![Laporan Pendahuluan Asfiksia - Belinda Rizky Amalia [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-pendahuluan-asfiksia-belinda-rizky-amalia.jpg)
12 0 760 KB
LAPORAN PENDAHULUANASFIKSIA NEONATORUM DI RUANG PERINATAL RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Anak Holistik Islami Dosen Pengampu : Maya Amalia S.Kep.,Ners.,M.Kep
Oleh:
Belinda Rizky Amalia
402021036
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG 2021/2022
A. Pengertian Asfiksia Asfiksia adalah suatu keadaan berupa berkurangnya kadar oksigen (O2) dan berlebihnya kadar karbon dioksida (CO2) secara bersamaan dalam darah dan jaringan tubuh akibat gangguan pertukaran antara oksigen (udara) dalam alveoli paru-paru dengan karbon dioksida dalam darah kapiler paru-paru. Kekurangan oksigen disebut hipoksia dan kelebihan karbon dioksida disebut hiperkapnia. Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Asfiksia berarti hipoksia yang progresif karena gangguan pertukaran gas serta transport O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2, saat janin di uterus hipoksia. Apgar skor yang rendah sebagai
manifestasi
hipoksia
berat
pada
bayi
saat
lahir
akan
memperlihatkan angka kematian yang tinggi. Asfiksia neonatum ialah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini oleh karena hipoksia janin intra uterin dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul di dalam kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir.
B. APGAR Score Penilaian menurut score APGAR merupakan tes sederhana untuk memutuskan apakah seorang bayi yang baru lahir membutuhkan pertolongan. Tes ini dapat dilakukan dengan mengamati bayi segera setelah lahir (dalam menit pertama), dan setelah 5 menit. Lakukan hal ini dengan cepat, karena jika nilainya rendah, berarti tersebut membutuhkan tindakan. Observasi dan periksa : A = “Appearance” (penampakan) perhatikan warna tubuh bayi. P = “Pulse” (denyut). Dengarkan denyut jantung bayi dengan stetoskop atau palpasi denyut jantung dengan jari.
G = “Grimace” (seringai). Gosok berulang-ulang dasar tumit ke dua tumit kaki bayi dengan jari. Perhaitkan reaksi pada mukanya. Atau perhatikan reaksinya ketika lender pada mukanya. Atau perhatikan reaksinya ketika lender dari mulut dan tenggorokannya dihisap. A = “Activity”. Perhatikan cara bayi yang baru lahir menggerakkan kaki dan tangannya atau tarik salah satu tangan/kakinya. Perhatikan bagaimana kedua tangan dan kakinya bergerak sebagai reaksi terhadap rangsangan tersebut. R = “Repiration” (pernapasan). Perhatikan dada dan abdomen bayi. Perhatikan pernapasannya. TANDA
0
1
2
JUMLAH NILAI
Frekwensi
Tidak ada
jantung Usaha
Refleks
Warna
dari Lebih
100 x/menit Tidak ada
bernafas Tonus otot
Kurang
dari
100 x/menit
Lambat, tidak Menangis teratur
kuat
Lumpuh / Ekstremitas
Gerakan
lemas
aktif
fleksi sedikit
Tidak ada Gerakan
Menangis
respon
batuk
Biru pucat
sedikit / Tubuh:
Tubuh
dan
kemerahan,
ekstremitas
ekstremitas:
kemerahan
biru
Keterangan : 1) Apgar Skor : 7-10; bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa 2) Apgar Skor 4-6; (Asfiksia Neonatorum sedang); pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekwensi jantung lebih dari 100 X / menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada
3) Apgar Skor 0-3 (Asfiksia Neonatorum berat); pada pemeriksaan fisik ditemukan frekwensi jantung kurang dari 100 X / menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada.
