Laporan Pasien Kelolaan. MVR [PDF]

Citation preview

LAPORAN PASIEN KELOLAAN NY.S DENGAN POST MITRAL VALVE REPLACEMENT (MVR ) DI RUANG ICCU RSUP DR. KARIADI SEMARANG



Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktek Profesi Elektif Keperawatan Kritis



Oleh : Maria Ledy Tania G3A017283



Pembimbing: Ns Sri Widodo. S. Kep. M. Sc



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2018



1|Ledy



LAPORAN PASIEN KELOLAAN



Nama Pasien



: Ny.S



Tanggal pengkajian



:16/1/2019



Usia



: 36 th



Diagnosa Medik



:



Jenis Kelamin



: Perempuan



- Post op. MVR + evakuasi LA



No. Register



: C 697538



trombus ec MS Severe, TV repair



Tanggal Masuk



: 13/1/2019



H+1



A. Riwayat Kesehatan: 1. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri: P: bertambah saat bergerak, Q: seperti tersayat, R: area luka operasi, S: skala vas 5, T: hilang timbul. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada tanggal 13 Januari 2019 dirawat di ruang Elang Putri, untuk program operasi. Tanggal 15 Januari 2019 pk.12.30, pasien selesai dilakukan operasi MVR + evakuasi LA trombus ec MS Severe , TV repair dan diantar ke ruang ICCU. Pasien tampak kesakitan saat bergerak miring kanan atau kiri. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengeluh mudah lelah dan sesak napas saat aktifitas ringan sejak ± 3 tahun SMRS. DOE (+), PND (+), orthopnea (+), biasa tidur dengan 2 bantal dada sering berdebar-debar, riwayat pingsan 1 kali. Pasien rujukan dari RS Kudus. Pasien melakukan pemeriksaan di RSUP Dr Kariadi Semarang dan diketahui pasien menderita penyakit katup jantung. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti yang dideritanya. Riwayat hipertensi (-), DM (-), dislipdemia (-).



B. Studi kasus 1. Airway Tidak ditemukan adanya sekret pada jalan napas



2|Ledy



2. Breathing Pasien tidak mengeluh sesak napas. Tidak ditemukan penggunaan otot bantu pernapasan. RR: 16 x/menit, teratur, dalam. Batuk: tidak ada. Bunyi napas: vesikuler. Ronkhi (-), Wheezeng(-).Terpasang O2 3 l/menit 3. Circulation HR: 97-100 x/ menit, irama: tidak teratur, denyut: kuat. Tekanan Darah: 109/65 mmHg. Suhu: 37 °C. SpO2: 98 %. Konjungtiva tidak anemis. JVP 5+2 cmH2O. Bunyi jantung I-II irreguler, tidak terdengar suara tambahan. Ektremitas: hangat. Warna kulit: kemerahan. Pengisian kapiler: < 2 detik. Edema: tidak ada. Terpasang CVC, infus: RL 40 ml/jam. DC, urine output: 919 ml/17 jam. Diuresis: 0,83 ml/kgBB/jam. Balance cairan: -9 ml/17 jam. 4. Disability Kesadaran: compos mentis. Klien mengatakan nyeri: P: bertambah saat bergerak, Q: seperti tersayat, R: area luka operasi, S: skala vas 5, T: hilang timbul. Pasien mengatakan badan terasa capek. Nilai kekuatan otot-otot eksremitas: 5. 5. Exposure Terdapat luka post operasi MVR ±20 cm tertutup balutan dari mid sternum sampai prosesus xypoideus, rembes (-).Terpasang WSD yang mengarah ke sub sternal: 70 cc/17 jam, Pigtail yang mengarah ke perikardium: 25 cc/jam. 6. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan 1. Hematologi 15/1/2019 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit 2. Kimia Klinik GDS Natrium Kalium Magnesium



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



10,5 29,6 13,8 169



13,5 – 17,5 40 – 52 % 3,6 – 11 150 – 400



g/dL % 103/uL 103/ uL



121 141 4.1 0,96



< 140 135 – 145 3,6 – 5,5 1,70 – 2,55



mg/dL mEq/L mEq/L mg/dL



3|Ledy



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



Ureum Kreatinin CIorida Calsium Albumin



21 0,7 106 2,2 3,0



15 – 50 0,7 – 1,2 98 – 108 4,7 – 5,2 3,5-5,2



mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L g/dL



Koagulasi Tanggal 15/1/2019 PPT PPTK INR



11,4 155,5 1,10



9,4 – 11,3 27,7 – 40,2



Detik Detik



Analisa Gas Darah Tanggal 16/1/2019 (pagi) pH Fio2 PCO2 PO2 HCO3 BE Saturasi O2 AaDO2



