Laporan Pendahuluan ALI [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KASUS Acut Limb Ischemia (ALI) DI RUANGAN IGD RSUD. UNDATA PALU



DISUSUN OLEH: Nurul Astri H. Aziz, S.Kep JP020.02.015



CI INSTITUSI



Ns. Mahfud Almahdali, S.Kep



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA JAYA PALU 2021.



Laporan Pendahuluan Acute Limb Iskemic ( ALI )



A. Pengertian Acute Limb Ischemic (ALI) Menurut Inter-Society 2007, Konsensus Pengelolaan Penyakit Arteri Peripheral (TASC II), Acute Limb Ischemic (ALI) di definisikan sebagai penurunan perfusi tiba-tiba anggota tubuh yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas ekstremitas (dimanifestasikan dengan nyeri istirahat iskemik, ulkus iskemik, dan atau gangren) pada pasien yang hadir dalam waktu dua minggu dari peristiwa akut. Pasien dengan manifestasi yang sama yang hadir lebih dari dua minggu dianggap memiliki iskemia tungkai kritis. Acute Limb Ischemic (ALI) merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan aliran darah ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu (Vasculer Desease A Handbook, 2015). B.  Etiologi ALI Ada



beberapa



kemungkinan



penyebab



ALI,



berdasarkan



keterangan dari berbagai sumber pustaka diantaranya : 1. Trombosis Faktor



predisposisi



terjadinya



adalah



dehidrasi,



hipotensi,



malignan, polisitemia, ataupun status prototrombik inheritan, trauma vaskuler, injuri Iatrogenik,trombosis pasca pemasangan bypass graft, trauma vaskuler. Gambaran klinis terjadinya trombosis adalah riwayat nyeri hilang timbul sebelumnya, tidak ada sumber terjadinya emboli dan menurunnya (tidak ada) nadi perifer pada tungkai bagian distal.  2.  Emboli Sekitar 80% emboli timbul dari atrium kiri, akibat atrial fibrilasi atau miokard infark. Kasus lainnya yang juga berakibat timbulnya emboli adalah katup prostetik, vegetasi katup akibat peradangan pada



endokardium, paradoksikal emboli (pada kasus DVT) dan atrial myxoma. Aneurisma aorta merupakan penyebab dari sekitar 10% keseluruhan kasus yang ada, terjadi pada pembuluh darah yang sehat. C. Klasifikasi ALI Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North American Chapter of the International Society for Cardiovasculer Surgery menciptakan suatu klasifikasi untuk oklusi arterial akut. Dikenal tiga kelas yaitu : 1. Kelas I:  Non-threatened extremity; revaskularisasi elektif dapat diperlukan atau tidak diperlukan. 2. Kelas II        : Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk melindungi jaringan dari kerusakan. 3. Kelas III       : Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan ekstremitas tidak memungkinkan lagi untuk dilakukan. Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut Limb Iskemik dapat dikategorikan sebagai berikut : 1.    Kelas I Perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih dapat ditangani dengan obat-obatan pada pemeriksaan doppler signal audible. 2.    Kelas II-a Perfusi jaringan tidak memadai pada aktifitas tertentu. Timbul klaudikasio intermiten yaitu nyeri pada otot ekstremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiografi segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab oklusi. 3.    Kelas II-b Perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi atau embolektomi.



4.   Kelas III Telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan syaraf



yang



,kehilangan



permanen, sensasi



irreversible,



sensorik,kelainan



kelemahan kulit



atau



ekstremitas gangguan



penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi. Dalam sumber pustaka lain Acute Limb Ischemic (ALI) juga dapat diklasifikasikan berdasarkan terminologi, yaitu : 1.     Onset a.  Acute                   



   : kurang dari 14 hari



b.  Acute on cronic           : perburukan tanda dan gejala kurang dari 14 hari c. Cronic iskemic stable  : lebih dari 14 hari 2. Severity a.  Incomplete           : tidak dapat ditangani b.  Complete             : dapat ditangani c.  Irreversible          : tidak dapat kembali ke kondisi normal



