Laporan Pendahuluan Gawat Darurat [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN SISTEM PERSYARAFAN CIDERA KEPALA BERAT / CKB DOSEN PENGAMPU: Martilda Suprayitna, Ners., M. Kep



DISUSUN OLEH: YUSTIKA CAHYATI



YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG D3 MATARAM 2020



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN SISTEM PERSYARAFAN CIDERA KEPALA BERAT / CKB A. Pengertian Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasidecelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Musliha, 2010). Cedera kepala berat adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin 2008).Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul atau trauma tajam (Batticaca, 2008). B. Etiologi Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah : 1. Kecelakaan lalu lintas. 2. Terjatuh 3. Penganiyayaan 4. Tertembak 5. Kecelakaan dalam olah raga (Peloncat indah). C. Gambaran Klinis 1. Nyeri kepala menetap, biasanya menunjukan fraktur. 2. Pola pernapasan abnormal. 3. Respon pupil lenyap. 4. Timbul muntah-muntah. 5. Perubahan perilaku dan perubahan fisik pada bicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. 6. Fraktur pada basal tulang tengkorak dan dapat menyebabkan hemoragik (perdarahan) dari hidung, faring dan telinga.



D. Patofisiologi Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypicalmyocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua : 1. Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi : a. Gegar kepala ringan b. Memar otak c. Laserasi  2. Cedera kepala sekunder Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti : a. Hipotensi sistemik b. Hipoksia



c. Hiperkapnea d. Udema otak e. Komplikasi pernapasan  f. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain E. Pathways Cidera kepala



TIK - oedem - hematom Respon biologi



Hypoxemia Kelainan metabolisme



Cidera otak primer



Cidera otak sekunder



Kontusio Laserasi



Kerusakan Sel otak 



Gangguan autoregulasi



 rangsangan simpatis



Stress



Aliran darah keotak 



 tahanan vaskuler



 katekolamin



Sistemik & TD  O2   ggan metabolisme



 tek. Pemb.darah



 sekresi asam lambung Mual, muntah



Pulmonal Asam laktat 



 tek. Hidrostatik



Oedem otak



kebocoran cairan kapiler



Ggan perfusi jaringan



oedema paru  cardiac out put 



Asupan nutrisi kurang



Cerebral Difusi O2 terhambat



Ggan perfusi jaringan



Gangguan pola napas  hipoksemia, hiperkapnea



F. Perdarahan Yang Sering Ditemukan  1. Epidural Hematoma Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. Gejala-gejala yang terjadi : Penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesis, dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, penurunan nadi dan peningkatan suhu. 2. Subdural Hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. Tanda-tanda dan gejalanya adalah : Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupil. Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena. Tanda dan gejalanya : Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital 3. Perdarahan Subarachnoid Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat. Tanda dan gejala : Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.



G. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan pada trauma kepala menurut Grace, Piere A. 2006: a. CT Scan / MRI menunjukkan kontusio, hematoma, hidrosefalus, edema serebral; mengidentifikasi luasnya lesi,perdarhan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan: untuk mengetahui adanya infark/iskemia jangan dilakukan pada 24-72 jam setelah injuri. b. Pengkajian neurologis dengan GCS c. GDA (Gas Darah Arteri) untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK. d. Angiografi Serebralmenunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma. e. EEG akan memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang yang patologis f. Sinar X akanmendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur pergeseran struktur dan garis tengah (karena perdarahan edema dan adanya frakmen tulang). H. Penatalaksanaan : 1. Medis a. Bedrest total b. Pemberian obat-obatan c. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran. d. Konkusio biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring. e. Kraniotomi. f. Ventrikulustomi. g. Kranioplasti. h. Oksigenasi. i. Pengobatan : Antikonvulsan, Diuretik, Analgetik, Barbiturat, Kortikosteroid. 2. Perawatan a. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak b. Mencegah komplikasi c. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal. d. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga



e. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi. I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung) b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan akumulasi sekret pada jalan napas. c. Hypertermi b.d penekanan pada hypothalamus. d. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial. e. Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). A. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian keperawatan a. Pengkajian Primer 1) Airway: Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis 2) Breathing: Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing. 3) Sirkulasi: Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin. 4) Disability: Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum. 5) Eksposure Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka. b. Pengkajian Sekunder 1) Keluhan utama klien mengalami trauma/cedera 2) Riwayat penyakit sekarang: bagaimana riwayat trauma/cedera



3) Riwayat penyakit dahulu: bagaimana riwayat penyakit yang di derita klien sebelumnya 4) Riwayat penyakit keluarga: adanya penyakit keturunan, menular atau tidak 5) Kepala Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital. 6) Leher Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang 7) Neurologis Penilaian fungsi otak dengan GCS 8) Dada Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan EKG 9) Abdomen Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul abdomen 10) Pelvis dan ekstremitas Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera yang lain



2. Diagnosa Keperawatan a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. b. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intracranial c. Resiko terjadinya peningkatan intra cranial b/d adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah dalam otak d. Kurang mandiri dalam merawat diri b/d kelemahan fisik e. Resiko Infeksi b/d tindakan invasif



3. Intervensi



No



Diagnosa



1.



Keperawatan Perubahan



Tujuan dan criteria



Tindakan



hasil Setelah dilakukan 1.



Pantau



Raional status 1. Mengkaji secara



perfusi



tindakan keperawatan



neurologis



jaringan



selama 4 x 24 jam,



teratur



serebral b/d



diharapkan



edema



perubahan



perfusi 2.



serebral



jaringan



hilang



dan



dengan criteria :



peningkata



-Tak ada peningkatan 3.



n tekanan



TIK



intrakranial



-Tanda vital normal



.



TD :110 /70 -120 /80



untuk meninggikan



vena dari kepala, sehingga



mmHg



kepala 15-30º atau



akan mengurangi kongesti



N : 60-90 */mnt



kepala disejajarkan



dan edema



tingkat



Pantau



dan



darah



yang



Evaluasi



4.



Kolaborasi untuk



menurunkan air dari sel



pemberian



1.



Observasi keadaan umum klien



2.



Ajarkan latihan



diharapkan nyeri akut



peningkatan



berkurang



tekanan



criteria :



kepala sejajar



intracranial



-Klien tenang,



dengan kaki dan



teknik relaksasi 3.



Buat posisi



4.



Kurangi



pusing hilang



stimulus / batasi



-Skala nyeri 1-2



pengunjung



-Tanda vital normal :



5.



Kolaborasi



TD :110 / 70-120 / 80



dengan tim medis



mmHg



dalam pemberian



N :60-90 * / menit



obat



R :18-24 * / menit



5. Diuretik dapat digunakan pada



dan



dengan



batang otak masih baik



dengan tim medis



b/d kerusakan tindakan keperawatan jaringan otak selama 4 x 24 jam,



3. Untuk menetukan apakah



Anjurkan klien 4. Meningkatkan aliran balik



5.



dilakukan



kepala



keotak



konsisten



diuretik



-Nyeri



kesadaran



aliran



keadaan pupil



akut Setelah



pada



tanda- 2. Mempertahakan



tanda vital



S :36-37 ºC



Nyeri



kecenderungan



potensial peningkatan TIK



R : 18-24 */mnt



2.



adanya



fase



akut



untuk



otak 1. Untuk mengetahui kondisi klien 2. Membantu mengurangi nyeri 3. Mengurangi nyeri dan rasa mual dan muntah 4. Agar klien dapat beristirahat 5. mengurangi rasa nyeri dan sakit kepala



3



Resiko



S :36-37 ºC Setelah dilakukan 1.



Kaji



terjadinya



tindakkan



tingkat



peningkatan



keperawatan selama 4



kesadaran



intra



cranial x 24 jam, diharapkan 2.



b/d



adanya peningkatan



TIK



2.



tanda-tanda vital



akibat criteria :



Untuk



mengetahui



kondisi klien



Monitor



proses desak tidak terjadi dengan 3. ruang



1.



dapat



membantu



mengetahui keadaan klien 3.



Kaji



Mengetahui kemajuan klien



kemampuan sensorik



penumpukan



-Kesadaran stabil



dan motorik ( ROM,



cairan / darah



-Pupil isokor



kekuatan otot)



dalam otak



-Reflek baik



4.



4.



Bantu



-Tidak mual dan



klien



muntah



menghindari batuk,



Agar



TIK



tidak



meningkat



untuk



muntah



atau



mengejan saat BAB Setelah 4



dilakukan



Kurang



tindakan keperawatan



mandiri



selama 4 x 24 jam,



dalam



diharapkan



klien 1. Kaji



merawat diri mampu: b/d



-



1. Untuk tingkat



kemandirian



Merawat



kelemahan



sendiri



fisik



bertahap



diri



klien



dalam merawat diri



secara 2. Bantu klien dalam



mengetahui



tingkat kemampuan klien dalam merawat diri 2. Mengurangi rasa leleh klien



melakukan aktivitas sehari-hari 3. Libatkan



3. Membantu klien dalam klien



merawat



dalam beraktivitas



bertahap



diri



secara



memenuhi kebutuhannya 4. Kolaborasi dengan tim medis 5



Resiko infeksi



Setelah



4. membantu



keefektifan



asuhan keperawatan yang diberikan



dilakukan



b/d tindakan keperawatan



1. Mengetahui



tindakan



selama 4 x 24 jam, 1. Pantau tanda-tanda



invasif



diharapkan



resiko



infeksi pada luka



infeksi



sedini mungkin sehingga dapat



dilakukan



infeksi tidak terjadi



(Rubor,



dolor,



dengan criteria :



kalor,



tumor, 2. Meminimalkan



-Tidak ditemukan



fungtiolessa)



tanda-tanda kalor,



kontaminasi



infeksi 2. Rawat luka dengan



seperti robor, dolor,



teknik steril



tumor, 3. Anjurkan



intervensi yang tepat silang



dengan perawat kepada klien



klien 3. Protein sangat berguna



fungtiolessa



untuk



dalam



-Tidak ada pus/ anah



memaksimalkan



pertumbuhan sel



-Tanda vital normal:



gizi



S :36-37 ºC



protein



proses



terutama



4. Berikan antibiotic: Ceftriaxon 2x 1 gr



4. Mencegah adanya infeksi



DAFTAR PUSTAKA Nurarif dan Kusuma, (2015).Nursing Diagnosis. Definitions & Classifications: Jakarta. EGC Nursalam.2010 .Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2, 2006, EGC, Jakarta Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, JakartaSantosa, Budi (editor), Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006,Definisi Medika, Jakarta, 2005



dan



Klasifikasi,



Prima