah II. Bokong UKK : I. Papul eritem multipel, makula hipopigmentasi multipel II. Papul eritem multipel, makula hipopigmentasi multipel



5



IV.



DIAGNOSIS BANDING 1. Diaper rash 2. Eritrasma 3. Tinea cruris 4. Dermatitis kontak alergika (popok)



V.



DIAGNOSIS KERJA Diaper rash



VI.



PEMERIKSAAN PENUNJANG - Pemeriksaan mikroskopis KOH 10%. Akan didapatkan hifa semu (pseudo hifa) dan blastospora. - Pemeriksaan lampu Wood Tidak ditemukan efloresensi berwarna merah membara - Pemeriksaan biakan Bahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dekstrosa glukosa Sabouraud, dapat diberikan kloramfenikol untuk mencegah pertumbuhan bakteri, disimpan dalam suhu kamar atau lemari suhu 37 0C, koloni tumbuh setelah 24-48 jam, berupa yeast colony.



VII. PENATALAKSANAAN  Cortamin syrup ( Betamethason 0,25 mg + CTM 2 mg) 3x/hari @1/2 cth  Cream jamur (sore) Asam salisilat+sulfur+ketokonazol  Sabun mandi (ketokonazol)  BG (pagi) betamethason + gentamicin  Bedak kocok (pagi & malam) VIII. PROGNOSIS - Quo ad vitam : ad bonam - Quo ad sanam : ad bonam - Quo ad cosmetican : ad bonam IX.



EDUKASI



6



- Menjelaskan



kepada



pasien



mengenai



penyakit



jamur



yang



membutuhkan pengobatan rutin dan lama, sehingga harus minum obat secara teratur dan kontrol seminggu kemudian. - Menjaga kulit tetap kering, mandi teratur, memakai pakaian yang longgar dan dari bahan katun yang menyerap keringat. - Mengganti popok (pampers) minimal tiap 4 jam dan sering-sering dicek - Memasang kipas angin di rumah, terutama di kamar tidur. - Menghindari perlukaan terhadap kulit, termasuk garukan. - Menghindari pemakaian handuk bergantian. - Pakaian dan handuk segera dicuci terpisah, direndam air panas untuk menghindari penularan penyakit dan disetrika. X.



RESUME Seorang anak 2 minggu timbul bintik-bintik merah dikulit pantat pasien dan selangkangan pasien, setelah bintik-bintik di pantat sembuh, bintik-bintik mulai tumbuh lagi di bagian punggung bawah (setelah hilang di satu bagian timbul di bagian lain di sekitar pantat dan selangkangan), keadaan terus berlanjut selama 2 minggu. Ada keluhan gatal, anak sering berusaha menggarruk daerah yang ada bintik-bintik merahnya, dan sering rewel bila gatal. Demam disangkal. Pasien sudah periksa ke dokter umum, namun setelah sembuh bintik-bintik merah kambuh lagi. Sejak usia 5 bulan anak menggunakan pampers, ibu mengganti pampers rata-rata 3-4 kali sehari tanpa mengecek banyak sedikitnya urin yang telah tertampung dalam pampers. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan status dermatologis, didapatkan lokasi lesi yaitu pada bokong dan selangkangan dengan status dermatologis ditemukan plakat eritematosa dengan skuama halus di atasnya dan dikelilingi paul eritem (lesi satelit +), serta di punggung bawah didapatkan status dermatologis papul eritem multipel dan makula hipopigmentasi. Sebaiknya untuk menunjang diagnosis dilakukan pemeriksaan laboratorium KOH 10%. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis pada pasien ini adalah diaper rash. Terapi untuk pasien adalah obat anti jamur topical, dan kombinasi kortikosteroid dan antihistamin sistemik.



7



TINJAUAN PUSTAKA DERMATITIS POPOK I.



SINONIM  Diaper rash, napkin dermatitis, diaper dermatitis, nappy rash



II.



DEFINISI Spektrum kelainan (semua erupsi) kulit yang terjadi pada area yang tertutup oleh popok dengan sebab apapun. Secara klinis, dermatitis popok terjadi di area genital, gluteus, bagian atas paha dan abdomen bawah.2,3 Kondisi kondisi tersebut dapat diakibatkan secara langsung oleh penggunaan popok (contoh: dermatitis kontak iritan) ataupun yang tidak (contoh: psoriasis & jamur yang dipicu oleh pemakaian popok).