C. Etiologi Etiologi secara umum dikarenakan adanya gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 dari ibu ke janin, pada masa kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir. 1. Faktor ibu a. Hipoksi ibu, oksigenasi darah ibu yang tidak mencukupi akibat hipoventilasi selama anestesi, penyakit jantung sianosis, gagal pernafasan, keracunan karbon monoksida, tekanan darah ibu yang rendah. b. Penyakit pembuluh darah yang menganggu aliran darah uterus, kompresi vena kava dan aorta saat hamil, gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak akibat perdarahan, hipertensi pada penyakit eklampsia. c. Usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahunGravida empat atau lebih 2. Faktor plasenta a. Plasenta tipis b. Plasenta kecil c. Plasenta tak menempel d. Solusio plasenta e. Perdarahan plasenta 3. Faktor janin / neonatus a. Kompresi umbilikus b. Tali pusat menumbung, lilitan tali pusat c. Kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir d. Prematur e. Gemeli
f. Kelainan congenital g. Pemakaian obat anestesi h. Trauma yang terjadi akibat persalinan 4. Faktor persalinan a. Partus lama b. Partus tindakan
D. Klasifikasi Asfiksia 1) Asfiksia Ringan (Vigorous Baby) Yaitu : APGAR skore 7-10 dalam hal ini bayi dianggap sehat, tidak memerlukan tindakan istimewa 2) Asfiksia Sedang (Mibel Moderete Asfiksia) Yaitu :
APGAR skore 4-6 pada pemeriksaan fisik akan terlihat
frekuensi jantung kurang dari 100x/menit, tonus otot kurang baik, sianosis, refleks iritabilitas tidak ada 3) Asfiksia Berat Yaitu : APGAR skore 0-3 pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung < 100x/menit,tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada TANDA
Score 0–3
4–6
7 - 10
Frekuensi jantung Tidak ada
< 100x /menit
> 100x /menit
Pernafasan
Tidak ada
Berobat tidak teratur
Menangis kuat
Tonus otot
Lumpuh
Ekstermitas
Reflek
Tidak ada
fleksi
Gerakan kuat /
Gerakan sedikit
melawan
Warna kulit
Biru / pucat
agak Gerakan aktif
Seluruh Tubuh
kemerahan, kemerahan
ekstermitas biru
tubuh
E. Patofisiologi Asfiksia
Paralisis pusat pernapasan
Persalinan lama, lilitan tali pusat, presentasi janin abnormal
Factor lain : obat – obatan
ASFIKSIA
Janin kekurangan O2 dan kadar CO2 meningkat
Paru – paru terisi cairan
Bersihan jalan napas tidak efektif
Gangguan metabolism dan perubahan asam basa Asidosis respiratorik
Suplai O2 dalam darah menurun
Suplai O2 ke paru menurun Gangguan perfusi ventilasi Kerusakan otak
Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh
Napas cuping hidung, sianosis, hipoksia
Napas cepat Gangguan pertukaran gas Apneu
DJJ dan TD menurun Kematian bayi
Ketidakefektifan pola napas
Proses keluarga terhenti
Resiko cedera
Janin tidak bereaksi terhadap rangsangan
Resiko syndrome kematian bayi mendadak
F. Manisfestasi Klinis Asfiksia 1. Pada Kehamilan Denyut jantung janin lebih cepat dari 160 x/mnt atau kurang dari 100 x/mnt, halus dan ireguler serta adanya pengeluaran mekonium. a. Jika DJJ normal dan ada mekonium : janin mulai asfiksia b. Jika DJJ 160 x/mnt ke atas dan ada mekonium : janin sedang asfiksia c. Jika DJJ 100 x/mnt ke bawah dan ada mekonium : janin dalam gawat 2. Pada bayi setelah lahir a. Bayi pucat dan kebiru-biruan b. bernafas minimal atau tidak ada c. Hipoksia d. Asidosis metabolik atau respiratori e. Perubahan fungsi jantung f. Kegagalan sistem multiorgan g. Kalau sudah mengalami perdarahan di otak maka ada gejala neurologik : kejang, nistagmus, dan menangis kurang baik/ tidak menangis. h. Bayi tidak bernapas atau napas megap-megap, denyut jantung kurang dari 100 x/menit, kulit sianosis, pucat, tonus otot menurun, tidak ada respon terhadap refleks rangsangan.
