Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Ileus [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ILEUS



A. Pengertian Ileus adalah keadaan dari gerakan dan pasase usus yang normal tidak terjadi. Ileus timbul saat udara dan cairan sekresi tidak dapat keluar kearah anal karena berbagai sebab baik karena faktor intrinsik maupun ekstrinsik (mechanical obstruction) atau paralisis (non mechanical obstruction atau pseudo ileus). (Moran, 2007; Hayanga, 2005; Wilson, 1999) Ileus adalah gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial, atau total. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinom dan perkembangannya lambat. Sebagian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup. (NANDA Aplikasi, 2015) Jadi, dapat disimpulkan ileus merupakan gangguan aliran isi usus baik karena sumbatan pada usus ataupun ketidakmampuan usus dalam melakukan peristaltic usus yang menyebabkan ketidakmampuan dalam mengekskresikan sisa-sisa metabolisme melalui anus secara normal. Ileus diklasifikasikan dalam dua tipe. 1. Ileus obstruksi (Mekanis) Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan mekanik yang tidak mampu diatasi oleh peristaltik usus sehingga terjadi penekanan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut. Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstrukif atau ileus mekanik dibedakan menjadi 2, antara lain: a. Ileus obstruktif letak tinggi: obstruksi mengenai usus halus (dari gaster sampai ileum terminal).



1| Laporan Pendahuluan Ileus



b. Ileus obstruktif letak rendah: obstruksi mengenai usus besar (dari ileum terminal sampairectum). Selain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya, antara lain : a. Obstruksi sebagian (partial obstruction): obstruksi terjadi sebagian sehingga makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit. 2. Ileus paralitik (Neurologik/fungsional) Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal/



tidak



mampu



melakukan



kontraksi



peristaltik



untuk



menyalurkan isinya akibat kegagalan neurogenik atau hilangnya peristaltik usus tanpa adanya obstruksi mekanik yang mengakibatkan ketidakmampuan menyalurkan isi usus. Ileus paralitik bukan merupakan penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan operasi yang berhubungan dengan rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat memengaruhi kontraksi otot polos usus. B. Etiologi Tabel 1. Penyebab ileus obstruktif (Ansari, 2007) Penyebab



Lokasi



Tumor (umumnya di kolon kiri), divertikulitis (umumnya di kolon sigmoid), volvulus di sigmoid Kolon



atau sekum, fekalit, penyakit Hirschprung.



Duodenum



Kanker di duodenum atau kanker kepala pankreas,



Dewasa



ulkus.



Neonatus



Atresia, volvulus, adhesi



Jejenum dan ileum



Hernia, adhesi (paling sering), tumor, benda asing,



2| Laporan Pendahuluan Ileus



divertikulum Meckel, penyakit Crohn (jarang), Dewasa



ascariasis, volvulus, intususepsi karena tumor (jarang)



Neonatus



Ileus mekonium, volvulus, atresia, intususepsi



1. Perlengketan/Adhesi Ileus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi



adalah pita-pita jaringan fibrosa yang sering menyebabkan obstruksi usus halus pasca bedah setelah operasi abdomen. Risiko terjadinya adhesi menimbulkan gejala obstruksi pada anak belum diteliti dengan baik, tetapi sering terjadi pada 2-3% penderita setelah operasi abdomen. Sebagian besar obstruksi disertai oleh adhesi dan dapat terjadi setiap waktu setelah minggu kedua pasca bedah. Adhesi dapat berupa perlengketan yang bentuk tunggal maupun multiple (perlengketan yang lebih dari satu) yang setempat maupun luas. Pada operasi, perlengketan dilepaskan dalam bentuk pita. Pada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali. Adhesi yang kambuhan akan menjadi masalah besar. Setelah berulang tiga kali, risiko kambuh akan menjadi 50%. Pada kasus seperti ini, diadakan pendekatan konservatif sebab walaupun pembedahan akan menberikan pasase, kemungkinan besar obstruksi usus akibat adhesi akan kambuh dalam waktu singkat. 2. Hernia Inkarserata Bila terdapat suatu defek pada dinding rongga perut, maka akibat tekanan intraabdominal yang meninggi, suatu alat tubuh dapat terdorong keluar melalui defek itu. Misalnya : sebagian lambung dapat terdesak keluar ke rongga perut melalui suatu defek pada diafragma masuk ke dalam rongga dada. Hernia yang tidak tampak dari luar disebut “internal hernia”. Ditemukan lebih banyak “ekterna hernia”, yaitu yang tampak dari luar seperti hernia umbilical, hernia inguinal, dan hernia femoral. Jika liang hernia cukup besar maka isi usus dapat didorong masuk lagi dan disebut reponibel, jika tidak dapat masuk lagi disebut



