Laporan PBL Kesadaran Menurun KLP 8 Sinovial [PDF]

Citation preview

LAPORAN PBL PENURUNAN KESADARAN



Kelompok 8 Dosen Pembimbing : dr.Nanang Zulkarnain



Ketua



: Angeline Rana



4519111083



Sekretaris : Andi Astriyani Pasandre



4519111025



Anggota



4519111019



: Rindha Jais Mangiri Kabul Budiono



4519111020



Fauziah Nur Afifah



4519111022



Adella Veradita Putri



4519111029



Elsonefta Rense



4519111048



Nurul Hidayah



4519111052



Amanda Dwi Febriyanti



4519111059



Sukma Indah Ansyar



4519111065



Nur Asha Permadani Salim



4519111072



Muhammad Rizki Irqian Priyanka 4519111082



BLOK TRAUMA DAN KEGAWATDARURATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BOSOWA 2022



Kata kunci : 1. TTV : TD 80/50 mmHg, N 131x/menit, P 32x/menit, S 37,5 2. tidak sadar sejak 20 menit yang lalu akibat kecelakaan lalu lintas 3. pemfis : -



somnolen,



-



rangsangan nyeri mata pasien terbuka,



-



kedua lengan bergerak mendekati tubuh,



-



mengeluarkan suara yang tidak jelas,



-



tampak luka terbuka pada os fibula sinistra



4. tidak ada Riwayat penyakit kronis diderita



Kata sulit : 



bone expose : tulang yang terlihat dengan jelas







somnolen : kondisi seseorang yang seperti mengantuk namun masih bisa merespon saat diberikan rangsangan



Pertanyaan : 1. Apa itu penurunan kesadaran? (andi astriyani) Kesadaran adalah kondisi sadar terhadap diri sendiri dan lingkungan. Kesadaran terdiri dari dua aspek yaitu bangun (wakefulness dan ketanggapan (awareness). Penurunan kesadaran adalah kondisi dimana seseorang mengalami penurunan kondisi sadar yang merujuk kepada kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung,napas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Sumber :  Avner JR. (2006) Altered states of consciousness.PediatricsinReview;27: 331-8



2. Apa saja etiologic penurunan kesadaran? (Angeline Rana) Jawab :



Sumber :  Greer DM, Yang J, Scripko PD, Sims JR, Cash S, Kilbride R, et al. (2012) Clinical examination for outcome prediction in nontraumatic coma. Crit Care Med.; 40: 1150-6. doi: 10.1097/ CCM.0b013e318237bafb



3. Apa gejala dan tanda penurunan kesadaran pada coma intracranial dan extracranial? (Amanda) Intracranial 



Trauma kepala







Gangguan perdarahan darah otak







Infeksi susunan saraf pusat







Tumor, kejang, epilepsy, stroke







Penyakit degeneratif susunan saraf pusat



Ekstracranial 



Vaskuler : syok, payah jantung, hipertensi, hipotensi







Metabolik : hipoglikemia, hiperglikemia, asidosis metabolik, ketidakseimbangan elektrolit







Toksik : overdosis obat, keracunan CO, gas anastesi







Infeksi sistemik berat : pneumonia, malaria







Gangguan psikis



Sumber :  Kumar,P. & Clark,M. 2006 Clinical Medicine, 6th ed. Elsevier Saunders, Edinburgh London



4. Bagaimana patomekanisme penurunan kesadaran berdasarkan scenario? (Nur Asha) Jawab : Berdasarkan skenario, terdapat luka terbuka pada os fibula sinistra disertai bone expose, hal ini menandakan kemungkinan terjadinya perdarahan. Apabila perdarahan terjadi terus menerus dan dalam jumlah yang masif dapat menyebabkan syok hipovolemik. Ketika jantung tidak mampu untuk menyuplai darah yang cukup ke otak, maka suplai oksigen ke otak akan menurun. Keadaan di mana otak kekurangan oksigen ini dapat menyebabkan kehilangan kesadaran atau penurunan kesadaran. Sumber :  Putra, I. K. B. A. HYPOVOLEMIC SHOCK  Veenith, T. V., Carter, E. L., Geeraerts, T., Grossac, J., Newcombe, V. F., Outtrim, J., ... & Coles, J. P. (2016). Pathophysiologic mechanisms of cerebral ischemia and diffusion hypoxia in traumatic brain injury. JAMA neurology, 73(5), 542-550