G. Komplikasi Asfiksia Komplikasi yang muncul pada asfiksia neonatus antara lain : 1. Edema otak & Perdarahan otak. Pada penderita asfiksia dengan gangguan fungsi jantung yang telah berlarut sehingga terjadi renjatan neonatus, sehingga aliran darah ke otak pun akan menurun, keadaaan ini akan menyebabkan
hipoksia dan iskemik otak yang berakibat terjadinya edema otak, hal ini juga dapat menimbulkan perdarahan otak. 2. Anuria atau oliguria. Disfungsi ventrikel jantung dapat pula terjadi pada penderita asfiksia, keadaan ini dikenal istilah disfungsi miokardium pada saat terjadinya, yang disertai dengan perubahan sirkulasi. Pada keadaan ini curah jantung akan lebih banyak mengalir ke organ seperti mesentrium dan ginjal. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya hipoksemia pada pembuluh darah mesentrium dan ginjal yang menyebabkan pengeluaran urine sedikit. 3. Kejang. Pada bayi yang mengalami asfiksia akan mengalami gangguan pertukaran gas dan transport O2 sehingga penderita kekurangan persediaan O2 dan kesulitan pengeluaran CO2 hal ini dapat menyebabkan kejang pada anak tersebut karena perfusi jaringan tak efektif. 4. Koma Apabila pada pasien asfiksia berat segera tidak ditangani akan menyebabkan koma karena beberapa hal diantaranya hipoksemia dan perdarahan pada otak.
H. Pemeriksaan Penunjang 1) Hb 15 – 20 gr/dl 2) HCT 43 – 61 % 3) Jumlah sel darah 120 / m3 neotrofil sampai 23.000 – 24.000 /mm3 hari pertama setelah lahir 4) Bilirubin total 6 mg/dl hari pertama kehidupan, 8 mg/dl : 1 – 2 hari, 12 mg/dl pada hari ke 3 – 5 5) Destruksi tetes glukosa pertama selama 4 – 6 jam pertama setelah lahir rata – rata 40 – 50 mg/dl meningkat 60 – 70 mg/dl pada hari ke 3
I. Penatalaksanaan a. Mengobservasi bayi yang telah berhasil diresustasi untuk kelompok tanda – tanda berikut : 1) Pernafasan spontan tidak ada 2) Aktivitas kejang pada 12 jam pertama setelah lahir 3) Penurunan atau peningkatan haluaran urine 4) Perubahan metabolic 5) Peningkatan TIK b. Mengurangi stimulus lingkungan yang merigikan c. Memantau tingkat reaksi, aktivitas, tonus otot dan postur bayi d. Memberi obat – obatan yang diprogramkan, misal obat anti kejang e. Memberi dukungan pernafasan f. Memantau komplikasi 1) Ukur dan catat asupan dan haluaran untuk mengevaluasi fungsi ginjal 2) Periksa setiap berkemih ( darah ) 3) Periksa setiap feses ( darah ) 4) Lakukan
penentuan
glukosa
darah
untuk
mendeteksi
hipoglikemia g. Memberi dan mempertahankan cairan intra vena h. Memberi penyuluhan dukungan emosional
J. Pengkajian 1. Anamnesis Identitas klien yang harus diketahui adalah nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayan orang tua, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan orang tua, pekerjaan orang tua, sosial ekonomi, asuransi kesehatan, riwayat penyakit saat ini. Klien dengan asfiksia neonatorum akan mengalami aspirasi meconium, kesulitan bernapas, kelemahan kekuatan otot, warna kulit pucat, kemungkinan prematur.
Perlu ditanyakan apakah kelahiran sebelumnya berakhir dengan kematian neonatal, riwayat ibu mengalami penyakit DM, hipertensi, tetani uteri atau malnutrisi, riwayat konsumsi alkohol, obat dan rokok. 2. Pengkajian Psikososial Pengkajian ini meliputi: validasi perasaan orang tua klien terhadap penyakit bayinya, cara orang tua klien mengatasi penyakit, perilaku orang tua klien/tindakan yang diambil ketika menghadapi penyakitnya. 3. Pemeriksaan Fisik a. Breathing/B1 1) Inspeksi Bentuk dada (barrel atau cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang dada atau penyimpangan lain. Pada klien dengan asfiksia akan mengalami usaha bernapas yang lambat sehingga gerakan
cuping
hidung
mudah
terlihat.
Terkadang
pernapsannya tak teratur bahkan henti napas 2) Palpasi Palpasi dilakukan untuk mengetahui perkembangan paru yang adekuat.
Bayi
dengan
penyakit
congenital/bawaan
perkembangan paru tidak baik atau hipoplasia. Sering terjadi di paru bagian kiri. 3) Perkusi Suara perkusi di area dada kiri terdengar lebih redup dan pekak. 4) Auskultasi Suara napas menurun sampai menghilang. Bunyi napas tak teratur bahkan lambat. b. Blood/B2 1) Inspeksi Pada saat dilakukan inspeksi, perlu diperhatikan letak ictus cordis normal yang berada pada ICS 5 pada linea medio calviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada/tidaknya pergeseran jantung.
2) Palpasi Palpasi dilakukan dengan menghitung denyut jantung (heart rate) dan harus memperhatikan kedalaman dan teratur atau tidaknya denyut jantung. Selain itu, perlu juga memperhatikan adanya thrill (getaran ictus cordis). Memeriksa nadi lengan dengan meletakkan telunjuk dan jari tengah anda di bagian dalam siku bayi di sisi yang paling dekat dengan tubuh. 3) Perkusi Tindakan perkusi dilakukan untuk menentukan batas jantung (area yang bersuara pekak). Hal ini untuk menentukan adanya pergeseran jantung karena desakan diafragma bila terjadi kasus hernia diafragmatika. 4) Auskultasi Auskultasi dilakukan dengan menentukan bunyi jantung I dan II tunggal atau gallop, bunyi jantung III merupakan gejala payah jantung, murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah. Penderita asfiksia neonatal denyut jantung kurang dari 100/menit atau tidak terdengar sama sekali. c. Brain/B3 Ketika melakukan inspeksi, tingkat kesadaran perlu dikaji dengan skala GCS. Fungsi sensorik seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. Penderita asfiksia berat tidak akan menunjukkan respon GCS d. Bladder/B4 Pengukuran
volume
input/output
urine
dilakukan
dalam
hubungannya dengan intake cairan. Oleh karena itu perlu ditinjau adanya oliguria atau tidak karena dapat menjadi pertanda awal adanya syok. e. Bowel /B5 Ketika inspeksi dilihat bentuk abdomen yang membuncit/datar, tepi perut menonjol/tidak, umbilicus menonjol/tidak, ada benjolan
massa/tidak. Pada klien biasanya didapatkan indikasi mual, muntah, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan. f. Bone/ B6 Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya edema peritibial, pemeriksaan capillary refill time, feel pada kedua ekstremitas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan kekuatan otot untuk dibandingkan antara bagian kiri dan kanan. 4. Antropometri Pengukuran
dengan
antropometri
untuk
mengetahui
tanda
kegawatan/abnormalitas utama. Berat bayi yang kurang dari normal dapat menjadi faktor resiko pada penderita asfiksia.
K. Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan yang sering muncul pada pasien afiksia antara lain: 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d produksi mukus banyak. 2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hipoventilasi/ hiperventilasi 3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi. L. Intervensi Keperawatan 1 Ketidakefektifan
NOC
NIC
bersihan jalan napas Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : - Tidak ada batuk
- Respiratory
status: Airway suction -
Ventilation - Respiratory
kebutuhan oral /
status:
tracheal
Airway patency
suctioning
Kriteria Hasil -
Pastikan
Mendemonstrasikan
-
Auskultasi suara
batuk efektif dan suara
nafas
sebelum
nafas
dan
sesudah
yang
bersih,
tidak ada sianosis dan
suctioning
- Suara napas tambahan
dyspneu
- Perubahan napas
mengeluarkan
pada klien dan
sputum,mampu
keluarga tentang
frekuensi
(mampu
bernafas,
- Perubahan irama napas
dengan
mudah,
- Sianosis
-
tidak
ada
suctioning -
pursed lips)
- Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara
-
Menunjukan
Informasikan
Minta klien nafas dalam
jalan
nafas yang paten (klien
sebelum
suction dilakukan -
Berikan
O2
- Penurunan bunyi napas
tidak merasa tercekik,
dengan
- Dipsneu
irama nafas, frekuensi,
menggunakan
pernafasan
nasal
- Sputum dalam jumlah yang berlebihan - Batuk yang tidak efektif
dalam
rentang normal, tidak
memfasilitasi
ada
suksion
suara
nafas
abnormal) - Orthopneu
-
untuk
nasotrakeal -
Mampu
Gunakan
alat
- Gelisah
mengidentifikasi
- Mata terbuka lebar
mencegah factor yang
melakukan
dapat
tindakan
Factor-faktor berhubungan:
yang
dan
yang steril setiap
menghambat
jalan nafas
-
Anjurkan pasien untuk
Lingkungan
istirahat
dan napas dalam - Perokok
setelah
- Mengisap asap
dikeluarkan dari
- Merokok
nasotrakeal