III. EPIDEMIOLOGI Dermatitis popok pertama kali dideskripsikan dengan tepat pada tahun 1915 dimana penyakit ini disebut sebagai erupsi di area popok dengan bau amonia yang khas. Secara statistik, 20% kelainan kulit pada usia 0-5 tahun adalah dermatitis popok. Di Amerika Serikat, dermatitis popok adalah kelainan kulit paling sering ditemukan pada usia bayi. Puncak insidensi adalah pada usia 6-12 bulan dan dapat berlanjut hingga usia 18 bulan. Seiring peningkatan aktivitas anak maka friksi lebih mudah terjadi. Perubahan pola diet pada anak usia lebih dai 6 bulan memicu perubahan pH feses. Dalam sebuah penilitian di Inggris dari tahun 1990-1997 terbukti bahwa bayi yang mendapat ASI eksklusif angka kejadian diaper dermatitisnya lebih rendah dibandingkan bayi yang mendapat susu formula. Tidak ada perbedaan frekuensi antara etnik dan gender. Studi terakhir, persentase dari bayi dengan dermatitis popok adalah 16% - 70%. Laporan frekuensi umur maksimal dari beberapa penelitian berkisar antara 9 12 bulan dan 12 – 24 bulan.



8



IV.



ETIOLOGI



Penyebab dari dermatitis popok primer masih belum diketahui dengan jelas karena terdapat banyak faktor yang berpengaruh di dalamnya. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya dermatitis popok iritan primer antara lain: a. Mikroorganisme Hampir 80% Candida albicans berhasil diidentifikasi pada bayi dengan iritasi kulit perianal dan menjadi penyebab terbanyak dermatitis popok iritan primer. Infeksi terjadi umumnya 48 - 72 jam setelah iritasi. Kondisi yang dapat meningkatkan kemungkinan infeksi sekunder jamur meliputi pemberian antibiotik, immunodefisiensi, dan diabetes mellitus. Bakteri seperti Staphylococcus aureus atau Streptokokus grup A juga dapat menyebabkan erupsi di daerah popok. Namun, kolonisasi Staphylococcus aureus lebih sering terjadi pada anak dengan dermatitis atopik. Bakteri lain yang dapat menyebabkan peradangan pada vagina dan jaringan sekitarnya (vulvovaginitis)



termasuk



Shigella,



Escherichia



coli,



dan



Yersinia



enterocolitica.3 b. Maserasi oleh air Stratum korneum bertanggung jawab sebagai barrier air di epidermis, terdiri dari sel-sel yang secara terus-menerus mati dan digantikan oleh sel-sel baru dalam siklus selama 12-24 hari. Matrix ekstraseluler yang bersifat hidrofobik berperan sebagai barrier air, mencegah hilangnya air dari tubuh serta masuknya air serta substansi hidrofilik lainnya dari luar. Sedangkan selsel hidrofilik di stratum korneum (corneocyte) sebagai proteksi mekanik dari lingkungan eksterna dalam bentuk lapisan tanduk.4 Kelembaban yang tinggi akan menyebabkan beberapa efek pada stratum korneum. Pertama, akan membuat permukaan kulit lebih rentan dan sensitive terhadap gesekan. Kemudian akan menyebabkan peningkatan penyerapan substansi iritan ke lapisan kulit di bawah stratum korneum. Terpaparnya lapisan ini akan memudahkan masuknya mikroorganisme patogen. Proses yang terjadi dalam jangka waktu lama di kulit akan



9



menyababkan eritem, dan jika air terus-menerus kontak dengan bagian ini akan memicu terjadinya dermatitis.4 c. Suhu yang lembab dan gesekan Faktor lain yang berperan adalah kelembaban dan gesekan. Lingkungan di dalam popok yang lembab dan seringnya gesekan antara kulit dan popok menyebabkan fungsi barier kulit terganggu dan mempermudah penetrasi zat-zat iritan.3 d. Urin dan Feses Bayi yang baru lahir dapat mengeluarkan urin 20 kali dalam 24 jam. Frekuensi ini berkurang menjadi rata-rata 7 kali dalam 24 jam pada usia 12 bulan. Adanya kerja enzim di feses (protease, lipase) yang memecah urea di urin bayi menjadi ammonia akan meningkatkan pH urin, mempermudah terjadinya iritasi kulit, dan menjadi penyebab utama dermatitis popok iritan primer.3,4 Hal ini membuktikan pentingnya pengaruh pH urin. Semakin tinggi (alkali) pH urin, semakin rentan bayi untuk mengalami dermatitis popok iritan. Meskipun begitu, urine yang alkali tidak membahayakan secara langsung. Efek membahayakan ini dihasilkan dari interaksi dengan berbagai material dan enzim feses di popok.3,4 e. Faktor nutrisi Dermatitis popok dapat menjadi tanda awal kekurangan biotin dan zink pada anak-anak.3 f. Zat kimia iritan Sabun, deterjen dan antiseptik dapat memicu atau memperparah dermatitis kontak iritan primer. Namun, dengan menggunakan popok sekali pakai kemungkinan ini akan berkurang.3 g. Antibiotik