 Tahir, A. M. (2018). Patofisiologi Kesadaran Menurun. UMI Medical Journal, 3(1), 80-88



5. Bagaimana primary survey yang dapat diberikan pada pasien? (Fauziah) Jawab : Setelah pasien sampai di UGD yang pertama kali harus dilakukan adalah mengamankan dan mengaplikasikan prinsip ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability Limitation, Exposure). A : Airway, dengan kontrol servikal. Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas oleh adanya benda asing atau fraktus di bagian wajah. Usaha untuk membebaskan jalan nafas harus memproteksi tulang cervikal, karena itu teknik Jaw Thrust dapat digunakan. Pasien dengan gangguan kesadaran atau GCS kurang dari 8 biasanya memerlukan pemasangan airway definitif . B : Breathing. Setelah mengamankan airway maka selanjutnya kita harus menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi fungsi dari paru paru yang baik, dinding dada dan diafragma. Beberapa sumber mengatakan pasien dengan fraktur ektrimitas bawah yang signifikan sebaiknya diberi high flow oxygen 15 l/m lewat non-rebreathing mask dengan reservoir bag. C : Circulation. Ketika mengevaluasi sirkulasi maka yang harus diperhatikan di sini adalah volume darah, pendarahan, dan cardiac output. Pendarahan sering menjadi permasalahan utama pada kasus patah tulang, terutama patah tulang terbuka.. Menghentikan pendarahan yang terbaik adalah menggunakan penekanan langsung dan meninggikan lokasi atau ekstrimitas yang mengalami pendarahan di atas level tubuh. Pemasangan bidai yang baik dapat menurunkan pendarahan secara nyata dengan mengurangi gerakan dan meningkatkan pengaruh tamponade otot sekitar patahan. Pada patah tulang terbuka, penggunaan balut tekan steril umumnya dapat menghentikan pendarahan. Penggantian cairan yang agresif merupakan hal penting disamping usaha menghentikan pendarahan. D : Disability. menjelang akhir survey primer maka dilakukan evaluasi singkat terhadap keadaan neurologis. yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi dan tingkat cedera spinal



E : Exposure. pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya, seiring dengan cara menggunting, guna memeriksa dan evaluasi pasien. setelah pakaian dibuka, penting bahwa pasien diselimuti agar pasien tidak hipotermia.



Pada kasus didapatkan A : clear, stridor (-), gargling (-), snoring (-) B : RR 32x/menit C : HR 131x/menit, TD 80/50 mmHg, T 37,5⁰C D : GCS 7 (E2M3V2), Somnolen E : Open fracture pada regio cruralis posterior (os Fibula sinistra) disertai bone expose