Obstruksi jalan napas: - Spasme nafas
jalan
-
Monitor
status
oksigen pasien -
Ajarkan keluarga bagaimana
- Mokus dalam jumlah berlebihan - Eksudat dalam jalan alveoli
kateter
cara
melakukan suksion -
Hentikan suksion dan
berikan
- Materi asing dalam jalan napas
oksigen
- Adanya jalan napas buatan
menunjukan
- Sekresi bertahan/sisa skresi
peningkatan
- Sekresi bronki
dalam
pasien
brakdikardi,
saturasi O2,dll Airway Management - Buka jalan nafas, gunakan
teknik
chin lift atau jaw
Fisiologis: - Jalan napas alergik
apabila
thrust bila perlu -
Posisikan pasien
- Asma
untuk
- Penyakit paru obstruksi kronik
memaksimalkan
- Hiperplasi dinding bronchial
ventilasi -
Indentifikasi pasien
perlunya
- Infeksi
pemasangan alat
- Disfungsi neuromuskular
jalan
nafas
buatan -
Pasang mayo bila perlu
-
Keluarkan secret dengan
batuk
atau suction -
Auskultasi suara nafas,
catat
adanya
suara
tambahan -
Lakukan suction pada mayo
-
Berikan
bronkodilator bila perlu -
Berikan pelembab udara kassa basah NaCl Lembab
-
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
-
Monitor respirasi dan status O2
2
Ketidakefektifan
pola NOC
napas
-
Definisi: inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak member ventilasi
Perubahan
kedalam
pernapasan -
Ventilation -
Perubahan ekskurasi
-
respiratory
-
thrust bila perlu Vital sign status -
memaksimalkan
batuk efektif dan suara
ventilasi
nafas yang berfisah,
mampu
pemasangan
-
Menunjukan
-
Pasang mayo bila perlu
jalan
alat
jalan nafas buatan
ada persed lips) ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
bernafas
dengan mudah tidak
ekspirasi Penurunan
-
mengeluarkan sputum,
tekanan
pasien
Mendemostrasikan
dyspneu(mampu
Penurunan
Posisikan untuk
titik
-
teknik
chin lift atau jaw
tidak ada sianosis dan
Bradipneu
Buka jalan nafas, gunakan
status;
Mengambil posisi tiga
-
-
-
Kreteria hasil
dada -
status: Airway magement
respiratory
Airway patency
Batasan karakteristik: -
NIC
-
Lakukan
semenit -
Penurunan
kapasitas
-
Dipneu
cuping
hidung -
Ortopneu
-
Fase
ada
dalam
-
-
Tanda
tabda
vital
dalam rentang normal
Takipneu
-
Penggunaan
suara
nafas,
catat
adanya
suara
-
Lakukan pada moyo Berikan
perlu otot
Berikan pelembab udara kassa basah
untuk
NaCl lembab -
yang
Atur intake untuk cairan
berhubungan:
mengoptimalkan keseimbangan
-
Ansietas
-
Posisi tubuh
-
Deformitas tulang
-
Deformitas
-
Monitor respirasi dan
dada Keletihan
suction
bronkodilator bila
bernapas
-
Auskultasi
tambahan
darah,
-
-
Keluarkan secret
suction
ekspirasi
Pernapasan bibir
dada
dengan batuk atau
nafas
abnormal)
nadi,pernafasan)
-
Factor
suara
(tekanan
memenjang
aksesorius
jika perlu
rentang normal, tidak
Peningkatan diameter
Pernapasan
tidak merasa tercekik,
pernafasan
anterior –posterior -
fisioterapi
irama nafas, frekuensi
vital -
nafas yang paten( klien
dinding
status
O2
oxygen Therapy -
Bersihkan mulut,hidung dan scret trakea
-
Hiperventilasi
-
Sindrom hipoventilasi
-
Gangguan
-
nafas yang paten -
Kerusakan neurologis
-
Imaturitas neurologis
-
Disfungsi neuromuscular
-
Obesitas
-
nyeri
Atur
peralatan
oksigenasi
muskuluskeletal -
Pertahankan jalan
-
Monitor
aliran
oksigen -
Pertahankan posisi pasien
-
Observasi adanya tanda
tanda
hipoventilasi -
Monitor
adanya
kecemasan pasien terhadap oksigen vital
sign
monitoring -
Monitor TD, nadi, suhu,dan RR
-
Catat
adanya
fluktuasi tekanan darah -
Monitor VS saat pasien berbaring,duduk,a tau berdiri
-
Auskultasi
TD
pada kedua lengan
dan bandingkan -
Monitor
TD
,
nadi,RR,sebelum, selama,dan setelah aktivitas -
Monitor
kualitas
dari nadi -
Monitor frekuensi dan
irama
pernapasan -
Monitor
suara
paru -
Monitor
pola
pernapasan abnormal -
Monitor
suhu
warna
dan
kelembaban kulit -
Monitor
sianosis
perifer -
Monitor
adanya
cushing
triad(
tekanan nadi yang melebar,bradikard i,peningkatan sistolik) -
Indentifikasi
penyebab
dari
perubahan
vital
sign.
