Resume Laporan Keperawatan Hemodialisa [PDF]

Citation preview

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.“M” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE) DI RUANG HEMODIALISA RSUD CIAWI



IDENTITAS -



Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Dx. Medis Tgl. Pengkajian



: Ny. “M” : Perempuan : 45 tahun : Islam : Jawa/Indonesia : S1 :: Kedung halang, Bogor : CKD : Senin, 25 April 2016 DATA FOKUS



PRE HD Subyektif -



Klien mengatakan badan terasa lemas, merasa sesak nafas, perut bertambah



-



besar, Klien mengatakan BAK tidak lancer, hanya sedikit-sedikit dan BAB tidak lancer. Mulai cuci darah februari 2012. BBK 46 kg, BBS : 48 kg



Obyektif K/U lemah, RR : 22x/mnt, TD 160/100 mmHg, Nadi 86 x/mnt, suhu 370 C, K/u lemah, Kesadaran CM, GCS : 4 5 6, tampak oedem di bagian abdomen. BBK 67 kg, BBS = 63 kg. UF Goal



:2,00, UF Rate



:0,50



Kekuatan otot, kanan atas 5, kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah 5. Assesment  Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium, penurunan pengeluaran urine



Perencanaan DIAGNOSA KEP. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium, penurunan pengeluaran urine



TUJUAN



RENCANA TINDAKAN



RASIONALISASI



Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan dapat mempertahankan BB ideal tanpa kelebihan cairan dengan criteria hasil: - Menunjukkan BB ideal. - Mempertahankan pembatasan cairan yang lambat - Menunjukkan turgor kulit normal tanpa oedema



1. Kaji status cairan:  Timbang BB harian  Turgor kulit dan adanya oedema  TD, denyut dan irama nadi 2. Batasi masukan cairan 3. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional dalam pembatasan cairan 4. Kolaborasi dalam pemberian obat dan HD



1. Pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi 2. Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal 3. Pemahaman akan meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan 4. Membantu menurunkan/mengurangi kelebihan cairan dalam tubuh



Implementasi No



Tgl



1



09/10/2 012



No. Implementasi Dx I 1. Kaji status cairan:  Timbang BB harian BBK : 57 kg, BBS : 63 kg  Turgor kulit dan adanya oedema Turgor kulit < 2 detik, Oedem di abdomen.  TD, denyut dan irama nadi TD : 160/110 Nadi : 84x/m 2. KIE : Membatasi masukan cairan 3. Berkolaborasi dalam pemberian obat dan HD



Respon Hasil



Paraf



1. BB kering: 57 kg BB pra HD: 63 kg Turgor < 2 detik, terdapat oedema pada abdomen TD:160/110mmHg N :84x/menit 2. Klien mengatakan minum jika haus 3. Klien dan keluarga mengerti 4. Klien rutin minum purosemide dan HD 2 kali seminggu



Evaluasi N O 1



TGL 09/10/1 2



NO.D EVALUASI X I S: Klien mengatakan masih bengkak pada perut. O: - Tampak oedema pada abdomen A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan



INTRA HD Subyektif 



Klien mengatakan merasa lemas dan perut semakin membesar saat cuci darah berlangsung.



PARAF



Obyektif UF Goal



:1,00



UF Rate



:1,00



Td



:4 jam



TD



:160/110 mmHg



S



:37 C



N



:84x/menit



RR



: 22x/ menit



Tampak perut semakin membesar dari sebelumnya



Assesment Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Proses Hemodialisa



Perencanaan DIAGNOSA KEP. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Proses Hemodialisa



TUJUAN



RENCANA TINDAKAN



Setelah diberikan tindakan 1. Kaji status cairan:  Timbang BB harian keperawatan selama 4 jam  Turgor kulit dan adanya diharapkan dapat oedema mempertahankan BB ideal tanpa  TD, denyut dan irama nadi kelebihan cairan dengan criteria 2. Batasi masukan cairan hasil: - Menunjukkan BB ideal. 3. Jelaskan pada pasien mengenai proses hemodialisa. - Mempertahankan pembatasan cairan yang lambat - Menunjukkan turgor kulit normal tanpa oedema



RASIONALISASI 1. Pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi 2. Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal 3. Pemahaman akan meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan



Implementasi No



Tgl



1



09/10/2



No. Dx I



012



Implementasi



Respon Hasil



Paraf



1. Kaji status cairan:  Timbang BB harian BBK : 57 kg, BBS : 63 kg  Turgor kulit dan adanya oedema Turgor kulit < 2 detik, Oedem di abdomen.  TD, denyut dan irama nadi TD : 160/110 Nadi : 80x/m 2. KIE : pada pasien mengenai proses hemodialisa



1. BB kering: 57 kg 2. BB pra HD: 63 kg 3. Turgor < 2 detik, terdapat oedema pada abdomen 4. TD:160/110mmHg 5. N :80x/menit 6. Klien mengatakan minum jika haus 7. Klien dan keluarga mengerti



Evaluasi N O 1



NO.D EVALUASI X I S: Klien mengatakan masih bengkak pada perut. O: - Tampak oedema pada abdomen



TGL 09/10/1 2



A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan



Post HD Subyektif Klien mengatakan lemas, Obyektif -



TTV



:



PARAF



-



TD: 160/110 mmHg RR: 22x/ menit N: 80x/ menit S: 372C ͦ Tampak perdarahan saat pencabutan AV



Assesment 1. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan perdarahan pencabutan AV



Perencanaan DIAGNOSA



TUJUAN



KEP. Resiko tinggi Setelah injuri



tindakan keperawatan 1 x 4



dengan



jam diharapkan TD



perdarahakar



dalam batas normal



ena



dengan kriteria : - TTV dalam batas



AV



-



RASIONALISASI



dilakukan 1. Observasi tanda-tanda 1. Membantu dalam



berhubungan



pencabutan



RENCANA TINDAKAN



vital 2. Jelaskan



Klien



penurunan



mengerti



tentang



perawatan cuci darah 3. Berikan health



persepsi/ respon nyeri 2. Membantu proses



fungsi kerja ginjal education 3. Aktivitas yang 4. Kolaborasi dengan tim ringan dapat normal medis dalam TD: 120/80 mengurangi pemberian terapi mmHg beban jantung dan 5. Lakukan pencabutan N : 60-100X/ paru-paru AV dengan tehnik Menit 4. Pemberian terapi RR : 20X/ menit steril dapat membantu S :36ͦC proses Tidak ada penyembuhan perdarahan 5. Mengurangi terjadinya infeksi



Implementasi No



Tgl



1



09/10/1 2



No. Dx I



Implementasi



Respon Hasil



Paraf



1. Melakukan observasi 1. Tanda vital TTV TD: 150/100 mmHg, 2. Menjelaskan tentang RR: 20x/ menit, proses cuci darah N: 80x/ menit, 3. Memberikan HE S: 37C ͦ pada pasien dan 2. Pasien mengatakan keluarga mengerti tentang proses 4. Mencabut AV dengan cuci darah tehnik aseptik 3. Keluarga mengerti dan paham dengan apa yang dijelaskan 4. Pencabutan AV dilakukan dengan tehnik aseptik



Evaluasi NO 1



TGL 08/10/12



NO.DX I S :O:



EVALUASI



PARAF



-



K/U: baik TD: 150/100 mmHg RR: 20x/ menit N: 80x/ menit S: 37C ͦ Perdarahan (-) A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan pasien pulang



RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “Y” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT DR. SYAIFUL ANWAR MALANG



IDENTITAS -



Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Dx. Medis Tgl. Pengkajian



: Tn. “Y” : Laki-laki : 42 tahun : Islam : Jawa/Indonesia : SMA :: Wetan, Malang : CKD : 08 Oktober 2012 DATA FOKUS



PRE HD Subyektif -



Klien mengatakan cemas karena pertama kali melakukan cuci darah. Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan berat badan 55 kg



Obyektif B1 :



Klien tampak susah bernapas, RR : 32x/mnt



B2 :



TD 130/80mmHg, Nadi 83 x/mnt, suhu 36,50 C



B3 :



K/u Lemah, Kesadaran CM, GCS : 4 5 6



B4 :



BAK hanya sedikit



B5 :



BAB (-), mukosa bibir pucat.



B6 :



Kekuatan otot, kanan atas 4, kiri atas 4, kanan bawah 4, kiri bawah 4, turgor < 2 detik. -



Tangan dan kaki klien tampak oedem.



-



UF Goal



:0,40



-



UF Rate



:0,50



Assesment 1. Ketidakefektifan Pola nafas berhubungan dengan penumpukan secret.



Perencanaan DIAGNOSA KEP. TUJUAN Ketidakefektifan pola nafas Setelah diberikan tindakan berhubungan dengan keperawatan selama 4 jam penumpukan secret diharapkan pola nafas adekuat/optimal kembali dengan kriteria hasil: - Nafas spontan - RR dalam batas normal : 1824x/mnt - Tidak ada sesak - Klien merasa nyaman



RENCANA TINDAKAN 1. Jelaskan pada klien sebab terjadinya sesak 2. Beri posisi semifowler 3. Beri oksigen sesuai kebutuhan 4. Observasi TTV. 5. Anjurkan klien untuk lebih relaks



1.



2. 3. 4.



RASIONALISASI Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan Memepermudah klien dalam bernapas O2 merupakan terapi oksigen untuk pemenuhan oksigen yg kurang Gangguan pola nafas ditandai dengan peningkatan Respiratory Rate.



Implementasi No



Tgl



1



08 oktober



No. Dx I



Implementasi 1. Menjelaskan pada klien penyebab sesak



2012 2. Memberikan posisisemi fowler 3. Memberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan : 02 Nasal Canula 4 lpm 4. Observasi TTV :



Respon Hasil



Paraf



RR 110/80 mmHg, N 86x/m, RR 25x/m, Klien menggunakan nasal canula 4 lpm, klien dalam posisi semifowler, pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), klien tampak lebih rileks dari sebelumnya



Evaluasi N O 1



TGL 08/10/1 2



NO.D EVALUASI X I S: Klien mengatakan sesak sedikit berkurang O: - Tidak ada retraksi dinding dada - RR 25x/menit - Klien tampak rileks



PARAF



A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan



INTRA HD Subyektif 



Klien mengatakan lemas dan sedikit pusing



Obyektif Klin tampak lemah, QB = 2.00, RR 25x/m, TD : 110/70,S = 36,5, Nadi = 86x/m



Assesment 1. Resiko hipotensi berhubungan dengan tindakan ultrafiltrasi pada tindakan hemodialisa



Perencanaan diagnosa Resiko terjadi hipotensi berhubungan dengan tindakan ultrafiltrasi pada tindakan hemodialisa



NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan hipotensi tidak terjadi dengan kriteria: - TTV dalam batas normal - Keluhan pusing mual(-) - BB kering terkendali - Mengkonsumsi OAH pada waktu yang tepat



NIC 1. Jelaskan pada klien mengenai komplikasi yang terjadi saat hemodialisa 2. Kaji adanya keluhan mual, pusing sebagai deteksi dini hipotensi 3. Anjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum HD 4. Anjurkan untuk tidak makan berlebihan saat menjalani HD 5. Bila diketahui TD turun dan terdapat keluhan pusing:  Berikan O2 lembab  Atur posisi semifowler



Rasional 1. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan 2. Untuk mengetahui tanda-tanda hipotensi 3. Untuk mengetahui tanda-tanda hipotensi dan intervensi selanjutnya 4. Karena dapat menurunkan TD klien. 5. Meningkatkan kerja jantung dan ginjal saat HD 6. Membantu mencegah sesak dan pusing.



Implementasi No 1



Tgl 08/10/1



1.



2 2.



3.



4. 5.



6.  



Implementasi Menjelaskan pada klien mengenai komplikasi hemodialisa Monitor TTV : TD :110/70 mmHg Nadi :82x/m RR :25x/m Suhu :36,6 C Mengkaji adanya keluhan mual, pusing sebagai deteksi dini hipotensi Menganjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum HD Menganjurkan untuk tidak makan berlebihan saat menjalani HD Bila diketahui TD turun dan terdapat keluhan pusing: Berikan O2 lembab Atur posisi kepala lebih rendah,



1.



