LAPORAN KASUS Osteomielitis Fix [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



SEORANG PASIEN LAKI – LAKI DENGAN TUBERKULOSIS PARU



Disusun Oleh: Annanr Harta Ningsih (30101206847)



Pembimbing: dr. Rona Yulia., Sp. Rad



KEPANITERAAN ILMU RADIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG PERIODE 30 JANUARI – 25 FEBRUARI 2017



i



LEMBAR PENGESAHAN



Nama



: Annanur Harta Ningsih



NIM



: 30101206847



Fakultas



: Kedokteran Umum



Universitas



: Universitas Islam Sultan Agung



Bidang Pendidikan



: Program Pendidikan Profesi Dokter



Periode Kepaniteraan : 30 Januari- 25 Februari 2017 Judul



: Osteomyelitis



Diajukan



: 16 Februari 2016



Pembimbing



: dr. Rona Yuliani ., Sp. Rad



Telah diperiksa dan disahkan tanggal: ...........................................



Mengetahui, Pembimbing



dr. Rona Yulia, Sp. Rad



ii



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat rahmat dan karuniaNya, yang memungkinkan laporan kasus berjudul “Seorang Pasien Laki - Laki dengan TB Paru Aktif” ini dapat diselesaikan tepat waktu. Laporan kasus ini disusun pada saat melaksanakan kepaniteraan klinik Ilmu Radiologi di RSUD Purwodadi pada periode 30 Februari – 25 Februari 2017, dengan berbekalkan pengetahuan, bimbingan, serta pengarahan yang diperoleh baik selama kepaniteraan maupun pada saat kuliah pra-klinik. Banyak pihak yang turut membantu penulis dalam penyusunan laporan kasus ini, dan untuk itu penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada: 



dr. Rona Yulia., Sp. Rad, selaku pembimbing laporan kasus







Pimpinan dan staff RSUD Semarang







Rekan ko-asisten selama kepaniteraan Ilmu Radiologi di RSUD Semarang Walau telah berusaha menyelesaikan laporan kasus ini dengan sebaik-baiknya,



penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang membangun akan diterima dengan senang hati untuk perbaikan di masa mendatang, sehingga dapat bermanfaat bagi kita semua.



Semarang, 15 Februari 2017



Annanur Harta Ningsih



iii



DAFTAR ISI



HALAMAN JUDUL.......................................................................................



i



LEMBAR PENGESAHAN............................................................................



ii



KATA PENGANTAR....................................................................................



iii



DAFTAR ISI...................................................................................................



iv



BAB



1



I PENDAHULUAN...........................................................................



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1



Anatomi dan Fisiologi Tulang................................................................



2.2



Osteomielitis .........................................................................................9



2



2.2.1 Definisi .......................................................................................



10



2.2.2



Klasifikasi....................................................................................



10



2.2.3 Etiologi .....................................................................................



17



2.2.4



Diagnosa .....................................................................................



18



2.2.5



Tatalaksana .................................................................................



24



DAFTAR PUSTAKA......................................................................................



32



iv



BAB I PENDAHULUAN



Osteomielitis adalah suatu penyakit kuno yang mempunyai reputasi hebat dalam menimbulkan penyakit yang terus-menerus dan dapat menimbulkan kekambuhan. Hal ini telah di-diagnosa pada fosil manusia pada jaman Neolithic dan telah diuraikan oleh banyak para penulis kuno termasuk Hippocrates. Istilah osteomyelitis menandai infeksi / peradangan sumsum tulang (pada akhiran 'myelitis'), tetapi yang akan digunakan di sini adalah untuk menandai adanya infeksi manapun yang mengenai tulang, sekalipun terbatas pada korteks ( kadangkadang dinamakan “osteitis”). Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomielitis, dan dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya antaralain Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophylus influenzae berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid. Akibat perkembang-biakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang terbatas ini akan terasa nyeri dan terdapat nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami ke rusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang menderita osteomielitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai.