D. Manifestasi ALI Secara umum manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada kasus ALI merupakan tanda dan gejala yang sangat khas dengan sebutan istilah “6P” yang terdiri dari: 1. Pain (nyeri) 2. Parasthesia (tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas), 3. Paralysis (kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas), 4. Pallor (pucat), 5. Pulseless (menurunnya/tidak adanya denyut nadi), 6. Perishingly cold /Poikilothermia (dingin pada ekstremitas). Adapun manifestasi klinik pada ALI yang dikatagorikan berdasarkan penyebabnya terdiri dari : 1.   Trombus Terjadi dalam beberapa jam sampai berhari hari, ada klaudikasio, ada riwayat aterosklerotik kronik, ekstremitas yang terkena tampak sianotik dan lebam, pulsasi pada kolateral ekstremitas tidak ada, dapat terdiagnosa dengan angiografi dan dilakukan tindakan bypass atau pemberian obat - obatan seperti fibrinolitik 2.    Embolus Tanda dan gejala muncul secara tiba - tiba dalam beberapa menit, tidak terdapat klaudikasio ada riwayat atrial fibrilasi, ekstremitas yang terkena tampak kekuningan



E.  Patofisiologi Berdasarkan beberapa sumber pustaka, penulis dapat mengambil kesimpulan mengenai patofisiologi ALI. Pada dasarnya, trombus yang mengalami penyumbatan pada arteri dalam kasus ALI ini, merupakan salah satu bentuk patogenesis yang kemungkinan ditimbulkan oleh beberapa faktor resiko dan faktor predisposisi yang cukup komleks, seperti usia, gaya hidup tidak sehat (merokok, tidak pernah olahraga dan pola makan tinggi kolesterol) dapat meningkatkan resiko terjadinya ALI, sedangkan patogenesis yang sifatnya predisposisi seperti penyakit rheumatoid hearth disease juga dapat menimbulkan ALI. Pada awalnya tungkai tampak pucat, tetapi setelah 6-12 jam akan terjadi vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan terisi kembali oleh darah teroksigenasi yang stagnan, yang memunculkan penampakan mottled (yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan aliran darah arteri tidak dikerjakan, kapiler akan ruptur dan akan menampakkan kulit yang kebiruan yang menunjukkan iskemia irreversibel. Nyeri terasa hebat dan seringkali resisten terhadap analgetik. Adanya nyeri pada ekstremitas dan nyeri tekan dengan penampakan sindrom kompartemen menunjukkan tanda nekrosis otot dan keadaan kritikal (yang kadangkala irreversibel). Defisit neurologis motor sensorik seperti paralisis otot dan parastesia mengindikasikan iskemia otot dan saraf yang masih berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent). Tanda-tanda diatas sangat khas untuk kejadian sumbatan arteri akut yang tanpa disertai kolateral. Bila oklusi akut terjadi pada keadaan yang sebelumnya telah mengalami sumbatan kronik, maka tanda yang dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena telah terbentuk kolateral. Adanya gejala klaudikasio intermiten pada ekstremitas yang sama dapat menunjukkan pasien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya. Keadaan akut yang menyertai proses kronik umumnya disebabkan trombosis. Perjalanan ALI yang cukup kompleks ini, dapat menimbulkan beberapa



masalah



menunjukkan



suatu



pemenuhan masalah



kebutuhan keperawatan



dasar



manusia



yang



yang



kompleks



pula,



diantaranya gangguan perfusi jaringan, gangguan rasa nyaman nyeri, intoleransi aktivitas, cemas, resiko tinggi perdarahan dan resiko tinggi cedera serta banyak lagi yang satu sama lain saling berhubungan dan perlu ditangani. F. Diagnosis 1.     Anamnesis Anamnesis mempunyai 2 tujuan utama : menanyakan gejala yang muncul pada ekstremitas yang berhubungan dengan keparahan dari iskemia



anggota



gerak



dan



mengkaji



informasi



terdahulu,



menyinggung etiologi, diagnosis banding, dan kehadiran penyakit yang signifikan secara berbarengan. Pengkajian sebaiknya dilakukan pada fase pra koroner, pembuluh darah serebral, dan pembuluh darah sambungan (revaskularisasi). Pengkajian umum yang sebaiknya dilakukan yaitu mengenai pengkajian riwayat yang jelas mengenai kemungkinan penyebab dari iskemik pada tungkai, derajat iskemik, termasuk penjadwalan untuk bedah umum ataupun bedah vascular bila kondisi memungkinkan. 2.     Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik pada ALI yang disebutkan beberapa sumber pustaka adalah dengan membandingkan masing-masing ekstremitas dengan area yang terkena ALI, yaitu : a.      Pulsasi Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit ditentukan pada pasien penyakit arteri perifer (PAD) tanpa suatu riwayat dari gejala sebelumnya, pulsasi radialis, dorsalis pedis mungkin normal pada kasus mikro embolisme yang mengarah pada disrupsi (penghancuran)  plak aterosklerotik atau emboli kolestrol. b.   Lokasi Tempat yang paling sering terjadinya oklusi emboli arterial adalah arteri femoralis, namun juga dapat di temukan pada arteri aksila, poplitea iliaka dan bifurkasio aorta.