3| Laporan Pendahuluan Ileus



incarcerata. Pada keadaan ini terjadi bendungan pembuluh-pembuluh darah yang disebut dengan strangulasi. Akibat gangguan sirkulasi darah akan terjadi kematian jaringan setempat yang disebut infark. Hernia yang menunjukkan strangulasi pembuluh darah dan tanda-tanda incarcerata akan menimbulkan gejala-gejala ileus. 3. Pankreas anulare Pankreas anulare menyebabkan obstruksi usus halus di duodenum bagian duodenum bagian kedua. Gejala dan tanda sama seperti pada atresia atau malrotasi usus. Pankreas anulare merupakan kelainan kongenital yang jarang ditemukan. Penyakit ini disebabkan oleh kelainan pada perkembangan bakal pankreas sehingga tonjolan dorsal dan ventral melingkari duodenum bagian kedua akibat tidak lengkapnya pergeseran bagian ventral. Keadaan ini menyebabkan obstruksi duodenum dan kadang disertai atresia juga. Penyakit ini pada awalnya sering tidak ditemukan gejala dan baru ditemukan pada saat dewasa. 4. Invaginasi Disebut juga “intussusceptio”. Biasanya pada anak, bagian oral (proksimal) usus menerobos masuk ke dalam rongga bagian anal (distal) seperti suatu teleskop. Ada beberapa jenis bergantung pada lokasinya: a. Enterika : usus halus masuk ke dalam usus halus b. Entero-colics : ileum masuk ke dalam coecum atau colon, jenis ini paling sering ditemukan c. Colica: usus besar masuk ke dalam usus besar d. Prolapsus ani : rektum keluar melalui anus Bagian dalam disebut intussusceptium, sedang bagian luar yang melingkarinya



intussusceptum.



Mesentrium



yang



mengandung



pembuluh darah intussusceptium akan ikut tertarik dan pembuluh darah akan terjepit hingga terjadi gejala-gejala ileus. Penyebab terjadinya pada anak-anak adalah ketidakseimbangan kontraksi otot usus-usus, adanya jaringan limfoid yang berlebihan (terutama sekitar perbatasan bagian ileo-cekal) dan antiperistaltik kolon melawan peristaltik ileum. Pada orang dewasa disebabkan karena adanya dinding tumor yang



4| Laporan Pendahuluan Ileus



menonjol/bertangkai (polip) dan oleh gerakan peristaltik didorong ke bagian distal dan dalam gerakan ini dinding usus ikut tertarik. 5. Volvulus Volvulus di usus halus agak jarang ditemukan. Disebut pula dengan torsi dan merupakan pemutaran usus dengan mesenterium sebagai poros. Usus melilit/memutar sampai 180-360 derajat. Volvulus dapat disebabkan oleh mesentrium yang terlalu panjang, yang merupakan kelainan kongenital pada usus halus, pada obstisipasi yang menahun, terutama pada sigmoid, pada hernia inkarcerata, usus dalam kantong hernia menunjukkan tanda-tanda torsi; pada tumor dalam dinding usus atau tumor dalam mesentrium. Akibat volvulus terjadi gejala-gejala strangulasi pembuluh darah dengan infark dan gejala-gejala ileus. 6. Kelainan kongenital Setiap cacat bawaan pada usus berupa stenosis atau atresia dari sebagian saluran cerna akan menyebabkan obstruksi setelah bayi mulai menyusui. Kelainan-kelainan ini disebabkan oleh tidak sempurnanya kanalisasi saluran pencernaan dalam perkembangan embrional dan keadaan ini dapat terjadi pada usus dimana saja. Atresi ialah buntu sama sekali dengan tanda-tanda obstruksi total sedangkan stenosis hanya merupakan penyempitan dengan gejala-gejala obstruksi yang tidak total 7. Atresia usus Gangguan pasase usus yang kongenital dapat berbentuk stenosis dan atresia, yang dapat disebabkan oleh kegagalan rekanalisasi pada waktu janin berusia 6-7 minggu. Kelainan bawaan ini dapat juga disebabkan oleh gangguan aliran darah lokal pada sebahagian dinding usus akibat desakan, invaginasi, volvulus, jepitan, atau perforasi usus masa janin. Daerah usus yang tersering mengalaminya adalah usus halus. Stenosis dapat juga terjadi karena penekanan, misalnya oleh pankreas anulare dan dapat berupa atresia. 8. Radang kronik Setiap radang kronik, terutama morbus Crohn, dapat menyebabkan obstruksi karena udem, hipertrofi, dan fibrosis yang biasanya terjadi pada penyakit kronik. 9. Askariasis



5| Laporan Pendahuluan Ileus



Kebanyakan cacing askariasis hidup di usus halus bagian jejunum. Obstruksi usus oleh cacing askariasis paling sering ditemukan pada anak karena hygiene kurang sehingga infestasi cacing terjadi berulangulang dan usus halus pada anak-anak lebih sempit daripada usus halus orang dewasa sedangkan ukuran cacing sama besar. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat yang terdiri dari sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati akibat pemberian obat cacing. 10. Tumor Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika ia menimbulkan invaginasi. Kebanyakan tumor jinak di usus halus tidak menimbulkan gangguan yang berarti selama hidup. Kadang-kadang gejalanya tidak jelas atau tidak khas, sehingga kelainan tidak terdeteksi kecuali apabila ada penyulit. Tumor usus halus dapat menimbulkan komplikasi, pendarahan, dan obstruksi. Obstruksi dapat disebabkan oleh tumornya sendiri ataupun secara tidak langsung oleh invaginasi. 11. Tumpukan sisa makanan Obstruksi usus halus akibat bahan makanan ditemukan pada orang yang pernah mengalami operasi pengangkatan sebagian atau penuh dari perut (gastrektomi). Obstruksi biasanya terjadi pada daerah anastomosis. Obstruksi lain, yang jarang ditemukan, dapat terjadi setelah makan banyak sekali buah-buahan yang mengandung banyak serat yang menyebabkan obstruksi di ileum terminal, seperti serat buah jeruk atau biji banyak yang ditelan sekaligus dengan buah tertentu yang berinti. 12. Divertikulum meckel Divertikulum meckel adalah sisa dari kantung telur embrional yang juga disebut ductus omphalo-mesentricus yang dalam kehidupan fetal menghubungkan pusat (umbilicus) dengan usus. Pada orang dewasa terletak pada ileum lebih kurang 100 cm proksimal perbatasan ileocekal, sedangkan pada anak-anak lebih kurang 40 cm. Jika hubungan antara umblikus dan usus (ductus omphalo-mesentricus) tidak menghilang, dapat terjadi fistula pada pusat yang mengeluarkan isi



6| Laporan Pendahuluan Ileus



usus. Bila hanya sebagian yang menghilang dan ditengah-tengah tetap, maka akan dapat terbentuk suatu kista. Bila tidak menghilang sempurna, maka sisanya menyerupai tali yang padat, yang dapat mengakibatkan terbelitnya usus pada tali itu (strangulasi). 13. Penyakit Hirschsprung Penyakit Hirschsprung adalah penyebab obstruksi usus bagian bawah



yang



paling



sering



terjadi



pada



neonatus.



Penyakit



Hirschsprung terjadi akibat tidak adanya sel ganglion pada dinding usus atau terjadinya kelainan inervasi usus, yang dimulai dari anus dan meluas ke proksimal. Gejala-gejala klinis penyakit Hirschsprung biasanya mulai pada saat lahir dengan terlambatnya pengeluaran tinja (mekonium). Kegagalan mengeluarkan tinja menyebabkan dilatasi bagian proksimal usus besar dan perut menjadi kembung. Karena usus besar melebar, tekanan di dalam lumen meningkat, mengakibatkan aliran darah menurun dan perintang mukosa terganggu Statis memungkinkan proliferasi bakteri, sehingga dapat menyebabkan enterokolitis (Clostridium difficile dan Staphlococcos aureus) dengan disertai sepsis dan tanda-tanda obstruksi usus besar 14. Bezoar Istilah bezoar merupakan suatu akumulasi benda-benda asing eksogen di dalam lambung atau usus yang merupakan penyebab ileus obstruktif



pada



usus



halus.35,42



Bezoar



dibedakan



menurut



komposisinya. Laktobezoar mengandung kasein atau kalsium yang tinggi. Laktobezoar ditemukan pada bayi-bayi prematur yang mengkonsumsi susu formula bayi yang kaya kasein/kalsium. Phytobezoar adalah jenis yang paling umum dari bezoar yang merupakan akumulasi serat sayur-sayuran dan buah-buahan yang tidak dapat dicerna. Phytobezoar terdiri dari selulosa, tanin, dan lignin yang di cerna pada saat mengkonsumsi makanan C. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala pada ileus obstruktif adalah sebagai berikut; 1. Nyeri perut yang bersifat kolik 2. Mual dan muntah 3. Perut kembung ( distensi ) disertai konstipasi



