LAPORAN KOMITE MUTU Okt - Des 2018, Revisi [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA



LAPORAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA OKTOBER – DESEMBER 2018



RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA 2018



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumah Sakit Universitas Airlangga (RS UNAIR) sejak soft opening pada tanggal 14 Juni 2012 hingga sekarang mengalami peningkatan dan perkembangan baik performa maupun pelayanan. Perkembangan masyarakat yang semakin kritis, turut berperan dalam transformasi pelayanan rumah sakit. Kualitas rumah sakit disorot mulai dari aspek klinis medis hingga aspek keselamatan pasien, sehingga dalam dekade terakhir hampir semua rumah sakit berpacu untuk berbenah diri. Status RS UNAIR yang terakreditasi paripurna memotivasi seluruh civitas rumah sakit untuk mempertahankan dan meningkatkan performa dalam pelayanan kepada masyarakat. Persaingan yang dihadapi RS UNAIR dari kompetitor rumah sakit lain lebih mengarah pada kualitas pelayanan baik medis maupun non medis untuk mendapatkan klien baru dan mempertahankan klien yang lama. Konsep manajerial RS UNAIR yaitu Continous Quality Improvement, dimulai dari input, proses (4M,1W), output, outcome, impact, monitoring, hingga evaluasi umpan balik dan koreksi. Hal itu tercermin di dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan indikator kunci yang harus dipahami oleh jajaran direksi sampai seluruh staf dan karyawan RS UNAIR. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS UNAIR terdiri dari 3 sub komite yaitu Sub Komite Mutu, Sub Komite Keselamatan Pasien dan Sub Komite Manajemen Risiko. Mutu dan keselamatan pasien menjadi tolak ukur dalam penilaian kualitas rumah sakit Untuk menyelenggarakan fungsi pelayanan terintegrasi, bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien Rumah Sakit Universitas Airlangga melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Universitas Airlangga pada tahun 2018 menetapkan indikator rumah sakit yang diklasifikasikan menjadi 11 Indikator Area Klinik, 6 Indikator Area Manajemen, 4 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, 4 Internatioal Library Measurement. Selain adanya indikator di instalasi/unit kerja masing-masing, juga dibutuhkan antisipasi dalam berbagai aspek yaitu dengan manajemen semua risiko yang dimungkinkan bisa terjadi dalam pelayanan. Organisasi rumah sakit berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis. Sub Komite Manajemen Risiko dibentuk salah satunya



untuk menilai risiko, mengembangkan strategi untuk mengelolanya dan mitigasi risiko dengan menggunakan pemberdayaan/ pengelolaan sumberdaya.. Laporan di tahun 2018 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi/unit, Analisis insiden keselamatan pasien, dan proses manajemen risiko dari bulan Januari-Juni 2018 1.2 Tujuan 1.2.1



Tujuan Umum Meningkatkan mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit



Universitas Airlangga 1.2.2 Tujuan Khusus 1.



Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Universitas Airlangga melalui pemantauan 25 indikator mutu yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP untuk periode Januari – Juni tahun 2018 di tiap-tiap unit dan instalasi terkait.



2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Universitas



Airlangga berdasarkan Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan Peraturan Menteri Kesehatan 1691/VIII/2011. Tujuan tersebut dijelaskan lebih rinci sebagai berikut : a. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara sistematis dan terarah. b. Terlaksananya sistem pelaporan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. c. Terlaksananya pendidikan dan penelitian tentang keselamatan pasien di berbagai institusi. d. Sebagai acuan memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit e. Terbangunnya kesadaran tenaga kesehatan dan masyarakat tentang budaya keselamatan pasien 3. Dievaluasinya pelaksanaan program manajemen risiko di Sub Komite Manajemen



Risiko untuk meminimalkan kemungkinan timbulnya kejadian – kejadian yang memiliki dampak negatif terhadap pelanggan/pasien, staf, dan organisasi. Tujuan tersebut dijelaskan dijelaskan lebih rinci sebagai berikut : a. Meminimalkan risiko kematian, cidera dan atau penyakit pada pelanggan/ pasien, karyawan dan lain-lainnya sebagai hasil dari pelayanan yang diberikan; b. Meningkatkan outcomes bagi pelanggan/ pasien;



c. Mengelola sumber daya secara efektif; d. Proteksi terhadap aset finansial rumah sakit; e. Proteksi terhadap reputasi rumah sakit 4. Didapatkannya rekomendasi dari governing body mengenai program mutu



pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Universitas Airlangga.



