Laporan Pendahuluan Ich [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN INTRA CEREBRAL HEMATOMA (ICH) DI RUANG SADEWA 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG



Disusun Oleh: Firdha Alya Yumna P1337420119065



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG 2020/2021



I.



A. KONSEP DASAR 1. Definisi Intracerebral Hematome (ICH) adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Pada pemeriksaan CT Scan akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan lesi pendarahan di antara neuron otak yang relative normal. Indikasi di operasi adanya daerah hiperdens, diameter > 3 Cm, perifer, adanya pergeseran garis tengah (Amin dan Hardhi, 2015). Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, ,Diameter lebih dari 3 cm, perifer, adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis hematomDiameter lebih dari 3 cm, perifer, adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan



neurologis/lateralisasi.



Operasi



yang



dilakukantersebut



dapat



menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari



tulang kepala.. Faktor-faktor yang



menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural (Paula, 2011). Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka. .Intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemoragik akibat melebarnya pembuluh nadi..(Corwin, 2011). 2. Etiologi Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2010) : a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala b. Fraktur depresi tulang tengkorak c. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba d. Cedera penetrasi peluru e. Jatuh f. Kecelakaan kendaraan bermotor



g. Hipertensi h. Malformasi Arteri Venosa i. Aneurisma j. Distrasia darah k. Obat l. Merokok 3. Manifestasi Klinis Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan. Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit. Menurut Corwin (2011) manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu : a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom. b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal. c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal. d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium. e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra cranium.



4. Patofisiologi Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih



baik,



sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan kemudian kematian.Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan ischemi di daerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2011) .  5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2009) adalah sebagai berikut : a. Angiografi b. CT Scanning c. Lumbal Pungsi d. MRI e. Thorax photo



f. Laboratorium g. EKG 6. Penatalaksanaan Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang. Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.



Anticoagulant



(seperti



heparin



dan warfarin),



obat-obatan



trombolitik dan obat-obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti: a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse. b. Transfusi atau platelet. c. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan). d. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan). e. Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan darah bisa memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum. Menurut Corwin (2011) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral Hematom adalah sebagai berikut: a. Observasi dan tirah baring terlalu lama



b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah. c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotik e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik dan obat anti inflamasi f. Pemeriksaan laboratotium seperti : CT Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya yang menunjang



B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN INTRA CEREBRAL HEMATOMA (ICH) 1. Pengkajian a. Pengumpulan data 1) Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnosa medis 2) Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. 3) Riwayat penyakit sekarang 4) Riwayat penyakit dahulu 5) Riwayat kesehatan keluarga 6) Pola fungsi kesehatan Pola persepsi, pola nutrisi dan metabolisme, pola aktivitas dan latihan Pola tidur dan istirahat, pola hubungan dan peran, pola persepsi dan konsep diri, pola sensori dan kognitif, pola reproduksi seksual, pola mekanisme koping dan pola tata nilai dan kepercayaan. b. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum -



Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran



-



Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara



-



Tanda-tanda vital



2) Pemeriksaan integumen -



Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu



-



Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis



-



Rambut : umumnya tidak ada kelainan



3) Pemeriksaan kepala dan leher -



Kepala : bentuk normocephalik



-



Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi



-



Leher : kaku kuduk jarang terjadi



4) Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. 5) Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama dan kadang terdapat kembung. 6) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine. 7) Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. 8) Pemeriksaan neurologi -



Pemeriksaan nervus cranialis



-



Pemeriksaan motorik



-



Pemeriksaan sensorik



-



Pemeriksaan refleks



c. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan radiologi -



CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.



-



MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.



-



Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.



-



Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.



2) Pemeriksaan laboratorium -



Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu harihari pertama.



-



Pemeriksaan darah rutin



-



Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.



-



Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.



2. Diagnosa Keperawatan a. Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark jaringan otak b. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuskuler c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler. 3. Intervensi Keperawatan No . 1.



Diagnosa



Tujuan dan



Intervensi



Ketidak



kriteria hasil Setelah dilakukan



O:



efektifan



pengkajian selama



-



perfusi



1x24 jam di



peningkantan tekanan



jaringan



dapatkan kriteria



intracranial.



serebral



hasil :



berhubungan



-



-



tingkat



dengan infark



kesadaran



jaringan otak



meningkat.



identifikasi



monitor peningkatan TD.



-



monitor penurunan frekuensi jantung



-



gelisah menurun.



-



monitor ireguleritas



-



tekanan darah



irama nafas - monitor



membaik



penurunan tingkat kesadaran. -



monitor perlambatan atau ketidak simetrisan respon pupil.



-



monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan



-



monitor tekanan perfusi serebral



-



monitor jumlah kecepatan,dan karakteristik, drainase cairan serebrospinal



-



monitor efek stimulus



-



ambil sampel drainase cairan serebrospinal.



-



kalibrasi transduser.



-



pertahankan sterilitas system pemantauan



-



pertahankan posisi kepala dan leher netral.



-



dokumentasikan hasil pemantauan, jika perlu.



-



atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien.



-



doumentasi hasil pemantauan.



E: jelaskan tujuan dan prosedur 2.



Hambatan



Setelah dilakukan



pemantauan. O:



mobilitas fisik



pengkajian selama



-



berhubungan



1x24 jam didapatkan



atau keluhan fisik



dengan



hasil:



lainnya



neuromukuler



-



-



pergerakan



-



Identifikasi adanya nyeri



Identifikasi toleransi



esktremitas



fisik melakukan



meningkat



pergerakan



kekuatan otot



-



Monitor frekuensi



meningkat



jantung dan tekanan



nyeri menurun



darah sebelum memulai



-



kecemasan menurun



mobilisasi -



Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi



T: -



Fasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat bantu



-



Fasilitasi melakukan pergerakan



-



Libatkan kelurga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan



E: -



Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi



-



Anjurkan melakukan mobilisasi dini



-



Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur).



K: Konsultasi kesehatan 3.



Defisit



Setelah dilakukan



O:



perawatan diri



pengkajian selama



-



berhubungan



1x24 jam di



budaya dalam membantu



dengan



dapatkan hasil:



kebersihan diri



kelemahan



-



neuromuskuler



kemampuan



-



makan -



identifikasi usia dan



identifikasi jenis bantuan yang di butuhkan



meningkat



-



monitor kebersihan tubuh



mempertahanka



-



monitor integritas kulit



-



n kebersihan



T:



mulut



-



sediakan peralatan mandi



minat



-



sediakan lingkungan



melakukan perawatan diri



yang aman dan nyaman -



meningkat



fasilitas menggosok gigi,sesuai kebutuhan



-



fasilitas mandi,sesuai kebutuhan



-



pertahankan kebiasaan kebersihan diri



-



berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian



E: -



Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan



-



ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien



4. Implementasi Keperawatan Menurut Padila (2015), implementasi adalah perwujudan dari rencana tindakan yang telah dengan maksud agar kebutuhan klien terpenuhi secara optimal. Tindakan dapat dilakukan oleh perawat secara mandiri atau bekerja sama dengan tenaga lainnya. Tujuan dari implemetasi yaitu membantu pasien mencapai tujuan yang ditetapkan, mencangkup peningkatan kesehatan, mencangkup pencegahan penyakit, mencangkup pemulihan kesehatan, dan memfaslitasi koping pasien. 5. Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan tindakan keperawatan untuk melengkapi proses



keperawatan



yang



menandakan



seberapa



jauh



diagnosis



keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Evaluasi didasarkan pada bagaimana efektifnya intervensi yang dilakukan oleh perawat. Bila tidak atau belum berhasil, maka perlu disusun rencana



baru yang sesuai (Herdman & Kamitsuru, 2015). Ketika menentukan apakah tujuan telah tercapai, perawat dapat menarik kesimpulan : 1. Masalah teratasi yakni respon klien sama dengan hasil yang diharapkan. 2. Masalah teratasi sebagian yakni tujuan jangka pendek tercapai, tetapi tujuan jangka panjang tidak tercapai, atau hasil yang yang diharapkan hanya tercapai sebagian. 3. Masalah tidak teratasi



DAFTAR PUSTAKA Corwi, 2011,S C & Bare, B G..  Buku Ajar Keperawatan Medikal- Bedah vol.3, ed.8. EGC : Jakarta. Suyono Shires.GT ; Spencer.FC; Ahli bahasa : Laniyati; Kartini. A; Wijaya.C; Komola. S;Ronardy. DH; Editor Chandranata. L; Kumala P. 2010.  Intisari Prinsip- Prnsip Ilmu Bedah. EGC; Jakarta. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI (Edisi 1). Persatuan Perawat Indonesia. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus PPNI. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) (Edisi 10). Persatuan Perawat Indonesia.



DAFTAR PUSTAKA



NANDA International. 2017. Diagnosis Keperawatan: Definisi danKalsifikasi 2015 – 2017. Jakarta: EGC Nurjanah, I (ed), Roxsana Devi Tumanggor (ed). 2016. Nursing Intervention Classification (NIC). CV. Mocomedia. Nurjanah, I (ed) Roxsana Devi Tumanggor (ed). 2016. Nurrsing Outcomes Classification (NOC). CV. Mocomedia. PPNI (2016). SDKI: Definisi dan Inikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI PPNI (2018). SLKI :Definisi dan Kriteria Hasil Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI PPNI (2018). SIKI : Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI Perry dan Potter.2005.Fundamental Keperawatan.Jakarta: EGC Sudoyo,2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1,2,3, Edisi ke 4. Internal Publishing, Jakarta