7| Laporan Pendahuluan Ileus



4. Ditemukan darm kontur (gambaran usus) dan darm steifung (gambaran peristaltik usus) 5. Bising usus meningkat 6. Pada pemeriksaan foto : ditemukan gambaran Harring bone



1. 2. 3. 4. 5. 6.



appearance atau step leader fenomena Tanda dan gejala pada ileus paralitik adalah sebagai berikut; Distensi yang hebat tanpa rasa nyeri (kolik) Mual dan mutah Tak dapat defekasi dan flatus, sedikitnya 24 – 48 jam Pada palpasi ringan perut, ada nyeri ringan, tanpa defans muskuler Bising usus menghilang Gambaran radiologis : semua usus menggembung berisi udara



8| Laporan Pendahuluan Ileus



D. Pohon masalah (terlampir) E. Pemeriksaan diagnostic Pemeriksaan laboratorium tidak mempunyai ciri-ciri khusus. Pada urinalisa, berat jenis bisa meningkat dan ketonuria yang menunjukkan adanya dehidrasi dan asidosis metabolik. Leukos it normal atau sediki t meningkat , jika sudah tinggi kemungkinan sudah ter jadi peritonitis. Kimia darah sering adanya gangguan elektrolit. Foto polos abdomen sangat bernilai dalam menegakkan diagnose ileus obstruksi.Sedapat mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar mendatar. Posisi datar perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan sikap tegak untuk melihat batas udara dan air serta letak obstruksi. Secara normal lambung dan kolon terisi sejumlah kecil gas tetapi pada usus halus biasanya tidak tampak. Gambaran radiologi dari ileus berupa distensi usus dengan multiple air fluid level,distensi usus bagian proksimal, absen dari udara kolon pada obstruksi usus halus. Obstruksi kolon biasanya terlihat sebagai distensi usus yang terbatas dengan gambaran haustra, kadang-kadang gambaran massa dapat terlihat. Pada gambaran radiologi, kolon yang mengalami distensi menunjukkan gambaran seperti ‘pigura’ dari dinding abdomen. Untuk menegakkan diagnosa secara radiologis pada ileus obstruktif dilakukan foto abdomen 3 posisi. Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan foto abdomen ini antara lain : 1. Ileus obstruksi letak tinggi : a. Dilatasi di proximal sumbatan (sumbatan paling distal di ileocecal junction) dankolaps usus di bagian distal sumbatan. b. Coil spring appearance c. Herring bone appearance d. Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign) 2. Ileus obstruksi letak rendah: a. Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi b. Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen c. Air fluid level yang panjang-panjang di kolon. Sedangkan pada ileus paralitik gambaran radiologi ditemukan dilatasi usus yang menyeluruhdari gaster sampai rectum.



9| Laporan Pendahuluan Ileus



Gambar 1. Ileus Obstruktif. Tampak coil spring dan herring bone appearance



Gambar 2. Ileus Paralitik. Tampak dilatasi usus keseluruhan F. Penatalaksanaan medis 1. Penatalaksanaan medis pada pasien dengan ileus obstruktif Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksiuntuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadangkadang



suatu



penyumbatan



sembuh



dengansendirinya



tanpa



pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus di rawat di rumah sakit. a. Persiapan Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah



aspirasi



dan



mengurangi



distensi



abdomen



(dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaanoptimum tercapai barulah dilakukan laparatomi.