Anatomi



Arteri



Ekstremitas



Bawah



 



c.      Warna dan temperatur Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan temperatur. Warna pucat dapat terlihat, khususnya pada keadaan awal, namun dengan bertambahnya waktu, sianosis lebih sering ditemukan. Rasa yang dingin khususnya ekstremitas sebelahnya tidak demikian, merupakan penemuan yang penting.



d.     Kehilangan fungsi sensoris Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya mengeluh kebas atau parestesia, namun tidak pada semua kasus. Perlu diketahui pada pasien DM dapat mempunyai defisit sensoris sebelumnya dimana hal ini dapat membuat kerancuan dalam membuat hasil pemeriksaan. e.      Kehilangan fungsi motorik Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang lebih lanjut, limb-thtreatening ischemia. Bagian ini berhubungan dengan fakta bahwa pergerakkan pada ekstremitas lebih banyak dipengaruhi oleh otot proximal. G. Pemeriksaan Diagnostik Berdasarkan beberapa literatur yang dipelajari, salah satunya Price & Wilson (2016) menjelaskan beberapa prosedur diagnostik yang dilakukan pada kasus penyakit arteri oklusif atau dalam perkembangannya menjadi ALI terdiri dari : 1.      Preoperative arteriogram (angiografi) Suatu prosedur menggunakan teknik komputer yang dipakai untuk memantau



sirkulasi



darah



arteri.



Hasil



gambaran



akan



memperlihatkan bentuk arteri. Dalam pemeriksaanya menggunakan kontras zat warna radiopaak sehingga arteri tampak lebih jelas. 2.     Doppler vaskuler Studi doppler pada pembuluh darah (vaskuler) menggunakan ultrasound sebagai medium pemeriksaan. Sonde doppler berisi kristal piezoelektrik yang memancarkan gelombang ultrasound dalam frekuensi tertentu. Ketika diletakkan diatas segmen arteri atau



vena, sinarnya mengenai sel darah merah bergantian menyebar balik atau dipantulkan sesuai arah dan kecepatan pergerakan sel yang divisualisasikan dengan warna dan gelombang suara untuk menentukan arteri atau vena



. 3.   MSCT Prosedur diagnostik ini dalam bidang vaskuler memberikan gambaran langsung dinding pembuluh darah sehingga dapat dengan jelas dibedakan antara pembuluh darah yang mengalami oklusi atau tidak melalui gambaran 2 warna khas pencitraan radiografi (hitam dan putih).



4.     Elektrokardiografi (EKG) Suatu pencatatan aktivitas listrik jantung yang dapat merekan irama jantung pada pasien. Prosedur diagnostik ini dilakukan sebagai prosedur kontrol dalam memantau aktivitas jantung terutama pada pasien dengan gangguan jantung dan pembuluh darah, salah satunya ALI yang mana penyebab awal ALI adalah trombus yang lepas yang diakibatkan oleh riwayat penyakit infeksi jantung salah satunya rheumatoid heart diseases sehingga terjadi gangguan katup terutama mitral yang memicu timbul atrial fibrilasi. 5.     Echokardiografi Merupakan



prosedur



pemeriksaan



menggunakan



gelombang



ultrasonik sebagai media pemeriksaan yang dapat memberikan informasi penting mengenai struktur dan gerakan ruang jantung, katup dan setiap dinding bagian jantung. Hal ini jelas untuk memberikan data penunjang terutama pada pasien dengan penyakit jantung dan pembuluh darah salah satunya ALI sehingga dapat diperoleh penyebab utama trombus pada ALI ini dapat lepas apakah dari penyakit jantung atau tidak. 6.      Ankle – Brachial Index (ABI) Merupakan prosedur diagnostik dalam menentukan kemampuan vaskuler berdasarkan tekanan yang dibandingkan antara brakhialis (siku) dengan angkle (pergelangan kaki) sehingga diperoleh nilai (index) tertentu untuk menentukan kualitas gejala pada kasus ALI



H. Penatalaksanaan 1. Kecepatan adalah penanganan yang utama pada pasien dengan Acute Limb Ischaemia, dalam 6 jam kondisi ini akan menuju kerusakan jaringan secara menetap, kecuali bila segera di revaskularisasi 2. Akut Limb Iskemik yang disebabkan oleh emboli di lakukan pengobatan dengan warparin atau embolektomi sedangkan yang disebabkanoleh trombus angiografi dan dilakukan tindakan bypass atau pemberian obat-obatan seperti fibrinolitik. 3. Pasien dengan ALI umumnya dalam klinis yang tidak stabil. Perhatikan saat kritis, saat yang tepat untuk melakukan prosedur CPR. Berikan oksigen 100%, pasang akses intravena, berikan terapi cairan dalam dosis minimal (1 liter NaCl untuk 8 jam, kecuali bila pasien dehidrasi, pemberian sebaiknya sedikit lebih cepat). Ambil sampel laboratorium untuk pemeriksaan hitung jenis sel, ureum,



kreatinin, elektrolit, GDS (bila disertai dengan DM), enzim jantung, bekuan darah dan proses pembekuan, dan penanganannya. Bila memungkinkan pemeriksaan trombofilia, dan profil lipid juga dibutuhkan. 4. Lakukan foto thoraks dan rekam irama jantung. Dan jika ditemukan pasien dalam kondisi aritmia, segera bantu dengan monitor fungsi kerja jantung. Lakukan pemasangan kateter urin jika pasien dalam kondisi dehidrasi dan perlu untuk dimonitor nilai keseimbangan cairannya. Kolabarasi pemberian opium untuk anastesi jika keluhan nyeri hebat ada 5. Terapi : a. Preoperative antikoagulan dengan IV heparin b. Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik, inotropik support c. Terapi



pembedahan



diindikasikan



untuk



iskemia



yang



mengancam ekstremitas d. Thrombolektomi/embolektomi (dapat dilakukan dengan Fogarty baloon catheter, dimana alat tersebut dimasukkan melewati sisi oklusi,



dipompa,



dan



dicabut



sehingga



membawa



trombus/embolus bersamanya). Trombolektomi juga dapat dilakukan distal dari sisi teroklusi, dimana hampir 1/3 penderita dengan oklusi arteri mempunyai oklusi di tempat lain, kebanyakan trombus distal. Adapun manual trombosuction secara



prosedural



sama



dengan



angiojet



namun



tidak



menggunakan alat berkecapatan tinggi seperti angiojet saja perbedaannya. e. Melindungi vascular bed distal terhadap obstruksi proksimal merupakan hal yang sangat penting dan dapat dipenuhi oleh antikoagulan sistemik yang diberikan segera dengan eparin melalui intravena. Heparinisasi sistemik menawarkan suatu perlindungan dapat melawan perkembangan trombosis distal dan biasanya tidak menyebabkan masalah yang bermakna sepanjang



prosedur operasi, beberapa keuntungan pheologic telah di klaim untuk pemberian larutan hipertonik seperti manitol. f.



Potasium mungkin dilepaskan ketika integritas terganggu oleh iskemia. Keadaan yang hiperkalemia sering kali menjadi respon terhadap pemberianterapi glukosa, insulin dan cairan pengganti ion. Lactic academia dapat diterapi dengan pemberian sodium bicarbonate secara bijaksana.



g. Terapi utama akut iskemia adalah pembedahan dalam bentuk embolektomi atau tindakan rekonstruksi pembedahan vaskuler yang sesuai. Terapi non pembedahan pada iskemia akut dari episode emboli atau trombolitik dapat dilakukan dengan streptokinase atau urokinase. h. Terapi ALI merupakan suatu keadaan yang darurat untuk meminimalkan penundaan dalam melepaskan oklusi merupakan hal yang penting, karena resiko kehilangan anggota gerak meningkat sejalan dengan durasi iskemia akut yang lama. Padas uatu penelitian angka amputasi ditemukan meningkat terhadap interval antara onset dari akut limb iskemia dan eksplorasi (6 % dalam 12 jam, 12 % dalam 13-24 jam, 20 % setelah>24 jam). Hal inilah



yang



menyebabkan



untuk



mengeliminer



segala



pemeriksaan yang tidak esensial terhadap kebutuhan intervensi. i.