(Tambahkan table GCS) (Tambahkan AVPU) Pemeriksaan tambahan pada pasien dengan trauma muskuloskeletal seperti fraktur adalah imobilisasi patah tulang dan pemeriksaan radiologi. 1) Imobilisasi Fraktur Tujuan Imobilisasi fraktur adalah meluruskan ekstrimitas yang cedera dalam posisi seanatomis mungkin dan mencegah gerakan yang berlebihan pada daerah fraktur. hal ini akan tercapai dengan melakukan traksi untuk meluruskan ekstrimitas dan dipertahankan dengan alat imobilisasi. pemakaian bidai yang benar akan membantu menghentikan pendarahan, mengurangi nyeri, dan mencegah kerusakan jaringan lunak lebih lanjut. Imobilisasi harus mencakup sendi diatas dan di bawah fraktur. Cara paling sederhana dalam membidai tungkai yang trauma adalah dengan tungkai sebelahnya. Fraktur tibia sebaiknya dilakukan imobilisasi dengan cardboard atau metal gutter, long leg splint. jika tersedia dapat dipasang gips dengan imobilisasi meliputi tungkai bawah, lutut, dan pergelangan kaki 2) Pemeriksaan Radiologi umumnya pemeriksaan radiologis pada trauma skeletal merupakan bagian dari survey sekunder. jenis dan saat pemeriksaan radiologis yang akan dilakukan ditentukan oleh hasil pemeriksaan, tanda klinis, keadaan hemodinamik, serta mekanisme trauma. foto pelvis AP perlu dilakukan sedini



mungkin pada pasien multitrauma tanpa kelainan hemodinamik dan pada pasien dengan sumber pendarahan yang belum dapat ditentukan. Sumber :  American College of Surgeons Comittee on Trauma. Advanced Trauma Life (ATLS) Student Course Manual. 10th ed. Chicago, IL : American College of Surgeons ; 2018



6. Bagaimana secondary survey yang dapat diberikan pada pasien? (Rindha) Jawab :



Anamnesis Keluhan Utama: penurunan kesadaran akibat trauma yang terjadi khususnya pada os fibula (tambahan : AMPLE) Riwayat Sekarang: Pasien datang dengan keadaan tidak sadar sejak 20 menit akibat kecelakaan lalu lintas. Dari pemfis didapatkan pasien somnolen dengan rangsangan nyeri,mata pasien terbuka,kedua lengan bergerak mendekati tubuh,mengeluarkan suara yang tidak jelas,dan tampak luka terbuka pada os fibula sinistra disertai bone expose. Riwayat Penyakit Dahulu: (-) Keadaan umum : Somnolen Kesadaran Vital sign :



: Tidak sadar TD : 80/50 mmHg HR : 131 x/m RR : 32 x/m T



: 37,50 C



Kepala



: Tidak ada kelainan



Thoraks



: Tidak ada kelainan



Abdomen



: Tidak ada kelaian



Ekstremitas



:



Status Lokalis : Regio cruris Sinistra Look : apakah ada tanda tanda bruise,swelling,deformitas Feel



: apakah ada nyeri tekan?, bagaimana akral pasien? Apakah ada pulsasi



dari arteri disekitar regio ekstremitas? Move : bagaimana pergerakan dari ekstremitas pasien? Diagnosa sementara Fraktur Terbuka Fibula Sinistra (Grade I,II,III) Rencana pemeriksaan penunjang -



Foto rontgen tibia fibula sinistra AP Lateral



Rencana pemeriksaan laboratorium -



Darah rutin



Penatalaksanaan Medikamentosa Resusitasi cairan RL Pemberian epinefrin Analgetika Ketorolac 30 mg @8 jam intravena Antibiotika Ceftriaxone 1 gr @12 jam intravena



Penatalaksanaan Operatif Debridement + ORIF urgent (fiksasi internal pemasangan skru)



Sumber :



 Blom AW, et al. 2018. Apley and Solomon’s System of Orthopaedics and Trauma Tenth Edition. Boca Raton : CRC Press.



7. Jelaskan anatomi dan fisiologi dari scenario yang terkait? (elsonefta) Jawab:



Tulang fibula adalah tulang betis yang berada di sebelah lateral tungkai bawah. Ujung atas berbentuk kepala dan bersendi dengan bagian belakang sebelah luar dari tibia tapi tidak ikut dalam formasi lutut. Ujung bawah memanjang menjadi maleolus lateralis. Seperti tibia, arteri yang memperdarahinya adalah arteri tibialis posterior. Dan otototot yang terdapat pada daerah betis adalah muskulus gastroknemius dan muskulus soleus pada sisi posterior serta muskulus peroneus dan tibialis anterior pada sisi



anterior. Nervus peroneus dan tibialis juga mempesarafi daerah sekitar tulang fibula ini.