7,443 40 37,6 99,9 26,0 2,5 96,1 130,9



7,35 – 7,45



Pemeriksaan



Thorax Foto 15 Desember



Kardiomegali (R, RV) Conus Pulmonalis Prominen



EKG 15 Desember 2018



Irama AF, HR 80 x/mnt



ECHO 18 Desember 2018



32 – 42 80 - 108 22 – 26 -2 – (+3) 95 – 100



% mmHg mmHg mmol/L mmol/L %



LVEF 59,3 %, severe MS, mild MR, moderate TR High Probality for PH



4|Ledy



7. Terapi O2 nasal kanul 3 lpm Infus RL 20 ml/ jam Injeksi intravena: Morfin 1cc/jam ( SP ) Dobutamin 3 g/kgbb/menit ( SP ) Milirinone 0,38 g/kgbb/menit ( SP ) Midazolam 1mg/jam ( SP ) Heparin 500 unit/jam Meropenem 1 gr/ 8 jam Omeperazole 40 mg/12 jam Parasetamol 1 g/8 jam Metoclopramide 10 mg/8 jam Ca Gluconas 1 gr/8jam PO: Simarc 4 mg/24 jam PO Spironolactone 25 mg/24 jam PO Digoxin 0,125 mg/24 jam PO



8. Analisa Data Waktu



Data



16/1/2019 DS:



Etiologi Agen



injuri



Problem Nyeri akut



- Klien mengeluh nyeri: P: sekunder bertambah saat bergerak, terhadap Q: seperti tersayat, R: area tindakan luka operasi, S: skala vas 5, MVR T: hilang timbul. DO:



5|Ledy



- Pasien post operasi MVR + evakuasi LA trombus ec MS Severe H+1 - Pasien tampak kesakitan saat bergerak miring kanan atau kiri - TTV:  RR: 16 x/menit  HR: 97-100 x/ menit, irama: tidak teratur, denyut: kuat.  TD: 109/65 mmHg.  Suhu: 37 °C - Terdapat luka post operasi MVR ±20 cm tertutup balutan dari mid sternum sampai



prosesus



xypoideus,



rembes



(-).



Terpasang WSD, Pigtail. - Pasien malas makan 16/1/2019 DS:



Perubahan



Resiko



- Pasien mengatakan badan irama jantung penurunan curah terasa capek.



sekunder



DO: - HR:



jantung



terhadap 97-100



irama:



tidak



x/



menit, tindakan teratur, MVR



denyut: kuat. - Tekanan Darah: 109/65 mmHg.



6|Ledy



- Konjungtiva tidak anemis. JVP 5+2 cmH2O. - Bunyi



jantung



I-II



irreguler, tidak terdengar suara tambahan. - Ektremitas: hangat. - Warna kulit: kemerahan. - Pengisian kapiler: < 2 detik. - Edema: tidak ada



9. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri sekunder terhadap tindakan MVR 2) Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung sekunder terhadap tindakan MVR



C. Pembahasan Diagnosa keperawatan 1 Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan ( Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016 ). Karakteristik mayor yang terdapat dalam kasus Ny.S berdasarkan teori adalah: DS: Klien mengeluh nyeri: P: bertambah saat bergerak, Q: seperti tersayat, R: area luka operasi, S: skala vas 5, T: hilang timbul. DO: Pasien tampak kesakitan saat bergerak miring kanan atau kiri. HR: 97-100 x/ menit. Sedangkan Karakteristik minor yang terdapat dalam kasus Ny.S berdasarkan teori yaitu:



7|Ledy



DS:DO: Pasien malas makan. Diagnosa keperawatan utama yang diambil penulis yaitu



nyeri akut



berhubungan dengan agen injuri sekunder terhadap tindakan MVR dikarenakan keluhan utama saat pengkajian adalah nyeri. Sedangkan masalah penurunan curah jantung saat pengkajian belum terjadi meskipun irama jantung sudah mengalami perubahan. Tindakan MVR menyebabkan adanya inkontinuitas jaringan yang memberikan stimulus nyeri. Stimulus ini akan menstimulasi nosiseptor di perifer yang akan diteruskan oleh saraf afferent melewati traktus spinothalamus masuk ke sistem aktivasi retikular diteruskan ke sistem limbik. Di sini nyeri dipersepsikan. Pada pasien pasca tindakan MVR, terjadi fluktuasi hemodinamik sebagai kompensasi tubuh terhadap benda asing yang ada di tubuh. Hal ini menyebabkan perubahan irama jantung yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan curah jantung.



