Laporan Pendahuluan Hipertensi 12345 [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN “HIPERTENSI URGENSI” Dosen Pembimbing : Puguh Santoso.,S.Kep.,Ns.,M.Gizi



Disusun Oleh : Rista Millenia Ristyawati 201849042



AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA HUSADA KEDIRI TAHUN 2020 / 2021



Laporan Pendahuluan Hipertensi Urgensi A. Konsep Medis 1. DEFINISI Hipertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung dan pembuluh darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah. WHO (World Health Organization) memberikan batasan tekanan darah normal adalah 140/90 mmHg, dan tekanan darah sama atau diatas 160/95 mmHg dinyatakan sebagai hipertensi. Batasan ini tidak membedakan antara usia dan jenis kelamin (Marliani, 2007). Hipertensi urgensi (mendesak) yaitu peningkatan tekanan darah   secara mendadak tanpa disertai kerusakan organ target. Pada keadaan ini tekanan darah harus segera diturunkan dalam 24 jam dengan memberikan obat – obatan anti hipertensi oral.



Sedangkan hipertensi emergensi



(darurat) yaitu peningkatan tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau diastoik > 120 mmHg secara mendadak disertai kerusakan organ terget. Hipertensi emergensi ini harus ditanggulangi sesegera mungkin dalam satu jam dengan memberikan obat – obatan anti hipertensi intravena. 1. Hipertensi refrakter: respons pengobatan tidak memuaskan dan Tekanan darah > 200/110 mmHg, walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada penderita dan kepatuhan pasien. 2. Hipertensi akselerasi : Tekanan darah meningkat (Diastolik) > 120 mmHg disertai dengan kelainan fundudkopi KW III. Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase maligna. 3. Hipertensi maligna: penderita hipertensi akselerasi dengan Tekanan darahdiastolik > 120-130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema, peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular, gagal ginjal akut, ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan. Hipertensi maligna, biasanya pada



penderita dengan riwayat hipertensi essensial atupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita  yang sebelumnya mempunyai Tekanan darah normal. 4. Hipertensi enselofati: kenaikan Tekanan darah dengan tiba-tiba disertai dengan keluhan sakit kepala yang sangat, perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat menjadi teversible bila Tekanan darah diturunkan. 2. PENYEBAB / FAKTOR PREDISPOSISI Penyebab hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi essensial (primer) merupakan hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya dan ada kemungkinan karena faktor keturunan atau genetik (90%). Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang merupakan akibat dari adanya penyakit lain. Faktor ini juga erat hubungannya dengan gaya hidup dan pola makan yang kurang baik. Faktor makanan yang sangat berpengaruh adalah kelebihan lemak (obesitas), konsumsi garam dapur yang tinggi, merokok dan minum alkohol. Apabila riwayat hipertensi didapatkan pada kedua orang tua, maka kemungkinan menderita hipertensi menjadi lebih besar. Faktor-faktor lain yang mendorong terjadinya hipertensi antara lain stress, kegemukan (obesitas), pola makan, merokok (M.Adib,2009). Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-perubahan pada : a. Elastisitas dinding aorta menurun b. Katub jantung menebal dan menjadi kaku c. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi e. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer



Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai berikut : 1. Faktor keturunan Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi 2. Ciri perseorangan Ciri



perseorangan



yang



mempengaruhi



timbulnya



hipertensi adalah: a. Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat ) b. Jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari perempuan ) c. Ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih ) d. Kebiasaan hidup Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah : a. Konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr) b. Kegemukan atau makan berlebihan c. Stress d. Merokok e. Minum alcohol f. Minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin ) Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah penyakit-penyakit seperti Ginjal, Glomerulonefritis, Pielonefritis, Nekrosis tubular akut, Tumor, Vascular, Aterosklerosis, Hiperplasia, Trombosis, Aneurisma, Emboli kolestrol, Vaskulitis, Kelainan endokrin, DM, Hipertiroidisme, Hipotiroidisme, Saraf, Stroke, Ensepalitis. Selain itu dapat juga diakibatkan karena Obat–obatan Kontrasepsi oral Kortikosteroid.