10 | L a p o r a n P e n d a h u l u a n I l e u s



Pada obstruksi parsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan konservatif. b. Operasi Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organorgan vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :-Strangulasi-Obstruksi lengkap-Hernia inkarserata Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus,oksigen dan kateter). c. Pasca Bedah Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit.Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup.Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik. 2. Penatalaksanaan medis pada pasien dengan ileus paralitik Pengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan suportif. Tindakannya berupa dekompresi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, mengobati kausa atau penyakit primer dan pemberian nutrisi yang adekuat. Beberapa obat-obatan jenis penyekat simpatik (simpatolitik) atau obat parasimpatomimetik pernah dicoba, ternyata hasilnya tidak konsisten. Untuk dekompresi dilakukan pemasangan pipa nasogastrik (bila perlu dipasang juga rectal tube). Pemberian cairan, koreksi gangguan elektrolit dan nutrisi parenteral hendaknya diberikan sesuai dengan kebutuhan dan prinsip pemberian nutrisi parenteral. Beberapa obat yang dapat dicoba yaitu metoklopramid bermanfaat untuk gastroparesis, sisaprid bermanfaat untuk ileus paralitik pasca-operasi, dan klonidin dilaporkan bermanfaat untuk mengatasi ileus paralitik karena obat-obatan. Neostigmin sering diberikan pada pasn ileus paralitik pasca operasi. Bila bising usu sudah mulai ada dapat dilakukan test feeding, bila tidak ada retensi,dapat dimulai dengan diit cair kemudian disesuaikan sejalan dengan toleransi ususnya G. Pengkajian keperawatan Menurut Doenges (2000), pengkajian pada pasien dengan ileus adalah sebagai berikut; 11 | L a p o r a n P e n d a h u l u a n I l e u s



1. Akting/istirahat Data obyektif: Kelemahan, malas, cepat lelah, insomania, tidak tidur semalaman, karena diare, merasa gelisah, ansietas. Pembatasan aktivitas s/d efek proses penyakit 2. Sirkulasi a. Data obyektif: Takikardia (respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi dan nyeri) Kemerahan, area ekimosis, tekanan darah, hipotensi, termasuk postural. Turgor buruk, kering, lidah pecah-pecah (dehidrasi malnutrisi). b. Data subyektif: menolak, perhatian menyempit, depresi. 3. Eliminasi a. Data obyektif: tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak sampai bau/berair. Episode diare berdarah tak dapat diperkirakan, hilang timbul, sering tak dapat dikontrol. Perdarahan per rektal Riwayat batu ginjal a. Data subyektif: menurunnya bising usus, tak ada peristaltic Oliguri, hemoroid fisura anal (25%) fistula per anal 4. Makanan/cairan a. Data subyektif: anoreksia, mual, muntah, penurunan BB, tidak toleran terhadap diet/sensitive b. Data obyektif: penurunan lemah sub kutan/masa otot, kelemahan, tonus otot dan turgor kulit buruk, membran mukosa pucat, luka, inflamasi rongga mulut. 5. Higiene a. Data obyektif: ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri Stomatis Bau badan 6. Nyeri/kenyamanan a. Data obyektif: nyeri tekan kuadran kiri bawah, tidak nyeri berpindah, nyeri tekan (artritis), nyeri mata, fotophobia b. Data subyektif: nyeri tekan abdomen/deistensi 7. Keamanan a. Data subyektif: Riwayat lupus eritematosus, anemia hermolitik, vaskulitik, artritis, peningkatan suhu 39°-40° (eksaserbasi akut), penglihatan kabur, alergi terhadap makanan/produk susu b. Data objektif: lesi akut, ankilosa spondilatis, uveitis, konjugtivitis, iritis 8. Seksualitas a. Data obyektif: Frekuensi menurun/menghindari aktivitas seksual 9. Interaksi sosial



12 | L a p o r a n P e n d a h u l u a n I l e u s



a. Data obyektif: masalah hubungan/peran sehubungan dengan kondisi ketidakmampuan aktivitas dalam sosial. 10. Penyuluhan/pembelajaran a. Data obyektif: riwayat keluarga berpenyakit inflamasi usus. H. Diagnosa keperawatan Menurut NANDA



Internasional



(2015-2017),



diagnosa



keperawatan pada pasien dengan ileus adalah sebagai berikut; 1. Disfungsi motilitas gastrointestinal Batasan Karakteristik: a. Akselerasi pengosongan lambung b. Diare c. Distensi abdomen d. Feses kering, keras e. Kesulitan mengeluarkan feses f. Kram abdomen g. Mual h. Muntah i. Nyeri abdomen j. Peningkatan residu lambung k. Perubahan bising usus l. Regurgitasi m. Residu lambung berwarna empedu n. Tidak flatus Factor yang berhubungan a. Ansietas b. Gaya kurang gerak c. Imobilitas d. Intoleransi makanan e. Malnutrisi f. Memakan kontaminan (mis., radioaktif, makanan, air) g. Pemberian makanan enteral h. Penuaan i. Prematuritas 13 | L a p o r a n P e n d a h u l u a n I l e u s



Program pengobatan I. Rencana keperawatan Diagnose



Kriteria Hasil NOC



NIC



Disfungsi motilitas



NOC Label: Bowel



NIC Label: Bowel



gastrointestinal b.d



Elimination



Management



ketidakmampuan



a. Pola eliminasi



peristaltic usus



tidak terganggu b. Control gerakan usus tidak terganggu c. Warna feses tidak terganggu d. Jumlah feses untuk diet tidak terganggu e. Feses lembut dan berbentuk f. Kemudahan BAB tidak terganggu g. Tekanan sfingter tidak terganggu h. Otot untuk mengeluarkan feses tidak terganggu i. Pengeluaran feses tanpa bantuan j. Suara bising usus k. Tidak ada lemak dalam feses l. Tidak ada darah dalam feses



a. Catat tanggal buang air besar terakhir b. Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna, dengan cara yang tepat c. Monitor bising usus d. Lapor peningkatan frekuensi dan/atau bising usus bernada tinggi e. Lapor berkurangnya bising usus f. Monitor adanya tanda dan gejala diare, konstipasi,



14 | L a p o r a n P e n d a h u l u a n I l e u s



m. Tidak ada mucus dalam feses n. Tidak ada konstipasi o. Tidak ada diare p. Tidak ada nyeri pada saat BAB Noc Label: gastrointestinal function a. Toleransi [terhadap makanan] tidak terganggu b. Nafsu makanan tidak terganggu c. Waktu



dan impaksi g. Masukkan supositoria rektal sesuai dengan kebutuhan h. Mendorong penurunuan makanan pembentuk gas, yang sesuai i. Dapatkan guaiac untuk [melancarkan] feses, dengan cara yang tepat



pengosongan lambung tidak terganggu d. Frekuensi BAB tidak terganggu e. Warna feses tidak terganggu f. Konsistensi feses tidak terganggu g. Jumlah feses tidak terganggu h. Bising usus tidak terganggu i. Warna cairan lambung tidak terganggu j. Jumlah residu cairan lambung



NIC Label: Gastrointestinal Intubation a. Pilih jenis dan ukuran selang nasogastric dengan mempertimbang kan penggunaan dan rasionalisasi dilakukannya penyisispan b. Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai alasan



15 | L a p o r a n P e n d a h u l u a n I l e u s



ketika aspirasi



menggunakan



tidak terganggu k. pH cairan lambung tidak



selang gastrointestinal c. Masukkan



terganggu l. Serum albumin



selang sesuai dengan protocol



tidak terganggu m. Hematokrit tidak terganggu n. Glukosa darah



institusi d. Berikan pasien segelas air atau



tidak terganggu o. Tidak ada



kepingan es untuk menelan



distensi perut p. Tidak ada mual q. Tidak ada



selama penyisipan



muntah r. Tidak ada Konstipasi Tidak ada diare



[dilakukan] e. Posisikan pasien di sisi kanan untuk memfasilitasi pergerakan selang ke [arah] duodenum f. Berikan obatobatan yang dapat meningkatkan peristaltic usus Tentukan selang dengan tanda [selang] trakea,



penempatan yang



benar



mengamati dan masuk



gejala ke



memeriksa



16 | L a p o r a n P e n d a h u l u a n I l e u s



warna dan/atau tingat pH aspirasi, memeriksa rongga mulut, dan/atau mencatat film



penempatan x-ray,



jika



diperlukan J. Refrensi Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights. Herman, T.H.



2015-2017.



NANDA Internasional



Inc. Diagnosis



Keperawatan: definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Singapore: Elsevier Global Rights. Mubarak, W.I. Indrawati, Lilis Susanto, J. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta : Salemba Medika. Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika Potter, Patricia. A. 1996. Pengkajian Kesehatan Ed. 3. Jakarta : EGC. Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan “Dokumentasi Evaluasi”.



(Online).



Available



at



https://www.scribd.com/doc/106424735/makalah-dokumentasievaluasi-keperawatan. Diunduh pada 1 September 2016. Tamsuri, A. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC.



17 | L a p o r a n P e n d a h u l u a n I l e u s