BAB II KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN



2.1 Kegiatan Pokok Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi/unit, Analisis insiden keselamatan pasien, dan proses manajemen risiko dari bulan Oktober – Desember 2018. Berikut adalah rincian kegiatan yang dilakukan oleh masing – masing sub komite : 2.1.1



Sub Komite Peningkatan Mutu Adapun kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu di Rumah Sakit Universitas Airlangga



antara lain: a. Menetapkan Indikator Mutu Baru. b. Melakukan sosialisasi Indikator Mutu. Indikator mutu terdiri atas 3 area yaitu Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen, dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien. Metode pengukuran indikator area klinis mencerminkan mutu hasil pelayanan. Indikator area manajemen mencerminkan mutu hasil manajemen, sedangkan untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan langsung dan survei untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan pasien melalui pelaporan insiden keselamatan pasien dan melalui pemantauan indikator area insiden keselamatan pasien. c. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan d. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik e. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu f. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing bagian/ unit g. Melakukan pembandingan data dengan standar yang telah ditetapkan Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDCA oleh Penanggungjawab Pengumpul Data indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan. 2.1.2



Sub Komite Keselamatan Pasien



2.1.3 Sub Komite Manajemen Risiko



Kegiatan manajemen risiko RS UNAIR dilakukan berdasarkan kerangka kerja dan kerangka berpikir manajemen finansial, manajemen operasional dan manajemen strategis yang berfokus pada identifikasi, pengelolaan, dan pemanfaatan berbagai risiko di rumah sakit untuk memperoleh keunggulan kompetitif. Untuk memberikan arah langkah kerja sub komite diperlukan kerangka kerja. Berikut kerangka kerja Sub Komite Manajemen Risiko RS UNAIR



Gambar 2.1 Kerangka Kerja Sub Komite Manajemen Risiko RS UNAIR Pembentukan tim berdasarkan SK Direktur Nomor 165/UN3.9.1/2018 tentang Revisi Struktur Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Universitas Airlangga. Tim yang terbentuk mengadakan konsolidasi dan menentukan kerangka kerja serta program kerja. Agenda pertama Sub Komite Manajemen Risiko yaitu mengadakan roadshow ke semua unit pelayanan dengan tujuan menyamakan persepsi terkait mutu dan keselamatan pasien. Mutu dan keselamatan pasien tidak terlepas dari manajemen risiko di dalamnya, sehingga semua unit pelayanan diminta untuk mengidentifikasi semua risiko unit dan dikumpulkan ke Tim Sub Komite Manajemen Risiko. Tim Sub Komite Manajemen Risiko membuat prioritas risk register RS UNAIR berdasarkan risiko unit yang terkumpul kemudian dibuatkan strategi penyelesaian. Hasil dari pengumpulan risiko unit dipresentasikan dalam acara monitoring dan evaluasi risk register RS UNAIR ke semua unit pelayanan.



2.2 Jadwal Kegiatan 1. Menetapkan Rencana Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Universitas Airlangga 2. Membuat Pedoman pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang terbagi atas 3 pedoman diantaranya : a. Pedoman Peningkatan Mutu b. Pedoman Keselamatan Pasien c. Pedoman Manajemen Risiko 3. Melakukan Roadshow kepada seluruh staf di unit kerja dengan tujuan sebagai berikut:



a. Menentukan Indikator Unit b. Sosialisasi Keselamatan Pasien c. Sosialisasi Manajemen Risiko dan Identifikasi Risiko di Unit/Instalasi 4. Melakukan pemantauan indikator mutu dan validasi data yang dilaksanakan 5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing bagian/unit dan melakukan improvement program dengan tekhnik PDCA (Plan, Do, Check, Act) 6. Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien 7. Melaporkan risiko di setiap unit kerja dengan membuat risk register 8. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Menyususn laporan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2.3 Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi dan Analisis oleh Penanggungjawab Pengumpul Data kemudian dilaporkan ke Kepala Unit Peningkatan Mutu. Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program dengan teknik PDCA untuk indikator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap instalasi kerja . Hasil analisis yang ditulis pada masing – masing unit dikumpulkan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien . Hasil pengolahan dan Analisis data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Universitas Airlangga setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan



BAB III HASIL KEGIATAN 3.1 Sub Komite Peningkatan Mutu 3.1.1 Pemantauan Indikator Mutu NO



INDIKATOR MUTU



STANDAR



Oktober



CAPAIAN November Desember



INDIKATOR MUTU WAJIB Kepatuhan Identifikasi pasien



72.13%



71.91%



79%



93%



78%



≤ 60 menit



27 menit



22 menit



28 menit



5%



0.69%



0%



0%



Kepatuhan waktu visite dokter spesialis/DPJP



≥ 80%



78.67%



84.33%



81.56%



Pelaporan hasil kritis laboratorium < 30 menit



100%



100%



100%



100%



Kepatuhan penggunakan obat formularium nasional Kepatuhan Cuci Tangan Kepatuhan terhadap clinical pathway



