LAPORAN KASUS-Personal Hygiene-Alamanda B [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. B DENGAN SPACE OCCUPYING LESION ec ABSES SEREBRI DI RUANG AZALEA RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG



Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah (KMB) Program Profesi Ners XXXV



Oleh: HANNIFAH FITRIANI 220112170520



PROGRAM PROFESI NERS XXXV FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2018



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. B DENGAN SPACE



OCCUPYING LESION ec ABSES SEREBRI DI RUANG AZALEA RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG



1. Pengkajian A. Identitas Pasien dan Keluarga Identitas Pasien Nama



: Ny. H



Tanggal Lahir



:



Usia



:



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



:



Pendidikan Terakhir



: SMP



Pekerjaan



: Swasta



Agama



: Kristen



Suku



: Chinese



Status Pernikahan



: Menikah



No. RM



:



Diagnosa Medis



: Tumor Ganas Ovarium



Tanggal Masuk RS



: 28 Agustus 2019



Tanggal Pengkajian



: 31 Agustus 2019



Identitas Penanggung Jawab Nama



: Tn. HS



Usia



:



Alamat



:



Pekerjaan



:



Hubungan dengan Pasien



: Suami



2. Riwayat Kesehatan A. Keluhan Utama



: Nyeri kepala



B. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengeluh nyeri abdomen pada area luka post operasi, nyeri dirasakan seperti tertusuk dan terjadi hanya ketika pasien melakukan pergerakan atau ketika area luka post operasi tersentuh. Skala nyeri 4 (skala 0-10). Pasien juga mengeluh sakit di area luka post operasi ketika batuk, pasien mengatakan hal tersebut membuat pasien menahan batuk agar tidak terasa nyeri. C. Riwayat Kesehatan Dahulu : Sebelumnya sejak 3 bulan yang lalu pasien mengalami kuping berdengung terus-menerus, kemudian pasien melakukan memeriksakan dirinya ke dokter THT di RS Immanuel setelah itu telinga pasien disedot dan diberi obat. Satu bulan kemudian pasien di rawat di RS Sartika Asih karena pingsan. Sebelumnya juga pasien sering sakit gigi dan gigi gerahamnya pernah tiba2 tanggal. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM (-), hipertensi (-), kolesterol (-), jantung (-), kanker (-), genetik (-), dan tuberkulosis (-). D. Riwayat Konsumsi Obat-Obatan : Dexamethasone 3x1 tab, paracetamol 3x1 tab, dan omeprazole E. Riwayat Kesehatan Keluarga



:



Tidak terdapat keluarga yang memiliki gejala penyakit seperti pasien ataupun penyakit DM (-), hipertensi (-), kolesterol (-), jantung (-), kanker (-), genetik (-), dan tuberkulosis (-).



F. Riwayat Psikososial Spiritual



:



Pasien merasa bahwa penyakit dialami pasien merupakan cobaan hidup, pasien hanya beribadah apabila nyeri kepalanya sedikit berkurang, keluarga sangat mendukung agar pasien segera sembuh dan bisa beraktivitas kembali.



G. Riwayat ADL No. 1.



:



Aktivitas Pola Nutrisi a. Makan



Sebelum Sakit Porsi



makan



Saat Sakit



normal Semenjak di rawat di



satu porsi 3 kali/hari



RS pasien makan 3 kali/hari namun dengan porsi makan yang tidak habis, hanya ½ porsi dikarenakan



pasien



mengatakan mual.



b. Minum



Dalam



sehari



pasien Pasien minum ±1 botol



bisa minum ± 5 gelas ukuran 600ml dalam perhari 2.



sehari



Eliminasi a. BAK



Biasanya kali



sekitar



perhari



dengan perhari namun warna



urin



bening urin bening kekuningan



warna



kekuningan b. BAB



Personal Hygiene



namun lebih pekat



Biasanya



1x/hari Pasien BAB 1x sehari



berwarna



kuning berwarna



dengan 3.



