Laporan Pasien Safety Juli-November 2021 [PDF]

Citation preview

LAPORAN KESELAMATAN PASIEN JULI-NOVEMBER 2021



PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN TAHUN 2021 1



I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan pasien merupakan prioritas yang harus dilaksanakan di fasilitas kesehatan termasuk puskesmas. Tujuan dari pelaksanaan keselamatan pasien di puskesmas adalah untuk melindungi pasien dari setiap insiden keselamatan pasien. Risiko insiden keselamatan pasien dapat berasal dari proses pelayanan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan ataupun dari lingkungan puskesmas. Keselamatan pasien (Patient Safety) adalah suatu system di mana fasilitas kesehatan membuat asuhan kepada pasien lebih aman yaitu meliputi pengkajian risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Terdapat 6 indikator sasaran keselamatan pasien yang berlaku secara nasional yaitu; ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, ketepatan lokasi, prosedur dan pasien operasi, pengurangan risiko infeksi dan pengurangan risiko jatuh. Sedangkan insiden keselamatan terdiri dari Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel. Hasil pengukuran indikator sasaran keselamatan pasien dan insiden keselamatan pasien diharapkan dapat memberikan warning signal terhadap adanya masalah atau risiko sekaligus dapat menilai kinerja pelayanan sejauh mana keselamatan pasien dapat dijamin dan sebagai bahan dari perbaikan kualitas dan keamanan bagi pasien di Puskesmas Beruntung Raya. B. Tujuan Untuk mengukur indikator sasaran keselamatan pasien dan insiden keselamatan pasien di Puskesmas Beruntung Raya. C. Manfaat Manfaat pengukuran sasaran keselamatan pasien dan pelaporan insiden keselamatan pasien: 1. Mengetahui indikator sasaran keselamatan pasien yang capaiannya rendah 2. Mengetahui insiden keselamatan pasien yang terjadi di puskesmas 2



3. Sebagai bahan untuk perbaikan pelayanan maupun peningkatan capaian keselamatan pasien di puskesmas 4. Bagi



petugas



puskesmas



dapat



mengetahui



kesalahan



yang



dapat



menyebabkan insiden keselamatan pasien sehingga dapat melakukan upaya perbaikan II. METODE Pengukuran sasaran keselamatan pasien terhadap 6 indikator keselamatan pasien dilaksanakan setiap 1 bulan. Laporan sasaran keselamatan pasien akan dievaluasi setiap 3 bulan. Indikator sasaran keselamatan pasien dan unit yang dilakukan pengukuran pada bulan Juni-November 2021 adalah sebagai berikut: 1. Ketepatan identifikasi pasien di ruang ISPA sebagai area prioritas mulai bulan Juli 2021 2. Peningkatan komunikasi efektif antara dokter dengan bidan/perawat dalam konsultasi pasien PONED 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai dengan cara pelabelan dan penempatan obat-obatan LASA dan High Alert 4. Ketepatan lokasi, prosedur dan pasien operasi/tindakan di ruang imunisasi 5. Pengurangan risiko infeksi melalui kepatuhan penggunaan APD petugas ruang ISPA 6. Pengurangan risiko jatuh di Puskesmas Beruntung Raya Insiden keselamatan pasien terdiri dari KPC, KNC, KTC, KTD dan Sentinel. Setiap insiden keselamatan pasien akan dilaporkan dan didokumentasikan dalam formulir laporan insiden. Insiden keselamatan pasien akan dilakukan grading risiko untuk menentukan tindak lanjut terhadap penanganan insiden tersebut.



3



III. HASIL PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN JULI-SEPTEMBER Indikator Sasaran Keselamatan Pasien



No



Standar



Hasil Juli



Agustus September



Rata-Rata Hasil



1



Ketepatan Identifikasi Pasien



100%



100%



100%



100%



100%



2



Peningkatan Komunikasi Efektif



100%



100%



100%



100%



100%



3



Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai



100%



100%



100%



100%



100%



4



Ketepatan lokasi, prosedur dan pasien operasi



100%



100%



100%



100%



100%



5



Pengurangan Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan



100%



100%



100%



97,43%



99,14%



6



Pengurangan Risiko Jatuh



100%



100%



100%



100%



100%



Pada bulan Juli 2020 terdapat perubahan area prioritas menjadi ruang ISPA sehingga



terdapat



beberapa



indikator



sasaran



keselamatan



pasien



yang



pengukurannya dilakukan di ruang ISPA yakni indikator ketepatan identifikasi pasien dan pengurangan risiko infeksi akibat perawatan kesehatan.