≥ 80%



91.04% 66.57%



93.93% 75%



95.23% 67.43% 42%



85.5% 100%



80% 97.46%



100%



55%



1



100%



76.20%



100%



Waktu tunggu rawat jalan Penundaan operasi elektif



Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 Menit



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh



Kepuasan pasien dan keluarga Kecepatan waktu tanggap Komplain



>85% >80% 100% >80% >75%



81.67% 100% 33.33%



3.1.2



PDCA Indikator



A. Indikator Mutu Wajib 1. Kepatuhan Visite Dokter Spesialis/DPJP



Analisa : Data dari grafik di atas di dapatkan dari ruang rawat inap RSUA hal ini dapat terjadi dikarenakan pada jam sebelum pukul 14.00 WIB DPJP masih melakukan kegiatan lainnya seperti operasi dan bekerja di poli rawat jalan sehingga capaian indikator belum bisa memenuhi standar > 80 %. Plan: Berencana meningkatkan angka kepatuhan waktu visite DPJP sebelum pkl 14.00 WIB Do: Mengevaluasi penyebab ketidak patuhan waktu visite DPJP < jam 14.00



Check: Kami menemukan fakta bahwa selain visite px di irna, DPJP juga praktik di poli dan memiliki jadwal operasi setiap harinya. Sehingga untuk visite pasien, dpjp lebih sering di sore harinya atau diselah waktu yang senggang. Action: Mengingatkan DPJP utk visite



2. Kepatuhan Identifikasi Pasien



Analisa: Terjadi penurunan kepatuhan identifikasi pada bulan Oktober 2018. Sebagian besar ketidakpatuhan identifikasi pada px yg sudah lama rawat inap sehingga tidak memeriksa gelang saat pemberian nutrisi (sonde) karna sudah hapal dgn px nya. Sedangkan pada pemberian terapi, infus dan tranfusi, perawat sudah melakukan identifikasi px sebelum tindakan. Plan: Berencana meningkatkan angka kepatuhan identifikasi px Do: Mengevaluasi penyebab ketidakpatuhan identifikasi px Check: Kami menemukan bahwa px dengan kondisi pemberian nutrisi jarang ditemukan di irna bedah, sehingga apabila ditemui pasien dalam kondisi tersebut, perawat lebih mudah hafal dgn px. Action: Meningkatkan kepatuhan perawat dalam proses identifikasi px sebelum pemberian nutrisi



3. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh



Analisa: Angka kepatuhan upaya pencegahan resiko px jatuh belum memenuhi standart 100% namun telah terjadi penurunan dari yg sebelumnya. Pada bulan oktober 61.03%, pda bulan November menurun menjadi 59.95%. Plan: Berencana meningkatkan angka kepatuhan upaya pencegahan resiko px jatuh Do: Mengevaluasi penyebab ketidakpatuhan upaya pencegahan resiko jatuh Check: Kami menemukan bahwa ketidakpatuhan terjadi karena kurangnya pengetahuan staf terkait apa saja upaya pencegahan resiko px jatuh Action: Melakukan sosialisasi upaya pencegahan resiko px jatuh, memastikan ketersediaan gelang resiko jatuh dan SNL resiko jatuh, melakukan evaluasi secara berkala.



B. Indikator Mutu Area Klinik 1. Kepatuhan Prosedur Site Marking



ANALISA Pada bulan Oktober ke bulan November, yakni 17%. Hal ini disebabkan karena belum adanya kesadaran dari dokter akan pentingnya site marking, untuk itu perlu perbaikan dengan menggunakan PDCA PLAN Berencana melakukan meningkatkan kepatuhan pelaksanaan site marking pada pasien pre op yang dilakukan unit asal pasien DO Mengamati saat pasien akan dioperasi, beberapa tidak ditemukan site markingnya dan atau baru diberi site marking ketika pasien sudah dikamar operasi pada operasi organ multi struktur CHECK Didapatkan kurangnya kesadaran staf medis tentang pentingnya pemberian site marking khususnya dengan adanya residen/ppds yang sedang stase RSUA ACTION Mensosialisai ulang regulasi site marking di forum-forum yang melibatkan dokter bedah dan anastesi tentang site marking



2. Penanganan Pasien TB yang Tidak Sesuai dengan Strategi TB DOTS



5. Respon Time CITO SC < 30 Menit



Analisa: Angka respon time CITO SC < 30 menit th 2018 cenderung rendah . Berdasarkan target angka respond time cito < 30 menit 100% sementara pencapaian 0%. Hal ini masih dibawah dari harapan sehingga perlu dilakukan evaluasi, yang dikatakan respond time < 30 menit dari mulai keputusan sampai dengan insisi, sehingga sulit mencapai angka 100% PLAN : Meningkatkan respond time untuk pasien cito SC sehingga tercapai target 100% respond time