LAPORAN PENDAHULUAN Ams [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PENURUNAN KESADARAN ALTERED MENTAL STATE (AMS)



1. Definisi Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak  dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. (Susan, 1998) Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow. (Carpenito, 2001) 2. Epidemiologi Prevalensi dan insidensi dari koma dan gangguan kesadaran sulit untuk ditentukan secara pasti, mengingat luas dan beragamnya faktor penyebab dari koma. Laporan rawat inap nasional dari Inggris tahun 2002-2003 melaporkan bahwa 0,02% (2.499) dari seluruh konsultasi rumah sakit disebabkan oleh gangguan terkait dengan koma dan penurunan kesadaran, 82% dari kasus tersebut memerlukan rawat inap di rumah sakit. Koma juga nampaknya lebih banyak dialami oleh pasien usia paruh baya dan lanjut usia, dengan rata-rata usia rawat inap untuk koma adalah 57 tahun pada laporan yang sama. Hasil lain dilaporkan oleh dua rumah sakit daerah Boston, Amerika Serikat, di mana koma diperkirakan menyebabkan hampir 3% dari seluruh diagnosis masuk rumah sakit. Penyebab yang paling banyak dari laporan tersebut adalah alkoholisme, trauma serebri dan stroke, di mana ketiga sebab tersebut menyebabkan kurang lebih 82% dari semua admisi. 3. Klasifikasi Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal. a. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk 1) Gangguan iskemik 2) Gangguan metabolic 3)   Intoksikasi 4) Infeksi sistemis 5) Hipertermia



6) Epilepsi b. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk 1) Perdarahan subarachnoid 2) Radang selaput otak 3) Radang otak c. Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal 1) Tumor otak 2)  Perdarahan otak 3) Infark otak 4) Abses otak 4. Patofisiologi a. Etiologi Gangguan kesadaran disebabkan oleh berbagai faktor etiologi, baik yang bersifat intrakranial maupun ekstrakranial / sistemik. Penjelasan singkat tentang faktor etiologi gangguan kesadaran adalah sebagai berikut: 1) Gangguan sirkulasi darah di otak (serebrum, serebellum, atau batang otak) a) Perdarahan, trombosis maupun emboli b) Mengingat insidensi stroke cukup tinggi maka kecurigaan terhadap stroke pada setiap kejadian gangguan kesadaran perlu digarisbawahi 2) Infeksi: ensefalomeningitis (meningitis, ensefalitis, serebritis/abses otak) Mengingat infeksi (bakteri, virus, jamur) merupakan penyakit yang sering dijumpai di Indonesia maka pada setiap gangguan kesadaran yang disertai suhu tubuh meninggi perlu dicurigai adanya ensefalomeningitis. 3) Gangguan metabolisme Di Indonesia, penyakit hepar, gagal ginjal, dan diabetes melitus sering dijumpai. 4) Neoplasma a) Neoplasma otak, baik primer maupun metastatik, sering di jumpai di Indonesia. b) Neoplasma lebih sering dijumpai pada golongan usia dewasa dan lanjut. c) Kesadaran menurun umumnya timbul berangsur-angsur namun progresif/ tidak akut. 5) Trauma kepala Trauma kepala paling sering disebabkan oleh kecelakaan lalu-lintas. 6) Epilepsi Gangguan kesadaran terjadi pada kasus epilepsi umum dan status epileptikus 7) Intoksikasi Intoksikasi dapat disebabkan oleh obat, racun (percobaan bunuh diri), makanan tertentu dan bahan kimia lainnya. 8) Gangguan elektrolit dan endokrin



Gangguan ini sering kali tidak menunjukkan “identitas”nya secara jelas; dengan demikian memerlukan perhatian yang khusus agar tidak terlupakan dalam setiap pencarian penyebab gangguan kesadaran. b. Proses Penyakit Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu antara fungsi korteks serebri – termasuk ingatan, berbahasa dan kepintaran (kualitas), dengan ascending reticular activating system (ARAS) (kuantitas) yang terletak mulai dari pertengahan bagian atas pons. ARAS menerima serabut-serabut saraf kolateral dari jaras-jaras sensoris dan melalui thalamic relay nuclei dipancarkan secara difus ke kedua korteks serebri. ARAS bertindak sebagai suatu off-on switch, untuk menjaga korteks serebri tetap sadar (awake). Maka apapun yang dapat mengganggu interaksi ini, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran. c. Manifestasi Klinis Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah 1) Penurunan kesadaran secara kwalitatif 2) GCS kurang dari 13 3) Sakit kepala hebat 4) Muntah proyektil 5) Papil edema 6)  Asimetris pupil 7)  Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negative 8)  Demam 9)  Gelisah 10)  Kejang 11) Retensi lendir / sputum di tenggorokan 12) Retensi atau inkontinensia urin 13) Hipertensi atau hipotensi 14) Takikardi atau bradikardi 15) Takipnu atau dispnea 16) Edema lokal atau anasarka 17) Sianosis, pucat dan sebagainya d. Komplikasi Komplikasi yang muncul dapat meliputi: 1) Edema otak Dapat mengakibatkan peningkatan TIK sehingga dapat menyebabkan kematian. 2) Gagal ginjal



Akibat penurunan perfusi ke korteks ginjal. 3) Kelainan asam basa Hampir selalu terjadi alkaliosis respiratorik hiperventilasi, sedangkan alkaliosis metabolic terjadi akibat hipokalemi. Asidosis metabolic dapat terjadi karena penumpukan asam laktat atau asam organic lainnya akibat gagal ginjal. 4)  Hipoksia  Sering terjadi karena edema paru atau radang paru akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler di jaringan intersisial atau alveoli. 5)  Gangguan faal hemoestasis dan perdarahan Gangguan metabolisme atau hipoglikemia dan gangguan keseimbangan elektrolit atau hipokalsemia. 6) Kerentanan terhadap infeksi Sering terjadi sepsis terutama karena bakteri gram negative, peritonitis, infeksi jalan nafas atau paru. 7) Gangguan sirkulasi Pada tahap akhir dapat terjadi hipotensi, bradikardi maupun henti jantung.



5. WOC



Gangguan sirkulasi, infeksi, gangguan metabolisme, gangguan elektrolit, epilepsi, intosikasi



Mempengaruhi interaksi korteks selebri dengan ARAS (ascending reticular activating system)



ALTERED MENTAL STATE



Tekanan Intra Kranial Meningkat



Penurunan Perfusi Oksigen Ke Otak



Depresi pusat pernafasan



Depresi pusat pernafasan



Penurunan fungsi reflek menelan Penumpukan sekret



Hipoksia jaringan Obstruksi saluran pernafasan Ketidakefektifan pola Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral



nafas Ketidakefektifan bersihan jalan napas



6. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan



b.



Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d  obstruksi jalan nafas oleh secret



c.



Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan



7. Penatalaksanaan Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus. a. Umum 1)  Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang meningkat. 2)   Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial, pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada cairan. 3) Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah. 4) Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan elektrokardiogram (EKG). 5) Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih (maksimal 2 mg). b. Khusus 1) Pada herniasi a) Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30 mmHg. b)



Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.



c)



 



Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg



iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam. d)



Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti



  



epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.



8. ASUHAN KEPERAWATAN a. Pengkajian 1)  Pengkajian Primer a) Airway 1.  Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas 2. Terjadi penurunan kesadaran 3. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll 4.  Penggunaan otot-otot bantu pernafasan 5.  Gelisah 6.  Sianosis 7.  Kejang 8.  Retensi lendir / sputum di tenggorokan 9.  Suara serak 10.  Batuk b)   Breathing 1. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll 2. Sianosis 3.  Takipnu 4.  Dispnea 5.  Hipoksia 6.  Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi c)  Circulation 1.   Hipotensi / hipertensi 2.   Takipnu 3.  Hipotermi 4.   Pucat 5.  Ekstremitas dingin 6.  Penurunan capillary refill 7. Produksi urin menurun 8. Nyeri 9.  Pembesaran kelenjar getah bening 2) Secondary survey a) Pemeriksaan Fisik (1) Kepala Biasanya pada pasien dengan cedera kepala, terjadi penurunan perfusi jaringan dan gangguan kortek serebri sehingga pasien tidak sadar. (2) Rambut Tidak terjadi gangguan atau kerusakan. (3) Mata Mengalami pembesaran bulal (midriasis) dan gangguan pengelihatan



(4) Hidung Tidak terjadi gangguan atau kerusakan (5) Telinga Tidak terjadi gangguan atau kerusakan (6) Mulut dan gigi Tidak terjadi masalah pada mulut dan gigi. (7) Leher Tidak terjadi masalah pada leher (8) Thorax Jantung



: Nadi normal (>100x/menit), Irama (normalnya) : teratur



Inspeksi



: Ictus cordis terletak kelihatan di midclavikula sinistra



Palpasi



: Ictus cordis IV teraba di midclavicula sinistra



Perkusi



: Biasanya terdengar redup



Auskultasi : Biasanya terdengar suara S1 –S2 Jelas, tanpa bunyi tambahan Paru-paru : normalnya respirasi (>30 x/menit), frekuensi nafas teratur, suara nafas wheezing, ronchi Inspeksi



: Biasanya pergerakan dada kiri dan kanan, simetris, pergerakan paru-paru seimbang, ada retraksi dada



Palpasi



: dada kanan dan kiri terba simetris dan tanpa nyeri tekan



Perkusi



: suara paru sonor



Auskultasi : suara nafas di bagian lapang paru vesikuler, fremitus vocal seimbang saat inspirasi (9) Abdomen



Inspeksi



: lapang perut tampak datar sejajar dengan dada



Auskultasi : terdapat bising usus, normalnya (3-15x/menit) Perkusi



: Biasanya suara perut timpani



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan pada abdomen



(10) Genetalia tidak terjdi masalah pada organ genetalia (11) Kulit Warna kulit pucat. (12) Ekstremitas Terjadi gangguan pergerakan dan dapat terjadi kejang otot, sehingga ekstremitas pasien menjadi terganggu dan mengalami kelemahan. b. Sample: Pasien tidak sadar, respirasi diatas normal, terdengar suara nafas abnormal c. Riwayat Penyakit Sebelumnya Apakah klien pernah menderita : 1. Penyakit stroke 2. Infeksi otak 3. DM 4. Diare dan muntah yang berlebihan 5. Tumor otak 6. Intoksiaksi insektisida 7. Trauma kepala 8. Epilepsi dll ]



d. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu : 1) Laboratorium darah Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah (BUN), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ). 2) CT Scan Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak



3) 4) 5) 6)



7)



8)



9)



PET ( Positron Emission Tomography ) Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak  SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography ) Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.  MRI Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak. Angiografi serebral Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena. Ekoensefalography Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.  EEG ( elektroensefalography ) untuk menilai kejang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, infeksi otak MG ( Elektromiography ) Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.



e. Analisa Data Data Pathway Ds: Do: R: Diatas Normal Auskultasi: Terdapat suara nafas wheezing/ronchi HR: diatas normal Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, Spo2 kurang dari 98% DS: DO: R: diatas normal Auskultasi: terdapat suara wheezing, Pernafasan abdominal HR: diatas normal Ds: Keluarga Pasien Mengatakan pasien tidak sadar Do: TD: diatas normal HR: Diatas normal S: Dibawah Normal R: Diatas Normal Pasien tampak pucat



Kesimpulan Pola nafas tidak efektif



Ketidakefektifan bersihan jalan nafas



Gangguan Perfusi Jaringan Selebral



f. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan 2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh secret 3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan



g. Intervensi No diagnosa



1



NOC



NIC



 Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak



· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi · Pasang mayo bila perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Berikan bronkodilator : -………………….. ……………………. · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi dan status O2  Bersihkan mulut, hidung dan secret Trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk



2



ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasika n batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak



memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Berikan bronkodilator : - ……………………… - ………………………. - ……………………… · Monitor status hemodinamik · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab · Berikan antibiotik : ……………………. ……………………. · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi dan status O2 · Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk



3



ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal  Circulation status  Neurologic status  Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekana n systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komuni kasi jelas  Menunj ukkan konsentrasi dan orientasi



mengencerkan sekret · Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi



 Monitor TTV  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala  Monitor level kebingungan dan orientasi  Monitor tonus otot pergerakan  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus  Monitor status cairan  Pertahankan parameter hemodinamik  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis



 Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami



h. Implementasi Implementasi melakukan tindakan sesuai dengan rencana atau intervensi yang telah dibuat i. Evaluasi Keberhasilan dari asuhan keperawatan dilihat dari pencapaian dari tujuan dari intervensi dalam kriteria hasil.