Fisiologi Tulang Fibula 1) Memberi kekuatan pada kerangka tubuh. 2) Membantu tulang tibia menjaga keseimbangan tubuh. 3) Penghubung antara telapak kaki dan tulang tungkai bagian bawah. 4) Tempat melekatnya otot. 5) Melindungi organ penting. 6) Tempat pembentuk sel darah merah 7) Tempat penyimpanan garam mineral Sumber :  https://pdfslide.net/documents/anatomi-dan-fisiologi-fraktur-tibia-fibula.html



8. Bagaimana patomekanisme dari fraktur? (Kabul budiono) jawab :



Fraktur terbuka atau fraktur campuran / kompleks



yaitu patah dengan luka pada kulit atau membran mukosa meluas ke tulang yang mengalami fraktur (Brunner & Suddarth, 2013). Menurut Apley & Solomon (2018), patahan yang terjadi pada kontinuitas struktur tulangjika kulit atau salah satu dari rongga tubuh menerobos keluar atau tertembus, maka disebut juga fraktur terbuka (atau compound)yang dapat menyebabkan kontaminasi dan infeksi. Keparahan dari fraktur bergantung pada gaya yang menyebabkan fraktur. Jika ambang fraktur suatu tulang hanya sedikit terlewati, maka tulang mungkin hanya retak saja bukan patah. Jika gayanya sangat ekstrem, seperti tabrakan mobil, maka tulang dapat pecah berkeping- keping. Saat terjadi fraktur, otot yang melekat pada ujung tulang dapat terganggu. Otot dapat mengalami spasme dan menarik fragmen fraktur keluar posisi. Sewaktu tulang patah, perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah dan kedalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut. Jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi peradangan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel- sel darah putih dan sel mast berakumulasi sehingga menyebabkan peningkatan aliran darah ke tempat tersebut. Sumber :  Apley, A. G. and Solomon, L. (2018) System of Orthopaedics and Trauma: Principles of Fractures. 10th edn. Florida: CRS Press



9. Apa saja klarifikasi pada open fraktur ? (Adel) jawab: Fraktur dapat dibedakan menjadi fraktur terbuka apabila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit dan fraktur tertutup apabila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga dengan fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. a. Fraktur tertutup adalah fraktur dengan kulit utuh melewati tempat fraktur dimana tulang tidak menonjol keluar melewati kulit. b. Fraktur terbuka adalah robeknya kulit pada tempat fraktur, luka berhubungan dengan kulit ke tulang. Oleh sebab itu fraktur berhubungan dengan lingkungan luar, sehingga berpotensi terjadi infeksi. Fraktur terbuka lebih lanjut dibedakan menjadi 3 berdasarkan beratnya fraktur.



Fraktur terbuka dibagi menjadi tiga derajat(Gustilo-Anderson classification), yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan fraktur yang terjadi.  Derajat luka terbuka: 



Tipe I o  Luka kurang dari 1 cm dengan cedera jaringan lunak minimal o Dasar luka bersih o Fraktur biasanya melintang sederhana, fraktur oblik pendek dengan kominusminimal







Tipe II o Luka lebih besar dari 1 cm dengan cedera jaringan lunak moderat o Fraktur biasanya melintang sederhana, fraktur oblik pendek dengan kominusi minimal







Tipe III o Fraktur yang melibatkan kerusakan parah pada jaringan lunak, termasuk struktur otot,kulit dan neurovaskular. o Subtipe IIIA, jaringan lunak masih adekuat tanpa memandang luas luka.Termasuk didalamnya fraktur segmental atau fraktur kominutif. Subtipe IIIB,hilangnya jaringan lunak disertai pengikisan jaringan periosteal dan tulang tampak dari luar. Subtipe IIIC, fraktur dengan cedera arteri utama yang membutuhkan perbaikan segera untuk mempertahankan bagian distal dari fraktur.



