Laporan Pendahuluan Nefrolitiasis [PDF]

Citation preview

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN NEFROLITIASIS



Disusun Oleh (Kelompok 1) : 1. Syafira Komara Dewi



(P1337420318014)



2. Arum Rinviana



(P1337420318022)



3. Ami Rachma Islami



(P1337420318028)



4. Dea Nisa Utami



(P1337420318031)



5. Ifa Tri Asih



(P1337420318045)



6. Ade Rokhmatul W



(P1337420318052)



7. Moh. Faiq Kurnia Zuhdi



(P1337420318054)



8. Fina Khumaedatun N



(P1337420318055)



2 REGULER A



POLTEKKES KEMENKES SEMARANG PRODI D III KEPERAWATAN PEKALONGAN 2019/ 2020 1



KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa penulis dapat menyelesaikantugas pembuatan makalah yang berjdul "Asuhan Keperawatan pada Pasien Nefrolitiasis". Dalam pembuatan makalah ini penulis mendapat bantuan dari berbagai pihak maka pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada rekan-rekan sekelompok atas bantuan dan kerjasamanya sehingga pembuatan makalah ini dapat terselesaikan.Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang membantu pembuatan makalah ini. Semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan penulis pada khususnya penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna untuk itu penulis menerima saran dan kritik yang bersifat membangun demi perbaikan kearah kesempurnaan. Akhir kata penulis sampaikan terimaka.



Pekalongan, 12 Februari 2020



Penulis



2



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI



i



ii



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Rumusan Masalah C. Tujuan BAB II PEMBAHASAN A. Laporan Pendahuluan Nefrolitiasis B. Konsep Asuhan Keperawatan Nefrolitiasis BAB III PENUTUP A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA



3



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit gagal ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium di dalam darah atau produksi urin. Penyakit ini dapat menyerang siapa saja yang menderita penyakit serius atau terluka dimana hal itu berdampak langsung pada ginjal itu sendiri. Penyakit gagal ginjal lebih sering dialami mereka yang berusia dewasa, terlebih pada kaum lansia. Gagal ginjal dibagi menjadi dua yaitu gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronik. Pada gagal ginjal akut terjadi penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba dalam waktu beberapa hari atau beberapa minggu dan ditandai dengan hasil pemeriksaaan fungsi ginjal dan kadar urea nitrogen dalam darah yang meningkat. Sedangkan pada gagal ginjal kronis terjadi secara perlahan-lahan. Sehingga biasanya diketahui dalam kondisi yang sudah parah. Kematian pada gagal ginjal kronik adalah 85%. B. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari gagal ginjal atau nefrolitiasis? 2. Bagaimana penyebab terjadinya gagal ginjal? 3. Bagaimana manifestasi klinik gagal ginjal? 4. Bagaimana penatalksanaan pada pasien gagal ginjal? 5. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan gagal ginjal? C. Tujuan Dengan ditulisnya makalah ini, penulis berharap agar pembaca mampu mengetahu



laporan



pendahuluan



dan



konsep



asuhan



keperawatan



yang



komperhensif pada pasien gagal ginjal.



4



BAB II PEMBAHASAN LAPORAN PENDAHULUAN NEFROLITIASIS A.