2. 3. 4.



Respon Hasil TD: 110/70 mmHg N : 82x/m RR: 25x/m S : 36,6 Klien mengatakan sesak berkurang mual dan pusing Klien mau berkerjasama Klien tidur dalam posisi semi fowler



Evaluasi NO Tanggal 1 08/10/12



II



Evaluasi S : Klien mengatakan masih sedikit sesak, pusing dan mual O: Klien tampak rileks A : Masalah teratasi sebagian



TTD



TTD



P : Intervensi dilanjutkan Post HD Subyektif -



Klien mengatakan lemas, pusing



Obyektif TTV



-



:



TD: 100/70 mmHg RR: 26x/ menit N: 82x/ menit S: 36,7C ͦ Ada perdarahan saat AV di cabut



Assesment 1. Resiko perdarahan berhubungan dengan pencabutan AV



Perencanaan DIAGNOSA KEP. Resiko perdarahan berhubungan dengan pencabutan AV



TUJUAN



RENCANA TINDAKAN



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan TD dalam batas normal dengan kriteria : - TTV dalam batas normal TD: 120/80 mmHg N : 60-100X/ Menit RR : 20X/ menit S :36ͦC



1) Observasi tanda-tanda vital 2) Jelaskan Klien mengerti tentang perawatan cuci darah 3) Berikan health education 4) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi 5) Lakukan pencabutan AV dengan tehnik steril



-



Tidak ada perdarahan



RASIONALISASI 1. Membantu dalam penurunan persepsi/



respon nyeri 2. Membantu proses fungsi kerja ginjal 3. Aktivitas yang ringan dapat mengurangi beban jantung dan paru-paru 4. Pemberian terapi dapat membantu proses penyembuhan 5. Mengurangi terjadinya infeksi



Implementasi No



Tgl



1



08/10/1 2



No. Dx I



Implementasi



Respon Hasil



Paraf



1) Melakukan observasi TTV 2) Menjelaskan tentang proses cuci darah 3) Memberikan KIE pada pasien dan keluarga 4) Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian amlodipin 5) Mencabut AV dengan tehnik aseptik



1) Tanda vital TD: 100/80 mmHg, RR: 25x/ menit, N: 80x/ menit, S: 36,5C ͦ 2) Pasien mengatakan mengerti tentang proses cuci darah 3) Keluarga mengerti dan paham dengan apa yang dijelaskan 4) Klien mau meminum obat yang diberikan 5) Pencabutan AV dilakukan dengan tehnik aseptik



Evaluasi NO 1



TGL 08/10/12



NO.DX I S :O:



EVALUASI



PARAF



-



K/U: baik TD: 140/80 mmHg RR: 24x/ menit N: 80x/ menit S: 36ͦC Perdarahan (-) A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan pasien pulang



RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “E” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT DR. SYAIFUL ANWAR MALANG IDENTITAS



-



Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Dx. Medis Tgl. Pengkajian



: Ny. “E” : Perempuan : 65 tahun : Islam : Jawa/Indonesia : SMA :: Malang : CKD :09 Oktober 2012 DATA FOKUS



PRE HD Subyektif -



Klien mengatakan sesak dan belum makan Mulai cuci darah 1 bulan yang lalu. BBK 62 kg, BBS : 61 kg



Obyektif K/U Lemah, Kesadaran Composmentis, GCS : 4 5 6, RR : 21x/mnt, TD 110/80mmHg, Nadi 88 x/mnt, suhu 360 C, BAK (-), BAB (-), mukosa bibir pucat, Kekuatan otot, kanan atas 5, kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah 5. UF Goal :2,5, UF Rate



:0,63



Assesment Ketidakefektifan pola nafas b/d dengan penumpukan secret



Perencanaan DIAGNOSA KEP. TUJUAN Ketidakefektifan pola nafas Setelah diberikan tindakan berhubungan dengan keperawatan selama 4 jam penumpukan secret diharapkan pola nafas adekuat/optimal kembali dengan kriteria hasil: - Nafas spontan - RR dalam batas normal : 1824x/mnt - Tidak ada sesak - Klien merasa nyaman



RENCANA TINDAKAN 6. Jelaskan pada klien sebab terjadinya sesak 7. Beri posisi semifowler 8. Beri oksigen sesuai kebutuhan 9. Observasi TTV. 10. Anjurkan klien untuk lebih relaks



5.



6. 7. 8.



RASIONALISASI Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan Memepermudah klien dalam bernapas O2 merupakan terapi oksigen untuk pemenuhan oksigen yg kurang Gangguan pola nafas ditandai dengan peningkatan Respiratory Rate.



Implementasi No



Tgl



1



09



No. Dx I



oktober



Implementasi



Respon Hasil



5. Menjelaskan pada klien penyebab sesak



2012 6. Memberikan posisisemi fowler 7. Memberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan : 02 Nasal Canula 4 lpm 8. Observasi TTV :



Paraf



RR 120/70 mmHg, N 80x/m, RR 27x/m, Klien menggunakan nasal canula 4 lpm, klien dalam posisi semifowler, pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), klien tampak lebih rileks dari sebelumnya



Evaluasi N



TGL



NO.D



EVALUASI



PARAF



O 1



09/10/1 2



X I



S: Klien mengatakan sesak sedikit berkurang O: - Tidak ada retraksi dinding dada - RR 27x/menit - Klien tampak rileks A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan



INTRA HD Subyektif -



Klien mengatakan mual



Obyektif Ku Lemah, Kesadaran Composmentis, TD : 120/70, Nadi 94x/m, RR = 20x/menit.



Assesment Mual berhubungan dengan Proses Hemodialisa



Perencanaan Mual



Diagnosa NOC NIC berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada klien terjadinya



proses hemodialisa



keperawatan 1 x 4 jam diharapkan



mual



berkurang dengan kriteria: - Klien melaporkan mual tidak ada



mual. 2. Anjurkan untuk kompres di perut. 3. Anjurkan untuk minum air hangat. 4. Kolaborasi antiemetik



pemberian



Rasional 1. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan 2. Untuk menekan terjadinya mual dan terjadinya muntah. 3. Farmakologi antiemetic menurunkan asam lambung.



untuk



Implementasi No 1



Tanggal 09/10/12



Implementasi Respon Hasil 1. Menjelaskan pada 1. TD: 130/80 mmHg N : 90x/menit klien terjadinya mual. RR: 20x/menit 2. Menganjurkan untuk S : 36oC kompres di perut. 2. Klien mengatakan mual 3. Menganjurkan untuk berkurang 3. Klien mau berkerjasama minum air hangat. 4. Klien mengerti dan tampak tertidur 5. Klien tidur dalam posisi head elevasi



Evaluasi No 1



Tanggal 09/10/12



Evaluasi II



S : Klien mengatakan mual berkurang O: Klien tampak rileks, mual (-) A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan



Post HD/ Jam: 10.30 WIB Subyektif -



Klien mengatakan belum dilakukan perawatan luka lument.



Obyektif



TTD



-



TTV : TD: 130/80 mmHg N : 90x/menit RR: 20x/menit S : 36oC



-



Double lument (+) di dada sebelah kanan.



Assesment 1. Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya pemasangan lument.



Perencanaan DIAGNOSA TUJUAN KEP. 1 2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 4 jam, tidak b/d terjadi infeksi dengan kriteria Pemasangan lument hasil :  Tanda-tanda vital menunjukkan nilai yang normal  Antibiotik (+) infeksi  Luka Lument bersih



RENCANA TINDAKAN 1. 2. 3. 4. 5.