Gambar Fraktur terbuka menurut Gustilo Anderson a. Fraktur komplit - tidak komplit



- Fraktur komplit : Garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang. - Fraktur tidak komplit : garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti: 1. Hairline fracture (patah retak rambut) 2. Greenstick fracture (mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak)



b. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma a. garis patah melintang b. garis patah oblique c. garis patah spiral d. fraktur kompresi e. fraktur avulsi



a.



b.



c



.d.



Jumlah Garis Patah a. Fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan b. Fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan. Bila dua garis patah disebut pula fraktur bifokal. c. Fraktur multipel : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya.



Bergeser - tidak bergeser (displaced-undisplaced) a. Fraktur undisplaced (tidak bergeser) : garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser. Periosteumnya masih utuh. b. Fraktur displaced (bergeser) : terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut dislokasi fragmen. i.



dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan overlapping)



ii.



dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut)



iii.



dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi). Sumber :  Gustilo dan Anderson (Egol K.,et al.2010)



10. Apa saja kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi pada kasus tersebut? (sukma) jawab : A. Komplikasi umum Dapat terjadi syok B. Komplikasi local a. Pada Tulang -



Infeksi



-



Osteomilitis



b. Pada Jaringan Lunak -



Lepuh



-



Dekibitus



c. Pada Otot -



Sindroma crush dan thrombus



d. Pada pembuluh darah - Iskemik dan nekrosis akibat spasme e. Pada saraf -



Neuropaksi



-



Neuromeksis



-



Aksonomeksis



C. Komplikasi Lanjut a. Delayed Union b. Mal-Union c. Non Union Sumber :  Apley, A.Graham. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem APLEY. Ed.7. Jakarta : Widya Medika.1995



11. Bagaimana prognosis penyakit sesuai dengan scenario? (Nuhi) jawab : Prognosis pada fraktur terbuka tergantung dari tingkat keparahan cedera, semakin tinggi derajat keparahan cedera semakin tinggi risiko infeksi dan komplikasi lain. Penundaan operasi juga akan meningkatkan risiko infeksi dan memperburuk prognosis pasien. Sumber :  American Academy of Orthopaedic Surgeons. Open Fractures. https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/open-fractures/  Berger R, Taylor B. Open Fractures.



12. Bagaimana syarat melakukan transportasi dan rujukan pada penderita penurunan kesadaran? (rifki) jawab :



a) Menentukan perlunya rujukan Hasil tindakan pada pasien berhubungan langsung dengan waktu yang dibutuhkan dari saat kejadian sampai diberikannya terapi defintive. Dalam rumah sakit yang tidak ada dokter emergensi purna-waktu, dianjurkan agar ada system komunikasi, sehingga dokter akan siap pada saat penderita tiba di ruang emergensi tetap (Full Time). Saat merujuk pasien tergantung dari