10



Penggunaan antibiotik spektrum luas pada bayi untuk kondisi seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan terbukti dapat menyebabkan peningkatan insiden dermatitis popok iritan.3,4 h. Diare Peningkatan produksi feses cair berhubungan dengan pemendekan waktu transit sehingga feses lebih banyak mengandung enzim-enzim sisa pencernaan.4 i. Perawatan kulit yang tidak benar Pengguanaan sabun cair dan bedak, keduanya meningktakan resiko terkena dermatitis iritan(4) Adanya anomali saluran kemih dapat menyebabkan urin keluar terusmenerus dan meningkatkan predisposisi infeksi saluran kemih.4 Berikut adalah beberapa kelainan kulit tersering penyebab dermatitis popok 1



Dermatitis kontak iritan



2



Candidiasis



3



Dermatitis psoriasiform



4



Impetigo bullosa



5



Dermatitis seboroik



6



Defisiensi zinc



7



Abnormalitas nutrisi



8



Kawasaki disease



Pada akhirnya, etiologi dari dermatitis popok iritan primer masih belum jelas. Maserasi dan gesekan tampaknya berperan penting dalam kerusakan barrier 11



kulit. Adanya enzim proteolitik dan lipase di feses dapat berperan sebagai iritan di kulit yang mengalami gangguan barrier, terutama jika pH urin tinggi akibat enzim yang dapat memecah urea di urin menjadi ammonia. Adanya invasi sekunder dari Candida albicans yang ada di feses juga meningkatkan risiko terjadinya dermatitis popok.4



V.



PATOGENESIS Peningkatan kelembaban, friksi, sisa ekskresi berupa urin dan feses serta



mikroorganisme di daerah popok membuat kulit lebih rentan terhadap kerusakan baik oleh bahan fisik, kimia, dan mekanisme enzimatik, semuanya mempengaruhi fungsi barier epidermal. Barier epidermal terletak pada lapisan terluar epidermal yaitu stratum korneum, yang tersusun atas korneosit dan lemak matrik ekstraseluler. Area bokong merupakan area dengan banyak lipatan kulit yang menyebabkan proses pembersihan dan kontrol microenvirontment menjadi lebih sulit. pH normal kulit adalah 4,5-5,5. Padabayi cukup bulan, transepidermal water loss (TEWL) nya lebih rendah dibandingkan bayiprematur karena kulit sebagai barier telah terbentuk sempurna. Kulit disini berperan sebagai barier terhadap bahan iritan, friksi, mencegah penguapan dan kelembaban yang berlebihan (overhidrasi). Adanya urin dan feses secara bersamaan pada kulit bayi akibat trapping oleh popok menyebabkan urease dari feses akan memecahkan urine. Urea pada urin akan diubah mejadi amonia yang bersifat alkali. Hasil dari pemecahan ini menyebabkan penurunan konsentrasi ion H+ yang mengakibatkan pH kulit meningkat. Urine alkali menyebabkan aktivasi enzim sisa pencernaan yang terdapat di dalam feses berupa protease dan lipase yang merusak struktur kulit. Peningkatan pH pada area popok juga menyebabkan kulit lebih permeabel terhadap partikel zat iritan dan mikroorganisme. Mikroorganisme yang ada pada tinja bayi dapat merusak stratum korneum. Mikroorganisme yang paling banyak menginfeksi adalah Candida albicans dan Staphylococcus aureus(5,6)



12



Pada kasus bayi bayi yang sedang dalam kondisi diare, mekanisme diarea menunjukkan waktu transit gastrointestinal menurun, artinya enzim-enzim pancreas tidak dideaktivasi secaras empurna di kolon, hal ini menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas lipase dan protease feses. Pada bayi dengan diarea biasanya ruam muncul dalam waktu 48jam. Penggunaan popok selain berkaitan dengan pH, juga berkaitan dengan meningkatnya kelembaban. Popok basah yang dibiarkan dalam waktu lama akan menyebabkan stratum corneum mengalami maserasi terutama pada lapisan lipid interselulernya serta pada korneodesmosom binding, hal ini merupakan pintu masuk untuk lokal iritan dan kondisi ini juga memudahkan terjadinya friksi baik antara kulit-kulit ataupun kulit-popok.