3
Gangguan
pertukaran Noc
gas
-
Nic status: Airway Management
Respiratory
-
Gas exchange
Definisi: kelebihan atau -
deficit pada oksigenasi dan/atau eliminasi karbon
Respiratory
gunakan
status:
-
alveolar kapiler
thrust bila perlu -
Vital Sign Status
-
pH
darah
-
dan
-
pernapasan abnormal(mis.,kecep
-
Mendemonstrasikan peningkatan
abnormal pH arteri abnormal
ventilasi
ventilasi
oksigenasi
-
warna kulit abnormal
pernafasan
sianosis
-
penurunan
karbon
dioksida -
diaphoresis
-
dispnea
-
sakit
Mendemonstrasikan
saat
Lakukan dada
jika perlu -
Keluarkan secret
nafas yang bersih, tidak
dengan batuk atau
ada
suction
sianosis
dyspneu
(
dan mamu
-
Auskultasi
suara
mengeluarkan sputum,
nafas,
catat
mampu
adanya
suara
bernafas
dengan mudah, tidak kepala
Pasang mayo bila perlu
-
batuk efektif dan suara
-
-
fisioterapi -
alat
jalan nafas buatan
Memelihara kebersihan
dari tanda tanda disstres
konfusi
perlunya
pemasangan
n)
-
Indentifikasi pasien
adekuat
paru paru dan bebas
n)
-
yang
atan,irama,kedalama
(mis.,pucat,kehitama
pasien
memaksimalkan
arteri
-
Posisikan untuk
Kreteria Hasil Batasan karakteristik :
teknik
chin lift atau jaw
Ventilation
dioksida pada membrane
Buka jalan nafas,
tambahan -
Lakukan
suction
bangun
ada persed lips)
pada moyo
-
hiperkapnia
-
hipoksia
-
iritabilitas
-
napas cuping hidung
-
Gelisah
-
Samnolen
-
Takikardi
cairan
-
Gangguan
mengoptimalkan
penglihatan
keseimbangan
Factor
factor
-
Tanda tanda vital dalam
-
bronkodilator bila
rentang normal
perlu -
-
Berikan pelembab udara
-
yang
-
Atur intake untuk
Monitor respirasi dan status O2
berhubungan: -
Berikan
Perubahan membron
Respiratory
alveolar kapiler
Monitoring
Ventilasi - perfusi
-
Monitor rata-rata, kedalaman,irama, dan
usaha
respirasi -
Catat pergerakan dada,
amati
kesimetrisan,peng gunaan
otot
tambahan, retraksi otot supracclavicural Dan intercostals -
Monitor
suara
nafas,seperti dengkur -
Monitor
pola
nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,hiperve ntilasi,cheyne stokes,biot -
Catat lokasi trakea
-
Monitor kelelahan otot diafragma(geraka n paradoksis)
-
Auskultasi
suara
nafas, catat area penurunan/ tidak adanya
ventilasi
dan
suara
tambahan -
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
-
Auskultasi paru tindakan mengetahui hasilnya
suara setelah untuk
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, E Marlynn & Moerhorse, Mary Fraces. 2001. Rencana Perawatan Maternal / Bayi. EGC. Jakarta Hermand, T.Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi. EGC;Jakarta. Docterman dan Bullechek. 2013. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 6, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press. Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. 2013. Nursing Out Comes (NOC),Edition 6. United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press.