Preintervensi anti koagulan dengan kadar  terapeutik heparin mengurangi tingkat morbiditas dan mortalitas (bila dibandingkan dengan tidak menggunakan antikoagulan) dan merupakan bagian dari keseluruhans trategi terapi pada pasien. Hal ini bukan hanya membantu mencegah terbentuknya bekuandarah. Namun,pada kasus embolisme arterial juga amitigasi melawan embolus lain.



I.



Komplikasi ALI 1. Hiperkalemia 2. Sindrom kompartemen (nyeri saat flexi/extensi, kelemahan otot,tidak mampu respon terhadap stimulasi sentuhan, pucat, nadi lemah/tidak teraba). Pembengkakan jaringan dalam kaitannya dengan reperfusi



menyebabkan peningkatan pada tekanan intra compartment ttekanan, penurunan aliran kapiler, iskemia, dan kematian jaringan otot (pada>30 mmHg). Penanganannya adalah dengan dilakukannya fasciotomy. Terapi trombolitik, akan menurunkan risiko compartment syndrome dengan reperfusi anggota gerak secara berangsur-angsur. 3. Asidosis metabolik 4. Edema ekstremitas 5. Disritmia



Asuhan Keperawatan Teoritis Asuhan keperawatan pada kasus ALI diberikan sebagaimana beberapa sumber pustaka yang diperoleh yang menjelaskan tentang beberapa gangguan pembuluh darah, yang penulis simpulkan menjadi uraian sebagai berikut : A. Pengkajian Pengkajian dilakukan mulai dari pengumpulan data mengenai data umum sampai pemeriksaan fisik sebagaimana dijelaskan pada penegakkan



diagnosis ALI sebelumnya. Teknik yang digunakan sifatnya variatif mulai dari teknik wawancara, inspeksi, perkusi, auskultasi dan palsasi untuk mendapatkan data sebanyak-banyaknya dalam menunjang penegakkan masalah pada kasus ALI. B.  Diagnosa Keperawatan Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinik mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik berlangsung aktul maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan. (PPNI SDKI, 2018). Diagnosa yang kemungkinan muncul : a. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsetrasi hemoglobin dibuktikan dengan data mayor minor b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan data mayor minor c. Ansietas



berhubungan



dengan



kurang



terpapar



informasi



dibuktikan dengan data mayor minor d. Risiko infeksi dibuktikan dengan peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan e. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen dibuktikan dengan data mayor minor f. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit dibuktikan dengan data mayor minor. C. Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan peniliaian klinik untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan. (PPNI SIKI, 2018). Diagnosa Keperawatan 1. Perfusi tidak



Tujuan dan Kriteria Hasil



perifer Tujuan : efektif dilakukan



Intervensi



setelah (Perawatan sirkulasi) tindakan Observasi



berhubungan dengan penurunan konsetrasi hemoglobin dibuktikan dengan data mayor minor



keperawatan diharapkan perfusi perifer meningkat. Kriteria hasil : 1. Kekuatan nadi perifer meningkat 2. Warna kulit pucat menurun 3.Pengisian kapiler membaik 4. Akral membaik 5. Turgor kulit membaik 6. Tekanan darah sistolik membaik 7. Tekanan darah diastolik membaik 8. Tekanan arteri ratarata membaik



1. Periksa sirkulasi perifer(mis:nadi perifer,edema,pengisian kapiler, warna,suhu) 2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas Terapeutik 4. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi 5. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas dengan keterbatasan perfusi 6. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera 7. Lakukan pencegahan infeksi 8. Lakukan perawatan kaki dan kuku 9. Lakukan hidrasi Edukasi 10. Anjurkan berhenti merokok 11. Anjurkan berolahraga rutin 12. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghinari kulit terbakar 13. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika perlu 14. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur



15. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta 16. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat 17. Anjurkan program rehabilitasi vaskuler 18. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi 19. Informasikan tanda dan gejala darurat yanng harus dilaporkan. 2.



akut Tujuan : setelah dilakukan tindakan berhubungan keperawatan selama dengan agen 3x24 jam maka, pencedera fisik tingkat nyeri dibuktikan dengan menurun. Kriteria hasil : data mayor minor 1. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat 2. Keluhan nyeri menurun 3. Meringis menurun 4. Gelisah menurun 5. Kesulitan menurun 6. Anoreksia menurun 7. Frekuensi nadi membaik 8. Pola tidur membaik



3.