RASIONALISASI



3 4 Observasi TTV 1. TTV merupakan pemeriksaan untuk Kaji tanda-tanda Infeksi menegakkan diagnose Kolaborasi pemberian 2. RKTDF adalah tanda-tanda adanya infeksi antibiotik 3. Antibiotik merupakan farmakologi untuk Lakukan rawat luka mengatasi infeksi Berikan informasi pada 4. Peningkatan pengetahuan pada klien akan pasien pentingnya membantu klien dalam mengenal akibat dari menjaga kebersihan luka penyakit yang dideritanya sehingga akan lument lebih



kooperatif



dalam



keperawatan yang diberikan



tindakan



Implementasi No



Tgl



1



09/10/1 2



No. Dx I



Implementasi



Respon Hasil



Paraf



1. Mengobservasi TTV 2. Mengkaji tanda-tanda Infeksi 3. Berkolaborasi pemberian antibiotik : Gentamicin 1 cc 4. Melakukan rawat luka Gentamicyn salep, NS, KAsa Steril. 5. Memberikan informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument



1. Tanda vital TD: 120/70 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 94x/ menit, S: 36ͦC 2. Tanda-tanda infeksi : Rubor (-), Kalor (-), Tumor (-), Dolor (-), Functio Lessa (-) 3. Klien mengerti dan paham dengan apa yang dijelaskan 4. Antibiotik : Gentamicyn 1 cc. Antikoagulant : Heparin 2 cc 5. Luka lument bersih



Evaluasi NO 1



TGL 09/10/12



NO.DX I S :O:



EVALUASI



- K/U: baik TD: 120/70 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 94x/ menit, S: 36ͦC RKTDF (-), Luka lument bersih A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan pasien pulang



PARAF



RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT DR. SYAIFUL ANWAR MALANG IDENTITAS -



Nama Jenis Kelamin Umur Agama



: Ny. “S” : Perempuan : 48 tahun : Islam



-



Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Dx. Medis Tgl. Pengkajian



: Jawa/Indonesia : D3 :: Ngajum, Malang selatann : CKD :09 Oktober 2012 DATA FOKUS



PRE HD Subyektif -



Klien mengatakan lemas, dan terasa sesak. Mulai cuci darah 4 tahun yang lalu. BBK : 51 kg, BBS : 54 kg



Obyektif K/U Lemah, Kesadaran Composmentis, GCS : 4 5 6, RR : 27x/mnt, TD 110/70mmHg, Nadi 87 x/mnt, suhu 37,20 C, BAK (-), BAB (-), mukosa bibir pucat, Kekuatan otot, kanan atas 5, kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah 5. Assesment Ketidakefektifan pola nafas b/d penumpukan secret



Perencanaan DIAGNOSA KEP. TUJUAN Ketidakefektifan pola nafas Setelah diberikan tindakan berhubungan dengan keperawatan selama 4 jam penumpukan secret diharapkan pola nafas adekuat/optimal kembali dengan kriteria hasil: - Nafas spontan - RR dalam batas normal : 1824x/mnt - Tidak ada sesak - Klien merasa nyaman



RENCANA TINDAKAN 11. Jelaskan pada klien sebab terjadinya sesak 12. Beri posisi semifowler 13. Beri oksigen sesuai kebutuhan 14. Observasi TTV. 15. Anjurkan klien untuk lebih relaks



RASIONALISASI 9. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan 10. Memepermudah klien dalam bernapas 11. O2 merupakan terapi oksigen untuk pemenuhan oksigen yg kurang 12. Gangguan pola nafas ditandai dengan peningkatan Respiratory Rate.



Implementasi No



Tgl



1



09



No. Dx I



oktober



Implementasi



Respon Hasil



9. Menjelaskan pada klien penyebab sesak



2012 10. Memberikan posisisemi fowler 11. Memberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan : 02 Nasal Canula 4 lpm 12. Observasi TTV :



Paraf



RR 140/80 mmHg, N 76x/m, RR 23x/m, Klien menggunakan nasal canula 4 lpm, klien dalam posisi semifowler, pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), klien tampak lebih rileks dari sebelumnya



Evaluasi N



TGL



NO.D



EVALUASI



PARAF



O 1



09/10/1 2



X I



S: Klien mengatakan sesak sedikit berkurang O: - Tidak ada retraksi dinding dada - RR 23x/menit - Klien tampak rileks A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan



INTRA HD Subyektif -



Klien mengatakan sering gatal saat cuci darah



Obyektif Ku Lemah, Kesadaran Composmentis, Tanda-tanda vital: TD: 110/70 mmHg N : 80x/m RR: 28x/m S : 37,1 C Assesment Resiko Kerusakan Intergritas kulit berhubungan dengan Proses Hemodialisa



Perencanaan Diagnosa NOC NIC Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada klien proses Integritas



kulit



proses hemodialisa



b/d keperawatan 1 x 4 jam diharapkan



tidak



terjadi



kerusakan integritas kulit dengan kriteria: - Gatal (-) - Kulit kemerahan (-) - Luka (-)



hemodialisa. 2. Anjurkan kepada klien untuk tidak



menggaruk



keras. 3. Anjurkan jika



ada



kepada



dengan keluarga



kemerahan



pada



tubuh, laporkan ke tim medis



Rasional 1. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan 2. Dapat menyebabkan luka 3. Untuk menegakkan diagnose dan intervensi selanjutnya.



Implementasi No 1



Tanggal 09/10/12



Implementasi 1. Menjelaskan pada klien



proses



hemodialisa. 2. Meganjurkan kepada klien



untuk



menggaruk



tidak



Respon Hasil 1) TD: 160/90 mmHg N : 82x/menit RR: 20x/menit S : 37,1oC 2) Kemerahan pada tubuh (-), 3) Klien mau berkerjasama



dengan



keras. 3. Menganjurkan kepada keluarga jika ada kemerahan pada tubuh, laporkan ke tim medis



Evaluasi No 1



Tanggal 09/10/12



Evaluasi II



S : Klien mengatakan sudah tidak gatal O: TD: 160/90 mmHg,N : 82x/menit,RR: 20x/menit, S : 37,1oC Kemerahan (-), Gatal (-) A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan



Post HD Subyektif -



Klien mengatakan belum dilakukan perawatan luka lument.



Obyektif -



TTV



:



TTD



-



TD: 160/90 mmHg N : 82x/menit RR: 28x/menit S : 37,1oC Double lument (+) di dada



Assesment 2. Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya pemasangan lument.



Perencanaan DIAGNOSA TUJUAN KEP. 1 2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 4 jam, tidak b/d terjadi infeksi dengan kriteria Pemasangan lument hasil :  Tanda-tanda vital menunjukkan nilai yang normal  Antibiotik (+) infeksi  Luka Lument bersih



RENCANA TINDAKAN 1. 2. 3. 4. 5.



3 Observasi TTV Kaji tanda-tanda Infeksi Kolaborasi pemberian antibiotik Lakukan rawat luka Berikan informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument



RASIONALISASI 4 1) TTV merupakan pemeriksaan untuk menegakkan diagnose 2) RKTDF adalah tanda-tanda adanya infeksi 3) Antibiotik merupakan farmakologi untuk mengatasi infeksi 4) Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih



kooperatif



dalam



keperawatan yang diberikan



tindakan



Implementasi No



Tgl



1



09/10/1 2



No. Dx I



Implementasi



Respon Hasil



Paraf



1) Mengobservasi TTV 2) Mengkaji tanda-tanda Infeksi 3) Berkolaborasi pemberian antibiotik : 4) Gentamicin 1 cc 5) Melakukan rawat luka 6) Gentamicyn salep, NS, KAsa Steril. 7) Memberikan informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument



1. Tanda vital TD: 160/110 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 85x/ menit, S: 37,1C ͦ 2. Tanda-tanda infeksi : Rubor (-), Kalor (-), Tumor (-), Dolor (-), Functio Lessa (-) 3. Klien mengerti dan paham dengan apa yang dijelaskan 4. Antibiotik : Gentamicyn 1 cc. 5. Luka lument bersih



Evaluasi NO 1



TGL 09/10/12



NO.DX I S :O: -



EVALUASI K/U: baik TD: 160/110 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 85x/ menit, S: 37,1C ͦ



RKTDF (-), Luka lument bersih A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan pasien pulang



PARAF