6-7 Pasien BAK 1-2 kali



konsistensi kecoklatan



kuning dengan



padat konsistensi lebih keras Mandi 2x sehari, sikat Semenjak masuk RS gigi 2x sehari, keramas hanya mandi 1x dengan 2 hari sekali, gunting bantuan kuku kalau kuku sudah sebelum panjang.



suami



saat



dilakukan



operasi. Setelah operasi



pasien



mengatakan



belum mandi dan belum ganti



pakaian



serta



pasien terlihat kurang bersih dan kulit lengket. 4.



Pola Istirahat Tidur a. Tidur Malam



Tidur pada malam hari Pasien tidak bisa tidur sekitar jam



malam pada malam hari karena



sampai jam 5.30 pagi.



merasa



nyeri



namun



kepala



belakangan



nyeri kepala berkurang sehingga



pasien



bisa



tidur dr jam 8 malam hingga



jam



5



pagi,



namun



kadang



suka



terbangun pada tengah Pasien tidak tidur siang malam. b. Tidur siang



dikarenakan kerja



Pasien bisa tidur pada siang hari karena tidak



5.



Kegiatan/Aktivitas



Pasien



Sehari-hari



aktivitas



melakukan aktivitas melakukan Selama di RS pasien sendiri, tidak bisa melakukan



bekerja, dan melakukan aktivitasnya



sendiri,



aktivitas secara mandiri



pasien



selalu



dibanu



oleh



istri



dalam



melakukan aktivitasnya 3. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu



Kompos mentis – GCS 15 (E 4, M 6, V 5) 120/80 mmHg 98 x/menit 22 x/menit 36oC



Nyeri Antopometri



4 (skala 0-10) BB : 60 kg TB : 150 cm IMT :



B. Pengkajian Head to Toe Pemeriksaan Kepala Inspeksi Palpasi Mata Inspeksi



Hasil Kepala simetris, massa (-), tidak berminyak, ketombe (-), dapat mengangkat dahi, Nyeri tekan (-), sensibilitas rasa (+/-) Mata kanan dan kiri dapat membuka, sclera iketrik (-/-), conjunctiva anemis (-), pupil isokor



Telinga Inspeksi Palpasi Hidung Inspeksi



Telinga simetris, serumen (+/+) Nyeri (-) Bentuk hidung simetris, pernapasan cuping hidung (-), mukosa hidung normal, lesi hidung (-), secret (-), massa (-),



Palpasi Mulut Inspeksi



sianosis (-) Nyeri tekan (-) Mukosa bibir lembab, pembesaran tonsil (-), kebersihan mulut baik, lidah merah muda, reflex menelan dan mengunyah tidak terganggu.



Leher Inspeksi



Deviasi trachea (-), massa pada leher (-), bendungan vena



Palpasi



jugularis (-), arteri karotis teraba Deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)



Dada Inspeksi Palpasi



Bentuk dada simetris, retraksi dada (-), lesi dada (-) Nyeri (-), krepitasi (-), tactile fremitus : getaran kedua



Auskultasi



lapang dada sama Vesikuler pada seluruh lapang paru, bunyi jantung (lub)



Perkusi Abdomen Inspeksi



(dup), tidak terdapat suara jantung tambahan Resonan pada ICS 1-5 kiri, dullness pada ICS 6-8 kiri Distensi abdomen (+), stoma (-), lesi (+)



Auskultasi Palpasi Perkusi Genital Ekstremitas Inspeksi



Bising usus (9x/menit) Nyeri tekan (+), massa (-), pembesaran hati (-) Suara abdomen hipertimpani (tidak terkaji) Ekstremitas lengkap, deformitas (-), keterbatasan gerak (-), bengkak persendian (-), hipertropi (-), gerakan involunter (-), fraktur (-), bentuk dan ukuran ekstremitas atas dan bawah



Palpasi



simetris Kelemahan (-), kekakuan ekstremitas atas (-/-), kekakuan ekstremitas bawah (-/-), nadi kuat, akral hangat, CRT ekstremitas atas kanan dan kiri