Laporan Kasus Fraktur Femur Sinistra [PDF]

Citation preview

I.



IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn. Imam



Umur



: 23 tahun



Agama



: Islam



Alamat



: Jl. Tandang Raya, Semarang



Pekerjaan



: Operator warnet



Status



: Belum menikah



No RM



: -



Tgl Masuk RS : 06 Mei 2013 II.



ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin, tanggal 06 Mei 2013 pukul 08.00 wib. Keluhan Utama : Nyeri tungkai atas sebelah kiri Riwayat Penyakit Sekarang 2 jam yang lalu pasien mengeluh bahwa ia tertabrak dan tertindih badan pemain bola saat menonton sepak bola. Pasien terjatuh dengan posisi miring ke kiri dan kaki kiri tertindih, yang diawali dengan jatuh pada badan terlebih dahulu. Pasien jatuh pada lapangan berumput. Nyeri hanya dirasakan pada anggota gerak bawah bagian kiri. Nyeri dirasakan terus-menerus. Keluhan dirasa tidak membaik walaupun pasien beristirahat. Pasien mengeluhkan paha kirinya membengkak dan terasa sangat nyeri hingga tidak dapat berjalan. Pasien mengaku dalam kondisi tersadar saat terjatuh. Pasien mengaku tidak sempat pingsan ataupun muntah. Pasien juga tidak merasakan adanya mual, namun mengeluhkan adanya pusing. Saat dibawa ke klinik, nyeri pada tungkai kiri masih terasa. Saat digerakkan semakin nyeri. Pasien masih merasakan pusing, namun tidak ada mual.



Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Jatuh



: Disangkal



Riwayat kepala terbentur : Disangkal Riwayat patah tulang



: Disangkal



Riwayat trauma pada kaki : Disangkal Riwayat operasi kaki



: Disangkal



Riwayat Hipertensi



: Disangkal



Riwayat Kencing manis



: Disangkal



Riwayat Alergi Obat



: Disangkal



Riwayat Alergi makanan : Disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi



: Disangkal



Riwayat DM



: Disangkal



Riwayat Alergi Obat



: Disangkal



Riwayat Aleergi Makanan : Disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai operator warnet. Biaya pengobatan ditanggung sendiri oleh pasien. Kesan sosial ekonomi cukup. III.



PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik dilakukan hari Senin pada Tanggal 5 mei 2013 Keadaan Umum :Tampak kesakitan, dan merintih Kesadaran



: Compos Mentis GCS 15 (E4VM6)



Vital Sign



:



Tekanan Darah



: 110/80 mmHg



Nadi



: 68x/ menit



RR



: 24x/ menit



Suhu



: 36,3oC



Status Gizi Berat Badan



: 55 kg



Tinggi Badan



: 165 cm



BMI



: 20,20 (Normal)



Gizi



: Kesan gizi cukup



Status Internus • Kulit



:



warna



kulit



sama



dengan



warna



kulit



sekitar.



Hiperpigmentasi (-), spider angioma (-), ikterik (-). • Kepala



: kesan mesocephal.



• Hidung



: warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-), pembesaran konka (-), sekret (-).



• Telinga



: warna kuliat sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake (+/+).



• Mulut



: bibir kering (-), bibir pecah-pecah (-), sianosis (-), karies gigi (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvula memanjang (-).



• Leher



: kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu pernafasan (-)



• Thorax :



Paru 1. Inspeksi



Dextra



Sinistra



Bentuk dada



Datar



Datar



Hemitorak



Simetris dextra = sinistra



Simetris dextra = sinistra



Simetris, statis, dinamis



Simetris, statis, dinamis



Stem fremitus



Dextra = sinistra



Dextra = sinistra



Nyeri tekan



(-)



(-)



Pelebaran ICS



(-)



(-)



Sonor di seluruh lapang



Sonor di seluruh lapang



paru



paru



Suara dasar



Suara dasar vesikuler



Suara dasar vesikuler



Suara tambahan



(-)



(-)



2. Palpasi



3. Perkusi 4. Auskultasi



•



Jantung Inspeksi



: ictus cordis tidak terlihat



Palpasi



: ictus cordis teraba di ICS v 2 cm medial linea midklavikularis sinistra dan tidak melebar, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)



Perkusi



: • batas kanan atas



: ICS II linea parasternal dextra



• batas kanan bawah



: ICS IV linea Parasternal dextra



• batas kiri atas



: ICS II linea Parasternal sinistra



• batas kiri bawah



: ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula sinistra



• pinggang jantung



: ICS III parasternal sinsitra



KESAN : konfigurasi jantung Normal



Auskultasi : Reguler Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler. Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)



•



Abdomen Inspeksi



: Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar,



ikterik (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi



: Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-), pekak hepar (+), tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra



Palpasi



: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak



teraba



Ektremitas Superior



Inferior



Akral hangat



+/+



+/+↑



Oedem



-/-



-/-



Sianosis



-/-



-/-



+/+



+/terbatas karena



Gerak



(Aktif-



pasif)



nyeri



Refleks Fisiologis



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Refleks Patologis



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan