Laporan Pendahuluan Hemodialisa Tassia Ners [PDF]

Citation preview

BAB 1 HEMODIALISA



1. Pengertian Hemodialisa Hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti fungsi ginjal untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hydrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain melalui membran semi permeable sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi (Kusuma & Nurarif, 2012). Hemodialisa berasal dari kata hemo = darah, dan dialisis = pemisahan atau filtrasi. Hemodialisis adalah suatu metode terapi dialis yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika secara akut ataupun secara progresif ginjal tidak mampu melaksanakan proses tersebut. Tetapi ini dilakukan dengan menggunakan sebuah mesin yang dilengkapi dengan membran penyaring semipermeabel (ginjal buatan). Hemodialisis dapat dilakukan pada saar toksin atau zat beracun harus segera dikeluarkan untuk mencegah kerusakan permanen atau menyebabkan kematian (Mutaqin & Sari, 2011). Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal. Hemodialisis dilakukan pada penderita PGK stadium V dan pada pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal. Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakan menjadi 3 yaitu: HD darurat/emergency, HD persiapan/preparative, dan HD kronik/reguler (Daurgirdas et al., 2007).



2. Tujuan Hemodialisa Tujuan dari hemodilisis adalah untuk memindahkan produk-produk limbah terakumulasi dalam sirkulasi klien dan dikeluarkan ke dalam mesin dialisis. Pada klien gagal ginjal kronik, tindakan hemodialisis dapat menurunkan risiko kerusakan organ-organ vital lainnya akibat akumulasi zat toksik dalam sirkulasi, tetapi tindakan hemodialisis tidak menyembuhkan atau mengembalikan fungsi ginjal secara permanen. Klien GGK biasanya harus menjalani terapi dialiss sepanjang hidupnya (biasanya tiga kali seminggu selama paling sedikit 3 atau 4 jam perkali terapi) atau sampai mendapat ginjal baru melalui transplantasi ginjal (Mutaqin & Sari, 2011).



Menurut PERNEFRI (2003) waktu atau lamanya hemodialisa disesuaikan dengan kebutuhan individu. Tiap hemodialisa dilakukan 4 – 5 jam dengan frekuensi 2 kali seminggu. Hemodialisa idealnya dilakukan 10 – 15 jam/minggu dengan Blood flow (QB) 200–300 mL/menit. Sedangkan menurut Corwin (2000) hemodialisa memerlukan waktu 3 – 5 jam dan dilakukan 3 kali seminggu. Pada akhir interval 2 – 3 hari diantara hemodialisa, keseimbangan garam, air, dan pH sudah tidak normal lagi. Hemodialisa ikut berperan menyebabkan anemia karena sebagian sel darah merah rusak dalam proses hemodialisa.



3. Indikasi Hemodialisa Indikasi HD dibedakan menjadi HD emergency atau HD segera dan HD kronik. Hemodialis segera adalah HD yang harus segera dilakukan, Indikasi hemodialisis segera antara lain (D87uaurgirdas et al., 2007): a.



Kegawatan ginjal



a) Klinis: keadaan uremik berat, overhidrasi b) Oligouria (produksi urine 100 mg %



e.



Kelebihan cairan



f.



Mual dan muntah hebat



g.



BUN > 100 mg/ dl (BUN = 2,14 x nilai ureum )



h.



preparat (gagal ginjal dengan kasus bedah )



i.



Sindrom kelebihan air



j.



Intoksidasi obat jenis barbiturat Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi elektif. Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis, ensefalopati/ neuropati azotemik, bendungan paru dan kelebihan



cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi berat, muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% atau > 40 mmol per liter dan kreatinin > 10 mg% atau > 90 mmol perliter. Indikasi elektif, yaitu LFG antara 5 dan 8 mL/menit/1,73m², mual, anoreksia, muntah, dan astenia berat (Sukandar, 2006). Menurut konsensus Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) (2003) secara ideal semua pasien dengan Laju Filtrasi Goal (LFG) kurang dari 15 mL/menit, LFG kurang dari 10 mL/menit dengan gejala uremia/malnutrisi dan LFG kurang dari 5 mL/menit walaupun tanpa gejala dapat menjalani dialisis. Selain indikasi tersebut juga disebutkan adanya indikasi khusus yaitu apabila terdapat komplikasi akut seperti oedem paru, hiperkalemia, asidosis metabolik berulang, dan nefropatik diabetik. Hemodialisis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai sekarang telah dilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan. Umumnya dipergunakan ginjal buatan yang kompartemen darahnya adalah kapilerkapiler selaput semipermiabel (hollow fibre kidney). Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi sampai sekarang 14 tahun. Kendala yang ada adalah biaya yang mahal (Rahardjo, 2006).



2). Dialisis Peritoneal (DP) Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) di pusat ginjal di luar negeri dan di Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular, pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai comorbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal (Sukandar, 2006). b. Transplantasi ginjal atau cangkok ginjal. Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu: 1) Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah 2) Kualitas hidup normal kembali 3) Masa hidup (survival rate) lebih lama



4) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan 5) Biaya lebih murah dan dapat dibatasi



I.



Pengkajian Keperawatan



a. PENGKAJIAN PRIMER Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain : § Airway 1) Lidah jatuh kebelakang 2) Benda asing/ darah pada rongga mulut 3) Adanya sekret § Breathing 1) pasien sesak nafas dan cepat letih 2) Pernafasan Kusmaul 3) Dispnea 4) Nafas berbau amoniak § Circulation 1) TD meningkat 2) Nadi kuat 3) Disritmia 4) Adanya peningkatan JVP 5) Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka 6) Capillary refill > 3 detik



7) Akral dingin 8) Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung § Disability :



pemeriksaan



neurologis è GCS menurun



bahkan



terjadi



koma, Kelemahan



dan



keletihan, Konfusi, Disorientasi, Kejang, Kelemahan pada tungkai



lert



è sadar penuh, respon bagus



ice Respon è kesadaran menurun, berespon thd suara



in Respons è kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, berespon thd rangsangan nyeri



nresponsive è kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk bersespon thd nyeri b. PENGKAJIAN SEKUNDER Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau penenganan pada pemeriksaan primer. Pemeriksaan sekunder meliputi : 1. AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event 2. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe 3. Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang § Keluhan Utama Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-abuan, kadang-kadang disertai udema ekstremitas, napas terengah-engah. § Riwayat kesehatan Faktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi kulit, infeksi saluran kemih, hepatitis, riwayat penggunaan obat nefrotik, riwayat keluarga dengan penyakit polikistik, keganasan, nefritis herediter)



Anamnesa ·



Oliguria/ anuria 100 cc/ hari, infeksi, urine (leucosit, erytrosit, WBC, RBC)



·



Cardiovaskuler: Oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia, peningkatan kalium



·



Kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering.



·



Elektrolit: Peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg, penurunan HCO3



·



Gastrointestinal : Halitosis, stomatitis, ginggivitis, pengecapan menurun, nausea, ainoreksia, vomitus, hematomisis, melena, gadtritis, haus.



J.



·



Metabolik : Urea berlebihan, creatinin meningkat.



·



Neurologis: Gangguan fungsi kognitif, tingkah laku, penurunan kesadaran, perubahan fungsi motorik



·



Oculair : Mata merah, gangguan penglihatan



·



Reproduksi : Infertil, impoten, amenhorea, penurunan libido



·



Respirasi : edema paru, hiperventilasi, pernafasan kusmaul



·



Lain-lain : Penurunan berat badan



Masalah keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar 2. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis 3. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis 4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll). 6. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis.



K. INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN



Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis v Respiratory Status : Gas exchange laktat dan penurunan curah jantung. v Respiratory Status : ventilation



NIC :



Airwa ·



Buka j



· Definisi : Kelebihan atau kekurangan Kriteria Hasil : · dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang · kapiler alveoli adekuat



Posisik



· v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan ·



Lakuka



v Vital Sign Status



Batasan karakteristik :



v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, · tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan · sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) · Tanda tanda vital dalam rentang normal ·



Identif



Pasang



Keluar



Auskul



-



Gangguan penglihatan



-



Penurunan CO2



-



Takikardi



-



Hiperkapnia



-



Keletihan



-



somnolen



-



Iritabilitas



-



Hypoxia



-



kebingungan



·



Monito



-



Dyspnoe



·



-



nasal faring



Catat tambah



-



AGD Normal



·



Monito



-



sianosis



·



Monito cheyne



·



Catat l



·



Monito



·



Auskul dan sua



·



Tentuk



-



warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)



-



Hipoksemia



-



hiperkarbia



-



sakit kepala ketika bangun



-



frekuensi dan kedalaman nafas



Lakuka



Berika



Barika



·



Atur in



·



Monito



Respir



abnormal



ronkhi



Faktor faktor yang berhubungan : -



·



ketidakseimbangan perfusi ventilasi



Uskult



AcidB



perubahan membran kapiler-alveolar



v Monitro I



v Pertahank



v Monitor A



v Monitor s



v Monitor a



v Monitor p v Lakukan



v Monitor s



v Tingkatk



2



Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup



NOC :



NIC :



·



Cardiac Pump effectiveness



Cardiac



·



Circulation Status



v Evaluasi



·



Vital Sign Status



v Catat ada



Kriteria Hasil:



v Catat ada



v Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)



v Monitor s



v Monitor s v Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan



v Monitor a v Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites



v Monitor b Tidak ada penurunan kesadaran



v Monitor a



v Monitor r



v Atur peri



v Monitor t



v Monitor a



v Anjurkan



Vital S



§ Monitor T



§ Catat ada



§ Monitor V



§ Auskulta



§ Monitor T



§ Monitor k



§ Monitor a



§ Monitor a



§ Monitor j



§ Monitor b



§ Monitor f



§ Monitor s



§ Monitor p



§ Monitor s



§ Monitor s



§ Monitor peningk



§ Identifika



3



Pola Nafas tidak efektif



Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat



NOC :



Fluid m



v Respiratory status : Ventilation



·



Pertaha



v Respiratory status : Airway patency



·



Pasang



v Vital sign Status



·



Monito osmola



Kriteria Hasil : Batasan karakteristik :



· v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan · sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed - Penurunan pertukaran udara per menit · lips) - Menggunakan otot pernafasan



v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa



Monito



Monito



Monito distens



tambahan - Nasal flaring - Dyspnea



tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang · normal, tidak ada suara nafas abnormal) · v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, · pernafasan)



Kaji lo



Monito



Monito



- Orthopnea



·



Berika



- Perubahan penyimpangan dada



·



Batasi serum N



·



Kolabo



- Nafas pendek - Assumption of 3-point position



Fluid M



- Pernafasan pursed-lip ·



Tentuk



·



Tentuk (Hipert disfung



·



Monito



§ Bayi : < 25 atau > 60



·



Monito



§ Usia 1-4 : < 20 atau > 30



·



Monito



§ Usia 5-14 : < 14 atau > 25



·



Monito



§ Usia > 14 : < 11 atau > 24



·



Monito



- Kedalaman pernafasan



·



Monito BB



·



Monito



- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal



§ Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat § Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital



Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal



- Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis 4



Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal



-



-



-



-



NOC :



NIC :



v Electrolit and acid base balance v Fluid balance



Fluid m ·



Timban



·



Pertaha



·



Pasang



·



Monito osmola



·



Monito



· v Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output Asupan berlebihan dibanding output jantung dan vital sign dalam batas normal ·



Monito



Kriteria Hasil:



Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat



v Terbebas dari edema, efusi, anaskara



Batasan karakteristik :



v Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu



Berat badan meningkat pada waktu yang singkat



v Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)



Tekanan darah berubah, tekanan arteri v Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan pulmonalis berubah, peningkatan CVP v Menjelaskanindikator kelebihan cairan Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis



Monito distens



·



Kaji lo



·



Monito



·



Monito



·



Berika



·



Batasi serum N



·



Kolabo



-



Suara jantung SIII



-



Reflek hepatojugular positif



·



Tentuk



-



Oliguria, azotemia



·



-



Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan



Tentuk (Hipert disfung



·



Monito



·



Monito



·



Monito



·



Monito



·



Monito



·



Monito



·



Catat s



·



Monito BB



·



Monito



Fluid M



Faktor-faktor yang berhubungan :



5



-



Mekanisme pengaturan melemah



-



Asupan cairan berlebihan



-



Asupan natrium berlebihan



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



NOC : v Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :



Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.



v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan



NIC :



Nutriti



§ Kaji adan



§ Kolabora yang di



v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan



§ Anjurkan Batasan karakteristik :



v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi



§ Anjurkan - Berat badan 20 % atau lebih di bawah v Tidak ada tanda tanda malnutrisi ideal Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



§ Berikan s



- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)



§ Yakinkan konstip



- Membran mukosa dan konjungtiva pucat



§ Ajarkan p



- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut



§ Berikan m



§ Monitor j



§ Berikan i



§ Kaji kem



- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan



Nutriti - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup



§ BB pasie



§ Monitor a



§ Monitor t



§ Monitor i



§ Monitor l



§ Jadwalka



§ Monitor k



- Keengganan untuk makan



§ Monitor t



- Kram pada abdomen



§ Monitor k



- Tonus otot jelek



§ Monitor m



- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi



§ Monitor k



§ Monitor m - Kurang berminat terhadap makanan



§ Monitor p - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh



§ Monitor p - Diare dan atau steatorrhea



§ Monitor k - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif



§ Catat ada



Catat ji



- Kurangnya informasi, misinformasi



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. 6



Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC : yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, v Energy conservation kongesti pulmonal yang menimbulkan v Self Care : ADLs hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Kriteria Hasil :



NIC :



Energy



v Observas



v Dorong a



v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan v Kaji adan tekanan darah, nadi dan RR Intoleransi aktivitas b/d fatigue v Monitor n v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Definisi : Ketidakcukupan energu secara v Monitor p fisiologis maupun psikologis untuk v Monitor r meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas v Monitor p sehari hari.



Batasan karakteristik : a.



melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.



b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c.



Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia



d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.



Activit



v Kolabora progran



v Bantu kli



v Bantu un kemam



v Bantu un diperlu



v Bantu un



v Bantu un Faktor factor yang berhubungan :



v Bantu kli



·



Tirah Baring atau imobilisasi



·



Kelemahan menyeluruh



v Bantu pa berakti



·



Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan



·



Gaya hidup yang dipertahankan.



v Sediakan



v Bantu pa



v Monitor r



DAFTAR PUSTAKA



Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK Magelang Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika