Laporan Kasus - PEB [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS KEBIDANAN



“PREEKLAMSIA BERAT”



Disusun Oleh: dr. Riza Aulya Ihwanah



Pendamping: dr. Nia Tri Mulyani



PROGRAM DOKTER INTERNSIP INDONESIA RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU KABUPATEN BREBES JAWA TENGAH 2021



LEMBAR PENGESAHAN PORTOFOLIO KASUS KEBIDANAN “ PREEKLAMSIA BERAT ” Oleh: dr Riza Aulya Ihwanah Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Internsip Dokter Indonesia di RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu, Kabupaten Brebes. Periode Februari 2021 - November 2021



Mengetahui, Pendamping Internship



dr Nia Tri Mulyani



BAB I PORTOFOLIO Nama Peserta : dr. Riza Aulya Ihwanah Nama Wahana : RSU Muhammadiyah Siti Aminah, Bumiayu, Brebes Topik : Preeklamsia Berat Tanggal (kasus) : Mei 2021 Presenter : dr. Riza Aulya Ihwanah Nama Pasien : Ny.PNM No. RM : 00 21 44 02 Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Nia Tri Mulyani



Tempat Presentasi : R.Aula RSU Muhammadiyah Siti Aminah, Bumiayu, Brebes Obyektif Presentasi :  Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka   Diagnostik 



 Manajemen 



 Masalah



 Istimewa



 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa   Lansia  Bumil  Deskripsi : Seorang wanita usia 22 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan pusing, pasien sedang hamil anak ke 2 dengan HPHT 19/8/2020. Pasien riwayat pernah di operasi sesar, dan punya riwayat Hipertensi sebelum hamil ini, kenceng-kenceng dirasakan namun jarang..  Tujuan : Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien dengan PEB Bahan bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus   Audit Cara membahas  Diskusi  Presentasi  E-mail Pos dan diskusi Data pasien : Nama : Ny.PNM No CM : 00 21 44 02 Nama RS : RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu



Telp : (0289) 432209



Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis/ Gambaran klinis : Seorang wanita usia 22 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan pusing, pasien sedang hamil anak ke 2 dengan HPHT 19/8/2020 HPL 26/5/2021. Pasien riwayat pernah di operasi sesar, dan punya riwayat Hipertensi sebelum hamil ini, kenceng-kenceng dirasakan namun jarang. 2. Riwayat Penyakit Dahulu : - Pasien pernah merasakan keluhan serupa. - Riwayat penyakit tekanan darah tinggi diakui - Riwayat penyakit jantung disangkal - Riwayat penyakit ginjal disangkal - Riwayat penyakit batu ginjal disangkal - Riwayat kencing manis disangkal - Riwayat Alergi disangkal



3. Riwayat Pengobatan : Pasien pernah periksa atau kontrol rutin kehamilan dan pernah USG. 4. Riwayat keluarga : Riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat keluarga dengan penyakit tekanan darah tinggi disangkal Riwayat keluarga dengan kencing manis disangkal Riwayat keluarga dengan alergi disangkal Riwayat keluarga dengan keganasan disangkal 5. Riwayat Sosial ekonomi: Pasien saat ini sebagai ibu rumah tangga. Pasien memiliki 1 anak, tinggal dirumah bersama suami yang bekerja karyawan swasta. Pembiayaan menggunakan BPJS non PBI. 6. Lain-lain: - riwayat makan dan minum teratur, personal hygiene cukup. Dan sering kontrol keadaan kehamilannya di dokter maupun di bidan.



PEMERIKSAAN FISIK :  Keadaan umum : baik  Kesadaran : compos mentis  Vital signs Tekanan darah : 149/109 Nadi : 92 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup Frekuensi napas : 20 x/menit Suhu tubuh : 36,7 ° C per aksilla BB 80 TB 163 Kepala : normosefal, Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edem palpebra (-/-)



Mulut / Hidung: mukosa mulut kering (-), sianosis sentral (-), nafas cuping hidung (-), discharge (-) Leher : limfonodi tak teraba, JVP tidak meningkat, deviasi trakea (-) Thoraks : - Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis di SIC V midclavicula sinistra Perkusi : batas jantung-paru dalam batas normal Auskultasi : BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-) - Paru Inspeksi : simetris, retraksi (-) Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri normal Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi : , supel, cembung, distensi (-) turgor baik, asites (-), massa (-), spider naevi (-) Auskultasi : bising usus normal TFU: 28cm Bayi tunggal Presentasi kepala Belum masuk Pintu atas panggul His 1x dalam 10menit durasi 10detik Ekstremitas - Edema :(+/+/+/+) pitting (-) - Akral dingin : (-/-/-/-) - Capillary refill : 1-2 detik,  PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium Hemoglobin : 11,7 mg/dl Leukosit : 8.400/ul Hematokrit : 32,6 L Trombosit : 321.000/ul Diff count : granulosit 73,8 H, limfosit 20,9 CT : 14 BT : 14 HBsAg : non reaktif Urinalisa : Warna : kuning-keruh Keton +2 Protein +1 Bilirubin +1 Leukosit negative Bakteri negative



- DIAGNOSIS G2P1A0 hamil 37 minggu dengan HT kronis, PEB superimposed, dan riwayat SC ec PEB - TERAPI - IVFD RL 20 tpm - Inj Ceftriaxone 1gr/12j - Pro ReSC - Loading dose 4 gram MgSO4 i.v. selama 15 menit - Maintenance dose Diberikan infus 6 gram dalam larutan ringer/6 jam - Nifedipi tab 10mg ekstra Daftar Pustaka : 1. Prawirohardjo, S., Wiknjosastro, H., 2014. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: P.T.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 2. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., et al. 2014. Obstetri Williams edisi 24. United State: McGrawHill 3. Roberts, M, J. 2013. Hypertension in Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists Hasil pembelajaran : 1. Mengetahui definisi preeklamsia berat 2. Mengetahui etiologi dan klasifikasi preeklamsia berat 3. Mengetahui faktor risiko preeklamsia berat 4. Mengetahui manifestasi klinis preeklamsia berat 5. Mengetahui cara penegakan diagnosis preeklamsia berat 6. Mengetahui penatalaksaan preeklamsia berat



Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1.



Subyektif: - Seorang wanita usia 22 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan pusing, pasien sedang hamil anak ke 2 dengan HPHT 19/8/2020 HPL 26/5/2021. Pasien riwayat pernah di operasi sesar, dan punya riwayat Hipertensi sebelum hamil ini, kenceng-kenceng dirasakan namun jarang. Operasi sesar anak pertama karna tensi tinggi. Tidak ada perdarahan keluar dari jalan lahir, dan tidak ada cairan, lendir yang keluar dari jalan lahir. Bayi bergerak aktif (+) Mual (-) muntah (-) lemas (-)Batuk (-) sesak napas (-) BAB BAK tidak ada masalah.



2.



Obyektif:



Dari pemeriksaan fisik ditemukan: Keadaan umum : baik, compos mentis TD 149/109 N 92 x/menit Napas 20 x Suhu 36,7 Kepala, thoraks dalam batas normal Abdomen : TFU: 28cm Bayi tunggal Presentasi kepala Belum masuk Pintu atas panggul His 1x dalam 10menit durasi 10detik Ekstremitas : Edema :(+/+/+/+) pitting (-) Akral dingin : (-/-/-/-) Capillary refill : 1-2 detik Dari pemeriksaan penunjang: Hemoglobin : 11,7 mg/dl Leukosit : 8.400/ul Hematokrit : 32,6 L Trombosit : 321.000/ul Urinalisa : Warna : kuning-keruh Keton +2 Protein +1 Bilirubin +1 3. Assesment G2P1A0 hamil 37 minggu dengan HT kronis, PEB superimposed, dan riwayat SC ec PEB 4. Planning Terapi - IVFD RL 20 tpm - Inj Ceftriaxone 1gr/12j - Pro ReSC - Loading dose 4 gram MgSO4 i.v. selama 15 menit - Maintenance dose Diberikan infus 6 gram dalam larutan ringer/6 jam - Nifedipi tab 10mg ekstra Edukasi Edukasi tentang penyakit yang di derita oleh pasien, penyebab penyakit tersebut dan faktor risiko yang menyebabkan penyakit tersebut kambuh dan memberat, pasien mengalami pre ekamsia berat dengan kondisi tersebut pasien mempunyai resiko tinggi pada masa kehmilan yang seakin tua dan pada saat kelahiran. Resiko yag terjadi antara lain seperti peningkatan tekanan darah, kejang, perdarahan hingga kematian. Maka dari itu perlu pemantauan kondisi di rumah sakit dan rekomendasi pertimbangan cara kelahiran dengan operasi sectio



caesaria. Walaupun setiap tindakan pasti akan ada resikonya. Hasil Follow Up 2 Mei 2021 Subjektif : Pasien nyeripost op (+) pusing berkurang, lemas di area kaki masih belum bisa digerakkan, kontraksi uterus baik, perdarahan normal. Mual muntah (-). Objektif : KU/Kes Vital sign



: baik/CM : TD: 130/90 mmHg, Nadi : 80x/m, RR: 20x/m, Suhu 36,7



Assessment : P2A0 post SC hr-0 a/i PEB dan ReSC Planning : - IVFD RL + oksitosin 10IU + metergin 1Amp 20 tpm s/d 24 jam post SC - Inj ceftriaxone 2x1gr - Inj ketorolac 3x30mg - Amlodipin tab 1x10mg - Mobilisasi bertahap - Makan dan minum vertaha, menunggu kentut (+) - IMD 3 Mei 2021 Subjektif : Pasien nyeripost op (+) pusing berkurang, kaki bisa digerakkan, makan minum (+), bisa miringmiring, kontraksi uterus baik, perdarahan normal. Mual muntah (-). Objektif : KU/Kes Vital sign



: baik/CM : TD: 110/70 mmHg, Nadi : 82x/m, RR: 18x/m, Suhu 36,7



Assessment : P2A0 post SC hr-1 a/i PEB dan ReSC Planning : - IVFD RL 20tpm - Inj ceftriaxone 2x1gr - Inj ketorolac 3x30mg - Amlodipin tab 1x10mg - Latihan duduk - Tingkatkan ASI



4 Mei 2021 Subjektif : Pasien nyeripost op berkurang, kaki bisa digerakkan, makan minum (+), bisa duduk, mulai berdiri,, kontraksi uterus baik, perdarahan normal. Mual muntah (-). Objektif : KU/Kes Vital sign



: baik/CM : TD: 120/80 mmHg, Nadi : 87x/m, RR: 18x/m, Suhu 36,7



Assessment : P2A0 post SC hr-2 a/i PEB dan ReSC Planning : - BLPL - Cefadroxil tab 2x500mg - Asam mefeamat tab 3x500mg - Etabion (Fe) tab 1x1 - Amlodipin tab 1x10mg - Tingkatkan ASI



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



PEDOMAN DIAGNOSA DAN TATALAKSANA KASUS PEB 1. Pengertian (Definisi)



1. Definisi Preeklampsia merupakan kondisi spesifik pada kehamilan yang ditandai dengan adanya disfungsi plasenta dan respon maternal terhadap adanya inflamasi sistemik dengan aktivasi endotel dan koagulasi. Diagnosis preeklampsia ditegakkan berdasarkan adanya hipertensi spesifik yang disebabkan kehamilan disertai dengan gangguan sistem organ lainnya pada usia kehamilan diatas 20 minggu. Preeklampsia, sebelumya selalu didefinisikan dengan adanya hipertensi dan proteinuri yang baru terjadi pada kehamilan (new onset hypertension with proteinuria). Meskipun kedua kriteria ini masih menjadi definisi klasik preeklampsia, beberapa wanita menunjukkan adanya



hipertensi



disertai



gangguan



multsistem



lain



yang



menunjukkan adanya kondisi berat dari preeklampsia meskipun pasien tersebut tidak mengalami proteinuri.1 Kriteria gejala dan kondisi yang menunjukkan kondisi pemberatan preeklampsia atau preklampsia berat adalah salah satu dari hal berikut yaitu : Tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama,



trombositopenia : trombosit < 100.000 /



mikroliter, gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1 mg/dL atau didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya, gangguan liver : peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen, edema paru, didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus, gangguan pertumbuhan janin menjadi tanda gangguan sirkulasi uteroplasenta: Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau didapatkan absent or reversed end diastolic velocity (ARDV).1



2. Etiologi



Penyebab Preeklampsia masih belum jelas namun kejadian preeklampsia dikaitkan dengan wanita muda nulipara, sementara wanita dengan umur yang ekstrim berisiko lebih besar mengalami hipertensi kronis dengan superimposed preeklampsia. Kejadian preeklampsia pada wanita multipara juga bervariasi namun lebih sedikit dibandingkan dengan wanita nulipara.3 Kejadian preeklampsia juga dikaitkan dengan hiperplasentosis, misalnya mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes melitus, hidrops fetalis, dan bayi besar. Riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsia, penyakit ginjal dan hipertensi sebelum hamil, serta obesitas juga dikaitkan dengan kejadian preeklampsia.2 Risiko preeklampsia meningkat pada ibu overweight (BMI 25-29,9 kg/m2) dan obesitas (BMI ≥30kg/m2).12



3. Patogenesis



Penyebab preeklampsia masih belum jelas. Namun terdapat beberapa teori penyebab preeklampsia adapun teori tersebut yaitu : 2 a. Teori kelainan vaskularisasi plasenta Pada hipertensi dalam kehamilan, tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya



sehingga



menjadi



tetap



kaku



dan



keras



dan



menyebabkan lumen arteri spiralis tidak memungkinkan untuk distensi dan vasodilatasi dan terjadi kegagalan remodelling arteri spiralis sehingga aliran darah uteroplasenta menurun, dan terjadi hipoksia dan iskemia plasenta. b. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel Plasenta yang iskemia dan hipoksia akan menghasilkan oksidan/radikal bebas yaitu radikal hidroksil yang membentuk peroksida lemak yang sangat toksik pada membran endotel pembuluh darah. Paparan pada membran endotel menyebabkan kerusakan struktur dan fungsi endotel sehingga terjadi gangguan metabolisme prostaglandin, agregasi sel-sel trombosit, glomerular endotheliosis, peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan produksi endotelin, dan peningkatan faktor koagulasi.



c. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin Pada pasien hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan ekspresi antigen HLA-G di desidua plasenta sehingga menghambat invasi trofoblas kedalam desidua, dan memudahkan terjadinya inflamasi dan terjadi immune-maladaptation pada preeklampsia. Hal ini lebih sering terjadi pada ibu primigravida atau ibu multipara yang menikah lagi. d. Teori adaptasi kardiovaskuler Pada hipertensi dalam kehamilan kehilangan daya refrakter terhadap bahan vasokonstriktor, dan ternyata terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan vasopressor. e. Teori genetik Ada faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal. Genotipe ibu menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan, dimana pada ibu dengan preeklampsia 26% anak perempuannya akan mengalami preeklampsia pula, sedangkan hanya 8% anak menantu mengalami preeklampsia. f. Teori defisiensi gizi Defisiensi kalsium dan asam lemak tak jenuh menimbulkan kenaikan insiden hipertensi dalam kehamilan.



Penderita seringkali tidak merasakan perubahan pada



4. Gejala Klinis



dirinya. Secara teoretik urutan-urutan gejala yang timbul pada preeklampsia ialah edema, hipertensi, dan terakhir proteinuria. Bila pasien mengeluh adanya gangguan nyeri kepala, gangguan pengelihatan, atau nyeri epigastrium, maka penyakit ini sudah cukup lanjut.4



5. Kriteria Diagnosis



Diagnosis preeklampsia dapat ditegakkan bila memenuhi kriteria hipertensi gestasional yaitu tekanan darah >140/90 mmHg pada usia kehamilan diatas 20 minggu dengan adanya proteinuri. Jika hanya didapatkan hipertensi saja, kondisi tersebut tidak dapat disamakan dengan peeklampsia, harus didapatkan gangguan organ spesifik



akibat



preeklampsia



tersebut.



Kebanyakan



kasus



preeklampsia ditegakkan dengan adanya protein urin, namun jika protein urin tidak didapatkan, salah satu gejala dan gangguan lain dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis preeklampsia, yaitu: 1: a. Trombositopenia, yaitu menurunnya jumlah trombosit hingga 1,1 mg/dL atau 2 kali lipat nilai normal c. Gangguan liver, serum transaminase 2 kali lipat nilai normal, nyeri daerah epigastrik/regio kanan atas abdomen d. Munculnya gejala serebral, seperti sakit kepala, gangguan



pengelihatan, dan kejang, stroke e. Edema paru f. Gangguan pertumbuhan janin yang menjadi tanda gangguan



sirkulasi



uteroplasenta:



Oligohidramnion,



Fetal



Growth



Restriction (FGR) atau didapatkan adanya absent or reversed end diastolic velocity (ARDV) 6. Diagnosa Kerja 7. Diagnosa Banding



9. Penatalaksaan



G2P1A0 hamil 37 minggu dengan HT kronis, PEB superimposed, dan riwayat SC ec PEB PEB Eklamsia HT Kronis dalam kehamilan



Preeklampsia baik ringan maupun berat memerlukan terapi segera. Pada preeklampsia terapi tujuan terapi yang diberikan adalah untuk mencegah kejang, perdarahan intrakranial, mencegah gangguan fungsi organ vital, dan melahirkan bayi sehat.2 Pencegahan kejang dilakukan dengan pemberian obat anti kejang. Obat anti kejang yang dapat diberikan yaitu MgSO4, Diazepam, dan Fenitoin, namun pemberian magnesium sulfat sebagai anti kejang lebih efektif dibandingkan fenitoin. Magnesium sulfat bekerja dengan menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuskular. Transmisi neuromuskular membutuhkan kalsium pada sinaps, sementara pada pemberian MgSO4 akan menggeser kalsium melalui mekanisme innhibisi kompetitif antara ion kalsium dan magnesium pada sinaps, sehingga aliran rangsang idak terjadi. Magnesium sulfat masih menjadi pilihan pertama untuk anti kejang pada preeklampsia pada saat ini1,2,3. Cara pemberian MgSo4 yaitu :2 a. Loading dose 4 gram MgSO4 i.v. selama 15 menit



b. Maintenance dose Diberikan infus 6 gram dalam larutan ringer/6 jam, atau diberikan 4 atau 5 gram i.m. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gram i.m. tiap 4-6 jam. c. Syarat-syarat pemberian MgSO4: 1) Harus tersedia antidot MgSO4, bila terjadi intoksikasi dapat diberikan 1gram kalsium glukonas diberikan i.v selama 3 menit. 2) Refleks patella (+) kuat 3) Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit, tidak ada tanda-tanda distress napas. 4) Urin > ½ kgBB/jam d. Magnesium sulfat dihentikan bila: 1) Ada tanda-tanda intoksikasi 2) Setelah 24 jam pasca persalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir e. Pemberian MgSO4 dapat menurunkan risiko kematian



ibu



dan



didapatkan



50%



dari



pemberiannya memberikan efek flashes (rasa panas). Bila terjadi refraksi pada pemberian MgSO4, dapat diganti dengan salah satu dari obat berikut : tiopental sodium, sodium amobarbital, diazepam, dan fenitoin. Pemberian antihipertensi dilakukan dengan cutt off tekanan darah ≥160/110 mmHg dan MAP ≥ 126 mmHg. Tekanan darah diturunkan secara bertahap mencapai