Konsep Dasar 1. Definisi Dijelaskan pada (http://perawathati.blogspot.com) nefrolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam pelvis renal batu-batu tersebut dibentuk oleh kristalisasi larutan urin (kalsium oksolat asam urat, kalium fosfat, struvit dan sistin). Batu ginjal atau nefrolitiasis adalah suatu keadaan dimana terdapat satu atau lebih batu didalam pelvis atau kaliks dari ginjal dan merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih (http://ejournal.unsrat.ac.id). Nefrolitiasis merujuk pada batu ginjal. Batu atau kalkuli dibentuk di dalam saluran saluran kemih mulai dari ginjal ke kandung kemih oleh kristalisasi dari substansi ekskresi di dalam urine (Nursalam, 2011:65). Mary Baradero (2009:59) mendefinisikan nefrolitiasis adalah batu ginjal yang ditemukan didalam ginjal, yang merupakan pengkristalan mineral yang mengelilingi zat organik, misalnya nanah, darah, atau sel yang sudah mati. Biasanya batu kalkuli terdiri atas garam kalsium (oksalat dan fosfat) atau magnesium fosfat dan asam urat. Pendapat lain menjelaskan batu ginjal atau nefrolitiasis merupakan suatu keadaan terdapatnya batu kalkuli di ginjal (Arif Muttaqin, 2011:108).  Batu ginjal adalah terbentuknya batu dalam ginjal (pelvis atau kaliks) dan mengalir bersama urine (Susan Martin, 2007:726). Berdasarkan definisi di atas, maka bisa diambil kesimpulan bahwa batu ginjal atau bisa disebut nefrolitiasis adalah suatu penyakit yang terjadi pada saluran perkemihan karena terjadi pembentukan batu di dalam ginjal, yang terbanyak pada bagian pelvis ginjal yang menyebabkan gangguan pada saluran dan proses perkemihan. 2. Anatomi Fisiologi a. Ginjal Menurut Mary Baradero (2008:2) ginjal terletak dibelakang peritoneum parietal (retro-peri-toneal), pada dinding abdomen posterior. Ginjal juga 5



terdapat pada kedua sisi aorta abdominal dan vena kava inferior. Hepar menekan ginjal ke bawah sehingga ginjal kanan lebih rendah daripada ginjal kiri. Ukuran setiap ginjal orang dewasa adalah panjang 10 cm, 5,5 cm pada sisi lebar, dan 3 cm pada sisi sempit dengan berat setiap ginjal berkisar 150 g (Arif Muttaqin, 2011:3). Ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula renalis yang terdiri dari jaringan fibrus berwarna ungu tua (Syaifuddin, 2006:237). Tarwoto (2009:314) menjelaskan ginjal disokong oleh jaringan adipose dan jaringan penyokong yang disebut fasia gerota serta di bungkus oleh kapsul ginjal, yang berguna untuk mempertahankan ginjal, pembuluh darah, dan kelenjar adrenal terhadap adanya trauma. Satuan unit fungsional ginjal adalah nefron. Setiap ginjal memiliki satu juta nefron. Terdapat dua macam nefron, yaitu kortikal dan juksta medular. Delapan puluh lima persen dari semua nefron terdiri atas nefron kortikal, sedangkan 15% terdiri atas nefron jukstamedular. Kedua macam nefron ini diberi nama sesuai



dengan



letak



glomerulinya



dalam



renal



parenkim. Nefron



kortikal berperan dalam konsentarsi dan difusi urine. Struktur urine yang berkaitan dengan proses pembentukan urine adalah korpus, tubulus renal, tubulus koligentes. Korpus ginjal terdiri dari glomerulus dan kapsula bowman yang membentuk ultrafiltrat dari darah. Tubulus renal terdiri atas tubulus kontortus proksimal, ansa henle, dan tubulus kontortus distal. Ketiga tubulus renal ini berfungsi dalam reabsorpsi dan sekresi dengan mengubah volume dan komposisi ultrafiltrat sehingga terbentuk produk akhir, yaitu urine (Mary Baradero, 2008:5). Nefron jukstamedular adalah nefron yang terletak di korteks renal sebelah dalam dekat medulla (Arif Muttaqin, 2011:5).  b. Bagian – Bagian dalam Ginjal Menurut Tarwoto (2009:314) ginjal terdiri dari 3 area yaitu: 1. Korteks Korteks merupakan bagian paling luar ginjal, dibawah fibrosa sampai dengan lapisan medulla, tersusun atas nefron-nefron yang jumlahnya lebih dari 1 juta. Semua glomerulus berada di korteks dan 90% aliran darah menuju korteks.



6



2. Medula Medulla terdiri dari saluran-saluran atau duktus collecting yang disebut pyramid ginjal yang tersusun antara 8-18 buah. 3. Pelvis Pelvis merupakan area yang terdiri dari kaliks minor yang kemudian bergabung menjadi kalik mayor. Empat sampai lima kaliks minor bergabung menjadi kaliks mayor dan dua sampai tiga kaliks mayor bergabung menjadi pelvis ginjal yang berhubungan dengan ureter bagian proksimal.   c. Fungsi Ginjal :   Menurut Syaifuddin (2006:237) ginjal memilki beberapa fungsi, yaitu: 1)  Mengatur volume air (cairan) dalam tubuh. Kelebihan air dalam tubuh akan di ekskresikan oleh ginjal sebagai urine (kemih) yang encer dalam jumlah besar, kekurangan air (kelebihan keringat) menyebabkan urine yang diekskresi berkurang dan konsentrasinya lebih pekat sehingga susunan dan volume cairan tubuh dapat dipertahankan relative normal. 2)   Mengatur keseimbangan osmotik dan mempertahankan keseimbangan ion yang optimal



dalam



plasma



(keseimbangan



elektrolit).



Bila



terjadi



pemasukan/pengeluaran yang abnormal ion-ion akibat pemasukan garam yang berlebihan/penyakit



perdarahan



(diare,



muntah)



ginjal



akan



meningkatkan/mengurangi ekskresi ion-ion yang penting (misalnya Na, K, Cl, dan fosfat). 3)   Mengatur keseimbangan asam basa cairan tubuh. Menurut Tarwoto (2009:318) Pengendalian asam basa oleh ginjal dilakukan dengan sekresi urin yang urin atau basa, melalui pengeluaran ion hydrogen atau bikarbonat dalam urin. 4)   Ekskresi sisa metabolisme (ureum, asam urat, kreatinin) zat-zat toksik, obatobatan, hasil metabolisme hemoglobin dan bahan kimia asing (pestisida). 5)   Fungsi hormonal dan metabolisme. Ginjal menyekresikan hormon renin yang berperan penting mengatur tekanan darah (sistem renin angiotensin aldosteron), membentuk eritropoiesis mempunyai peranan penting untuk memproses pembentukan sel darah merah (eritropoiesis).



7



Disamping



itu



ginjal



juga



membentuk hormon



dihidroksi



kolekalsiferol(vitamin D aktif) yang diperlukan untuk mengabsorbsi ion kalsium di usus. d. Aliran darah di Ginjal dan Persarafan Ginjal Menurut Arif Muttaqin (2011:6) ginjal menerima sekitar 1.200 ml darah per menit atau 21 % dari curah jantung. Aliran darah yang sangat besar ini tidak ditujukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang berlebihan, tetapi agar ginjal dapat secara terus-menerus menyesuaikan komposisi darah. Dengan menyesuaikan komposisi darah, memastikan keseimbangan natrium, klorida, kalium, kalsium, fosfat, dan pH serta membuang produk-produk metabolisme urea. Syaifuddin (2006:239) menjelaskan ginjal mendapat darah dari aorta abdominalis yang



mempunyai



percabangan arteria



renalis.



Arteri



ini



berpasangan kiri dan kanan. Arteria renalis bercabang menjadi arteria interlobaris kemudian



menjadi arteri



arkuata. Arteri



interloburalis yang



berada di tepi ginjal bercabang menjadi kapiler membentuk gumpalangumpalan yang disebut glomerulus. Glomerulus ini dikelilingi oleh alat yang disebut simpai bowman. Disini terjadi penyaringan pertama dan kapiler darah yang meninggalkan simpai bowman kemudian menjadi vena renalis mauk ke vena kava inferior. e. Persyarafan Ginjal Menurut Syaifuddin (2006:240) ginjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis (vasomotor). Saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal. Diatas ginjal ini terdapat kelenjar suprarenalis, kelenjar ini merupakan sebuah kelenjar buntu yang menghasilkan dua macam hormon yaitu hormone adrenalin dan hormon kortison. f. Proses Pembentukan Urin Menurut Syaifuddin (2006:239) ada 3 tahap dalam pembentukan urine, yaitu : 1)   Proses filtrasi 8



Terjadi di glomerulus, proses ini terjadi karena aferen lebih besar dari permukaan eferen maka terjadi penyerapan darah. Sedangkan bagian yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowman yang terdiri dari glukosa, air, natrium, klorida, sulfat, bikarbonat, dll, yang diteruskan ke tubulus ginjal. 2)   Proses reabsorpsi Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar glukosa, natrium, klorida, fosfat, dan ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal dengan obligator reabsorpsi terjadi pada tubulus atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi kembali penyerapan natrium dan ion bikarbonat. Bila diperlukan akan diserap kembali ke dalam tubulus bagian bawah. Penyerapannya terjadi secara aktif dikenal dengan reabsorpsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada papilla renalis. 3)   Proses sekresi Sisanya penyerapan urine kembali yang terjadi pada tubulus dan diteruskan ke piala ginjal selanjutnya diteruskan ke ureter masuk ke vesika urinaria. g. Ureter Ureter merupakan organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam kandung kemih (Arif Muttaqin, 2011:17). Panjangnya 25-30 cm dengan diameter 6mm. berjalan mulai dari pelvis renal setinggi lumbal ke 2 (Tarwoto, 2009:323). Menurut Syaifuddin (2006:241) lapisan dinding ureter terdiri dari : 1)   Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) 2)   Lapisan tengah lapisan otot polos 3)   Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa Jika karena sesuatu sebab terjadi sumbatan pada aliran urine, terjadi kontraksi otot polos yang berlebihan yang bertujuan untuk mendorong mengeluarkan sumbatan tersebut dari saluran kemih. Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama peristaltik ureter (Arif Muttaqin, 2011:17). 9



Menurut Arif Muttaqin (2011:17) kedua ureter merupakan kelanjutan dari pelvis ginjal dan membawa urine ke dalam kandung kemih, khususnya ke area yang disebut trigon. Trigon adalah area segitiga yang terdiri atas lapisan membran mukus yang dapat berfungsi sebagai katup untuk menghindari refluks urine ke dalam ureter ketika kandung kemih berkontraksi (Mary Baradero, 2008:5). Ureter memasuki kandung kemih menembus otot detrusor di daerah trigonum kandung kemih. Normalnya ureter berjalan secara obliquesepanjang beberapa sentimeter menembus kandung kemih yang disebut dengan ureter intramural. h. Vesikula Urinaria ( Kandung Kemih ) Kandung kemih berfungsi menampung urine  dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi/berkemih (Arif Muttaqin, 2011:18). Menurut Tarwoto (2009:325) kapasitas maksimum kandung kemih pada oran dewasa sekitar 300-450 ml, dan anak-anak antara 50-200 ml. Pada lakilaki kandung kemih berada dibelakang simpisis pubis dan didepan rektum, pada wanita kandung kemih berada dibawah uterus dan didepan vagina. Pada keadaan penuh akan memberikan rangsangan pada saraf aferen ke pusat miksi sehingga terjadi kontraksi otot detrusor yang mendorong terbukanya leher kandung kemih, sehingga terjadi proses miksi. Fungsi utama dari ginjal adalah menampung urin dari ureter dan kemudian dikeluarkan melalui uretra. Dinding kandung kemih memiliki 4 lapisan jaringan, yaitu: 1) Lapisan paling dalam adalah mukosa yang menghasilkan mukus. 2) Lapisan submukosa adalah lapisan otot polos yang satu sama lain membentuk sudut disebut otot detrusor. 3) Lapisan paling luar adalah serosa. i. Uretra Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Uretra pada pria panjang uretra ± 20 cm, sedangkan pada perempuan panjangnya ± 3-4 cm (Syaifuddin, 2006:246). Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan 10



pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan kandung kemih dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior (Arif Muttaqin, 2011:20). Adanya sfingter uretra interna yang dikontrol secara involunter memungkinkan pengeluaran urine dapat dikontrol. Pada pria saluran ini juga berfungsi sebagai tempat menyalurkan air mani (Tarwoto,2009:327). j. Proses Berkemih Menurut Tarwoto (2009:326) urine diproduksi oleh ginjal sekitar 1 ml/menit, tetapi dapat bervariasi antara 0,5-20 ml/menit. Aktivitas saraf parasimpatis meningkatkan frekwensi peristaltik dan stimulasi simpatis menurunkan frekwensi. Banyaknya aliran urine pada uretra di pengaruhi oleh adanya obstruksi Karena konstriksi ureter dan juga kontriksi arterior afferen yang berakibat pada penurunan produksi urine, demikian juga pada adanya obstruksi ureter karena batu. Kandung kemih dipersarafi oleh saraf dari pelvis , baik sensorik maupun motorik. Pengaktifan saraf parasimpatis menyebabkan kontraksi dari otot detrusor. Normalnya spinter interna pada leher kandung kemih berkontraksi. Sedangkan spinter eksterna dikontrol berdasarkan kesadaran (volunter), dipersarafi oleh nervus pudendal yang merupakan serat saraf somatik. Menurut Syaifuddin (2006:247) kontrol volunter ini hanya mungkin bila saraf-saraf yang menangani kandung kemih uretra, medulla spinalis dan otak, bila tidak maka terjadi inkontinensia urine. 3. Etiologi Menurut Kartika S. W. (2013:183) ada beberapa faktor yang menyebabkan terbentuknya batu pada ginjal, yaitu : a.



Faktor dari dalam (intrinsik), seperti keturunan, usia (lebih banyak pada usia 3050 tahun, dan jenis kelamin laki-laki lebih banyak dari pada perempuan.



b.



Faktor dari luar (ekstrinsik), seperti geografi, cuaca dan suhu, asupan air (bila jumlah air dan kadar mineral kalsium pada air yang diminum kurang), diet banyak purin, oksalat (teh, kopi, minuman soda, dan sayuran berwarna hijau terutama 11



bayam), kalsium (daging, susu, kaldu, ikan asin, dan jeroan), dan pekerjaan (kurang bergerak). Berapa penyebab lain adalah : a.



Infeksi saluran kemih Infeksi saluran kencing dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan batu saluran kencing.



b.



Stasis obstruksi urine Adanya obstruksi dan stasis urine akan mempermudah pembentukan batu saluran kencing.



c.



Suhu Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyak mengeluarkan keringat sedangkan asupan air kurang dan tingginya kadar mineral dalam air minum meningkatkan insiden batu saluran kemih.



d.



Idiopatik (Arif Muttaqin, 2011:108)



12



4. Pathway Nefrolitiasis Infeksi saluran kemih kronik. Gangguan metabolism (paratiroidisme, Hiperuresemia, hiperkalsiuria). Dehidrasi. Benda asing. Jaringan mati. Inflamasi usus. Masukan vitamin D yang berlebihan.



Pengendapan garam mineral. Infeksi. Mengubah pH urin dari asam menjadi alkalis.



Pembentukan batu di ginjal (Nefrolitiasis)



Obstruksi/Penyumbatan di ginjal



Inflamasi/Peradangan



Peningkatan distensi abdomen



Kurang pengetahuan



Resiko infeksi



Anoreksi a



Cema



Rangsangan terhadap mediator reseptor nyeri



Output berlebihan



Presepsi nyeri



Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Nyeri akut



Intoleransi Aktivitas 13



5. Gambaran klinis Keluhan pada penderita nefrolitiasis yaitu : a. Nyeri dan pegal di daerah pinggang : Lokasi nyeri tergantung dari dimana batu itu berada. Bila pada piala ginjal rasa nyeri adalah akibat dari hidronefrosis yang rasanya lebih tumpul dan sifatnya konstan. Terutama timbul pada costovertebral. b. Hematuria : Darah dari ginjal berwarna coklat tua, dapat terjadi karena adanya



trauma



yang



disebabkan



oleh



adanya



batu



atau



terjadi



kolik



(http://mantrinews.blogspot.com) c.  Batu ginjal menimbulkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi pelvis ginjal serta ureter proksimal yang menyebabkan kolik. d. Sumbatan: batu menutup aliran urine akan menimbulkan gejala infeksi saluran kemih: demam dan menggigil. e. Gejala gastrointestinal, meliputi: 1)      Mual 2)      Muntah 3)      Diare (Nursalam, 2011:67) 6. Komplikasi Menurut