3. POHON MASALAH Faktor predisposisi:usia,jenis kelamin,merokok, stress,kurang olahraga,genetic,alcohol, konsentrasi garam,obesitas Kerusakan vaskuler pembuluh darah



Hipertensi



Beban kerja jantung



Aliran darah makin cepat keseluruh tubuh sedangkan nutrisi dalam sel mencukupi kebutuhan



Tekanan iskemik darah



Perubahan struktur



Perubahan situasi



Krisis situasional



Metode koping tidak efektif



Penyumbatan pembuluh darah



Informasi yang minim



Defisiensi Pengetahuan



Ketidakefektifan koping



vasokontriksi



Resistensi pembuluh darah



Nyeri kepala



Gangguan sirkulasi



Otak



Suplai O2 ke otak



ginjal



Retina



Pembuluh darah



Vasokontriksi pemb. Darah ginjal



Spasme arteriol



Blood flow darah Respon RAA



Merangsang Aldosteron



Retensi Na



Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak



sistemik



Koroner



Risiko Cedera



Vasokontriksi



Iskemia miokard



Penurunan curah jantung



Afterload



Nyeri



Fatigue Kelebihan volume cairan Edema



(Pohon Masalah Hipertensi) (Amin Huda Nurarif, 2015)



Intoleransi aktivitas



4. PATOFISIOLOGI HIPERTENSI URGENSI Peningkatan tekanan darah yang tinggi secara akut yang dapat dipicu oleh beberapa faktor seperti kelainan hormonal tertentu, misalnya krisis



tiroid,



krisisfeokromositoma,



kehamilan



dengan



preeclampsia/eklampsia, penyalahgunaan obat – obat tertentu seperti cocaine dan amfetamin, luka bakar, trauma kepala, glomerulonephritis akut, pembedahan dan lain – lain akan memicu terjadinya peningkatan resistensi vascular sistemik yang selanjutnya bisa berdampak terjadinya kerusakan organ target melalui dua jalur, yaitu peningkatan tekanan darah yang demikian akan menimbulkan kerusakan sel – sel endotel pembuluh darah yang akan diikuti dengan pengendapan sel – sel platelet dan fibrin sehingga menyebabkan terjadinya nekrosis fibrinoid dan proliferasi intimal. Disisi lain terjadi peningkatan sekresi zat – zat vasokontriktor ,seperti



renninangiotensin



dan



katekolamin,sebagai



mekanisme



kompensasi yang semakin mempertinggi peningkatan tekanan darah sehingga terjadi pula natriuresis spontan yang mengakibatkan penurunan volume intravascular.Kedua jalur mekanisme tersebut akan mengakibatkan peningkatan tekanan darah yang semakin tinggi sehingga menimbulkan iskemia jaringan dan pada akhirnya menyebabkan disfungsi organ. Kerusakan organ target yang seringdijumpai pada pasien dengan hipertensi emergensi terutama berkaitan dengan otak, jantung dan ginjal. Berbagai kerusakan organ target yang bisa dijumpai : hipertensi malignant dengan papiledema, berkaitan dengan cerebrovaskular (seperti Infark cerebral, intracerebral hemorrhage, subarachnoid hemorrhage ), trauma kepala, berkaitan dengan kardiak (seperti diseksi aorta akut, gagal jantung akut, infark miokard akut / mengancam), setelah operasi bedah pintas koroner



(by



pass



coronary),



berkaitan



dengan



ginjal



(seperti



glomerulonephritis akut, hipertensi renovaskular, krisis renal akibat penyakit kolagen – vascular dan hipertensi berat setelah transpalntasi ginjal), berkaitan dengan kadar katekolamin yang berlebihan( seperti krisis feokromositoma, interaksi antara makanan atau obat – obatan dengan



monoamine oxidase inhibitor, pemakaian obat simpatomimetik (kokain), rebound hipertensi akibat penghentian mendadak obat – obat antihipertensi dan



hiperrefleksia



automatic



setelah



cedera



tulang



belakang),



preeklampsi / eklampsi, berkaitan dengan pembedahan (seperti hipertensi berat pada pasien yang memerlukan operasi segera, hipertensi pasca operasi, perdarahan pasca operasi), luka bakar yang luas / berat, epistaksis yang berat, purpura trombotik trombositopenia (Varon & Marik, 2003).



5. KLASIFIKASI Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas (Darmojo, 1999): a. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan / atau tekanan diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg. b. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg. Sedangkan klasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar yaitu : a. Hipertensi essensial ( hipertensi primer ) yaitu hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya b. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain Menurut Nurarif (2015) secara klinis derajat hipertensi dapat dikelompokkan menjadi: No.



Kategori



Sistolik (mmHg)



Diastolik



1 2 3 4 5 6 7



Optimal Normal High normal Hipertensi Grade 1 (ringan) Grade 2 ( sedang) Grade 3 ( berat)



< 120 120-129 130-139



(mmHg) < 80 80-84 85-89



140-159 160-179 180-209



90-99 100-109 110-119



8 Grade 4 ( sangat berat) (Tabel 1. Derajat Hipertensi)



>210



> 120



6. GEJALA KLINIS Manifestasi klinik yang dapat ditemukan pada penderita hipertensi yaitu: Sakit kepala, jantung berdebar-debar, sulit bernafas setelah bekerja keras atau mengangkat beban berat, mudah lelah, penglihatan kabur, wajah memerah, hidung berdarah, sering buang air kecil terutama di malam hari, telinga berdenging (tinnitus), vertigo, mual, muntah, gelisah (Ruhyanudin, 2007). Hipertensi sulit disadari oleh seseorang karena hipertensi tidak memiliki gejala khusus. Menurut Sutanto (2009), gejala-gejala yang mudah diamati antara lain yaitu : gejala ringan seperti, pusing atau sakit kepala, sering gelisah, wajah merah, tengkuk terasa pegal, mudah marah, telinga berdengung, sukar tidur, sesak napas, rasa berat ditengkuk, mudah lelah, mata berkunang-kunang, mimisan (keluar darah dari hidung). Tekanan Tekanan



tinggi >180/120



darah Gejala



Sakit



darah Urgensi



Emergensi



>180/210



>220/140



kepala, Sakit



kecemasan,



kepala Sesak nafas, nyeri



sering berat, sesak nafas



asimptomatik



dada,



nokturia,



disartria, kelemahan umum sampai



dengan



penurunan Pemeriksaan



Tidak kerusakan target,



kesadaran, ada Encefalopati,



dijumpai Tidak organ kerusakan



tidak



ada target,



organ edema



penyakit pulmonum,



penyakit



kardio kardiovaskular



insufisiensi ginjal,



vaskular



secara yang stabil



cerebrovascular



klinis



accident, iskemik kardiak



Terapi



Observasi 1-3 jam, Observasi tentukan



jam,



3-6 Pemeriksaan



turunkan dasar,



pengobatan



awal, tekanan



tingkatkan



dosis dengan obat oral, tekanan



yang sesuai



lab



berikan



infus,



darah pengawasan darah,



terapi mulai pengobatan



penyesuaian



awal



di



ruang



emergensi Perencanaan



Rencanakan



Rencanakan



Segera rawat di



pengawasan < 72 pengawasan < 24 ICU,



obati



jam, jika tidak ada jam



mencapai



target



indikasi dapat rawat



tekanan



darah,



jalan



investigasi penyakit lain



7. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan yang segera seperti : a. Darah : rutin, BUN, creatirine, elektrolik, KGD. b. Urine : Urinelisa dan kultur urine. c. EKG : 12 Lead, melihat tanda iskemi. d. Foto dada : apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana) 2. Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang pertama) : a. Sangkaan kelainan renal : IVP, Renald angiography ( kasus tertentu), biopsi renald ( kasus tertentu ). b. Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi : Spinal tab, CAT Scan. c. Bila disangsikan Feokhromositoma : urine 24 jam untuk Katekholamine, metamefrin, venumandelic Acid ( VMA ). (Sodoyo, 2006).



8. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Hipertensi Urgensi a. Penatalaksanaan Umum Manajenem penurunan tekanan darah pada pasien dengan hipertensi urgensi tidak membutukan obat-obatan parenteral. Pemberan obat-obatan oral aksi cepat akan memberi manfaat untuk menurunkan tekanan darah dalam 24 jam awal (Mean Arterial Pressure (MAP) dapat diturunkan tidak lebih dari 25%). Pada fase awal goal standar penurunan tekanan darah dapat diturunkan sampai 160/110 mmHg. Penggunaan obat-obatan anti-hipertensi parenteral mau oral bukan tanpa resiko dalam menurunkan tekanan darah. Pemberian loading dose obat oral anti hipertensi dapat menimbulkan efek akumulasi dan pasien akan mengalami hipotensi saat pulang ke rumah. Optimalisasi penggunaan kombinasi obat oral merupakan pilihan terapi untuk pasien dengan hipertensi urgensi.



b. Obat – obatan spesifik untuk hipertensi urgensi. a) Captopril adalah golongan angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dengan onset mulai 15 – 30 menit. Captopril dapat diberikan 25 mg sebagai dosis awal kemudian tingkatkan dosisnya 50 – 100 mg setelah 90 – 120 menit kemudian. Efek yang sering terjadi yaitu batuk, hipotensi, hiperkalemia, angioedema, dan gagal ginjal (khusus pada pasien dengan stenosis pada arteri renal bilateral). b) Nicardipine adalah golongan calcium channel blocker yang sering digunakan pada pasien dengan hipertensi urgensi. Penggunaan dosis oral biasanya 30 mg dan dapat diulang setiap 8 jam hingga tercapai tekanan darah yang diinginkan. Efek



samping yang sering terjadi seperti palpitasi, berkeringat dan sakit kepala. c) Labetolol adalah gabungan antara α1 dan β-adrenergic blocking dan memiliki waktu kerja mulai antara 1 – 2 jam. Dalam penelitian labetolol memiliki dose range yang sangat lebar sehingga menyulitkan dalam penentuan dosis. Penelitian secara random pada 36 pasien, setiap group ada yang diberikan dosis 100, 200 dan 300 mg secara oral dan menghasilkan penurunan tekan darah sistolik dan diastolik secara signifikan. Secara umum labetolol dapat diberikan mulai dari dosi 200 mg secara oral dan dapat diulangi setiap 3 – 4 jam kemudian. Efek samping yang sering muncul adalah mual dan sakit kepala. d) Clonidin adalah obat-obatan golongan simpatolitik sentral (α2adrenergic receptor agonist) yang memiliki onset kerja antara 15 – 30 menit dan puncaknya antara 2 – 4 jam. Doasi awal bisa diberikan 0,1 – 0,2 mg kemudian berikan 0,05 – 0,1 setiap jam sampai tercapainya tekanan darah yang diinginkan, dosis maksimal adalah 0,7 mg. efek samping yang sering terjadi adalah sedasi, mulut kering dan hipotensi ortostatik. e) Nifedipine adalah golongan calcium channel blocker yang memiliki pucak kerja antara 10 – 20 menit. Nifedipine kerja cepat tidak dianjurkan oleh FDA untuk terapi hipertensi urgensi kerana dapat menurunkan tekanan darah yang mendadak dan tidak dapat diperidisikan sehingga berhungan dengan kejadian strok. Pada tahun 1995 National Heart, Lung, and Blood Institute meninjau kembali bukti keamanan tentang penggunaan obat golongan Ca channel blocker terutama nifedipine kerja cepat harus digunakan secara hati-hati terutama pada penggunaan dosis besar untuk terapi hipertensi. 2. Hipertensi Emergensi a. Penatalaksanaan Umum.



Terapi hipertensi emergensi harus disesuaikan setiap individu tergantung pada kerusakan organ target. Managemen tekanan darah dilakukan dengan obat-obatan parenteral secara tepat dan cepat. Pasien harus berada di dalam ruangan ICU agar monitoring tekanan darah bisa dikonrol dengan pemantauan yang tepat. Tingkat ideal penurunan tekanan darah masih belum jelas, tetapi Penurunan Mean Arterial Pressure (MAP) 10% selama 1 jam awal dan 15% pada 2 – 3 jam berikutnya. Penurunan tekanan darah secara cepat dan berlebihan akan mengakibatkan jantung dan pembuluh darah orak mengalami hipoperfusi. b. Penatalaksanaan khusus untuk hipertensi emergensi. a) Neurologic emergency. Kegawat daruratan neurologi sering terjadi pada hipertensi emergensi seperti hypertensive encephalopathy, perdarahan intrakranial dan strok iskemik akut. American Heart Association merekomendasikan penurunan tekanan darah > 180/105 mmHg pada hepertensi dengan perdarahan intrakranial dan MAP harus dipertahankan di bawah 130 mmHg. Pada pasien dengan strok iskemik tekanan darah harus dipantau secara hati-hati 1 – 2 jam awal untuk menentukan apakah tekanan darah akan menurun secara sepontan. Secara terus-menerus MAP dipertahakan > 130 mmHg. b) Cardiac emergency. Kegawat daruratan yang utama pada jantung seperti iskemik akut pada otot jantung, edema paru dan diseksi aorta. Pasien dengan hipertensi emergensi yang melibatkan iskemik pada otot jantung dapat diberikan terapi dengan nitroglycerin. Pada studi yang telah dilakukan, bahwa nitroglycerin terbukti dapat meningkatkan aliran darah pada arteri koroner. Pada keadaan diseksi aorta akut pemberian obat-obatan β-blocker (labetalol dan esmolol) secara IV dapat diberikan pada terapi awal, kemudian dapat dilanjutkan dengan obat-obatan vasodilatasi seperti nitroprusside. Obat-obatan tersebut dapat menurunkan



tekanan darah sampai target tekan darah yang diinginkan (TD sistolik > 120 mmHg) dalam waktu 20 menit. c) Kidney failure. Acute kidney injury bisa disebabkan oleh atau merupakan konsekuensi dari hipertensi emergensi. Acute kidney injury ditandai dengan proteinuria, hematuria, oligouria dan atau anuria.