Nyeri



Ansietas Tujuan : dilakukan



(Manajemen nyeri) Observasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Terapeutik 4. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,kebisinga)



Edukasi 6. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 7. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri Kolaborasi 8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Setelah (Redukasi Ansitas) tindakan Observasi



berhubungan



keperawatan, maka ansietas dengan kurang tingkat menurun terpapar informasi Kriteria hasil: dibuktikan dengan 1. Perilaku gelisah menuurn data mayor minor 2. Keluhan pusing menurun 3. Anoreksia menurun 4. Pucat menurun 5. Pola tidur membaik 6. Frekuensi pernapasan membaik 7. Tekanan darah membaik



1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan 3. Monitor tanda-tanda ansietas Terapeutik 4. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 5. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika perlu 6. Pahami situasi yang membuat ansietas 7. Dengarkan dengan penuh perhatian 8. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan 9. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan Edukasi 10. Jelaskan prosedur, termasuk sensai yang mungkin dialami 11. Anjurkan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis 12. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan 13. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketengaan 14. Latih pengunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat



4.



Risiko



infeksi Tujuan : setelah tindakan dibuktikan dengan dilakukan keperawatan maka, peningkatan paparan tingkat infeksi organisme pathogen menurun Kriteria hasil : lingkungan 1. Kebersihan tangan meningkat 2. kebersihan badan meningkat 3. demam menurun 4. kemerahan menurun 5. nyeri menurun 6. bengkak menurun 7. periode menggigil menurun 8. gangguan kognitif menurun 9. kadar sel darah putih membaik 10. nafsu makan membaik



5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan



Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka toleransi aktifitas meningkat.



15. Latih teknik relaksasi Kolaborasi 16. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu (Pencegahan Infeksi) Observasi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik 2. batasi jumlah pengunjung 3. berikan perawatn kulit pada area abdomen 4. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 5. pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi Terapeutik 6. jelaskan tanda dan gejala infeksi 7. ajarkan cara mencuci tangan dengan benar 8. ajrkan etika batuk 9. ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau operasi Edukasi 10. anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 11. anjurkan meningkatkan asupan cairan Kolaborasi 12. kolaborasi pemberian imuninasi, jika perlu (Manajemen energi) Observasi 1. Monitor kelelahan fisik dan emosional 2. Monitor pola dan jam



antara suplai dan kebutuhan oksigen dibuktikan dengan data mayor minor



Kriteria hasil : 1. Kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari meningkat 2. Pasien Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan 3. Dipsnea saat dan/atau setelah aktifitas menurun 4. Sianosis menurun 5. Perasaan lemah menurun 6. Frekuensi nadi membaik 7. Warna kulit membaik 8. Tekanan darah membaik 9. Saturasi oksigen membaik 10. Frekuensi nafas membaik 6. Gangguan rasa Tujuan : Setelah dilakukan tindakan nyaman keperawatan, maka berhubungan status kenyamanan dengan gejala meningkat dengan penyakit dibuktikan kriteria hasil: dengan data mayor minor.



1. Keluhan tidak nyaman menurun 2. Gelisah menurun 3. Merintih menurun 4. Keluhan sulit tidur menuru 5. Gatal menurun 6. Mual menurun 7. Pola eliminasi membaik 8. Pola tidur



tidur Terapeutik 3. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis: cahaya, suara, kunjungan) 4. Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan Edukasi 5. Anjurkan tirah baring 6. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap Kolaborasi 7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan



Manajemen Nyeri Observasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 5. Identifikasi pengetahuan dan kenyakinan tentang nyeri 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri 7. Identifikasi pengaruh



membaik



nyeri terhadap kualitas hidup 8. Monitor keberhasilan komplementer yang sudah diberikan 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik 10. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (kompres hangat) 11. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 12. Fasilitasi istirahat dan tidur 13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemelihan starategi meredahkan nyeri Edukasi 14. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 15. Jelaskan strategi meredahkan nyeri 16. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 17. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 18. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi) Kolaborasi 19. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



DAFTAR PUSTAKA Khaffaf, Haytam and Sharon Dorgan. 2015. Vascular Disease : A Handbook For NursesCambridge University Press, Cambridge. Doengoes, Marilyn E. etc 2017. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC, Jakarta Prince & Wilson, etc 2016. Emergency Vascular Surgery : a Pratical Guid. Springer-Verlag, Berlin Woods, Susan L. ,etc 2015 Cardiac Nursing Fourth edition. Lippincott, Philadelpia.



PPNI. 2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Diagnosa Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.