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1. Anatomi dan Fisiologi Tulang Tulang dalam garis besarnya dibagi atas: 1. Tulang panjang Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus, ujung tulang panjang dinamakan epifisis. Plat epifisis memisahkan epifisis dari diafisis dan merupakan pusat pertumbuhan longitudinal pada anak-anak. Pada orang dewasa mengalami klasifikasi. Ujung tulang panjang ditutupi oleh kartilago artikular pada sendisendinya. Sedangkan, daearah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolic yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan



atau kelainan perkembangan



pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. Tulang panjang disusun untuk menyagga berat badan dan gerakan. 2. Tulang pendek Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vetebra dan tulang-tulang karpal 3. Tulang pipih Yang termaasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang pelvis.



2



Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya dilapisi oleh periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal dari orang dewasa, yang memungkinkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan orang dewasa.



. Gambar 1. Tulang Panjang Tulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Selselnya terdiri atas tiga jenis dasar—osteoblas, osteosit, dan osteoklas.



3



1. Osteoblast Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas dan mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang perawan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. Sebagian dari fosfat alkali akan memasuki aliran darah dengan demikian kadar fosfatase alkali didalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang. Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat memproduksi sunstansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di kemudian hari. Tulang baru dibentuk oleh osteoblast yang membentuk osteoid dan mineral pada matriks tulang bila proses ini selesai osteoblast menjadi osteosit dan terperangkap dalam matriks tulang yg mengandung mineral.1,2 2. Osteosit Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat Berfungsi memelihara kontent mineral dan elemen organik tulang. 3. Osteoclast Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Osteoklas mengikis tulang, sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecahkan matris dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam aliran darah. Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon. Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid (pth) mempunyai efek langsung dan segera pada mineral tulang menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorbsi dan bergerak memasuki serum. 4



Peningkatan PTH secara perlahan-lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas sehingga terjadi demineralisasi. Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang. Vitamin D dalam jumlah besar dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti dapat menyebabkan absorbsi tulang (kadar PTH). Vitamin D dalam jumlah yang sedikit membentuk kalsifikasi tulang, antara lain dengan meningkatkan absorbsi kalsium dan fosfat oleh usus halus. Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang.



Gambar struktur tulang



5



Gambar sel tulang



Matriks tulang menyimpan kalsium, posfor, magnesium, dan fluor. Tulang mengandung 99% dari seluruh kalsium tubuh dan 90% dari seluruh fosfor tubuh. Unit dasar dari kortek tulang disebut sistem haversian. Yg terdiri dari saluran haversian (yang berisi pembuluh darah, saraf dan lymphatik), lacuna (berisi osteosit), lamella, canaliculi (saluran kecil yang menghubungakan lacuna dan saluran haversian). Bagian luar tulang diselimuti oleh membran fibrus padat yang dinamakan periosteum. Periosteum memberi nutrisi pada tulang dan memungkinkannya tumbuh selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung syaraf, pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang. Endosteum adalah membran vasculer tipis yang menutupi rongga sumsum tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklas melarutkan tulang untuk memelihara rongga sum-sum terletak dekat endosteum dan dalam lakuna howship.



6



Sumsum tulang merupakan jaringan vasculer dalam rongga sumsum tulang panjang dan dalam tulang pipih. Sumsum tulang merah terutama terletak di dalam sternum vertebra dan rusuk pada tulang dewasa, bertanggung jawab pada produksi sel darah merah dan putih. Pada orang dewasa, tulang panjang terisi oleh sumsum lemak kuning. Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 5 fungsi utama, yaitu: 1. Membentuk rangka badan 2. Sebagai tempat melekat otot 3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dan paru-paru. 4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium dan garam. 5. Sebagai organ yang berfugsi sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit. Tulang adalah suatu jaringan yang berubah secara aktif dan terus menerus mengalami perubahan bentuk sementara menyesuaikan kembali kandungan mineral dan matriksnya menurut stres mekanis yang dialaminya. Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat. Komponen-komponen nonselular utama dari jaringan tulang adalah mineralmineral dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk suatu garam kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Mineral-mineral ini memampatkan kekuatan tulang. Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan daya rentang tinggi pada tulang. Materi organik lain yang menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lamelar. Tulang