banyak factor antara lain jarak rumah sakit yang akan dirujuk, keberadaan tenaga terampil yang akan mendampingi pasien, dan intervensi yang perlu dilakukan. Penanganan pasien ini mungkin membutuhkan intervensi bedah sehingga diusahakan pasien dalam keadaan yang optimal sebelum dirujuk. Intervensi sebelum merujuk adalah keputusan bedah. b) Faktor yang berhubungan dengan rujukan Faktor-faktor yang dapat dijadikan pegangan untuk merujuk penderita antara lain adalah criteria fisiologis, pola perlukaan, biomekanika trauma dan beberapa masalah khusus. Faktor-faktor tersebut dapat membantu dalam keputusan untuk merujuk. Ada criteria fisiologis yang dapat bermanfaat dalam menentukan perlunya rujukan. Sebagai contoh adahh penderita dalam syok yang sulit teratasi, atau penurunan keadaan neurologis. Cara rujukan : a.) Dokter yang merujuk Dokter yang mengirim bertanggung jawab untuk memulai rujukan, pemilihan cara transport serta tingkat perawatan sepanjang perjalanan Dokter yang merujuk harus berkomunikasi terlebih dahulu dengan dokter penerima rujukan. mengetahui seluk-beluk cara transportasi yang dipilih, dan mengatur pelayanan pasien selama transportasi. Dokter yang akan merujuk bertanggung jawab bahwa pasien dalam keadaan stabil saat akan berangkat. Proses merujuknya sendiri mungkin sudah dimulai saat resusitasi masih berlangsung persetujuan untuk rujukan pasien harus disiapkan karena akan memperlancar proses rujukan. b.) Dokter penerima rujukan Harus meyakini bahwa rumah sakitnya mampu menerima pasien dan memang bersedia menerima. Dokter penerima rujukan harus membantu dokter yang merujuk dalam pemilihan cara transportasi, cara perawatan selama dalam perjalanan. Bila dokter penerima rujukan menyatakan menolak rujukan, maka tetap harus membantu mencari alternative rujukan. 1.) Cara Transportasi Dalam memilih cara transportasi, prinsip "Do no further harm" harus menjadi pertimbangan utama perjalanan antar rumah sakit dapat berbahaya, kecuali apabila terhadap pasien telah dilakukan stabilisasi, tenaga yang mendampingi cukup terlatih dan telah diperhitungkan kemungkinan yang terjadi selama transportasi.



2.) Protokoal Rujukan Apabila belum ada prosedur tetap, maka dianjurkan prosedur dibawah ini : 1.) Dokter yang merujuk Dokter yang akan merujuk harus herbicara dengan dokter penerima rujukan dan memberikan informasi dibawah ini : 



Identitas pasien







Anamnesis singkat kejadannya, termasuk data pra-rumah sakit yang penting







Penemuan awal pada pemeriksaan pasien







Responter hadap terapi



2.) Informasi untuk petugas yang akan mendampingi. Petugas pendamping harus paling sedikit diberitahukan : 



Pengelolaan jakin nafas pasien







Caran yang telah/akan diberikan







Prosedur khusus yang mungkin akan diperlukan







Revised Trauma Score, prosedur resustasi dan perubahan-perubahan yang mungkin akan terjadi selama dalam perjalanan.



3.) Dokumentasi Yang disertakan dengan pasien adalah dokumentasi mengenai permasalahan pasien, terapi yang telah diberikan, keadaan pasien saat akan dirujuk. 4.) Pengobatan sebelum merujuk Pasen harus dilakukan resustasi dalam usaha membuat pasien dalam keadaan sestabil mungkin seperti dianjurkan dibawah ini : a.) Airway 



Pasang airway atau intubasi bila perlu







Suction dimana perlu







Pasang NGT untuk mencegah asprasi



b.) Breathing 



Tentukan laju pernafasan, berikan oksigen







Ventilasi mekanik bila perlu







Pasang pipa toraks (chest tube) dimana perlu



c.) Circulation 



Kontrol perdarahan luar







Pasang 2 jalur infus, mulai pemberian kristabid







Perbaiki kehilangan darah dengan kristaloid atau darah, dan teruskan pemberian selama transportasi







Pasang kateter uretra untuk monitor keluar urin Monitor kecepatan dan irama jantung



Sumber :  Henry, Sharon; dkk. 2008. Advanced Trauma Life Support 8thEdition. Chicago : American Collage of Surgeons Committee on Trauma.



Revisi : 1. Perbaikan penulisan dikasi rapi 2. Ada beberapa nomor diperjelas (yang pake capture table dibuatkan table) 3. Tambahan pertanyaan : hubugnan ttv dengan gejala yang dialami pasien 4. Dapus