Terapi



yang



diberikan



masih



kontroversi,



namun



nitroprusside IV telah digunakan secara luas namun nitroprusside sendiri dapat menyebabkan keracunan sianida atau tiosianat. Pemberian fenoldopam secara parenteral dapat menghindari petensi keracunan sianida akibat dari pemberian nitroprusside dalam terapi gagal ginjal. d) Hyperadrenergic states. Hipertensi emergensi dapat disebabkan karena pengaruh obat – obatan seperti katekolamin, klonidin dan penghambat monoamin oksidase. Pasien dengan kelebihan zat-zat katekolamin seperti pheochromocytoma, kokain atau amphetamine dapat menyebabkan over dosis. Penghambat monoamin oksidase dapat mencetuskan timbulnya hipertensi atau klonidin yang dapat menimbukan sindrom withdrawal. Pada orang – orang dengan kelebihan zat seperti pheochromocytoma, tekanan darah dapat dikontrol dengan pemberian sodium nitroprussid (vasodilator arteri) atau phentolamine IV (ganglion-blocking agent). Golongan β-blockers dapat diberikan sebagai tambahan sampai tekanan darah yang diinginkan tercapai. Hipertensi yang dicetuskan oleh klonidin terapi yang terbaik adalah dengan memberikan kembali klonidin sebagai dosis inisial dan dengan penambahan obat-obatan antihipertensi yang telah dijelaskan di atas. Contoh: Hidroklorotiazid (HCT) (Corwin, 2001; Adib, 2009; Muttaqin, 2009). 9. KOMPLIKASI Meningkatnya tekanan darah seringkali merupakan satu-satunya gejala pada hipertensi essensial. kadang-kadang hipertensi essensial



berjalan tanpa gejala dan baru timbul gejala setelah komplikasi pada organ sasaran seperti pada ginjal, mata,otak, dan jantung. Gejala-gejala seperti sakit kepala, mimisan, pusing, migrain sering ditemukan sebagai gejala klinis hipertensi essensial. Pada survei hipertensi di Indonesia tercatat gejala-gejala sebagai berikut: pusing, mudah marah, telinga berdengung, mimisan(jarangan), sukar tidur, sesak nafas, rasa berat di tengkuk, mudah lelah, dan mata berkunang-kunang. Gejala akibat komplikasi hipertensi yang pernah dijumpai adalah: gangguan penglihatan, gangguan saraf, gagal jantung,gangguan fungsi ginjal, gangguan serebral (otak), yang mengakibatkan kejang dan pendarahan pembuluh darah otak yang mengakibatkan kelumpuhan, gangguan kesadaran hingga koma, sebelum bertambah parah dan terjadi komplikasi serius seperti gagal ginjal, serangan jantung, stroke, lakukan pencegahan dan pengendalian hipertensi dengan merubah gaya hidup dan pola makan. beberapa kasus hipertensi erat kaitannya dengan gaya hidup tidak sehat. seperti kurang olah raga, stress, minum-minuman, beralkohol, merokok, dan kurang istirahat. kebiasaan makan juga perlu diqwaspadai. pembatasan asupan natrium (komponen utama garam), sangat disarankan karena terbukti baik untuk kesehatan penderita hipertensi. Tekanan darah yang sangat tinggi, terutama yang meningkat dalam waktu singkat, menyebabkan gangguan atau kerusakan pada organ target. 1. Jantung a. Kenaikan tekanan darah menyebabkan peningkatan preload pada ventrikel kiri, sehingga terjadi payah jantung sering dalam bentuk edema paru. b. Pada penderita yang sebelumnya sudah mempunyai gangguan sirkulasi



koroner,



maka



peningkatan



tekanan



darah



dapat



menyebakan insufisiensi koroner akut. Hal ini disebabkan karena meningkatnya preload menyebabkan kebutuhan oksigen oleh miokard meningkat, sehingga terjadi iskemia miokard akut. 2. Pembuluh darah