7



yang berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan cepat, seperti sewaktu perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan ini akan diganti oleh tulang yang lebih dewaa yang berbentuk lamelar. Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar, dilapisi oleh selapis periosteum. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar didekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama tersusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel hematopoetik. Sumsum



merah



terdapat dibagian epifisis dan diafisis tulang. Pada dewasa aktivitas hematopoetik menjadi terbatas hanya pada sternum dan krista iliaka. Metafisis juga menompang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum yang mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi khusus. Lokasi dan keutuhan dari arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah. Lapisan sel paling atas yang letaknya dekat dengan epifisis disebut daerah sel istirahat. Lapisan berikutnya adalah zona proliferasi, pada zona ini terjadi pembelahan aktif sel dan disinilah mulainya pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang aktif ini didoroh kearah batang tulang kedalam daerah hipertrofi, tempat sel-sel ini membengkak, menjadi lemah dan secara metabolik menjadi tidak aktif.



8



2.2. Osteomielitis 2.2.1. Definisi Ostemomyelitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomyelitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar



9



melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan periosteum. Tulang yang sering terkena adalah femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius, dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra. 2.2.2. Klasifikasi Osteomielitis primer Osteomyelitis primer disebabkan penyebaran secara hematogen dari fokus lain. Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme secara langsung ke dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur terbuka (compound fracture), luka tembus (terutama disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada tulang merupakan kausa-kausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi dengan obat antimikroba hanya sebagai pembantu saja. Osteomielitis akut Osteomielitis hematogenous akut Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu: 1. penyebaran umum 



melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia







melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi mltifokal pada daerah-



daerah lain



2. penyebaran lokal 



subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periost







selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit







penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik







penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan



10



kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.



Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu: 



Teori vaskuler (trueta) Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinus-sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang lambat pasda daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak.







Teori fagositosis (rang) Daerah



metafisis



merupakan



daerah



pembentukan



sistem



retikuloendotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di daerah ini. 



Teori trauma Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.



Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juxta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan udem di daerah metafisis disertai pembentukan pus di tulang panjang. Terbentuknya pus dalam tulang di mana jaringan ulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dlam tulang bertambah, peninggian tekanan dalam



11



tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Di samping proses yang disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang ekstendsif terjadi pada bagian dalam periostem sepanjang diafisis (terutama pada anak-anak) sehingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involukrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau (discharge) dari involukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. Direct or contigous inoculation osteomyelitis Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dan lebih jelas dari pada hematogenous osteomyelitis. Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, anemia sel sabit, AIDS, penggunaan obat-obatan intra vena, alkoholisme, penggunaan steroid yang berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prostetik adalah salah satu faktor resiko, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur terbuka. Osteomyelitis subakut Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. Abses ini biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga dapat ditemukan pada osteomielitis kronik. Osteomyelitis



subakut



terjadi



lebih



banyak



pada



tulang-tulang



dibandingkan dengan tipe akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daerah



12



diantara tulang-tulang yang terinfeksi. Ekstremitas bawah terinfeksi lebih banyak dibandingkan ekstremitas atas. Tibia terinfeksi lebih sering dibandingkan femur. Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang merupakan kebalikan dari yang dipercaya bahwa infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis. Diafisis kadang-kadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa dibandingkan pada anak-anak; daerah yang paling sering terinfeksi adalah metafisis. Daerah lain yang dilaporkan sebagai osteomielitis subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis, tulang belakang, calcaneus, clavicula, dan talus. Osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang tarsal biasanya terjadi pada daerah subkondral atau batas apofisis dari calcaneus. Lesi subakut dari tulang belakang terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan pada anakanak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang panjang pada orang dewasa, diafisis sering terkena sama seperti metafisis, sedangkan lutut jarang terkena. Osteomielitis kronik Osteomyelitis



akut



yang



tidak



diterapi secara adekuat, akan berkembang menjadi osteomyelitis kronik. Organisme yang biasa berperan adalah Staphylococcus aureus



(75%),



Streptococcus



Escherichia



pyogenes,



Proteus,



coli, dan



Pseudomonas. Kebanyakan penyebab dari osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama bertahuntahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau beberapa tahun. Destruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi tetapi meluas. Kavitas berisi potongan tulang mati (sekuestra) yang



13



dikelilingi jaringan vaskular, dan di luar jaringan vaskular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru. Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk sinus. Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur patologis. Gambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau sekuestra Osteomyelitis sekunder Osteomyelitis



sekunder



(perkontinuitatum/hematogen



akut)



yang



disebabkan penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka; melalui aliran darah. Kadang-kadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan. Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan menyebabkan osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus. Berikut merupakan beberapa pembagian osteomielitis yang lain : 1. Osteomyelitis pada vertebra Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Biasanya ada demam, rasa sakit pada tulang dan spasme otot. Proses ini lebih sering mengenai korpus vertebra dan dapat timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi panggul. Pada stadium awal tanda tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai skelerosis. Lesi dapat bermula dibagian sentral atau tepi korpus vertebra .



14



Pada lesi yang bermula ditepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses para vertebral yang terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal, abses ini lebih mudah dilihat karena terdapat kontras paru. Daerah Lumbal lebih sukar untuk dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi kabur. Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosa sukar, biasanya pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang dan sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya (bony bridging). 2. Osteomyelitis pada tulang lain Tengkorak Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses detruksi bias setempat atau difuse. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. Mandibula Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi. Pelvis Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tidak teratur, biasanya dengan skwester yang multiple. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula.



15



Bedanya dengan tuberculosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat dan pada tuberculosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis differential perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.



3. Tipe khusus osteomyelitis Abses Brodie Abses ini bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spondilosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran sklerotik, kadang-kadang terlihat skwester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi. Osteomyelitis sklerosing Garre Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda destruksi yang tidak nyata. Bersifat kronis, dan biasanya hany satu tulang yang terkena dengan pelebaran tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis differential yang penting adalah osteoid osteoma. 4. Osteomyelitis pada neonatus dan bayi Osteomielitis pada neonatus dan bayi sering kali hanya dengan gejala klinis yang ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi di dekatnya. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan resiko tinggi seperti prematur, berat badan kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, vena seksi, kateterisasi dan infuse secara potensial dapat merupakan penyebab Infeksi. Kuman penyebab tersering adalah Streptococcus.



16



Osteomielitis pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tulang, tulang rawan dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada hubungan antara pembuluh darah epifisis dengan pembuluh darah metafisis, yang disebut pembuluh darah transfiseal, Hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi meluas dari metafisis ke epifisis dan sendi. Kadang-kadang osteomielitis pada bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti maksila, vertebra, tengkorak, iga dan pelvis. Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto rontgen ialah pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira-kira 3 hari setelah infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan disebabkan hyperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai akibatnya pembentukan tulang sub-periosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu setelah infeksi. 2.2.4. Etiologi Organisme spesifik yang diisolasi dari osteomyelitis seringkali dihubungkan dengan usia pasien atau keadaan-keadaan tertentu yang menyertainya (trauma atau riwayat operasi). Staphylococcus aureus terlibat pada kebanyakan pasien dengan osteomielitis hematogenous akut dan bertangguang jawab atas 90% kasus pada anak-anak



yang



sehat.



Penyebab



osteomielitis



pada



anak-anak



ialah



Staphylococcus aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophillus influenza (2-4%), Salmonella typhi dan Escherichia coli (1-2%). Bakteri penyebab osteomielitis kronik terutama Staphylococcus aureus (75%), atau Escherichia coli, Proteus atau Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus epidermidis merupakan penyebab utama osteomielitis kronik pada operasi-operasi ortopedi yang menggunakan implan. Selain disebabkan bakteri piogenik, osteomielitis juga dapat disebabkan oleh infeksi bakteri granulomatosa seperti tuberkulosis dan siphilis melalui proses spesifik, oleh jamur seperti aktinomikosis yang pada awalnya seringkali bersifat kronik. Selain itu juga dapat disebabkan oleh virus.



17



Organisms Commonly Isolated in Osteomyelitis Based on Patient Age Infants (16 years) Staphylococcus epidermidis S. aureus Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens E. Coli Adapted with permission from Dirschl DR, Almekinders LC. Osteomyelitis. Common causes and treatment recommendations.



2.2.5. Diagnosa Diagnosis dari osteomyelitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik, melalui data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium memberikan data dimana respon terapi dapat diukur. Untuk menegakkan diagnosis osteomielitis dapat ditentukan melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.



18



Osteomyelitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih terlokalisasi dengan tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari osteomielitis meliputi :



Osteomyelitis hematogenus tulang panjang 



Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat dalam 50% dari osteomielitis pada neonates)







Kelelahan







Rasa tidak nyaman







Irritabilitas







Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates)







Edema lokal, eritema dan nyeri.



Osteomyelitis hematogenus vertebral 



Ø Onset cepat







Ø Adanya riwayat episode bakterimia akut







Ø Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya







Ø Edema lokal, eritema dan nyeri







Ø Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.



Osteomyelitis kronik 



Ulkus yang tidak sembuh







Drainase saluran sinus







Kelelahan kronik



19







Rasa tidak nyaman



Pada pemeriksaan fisik didapatkan : 



Demam (terdapat pada 50% dari neonates)







Edema







Teraba hangat







Fluktuasi







Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada neonatus).







Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.



Pemeriksaan Laboratorium -



Pemeriksaan darah lengkap



Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal. Lekositosis, peningkatan laju endap darah, dan C-reaktif protein harus diperhatikan. -



Kultur



Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang



20



terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi.



Pemeriksaan Radiologi a. Foto polos Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali destruksi cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum. Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya ‘gas gangrene’. Udara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus pada foto abdomen.



21



22



Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi merupakan gold standard dalam mendiagnosa osteomielitis. Kultur dari sediaan sinus tidak dapat dipercaya sepenuhnya untuk mengidentifikasi etiologi dari osteomielitis, sehingga biopsi merupakan anjuran untuk menentukan etiologi dari osteomielitis. Namun keakuratan biopsi seringkali terbatas oleh kurangnya pengumpulan spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik sebelumnya.



Diagnosis of Acute Osteomyelitis* -Pus on aspiration 23



-Positive bacterial culture from bone or blood -Presence of classic signs and symptoms of acute osteomyelitis -Radiographic changes typical of osteomyelitis *--Two of the listed findings must be present for establishment of the diagnos



2.2.6. Tatalaksana Osteomyelitis akut Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi. Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan resistens inya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu. Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomielitis kronik. 24



Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah: a.



Adanya abses.



b.



Rasa sakit yang hebat.



c.



Adanya sekuester.



d.



Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid). Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila



involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. Osteomyelitis subakut Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3 kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan kuretase diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan antibiotik oral selama 6 minggu. Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk mengevaluasi ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara bedah. Indikasi tindakan bedah : a.



Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.



b.



Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari 25



keganasan tulang). c.



Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.



d.



Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis. Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa,



dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa.



Osteomyelitis kronik Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satusatunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Pengobatan Osteomielitis Kronik: : 1. Pemberian antibiotik Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata Pemberian antibiotik ditujukan untuk: Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya Mengontrol eksaserbasi 2. Tindakan operatif Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.



26



Operasi yang dilakukan bertujuan: Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu



selama



beberapa



hari.



Adakalanya



diperlukan



penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : a.



Pemberian



antibiotik



yang



tidak



sesuai



dengan



mikroorganisme penyebab b.



Dosis tidak adekuat



c.



Lama pemberian tidak cukup



d.



Timbulnya resistensi



e.



Kesalahan hasil biakan (laboratorium)



f.



Antibiotik antagonis



g.



Pemberian pengobatan suportif yang buruk



h.



Kesalahan diagnostik



Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini.



27



Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.



Initial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis



Antibiotic(s) of first



Alternative



choice



antibiotics



Nafcillin (Unipen), 2  



 First-generation



aureus or coagulase-



g IV every 6 hours, or



cephalosporin



negative (methicillin-



clindamycin



vancomycin



sensitive)



phosphate



staphylococci



Phosphate), 900 mg



Organism Staphylococcus



 



(Cleocin



(Vancocin) 



IV every 8 hours S.



aureus



or  



coagulase-negative



Vancomycin, 1 g IV  



Teicoplanin



every 12 hours



(Targocid),*



(methicillin-resistant)



trimethoprim-



staphylococci



sulfamethoxazole



28



or



(Bactrim, Septra) or minocycline (Minocin) plus



rifampin



(Rifadin) Various



streptococci  



(groups A and B b-



Penicillin G, 4 million  



Clindamycin,



units IV every 6 hours



erythromycin,



hemolytic organisms



vancomycin



or



or penicillin-sensitive



ceftriaxone (Rocephin)



Streptococcus pneumoniae) Intermediate



 



Cefotaxime



 



penicillin-resistant S.



(Claforan), 1 g IV



Pneumoniae



every



6



hours,



Erythromycin



or



clindamycin



or



ceftriaxone, 2 g IV once daily Penicillin-resistant S.  



Vancomycin, 1 g IV  



Levofloxacin



Pneumonia



every 12 hours



(Levaquin)



Enterococcus species  



Ampicillin, 1 g IV  



Ampicillin-sulbactam



every



(Unasyn)



6



hours,



orvancomycin, 1 g IV every 12 hours Enteric gram-negative  



Fluoroquinolone (e.g.,  



Third-generation



rods



ciprofloxacin [Cipro],



cephalosporin



750 mg orally every 12 hours) Serratia



species



or  



Ceftazidime (Fortaz),  



Imipenem



Pseudomonas



2 g IV every 8 hours



I.V.),



aeruginosa



(with



tazobactam (Zosyn) or



an



29



(Primaxin piperacillin-



aminoglycoside given



cefepime (Maxipime;



IV once daily or in



given



multiple doses for at



aminoglycoside)



with



an



least the first 2 weeks) Anaerobes



 



Clindamycin, 600 mg  



For



gram-negative



IV or orally every 6



anaerobes:



hours



amoxicillinclavulanate (Augmentin)



or



metronidazole (Flagyl) Mixed



aerobic



and  



anaerobic organisms



Amoxicillin-



 



Imipenem



clavulanate, 875 mg and



125



mg,



respectively,



orally



every 12 hours



IV



=



intravenous.



*--Currently available only in Europe. Adapted with permission from Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336:999-1007, and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC, Calhoun J. Antimicrobial treatment of chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1999;(360):46-65.



Debridement Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat dilakukan. Kualitas debridement merupakan faktor penting dalam suksesnya pengobatan. Setelah



30



debridement dengan eksisi tulang, adalah hal yang perlu untuk menghapuskan/ menghilangkan dead space yang dilakukan dengan memindahkan jaringan di atasnya. Pengobatan dead space termasuk myoplasty lokal, pemindahan jaringan dan penggunaan antibiotik. Pelaksanaan pada jaringan lunak telah dikembangkan untuk meningkatkan aliran darah lokal dan pendistribusian antibiotik.



31



1.



Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, et.all. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi keenam jilid III. Jakarta: Interna Publishing.2014



2. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi Ke-3. Jakarta: Perpustakaan Nasional Republik Indonesia. 2011 3. Rasad, R, Radiologi Diagnostik. Ed ke 2. Jakarta: FKUI 2005 4. Tortora, Anatomi dan Fisiologi Dasar. Edisi ke-12. 2009 5. Price, S. A dan Wilson,L. M. Patofisiologi : konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi 6, Volume 1. Jakarta: EGC. 2006. 6. Sherwood, L. Human Physiology from Cell to System. 7th ed. USA: Brooks/Cole. 2010. 7. IDI, Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, Jakarta: IDI.2014 8. Tanto, C, et al, Kapita Selekta Kedokteran. Ed ke 2. Jakarta: Media Aesculapius. 2014 9. Hearing, W, Learning Radiologi Recocnizing The Basic. 2th ed.. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2012 10. Skinner, Harry. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics Edisi 3. Appleton & Large ; 2003 11. Rasjad C. Struktur dan fungsi Tulang. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta.2007. Hal 6-11 12. Rasjad C., Infeksi dan Inflamasi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta. 2007. Hal 132- 41. 13. Jong W., Sjamsuhidayat R. 2005. Infeksi Muskuloskeletal. In Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 903 – 910.



32



33