Laporan Kehilangan [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEHILANGAN BARANG No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



799/SPO/RS.WDD/III/2016



0



1/ 3



RUMAH SAKIT WIDODO NGAWI Jl. Yos Sudarso No. 8 Ngawi



Ditetapkan. Tanggal Terbit SPO (Standar Prosedur Operasional)



Pengertian Tujuan



Direktur 18 Maret 2016



dr. Pudjo Sardjono, MSi Pemberitahuan secara tertulis adanya kehilangan barang dari si Pelapor Supaya dapat diketahui oleh pihak keamanan serta menegemen RS



Widodo Ngawi dan apabila itu ditemukan/mendapat informasi lebih



lanjut dapat diberitahukan kepada si Pelapor sesuai dengan nama dan alamat yang dicantumkan pada lemabra laporan kehilangan. Kebijakan



1.Kebijakan Umum.



Pelayanan umum meliputi kegiatan penjagaan dan keamanan yang



dilaksanakan dalam rangka mewujudkan ketertiban lingkungan di Rumah Sakit Widodo Ngawi. 2.Kebijakan Khusus.



Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan penjagaan dan keamanan



Rumah Sakit Widodo dilaksanakan oleh seluruh unit kerja pada Rumah Sakit Widodo Ngawi.



Prosedur



LAPORAN KEHILANGAN Yang bertanda tangan dibawah ini :



LAPORAN KEHILANGAN BARANG No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



799/SPO/RS.WDD/III/2016



0



2/ 3



RUMAH SAKIT WIDODO NGAWI Jl. Yos Sudarso No. 8 Ngawi



Nama



: …………………………………………………….



No. KTP/SIM PASPORT



: …………………………………………………….



Alamat



: …………………………………………………….



No. Telp.



: ……………………………………………………..



Pada hari



: …………………. Tanggal : ……………………... Waktu : …………………………………………



Jenis barang



: ……………………………………………………..



Jumlah



: …………………………. Warna : …………….....



Kronologi kejadian : ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..



Demikian Laporan Kehilangan ini saya buat dengan sebenarbenarnya agar



dapat diketahui oleh pihak keamanan RS Widodo



Ngawi dan apbila barang tersebut telah ditemukan/mendapat



informasi lebih lanjut.Sya mohon agar diberitahukan pada alamat atau



no telp yang tercemtum diatas.Serta saya tidak akan menuntut dan meminta ganti rugi kepada RS Widodo Ngawi. Ngawi ,……………………



LAPORAN KEHILANGAN BARANG No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



799/SPO/RS.WDD/III/2016



0



3/ 3



RUMAH SAKIT WIDODO NGAWI Jl. Yos Sudarso No. 8 Ngawi



Petugas Satpam



( …………………. ) Unit Terkait



Unit Satpam Perawat Kepala Ruang



Pelapor



( …………………… )