Urin



Hidrasi berlebihan



Maserasi stratum korneum Barier stratum korneum menurun



Urea Feces



Lipase



NH4



pH



Protease



Hidrasi pH Suhu



Pencernaan lemak/protein



Proliferasi mikroba



Penetrasi iritan dan mikroba



Iritasi kulit



Gambar1. Faktor fisikal dan biokimia dalam patofisiologi dermatitis popok.(2)



13



VI.



GEJALA KLINIS Dermatitis popok iritan primer diawali dengan lesi eritem yang jelas dan konfluen setelah pemakaian popok. Lesi bisa berkembang menjadi papul eritem disertai edema dan deskuamasi ringan sesuai intensitas waktu. Normalnya, terjadi di area yang permukaannya konvex seperti bokong, paha atas, abdomen bawah, pubis, labia mayora dan skrotum dan jarang terjadi di daerah lipatan. Candidosis dapat dipertimbangkan sebagai komplikasi utama jika keduanya terjadi bersamaan yang ditandai dengan lesi eritem semakin luas disertai lesi satelit papulo pustular. Pada anak-anak dibawah 4 bulan, manifestasi awal berupa eritem perianal ringan.5 Pada beberapa kasus yang berat, erupsi mungkin berkembang menjadi maserasi dan eksudasi, membentuk papul, vesikel atau bula, erosi hingga ulserasi, perluasan erupsi hingga penis, vulva dan organ genital lain.5  



14



VII.  DIAGNOSIS Penegakan diagnosis dermatitis umumnya dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik A. ANAMNESIS -



Onset, durasi, karakteristik ruam



-



Adakah ruam pada area lain di tubuh bayi



-



Adakah kecenderungan anak menjadi lebih rewel, menangis saat pergantian popok atau saat bergerak, serta tampak gelisah atau menggaruk



-



Riwayat kontak dengan bayi/anak lain dengan keluhan serupa



-



Riwayat penyakit terdahulu yaitu diare, penggunaan antibiotik



-



Riwayat makanan



-



Menilai diaper practice frekuensi penggantian, tipe diaper yang digunakan, cream/minyak yang dipakai, cara membersihkan, penggunaan sabun/deterjen



-



Dermatitis kontak iritan/miliaria  riwayat diare, dieksaserbasi dengan gosokan, pemakaian tisu basah dan deterjen. Membaik dalam waktu kurang dari 3 hari setelah diaper changing practice.



-



Kandidiasis  riwayat penggunaan antibiotik, tidak ada perubahan yang bermakna setelah diaper changing practice, nyeri sehingga menyebabkan anak menangis saat bergerak atau kencing atau BAB atau popoknya diganti. Harus dipikirkan untuk semua ruam yang lebih dari 3 hari



-



Infeksi bakteri  terdapat gejala konstitusional berupa demam, pustul, limfangitis



-



Granuloma gluteal infantum  proses berbulan-bulan, resisten terhadap pemberian barrier cream, antifungal, topikal kortikosteroid



-



Dermatitis atopi  riwayat atopi di keluarga (rinitis alergi, urtika, dermatitis atopi, asma). Adanya ruam lain di wajah atau bagian esktensor ekstremitas



-



Dermatitis seboroik  biasa jarang ditemukan pada bayi dibawah 2 minggu. Erupsi berupa lesi eritem dengan permukaan besisik berminyak, dengan krusta kekuningan di kulit kepala, wajah, retroaurikula , axilla dan presternal. Sifatnya asimtomatik.



-



Psoriasis  ada riwayat keluarga yang menderita psoriasis.



B. PEMERIKSAAN FISIK



15



Sebaiknya seluruh baju yang melapisi tubuh bayi dilepaskan untuk menilaiadakah lesi lain pada kulit. - Dermatitis kontak iritan  eritem tampak megkilat, tanpa scaling, berbatas tidak jelas, pada kasus sedang dapat ditemukan papul, vesikel dan erosi superfisial. Pada kasus berat dapat berkembang menjadi nodul dengan ulserasi yang berbatas tegas. Area yang biasa terkena di area pantat, bagian medial paha, mons pubis dan scrotum. Area lipatan kulit jarang terkena. Dapat menyebabkan reaksi id (autoeczematous) yaitu reaksi radang di luar area diaper



Tingkat keparahan Dermatitis Popok Skor



Derajat



Gejala



0



Tidak ada



Tidak ada kelainan( mungkin ada sedikit kekeringan,



tidak



/satu



papul



tanp



kemerahan)



0.5



Sangat ringan



cenderung berwarna merah muda di daerah yang sangat kecil (