4



PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN OKTOBER-NOVEMBER No



Indikator Sasaran Standar Keselamatan Pasien



Hasil Oktober



November



Rata-Rata Hasil



1



Ketepatan Identifikasi Pasien



100%



96,77%



100%



98,38%



2



Peningkatan Komunikasi Efektif



100%



100%



100%



100%



3



Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai



100%



100%



100%



100%



4



Ketepatan lokasi, prosedur dan pasien operasi



100%



100%



100%



100%



5



Pengurangan Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan



100%



83,33%



73,71%



78,52%



6



Pengurangan Risiko Jatuh



100%



100%



100%



100%



INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN GRADING RISIKO Insiden keselamatan pasien yang terjadi di setiap ruangan atau lingkungan puskesmas dilaporkan minimal 2x24 jam. Petugas yang bersangkutan mengisi formulir laporan insiden dan menindaklanjuti insiden sesuai dengan grading risiko



No .



Pelayanan



Uraian Kejadian



Kategori Insiden KT KT KP D C KNC C



Dampak



Probabilit y



Tingkat Risiko



5



1



Ruang Farmasi



2



Ruang Pemeriksaa (BP Umum)



3



Pendaftaran , Rekam Medis



IV.



Petugas salah memberikan obat. Pasien mengalami hipertensi tapi terselip juga obat Dokter meresepkan obat simvastatin pada ibu hamil, yang di mana obat tersebut kategori X untuk ibu hamil. Petugas salah dalam penghitunga n usia pasien sehingga menunjuk tempat pemeriksaan yang seharusnya di BP Anak tetapi malah masuk ke BP Umum



√



Minor



Mungkin



Moderate



√



Minor



Mungkin



Moderate



√



Tidak Signifika n



Mungkin



Rendah



EVALUASI HASIL, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT



Evaluasi hasil sasaran keselamatan pasien Juli-November 2021 Evaluasi Hasil Ketepatan identifikasi pasien pada bulan Oktober



Analisis Masalah Petugas pendaftaran kadang-kadang kurang teliti



6



belum 100% Pengurangan risiko infeksi akibat perawatan kesehatan sudah terdapat peningkatan signifikan tetapi belum 100% Masih terdapat petugas yang tidak menggunakan APD lengkap di ruang ISPA Ketelitian pemberian obat pada pasien di bulan Oktober belum 100%



Ketelitian dalam meresepkan obat untuk ibu hamil di bulan Oktober belum 100%



dalam mengidentifikasi identitas pasien saat pasien banyak atau pasien menumpuk Beberapa petugas belum mengetahui SOP penggunaan APD di ruang ISPA



Petugas sudah mengetahui SOP penggunaan APD di ruang ISPA tetapi lupa tidak mengenakan APD secara lengkap Petugas farmasi kadang kurang teliti dalam memasukan obat ke dalam plastic saat keadaan pasien banyak atau menumpuk Dokter lupa melakukan Double check kembali pada resep yang di tulis dengan kondisi pasien saat ini dikarenakan kurang teliti akibat banyaknya pasien.



7



Analisis Penyebab Masalah dengan Diagram Fish Bone



Material



Metode 



SOP penggunaan APD di setiap ruangan belum disosialisasikan



Pengurangan risiko infeksi akibat perawatan kesehatan belum mencapai 100% (Jul-Sept 99,14%, Okt-Nov 78,52%)







Mesin/Tools



Petugas tidak mengetahui SOP penggunaan APD di ruang ISPA



Manusia







Petugas mengetahui SOP penggunaan APD tetapi tidak mengaplikasikan dengan tepat



8



Rencana Tindak Lanjut, Tindak Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut Sasaran Keselamatan Pasien Juli-November 2021 Rencana Perbaikan/Tindak lanjut



Tindak Lanjut



Evaluasi Tindak Lanjut



Sosialisasi kepada petugas cara melakukan double check resep dan identitas pasien



Sosialisasi pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien dalam rapat evaluasi PMKP



Petugas memahami 6 sasaran keselamatan pasien namun kadang-kadang masih lupa untuk double check ketelitian dalam melihat resep dan memasukkan obat di dalam plastik di karenakan pasien banyak.



Koordinasi dengan tim PPI



Sosialisasi pentingnya melakukan hand hygiene sesuai SOP terutama dalam Pandemi Covid-19 walaupun angka kasus covid-19 di wilayah kita berkurang saat LOKMIN ataupun di bahas di grup whats app



Petugas memahami pentingnya hand hygiene sesuai SOP



Sosialisasi kepada petugas pentingnya melaksanakan hand hygiene dan menggunakan APD sesuai SOP di ruang ISPA Sosialisasi kepada petugas cara melakukan identifikasi pasien secara tepat



Evaluasi sekaligus sosialisasi penggunaan APD di ruang ISPA sesuai SOP saat rapat evaluasi PMKP dan di grup Puskesmas Beruntung Raya Sosialisasi pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien dalam rapat evaluasi PMKP



Petugas mengetahui dan memahami penggunaan APD sesuai SOP di ruang ISPA Petugas memahami 6 sasaran keselamatan pasien namun kadang-kadang masih lupa untuk mengidentifikasi pasien dengan 2 identitas saat pasien banyak/menumpuk



9



Rencana Tindak Lanjut, Tindak Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut Insiden Keselamatan Pasien Juli-November 2021 Ruang Ruang Farmasi



Ruang BP umum



Pendaftaran, Rekam Medis



Masalah



Analisis Masalah



Rencana Perbaikan/Tindak lanjut Double check kembali resep dan obat sebelum diserahkan kepada pasien.



Petugas salah memberikan obat. Pasien mengalami hipertensi tapi terselip juga obat allopurinol 100mg padahal pasien tidak memiliki asam urat yang tinggi. Dokter meresepkan obat simvastatin pada ibu hamil, yang di mana obat tersebut kategori X untuk ibu hamil.



Pengecekan untuk memasukan obat dalam plastik harus lebih teliti lagi.



Ketelitian dalam meresepkan obat untuk ibu hamil.



Double check kembali resep yang di tulis dengan kondisi pasien.



Petugas salah dalam penghitungan usia pasien sehingga menunjuk tempat pemeriksaan yang seharusnya di BP Anak tetapi malah masuk ke BP Umum.



Ketelitian dalam melihat identitas pasien khususnya tanggal lahir.



Melakukan pengecekan ulang untuk identitas pasien.



Tindak lanjut



Evaluasi Tindak Lanjut



Petugas menghubungi pasien dan meminta maaf karena terjadi kesalahan terselip obat allopurinol, dan memberitahu pasien untuk tidak meminumnya.



Obat tidak di minum oleh pasien dan di anjurkan apoteker untuk mengembalikan obat tersebut.



Dokter mendatangi rumah pasien menjelaskan dan segera mengambil obat yang ada pada pasien, dan pasien belum sempat meminum obat tersebut. Dokter di BP umum mendatangi petugas pendaftaran untuk mengubah input pasien untuk di periksa di BP Anak.



Menyarankan pasien untuk kontrol kembali ke puskesmas.



Identitas pasien di penginputan data di perbaiki dan masuk pada ruang pemeriksaan BP Anak.



10



V. PENUTUP A. Kesimpulan Berdasarkan hasil pengukuran sasaran keselamatan pasien di Puskesmas Beruntung Raya pada bulan Juli-November 2021 didapatkan hasil sebagai berikut: 1. Indikator sasaran keselamatan pasien yang belum mencapai target adalah ketepatan identifikasi pasien pada bulan Juni dan pengurangan risiko infeksi akibat perawatan kesehatan pada bulan Juli-November 2. Persentase rata-rata pengurangan risiko infeksi akibat perawatan kesehatan pada 5 bulan terakhir sebesar 88,83% 3. Terdapat 3 insiden dengan rincian 3 KTC dengan grading risiko rendah 1 dan moderate 2. 4. Insiden keselamatan pasien terjadi di ruang farmasi, ruang BP umum dan ruang pendaftaran, 1 insiden terjadi di ruang farmasi, 1 insiden di ruang BP umum, dan 1 insiden di ruang pendaftaran. B. Saran/Rekomendasi Berdasarkan laporan keselamatan pasien di atas masih diperlukan upaya perbaikan



dengan



melaksanakan



evaluasi



mutu



keselamatan



pasien



dan



melaksanakan perbaikan kesinambungan yang tidak pernah berhenti melalui rangkaian proses dengan pola PDCA (Plan, Do, Check, Action).



Banjarmasin, November 2021 Kepala Puskesmas Beruntung Raya



dr. Hj. Santi Indriyani Achmadiyah NIP. 19821117 201101 2 005



11