a. Pada arteri kecil dan arteriol terjadi nekrosis fibrinoid, yang berperan penting dalam timbulnya kerusakan target organ. b. Penyulit berbahaya yang terjadi pada aorta adalah diseksi aorta. Di sini terjadi robekan pada intima aorta yang disertai masuknya darah ke dalam dinding aorta sehingga intima terlepas dari dindingnya. 3. Retina Kelainan retina merupakan penyulit penting pada krisis hipertensi. Pada umumnya terjadi eksudat, perdarahan, dan papil bentung yang bisa menyebabkan kebutaan. 4. Ginjal Pada ginjal bisa terjadi kerusakan progresif karena atrofi iskemik daeri nefron. Hal ini disebabkan karena nekrosis fibrinoid arteriol dan proliferasi sel-sel intima pada arteri interlobular. Akibatnya ialah menurunnya GFR dan aliran darah ginjal. 5. Otak a. Ensefalopati hipertensi Biasanya ensefalopati hipertensi disertai kelainan retina yang berat. Gejala-gejala ensefalopati seperti nyeri kepala hebat, muntah, konvulsi, stupor, dan koma disebabkan karena spasme pembuluh darah otak dan edema otak. Terdapat pula dilatasi arteriarteri otak dan nekrosis fibrinoid dari arteriol yang luas. Dilatasi arteri ini disebabkan gagalnya sistem autoregulasi sirkulasi otak, sehingga aliran darah otak meningkat dan menyebabkan edema otak. b. Perdarahan otak Perdarahan otak biasanya disebabkan oleh karena tekanan darah yang tinggi dan disertai adanya mikroaneurisma pembuluh darah otak. 10. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Identitas Pasien



Hal-hal yang perlu dikaji pada bagian ini yaitu antara lain: Nama, Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Agama, Status Mental, Suku, Keluarga/orang terdekat, alamat, nomor registrasi. 2. Pengkajian Primer 1) Airway a. yakinkan kepatenan jalan napas b. berikan



alat



bantu



napas



jika



perlu (guedel



atau



nasopharyngeal) c. jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkinke ICU 2) Breathing   a. kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, untuk mempertahankansaturasi> 92%. b. Berikan oksigen dengan aliran tinggi melalui non re-breath mask. c. Pertimbangkan untuk mendapatkan pernapasan dengan menggunakan bag-valve-mask ventilation d. Lakukan pemeriksaan gas darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan PaCO2 e. Kaji jumlah pernapasan / Auskultasi pernapasan f. Lakukan pemeriksan system pernapasan g. Dengarkan



adanya



bunyi



krakles



/



Mengi



yang



mengindikasikan kongesti paru 3) Circulation a. Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengan suara gallop b. Kaji peningkatan JVP c. Monitoring tekanan darah



d. Pemeriksaan EKG mungkin menunjukan: a) Sinus tachikardi b) Adanya Suara terdengar jelas pada S4 dan S3 c) right bundle branch block (RBBB) d) right axis deviation (RAD) e. Lakukan IV akses dekstrose 5% f. Pasang Kateter g. Lakukan pemeriksaan darah lengkap h. Jika ada kemungkina KP berikan Nifedipin Sublingual i. Jika pasien mengalami Syok berikan secara bolus Diazoksid,Nitroprusid 4) Disability a. Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVP. b. Penurunan kesadaran menunjukan tanda awal pasien masuk kondisi ekstrim dan membutuhkan pertolongan medis segera dan membutuhkan perawatan di ICU.



5) Exposure a. Selalu mengkaji dengan menggunakan test kemungkinan KP b. Jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik lainnya. c. Jangan lupa pemeriksaan untuk tanda gagal jantung kronik 3. Dasar data pengkajian 1) Riwayat atau adanya factor resiko a. Riwayat garis keluarga tentang hipertensi b. Penggunaan obat yang memicu hipertensi 2) Aktivitas / istirahat



a. Kelemahan,letih,napas pendek,gaya hidup monoton. b. Frekuensi jantung meningkat c. Perubahan irama jantung d. Takipnea 3) Integritas ego a. Riwayat



perubahan



kepribadian,



ansietas,



depresi,



euphoria atau marah kronik. b. Faktor faktor stress multiple (hubungan, keuangan yang berkaitan dengan pekerjaan). 4) Makanan dan cairan a. Makanan yang disukai, dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol (seperti makanan yang digoreng,keju,telur)gula-gula yang berwarna hitam, kandungan tinggi kalori. b. Mual, muntah. c. Perubahan berat badan akhir-akhir ini (meningkat atau menurun). 5) Nyeri atau ketidak nyamanan a. Angina (penyakit arteri koroner /keterlibatan jantung) b. Nyeri hilang timbul pada tungkai. c. Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya. d. Nyeri abdomen. (Dongoes Marilynn E, 2000)



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri Akut Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusaakan jaringan actual atau funsional, dengan onse mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Penyebab : 



Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)







Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)







Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, lathan fisik berlebih)



Gejala dan Tanda Mayor 1) Subjektif : mengeluh nyeri



2) Objektif : 



Tampak meringis







Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindar nyeri)







Gelisah







Frekuensi nadi meningkat







Sulit tidur



Gejala dan tanda minor 1)



Subjektif : Tidak tersedia



2) Objektif : 



Tekanan darah meningkat







Pola napas berubah







Napsu makan berubah







Proses berpikir terganggu







Menarik diri







Berfokus pada diri sendiri







diaforesis



Kondisi klinis tekait 



Anemia







Gagal jantung kongestif







Penyakit jantung koroner







Penyakit katup jantung







Aritmia







Penyakit paru obstuktif kronis (PPOK)







Gangguan metabolik







Gangguan muskuluskeletal



SIKI a. Menejemen Nyeri: Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan. b. Tindakan 1) Observasi



-



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



-



Identifikasi skala nyeri



-



Identifikasi respon nyeri non verbal



-



Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri



-



Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri



-



Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri



-



Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup



-



Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan



-



Monitor efek samping penggunaan analgesik



2) Terapeutik -



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupreseur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)



-



Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)



-



Fasilitasi istirahat dan tidur



-



Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



3) Edukasi -



Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri



-



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri



-



Anjurkan penggunaan analgetik secara tepat



-



Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



4) Kolaborasi -



Kolaborasi penggunaan analgetik, jika perlu



SLKI Tingkat Nyeri 



Definisi : pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau funsional dengan onset



mendadak atau lambat dan berintenstas ringan hngga berat dan konstan. 



Ekspektasi: Menurun Sedang



Cukup



Meningkat



1



Menurun 2



3



Meningkat 4



5



Meningkat



Cukup



Sedang



Cukup



Menurun



Keluhan nyeri Meringis Sikap protektif Kesulitan tidur Menarik diri Berfokus pada diri



1 1 1 1 1 1



Meningkat 2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3



Menurun 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5



sendiri Diaphoresis Perasaan depresi Perasaan takut



1 1 1



2 2 2



3 3 3



4 4 4



5 5 5



1 1 1 Memburuk



2 2 2 Cukup



3 3 3 Sedang



4 4 4 Cukup



5 5 5 Membaik



1 1 1 1 1 1 1 1 1



memburuk 2 2 2 2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3 3 3 3



membaik 4 4 4 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5 5 5 5



Kemampuan



Menurun



Cukup



menuntaskan aktivitas



mengalami cidera berulang Anoreksia Ketegangan otot Pupil dilatasi



Frekuensi nadi Pola napas Tekanan darah Proses berfikir Focus Fungsi berkemih Perilaku Nafsu makan Pola tidur



2. intoleransi aktivitas a. Definisi Ketidakcukupan energy untuk melakukan aktivitas sehari-hari b. Penyebab 1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen



2.



Tirah baring



3. Kelemahan 4. Immobilitas 5. Gaya hidup monoton c. Gejala dan tanda mayor Subjektif 1. Mengeluh lelah Objektif 1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat d. Gejala dan tanda minor Subjektif 1. Dyspnea saat/setelah aktivitas 2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas 3. Merasa lemah Objektif 1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat 2. Gambaran EKG menunjukkan aritmia/setelah aktivitas 3. Gambaran EKG menunjukan iskemia 4. Sianosis e. Kondisi klinis terkait 1. Anemia 2. Gagal jantung kongestif 3. Penyakit jantung coroner 4. Penyakit katup jantung 5. Aritmia 6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) 7. Gangguan metabolic 8. Gangguan muskulus skeletal f. Kriteria hasil menurun



Cukup



sedang



Cukup



meningkat



menurun



meningkat



Frekuensi nadi



1



2



3



4



5



Saturasi oksigen



1



2



3



4



5



Kemudahan dalam 1



2



3



4



5



melakukan



sehari-



hari Kecepatan berjalan



1



2



3



4



5



Jarak berjalan



1



2



3



4



5



tubuh 1



2



3



4



5



tubuh 1



2



3



4



5



dalam 1



2



3



4



5



Kekuatan baagian atas Kekuatan bagian bawah Toleransi



menaiki tangga



meningkat Cukup



sedang



meningkat Keluhan



Cukup



Menurun



menurun



1



2



3



4



5



Dyspnea saat 1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



Aritmia saat 1



2



3



4



5



2



3



4



5



lelah



beraktivitas Dyspnea setelah aktivitas Perasaan lemah



aktivita Aritmia setelah



1



aktivitas Sianosis



1



2



memburuk Cukup



3



sedang



memburu



4



Cukup



5



Membaik



membaik



k Warna kulit 1



2



3



4



5



Tekanan



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



darah Frekuensi nafas EKG iskemia Managemen energy Definisi Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energy untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalka proses pemulihan Tindakan Observasi - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan - Monitor kelelahan fisik dan emosional - Monitor pola dan jam tidur - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan) - Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau fiktif - Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan - Fasililitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan Edukasi - Anjurkan tirah baring - Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap - Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang



- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan. 3.Defisit Pengetahuan a. Definisi Ketiadaan atau kurangnya infomasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu. b. Penyebab 1. Keteratasan kognitif 2. Gangguan fungsi kognitif 3. Kekeliruan mengikuti anjuran 4. Kurang terpapar informasi 5. Kurang minat dalam belajar 6. Kurang mampu mengingat 7. Ketidaktahuan menemukan sumber informasi c. Gejala dan Tanda Mayor Subjektif 1. Menanyakan masalah yang dihadapi



Objektif 1. Menunjukkan perlaku tidak sesuai anjuran 2. Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah



d. Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia)



Objektif 1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat



2. Menunjukkan perilaku berlebihan (mis.apatis, bermusuhan, agitasi,histeria)



e. Kondisi Klinis Terkait 1. Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien 2. Penyakit akut 3. Penyakit kronis F. Keterangan Diagnosis ini dispesifikkan berdasarkan topik tertentu, yaitu: 1. Gaya hidup sehat 2. Keamanan diri 3. Keamanan fisik anak 4. Kehamilan dan persalinan 5. Kesehatan maternal pasca persalinan 6. Kesehatan maternal prekonsepsi 7. Keterampitan psikomotorik 8. Konservasi energi 9. Latihan toiletting 10. Manajemen arthris rheumatoid 11. Manajemen asma 12. Manajemen berat badan 13. Manajemen demensia 14. Manajenienn depresi 15. Manajemen disritmia 16. Manajemen gagal jantung 17. Manajenmen gangguan lipid 18. Manajemen gangguan makan 19. Manajemen hipertensi 20. Manajemen kanker 21. Manajemen nyeri



22. Manajemen Osteoporosis 23. Manajemen penyakit akut 24. Manajemen penyakit arteri perifer 25. Manajemen penyakit ginjal 26. Manajemen penyakit jantung 27. Manajemen penyakit Kronis 28. Manajemen penyakit paru obstruktif kronis 29. Manajemen pneumonia 30. Manajemen proses pernyakit 31. Manajemen sklerosis multipel 32. Manajemen stroke 33. Manajemen waktu 34. Manejemen penyakit jantung koroner 35. Medikasi 36. Mekanika tubuh 37. Menyusui 38. Menyusui dengan botol 39. Nutrisi bayi/anak 40. Pencegahan jatuh 41. Pencegahan kanker 42. Pencegahan konsepsi 43. Pencegahan stroke 44. Pencegahan trombus 45. Pengontrolan penggunaan zat 46. Peningkatan fertilitas 47. Feran menjadi orang tua 48. Perawatan bayi 49. Perawatan kaki 50. Perawatan ostomi 51. Perilaku sehat 52. Program aktivitas 53. Program diet



54. Program latihan 55. Prosedur tindakan 56. Seks aman 57. Seksualitas 58. Stimulasi bayi dan anak Intervensi Edukasi Kesehatan Definisi Mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih serta sehat Tindakan Observasi -



Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



-



Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat



Terapeutik -



Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan



-



Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan



-



Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi -



Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan



-



Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat



-



Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat



Tingkat Pengetahuan Definisi Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.



Ekspektasi Membaik Kriteria Hasil Menurun



Cukup



Sedang



Cukup



Meningkat



Menurun



Meningka 5



Perilaku sesuai



1



2



3



t 4



anjuran Verbalisasi



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



Meningkat



Cukup



Sedang



Cukup



Menurun



1



Meningkat 2



3



Menurun 4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



minat dalam Belajar Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang



suatu



topik Kemampuan menggambarka n



pengalaman



sebelumnya yang



sesuai



dengan topik Perilaku sesuai dengan pengetahuan



Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi Persepsi yang keliru



terhadap



masalah Menjalani pemeriksaan



yang tidak tepat



Perilaku



Memburuk



Cukup



1



Memburuk 2



Sedang



Cukup



Membaik



3



Membaik 4



5



DAFTAR PUSTAKA



Adib, M. (2009). Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan Stroke. Edisi I. Yogyakarta: CV. Dianloka Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights



Herdman, T.H. 2015-2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan: definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC



Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Singapore: Elsevier Global Rights Muttaqin, A. (2009). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika Nurarif, Amin H. Dan Hardhi Kusuma.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC Jilid II. Yogyakarta: Mediaction Sudoyo, A. W; Bambang, S & Idrus, A, et al. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat Jilid 3. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Dewan pengurus pusat PPNI.2017 Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia . Definisi dan indikator diagnostik Edisi 1.jakarta ;DPP PPNI. Dewan Pengurus Pusat PPNI.2018 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan tindakan keperawatan Edisi 1. jakarta ;DPP PPNI. Dewan Pengurus Pusat PPNI.2019 Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1. jakarta ;DPP PPNI/