8|Ledy



Perencanaan



No Diagnosa Keperawatan 1



Tujuan



Nyeri akut berhubungan



NOC :



dengan



Setelah



agen



sekunder tindakan MVR



injuri terhadap



Intervensi



Rasional



NIC : dilakukan



1. Monitor



nyeri



secara



tindakan keperawatan



komprehensif



selama 1 x 24 jam,



lokasi, karakteristik, durasi,



pasien



frekuensi,



nyeri



mengatakan berkurang



menjadi skala ringan. Kriteria hasil: • Pasien nyeri



termasuk



kualitas



intervensi



yang



sesuai dan keefektifan dari terapi yang diberikan.



dan



faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan



melaporkan



2. Membantu mengidentifikasi



dalam derajat



ketidaknyamnan.



berkurang



3. Kontrol lingkungan yang



dengan menggunakan



dapat mempengaruhi nyeri



manajemen nyeri.



seperti



• Pasien tampak rileks



1. Menentukan



suhu



3. Meningkatkan kenyamanan.



ruangan,



pencahayaan dan kebisingan



• TTV dalam rentang normal



9|Ledy



TD:



110-120/70-80



4. Ajarkan tentang teknik non



4. Pasien



tau



dan



mampu



mmHg



farmakologi: relaksasi napas



mengatasi nyeri tanpa obat-



Nadi: 60-100 x/mnt



dalam



obatan.



RR: 12-20 x/mnt Suhu: 360C-37,50C



5. Kolaborasi



pemberian



5. Mengurangi



nyeri



analgetik untuk mengurangi



memungkinkan



pasien



nyeri



mobilisasi tampa nyeri



dan untuk



Intervensi Keperawatan



Implementasi Keperawatan TANGGAL/



NO.



JAM



DX



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



PARAF



EVALUASI



16/1/2019 09.00



1



1. Memberikan posisi yang nyaman, semi fowler 2. Mengajarkan teknik relaksasi napas



09.10



dalam



1. S :Pasien mengatakan nyaman O : Klien tampak lebih nyaman 2. S: Pasien mengatakan nafas dalam teratur membantu



mengurangi



rasa



nyeri



Ledy



yg



dirasakan saat ini.



10 | L e d y



O: Pasien dapat mengikuti apa yg diajarkan perawat. 10.00



3. Melakukan



kolaborasi



pemberian



analgetik untuk mengurangi nyeri



3. S:O: Pasien mendapat terapi terprogram: Morfin 1cc/jam ( SP ), Paracetamol 500



11.00



mg/8jam 4. Mengobservasi TTV+skala vas



4. S:O :TD : 110/70, Nadi : 98 x/ menit, RR : 16 x/ menit, skala vas: 3



Evaluasi No. Dx



Tanggal/ Jam



Evaluasi



Paraf



S : Klien mengeluh nyeri: P: bertambah saat bergerak, Q: seperti tersayat, R: area luka operasi, S: skala vas 2, T: hilang timbul. 1



17/1/2019



O : Klien tampak rilek, O :TD : 110/70, Nadi : 96 x/ menit, RR 16 x/ menit,



Ledy



A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi 1-5



11 | L e d y



D. Mindmap (case pathway) Etiologi: Endokartis rematik, Congenital Mitral Stenosis, Systemic Lupus Erythematosus (SLE), Arthritis Rheumatoid (RA), Atrial Myxoma, dan Bacterial Endocarditis



Manifestasi klinik: a. Sesak saat aktivitas b.Cepat lelah c. Lemah d.Palpitasi, keringat dingin e. Batuk, pada kongesti vena ada orthopnea, hemoptisis, PND f. Disfagia, tidak napsu makan g. Kadang-kadang chest pain h.Edema perifer (mulai terjadi gagal jantung kanan) i. Cianosis j. BJ Jantung 1 keras, murmur sistolik k. Kekuatan nadi melemah, takikardi l. Gangguan pada EKG



Penatalaksanaan: a. Medication Beta-blocker, digoxin dan verapamil, digoxin, diuretik b. Surgery - Closed Mitral Commisurotomy. - Open Mitral Valvulotomy. - Mitral Valve Replacement (MVR)



Intervensi Nyeri Akut Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri yang dirasakan klien berkurang. Kriteria hasil: Klien melaporkan nyeri berkurang, Intervensi : 1) Monitor nyeri 2) Berikan informasi tentang nyeri 3) Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi 4) Kolaborasi pemberian analgesik



Mitral Stenosis (MS): sumbatan katup mitral yang menyebabkan penyempitan aliran darah ke ventrikel



Mitral Valve Replacement (MVR)



Pengkajian Askep Kritis: a. Airway b. Breathing c. Circulation d. Diasability



Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury sekunder terhadap tindakan MVR b. Resiko penurunan curah jantung b/d perubahan irama jantung sekunder terhadap tindakan MVR



Intervensi Resiko Penurunan Curah Jantung Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, penurunan curah jantung dapat diminimalkan. Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal, Gambaran ECG normal, bebas gejala gagal jantung, urine output adekuat 0,5-2 ml/kgBB, klien ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung. Intervensi: 1) Kaji frekuensi nadi, RR, TD secara teratur setiap 4 jam. 2) Catat bunyi jantung. 3) Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis dan pucat. 4) Pantau intake dan output setiap 24 jam. 12 | L e d y 5) Batasi aktifitas secara adekuat. 6) Berikan kondisi psikologis lingkungan yang tenang.