(Nursalam,



2011:67)



komplikasi



yang



disebabkan



dari



batunefrolitiasis adalah: a. Sumbatan: akibat pecahan batu b.  Infeksi: akibat diseminasi partikel batu ginjal atau bakteri akibat obstruksi. c.  Kerusakan fungsi ginjal: akibat sumbatan yang lama sebelum pengobatan dan pengangkatan batu ginjal d. Hidronefrosis (Susan Martin, 2007:727). 7. Test Diagnostik Menurut (http://mantrinews.blogspot.com) ada beberapa pemeriksaan diagnostik dalam menegakkan diagnosa nefrolitiasis, yaitu : a. Urin 1. lebih dari 7,6 14



2. Sediment sel darah merah lebih dari 90% 3. Biakan urin 4. Ekskresi kalsium fosfor, asam urat b.  Darah 1.  Hb turun 2. Leukositosis 3. Urium kreatinin 4. Kalsium, fosfor, asam urat c. Radiologi 1. Foto BNO/NP untuk melihat lokasi batu dan besar batu 2. USG abdomen 3. PIV (Pielografi Intravena) 4. Sistoskpi (Mary Baradero, 2008:61) 8. Penatalaksanaan Menurut ((http://mantrinews.blogspot.com) penatalaksanaan pada batu ginjal, yaitu: a. Terapi medis dan simtomatik Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu yang dapat dilarutkan adalah batu asam urat, dilarutkan dengan pelarut solutin G. Terapi simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain itu dapat diberikan minum yang lebih/banyak sekitar 2000 cc/hari dan pemberian diuretik bendofluezida 5 – 10 mg/hr. b. Terapi mekanik (Litotripsi) Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan untuk membawa tranduser melalui sonde kebatu yang ada di ginjal. Cara ini disebut nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling sering dilakukan adalah ESWL. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) adalah tindakan memecahkan batu ginjal dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut. c. Tindakan bedah Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor, (alat gelombang kejut). Pengangkatan batu ginjal secara bedah merupakan mode utama. Namun 15



demikian saat ini bedah dilakukan hanya pada 1-2% pasien. Intervensi bedah diindikasikan jika batu tersebut tidak berespon terhadap bentuk penanganan lain. Ini juga dilakukan untuk mengoreksi setiap abnormalitas anatomik dalam ginjal untuk memperbaiki drainase urin. Jenis pembedahan yang dilakukan antara lain: 1)      Pielolititomi                          : jika batu berada di piala ginjal 2)      Nefrolithotomi/nefrektomi   : jika batu terletak didalam ginjal 3)      Ureterolitotomi                     : jika batu berada dalam ureter 4)      Sistolitotomi                         : jika batu berada di kandung kemih



16



B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1.         Pengkajian Menurut Asmadi (2008:167) pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini, semua data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini. Menurut



(http://www.dostoc.com)



pengumpulan



data



pada



klien



dengannefrolitiasis : 1. Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, no registrasi, diagnose medis, dan tanggal medis. 2. Keluhan utama Keluhan utama adalah keluhan yang dirasa sangat mengganggu saat ini. Menurut (Arif Muttaqin, 2011:110) keluhan utama yang lazim didapatkan adalah nyeri pada pinggang. Untuk lebih komprehensifnya, pengkajian nyeri dapat dilakukan dengan pendekatan PQRST. Tabel  2.1 Pengkajian Nyeri dengan pendekatan PQRST Pengkajian Provoking



Teknik Pengkajian, Prediksi Hasil, dan implikasi Klinis Tidak ada penyebab spesifik yang menyebabkan nyeri,



Incident



tetapi pada beberapa kasus di dapatkan bahwa pada perubahan posisi secara tiba-tiba dari berdiri atau berbaring berubah ke posisi duduk atau melakukan fleksi pada badan biasanya menyebabkan keluhan nyeri.



17



Quality pain



of



Kualitas nyeri batu ginjal dapat berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos system kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran



kemih.



menyebabkan



Peningkatan



tekanan



peristaltik



intraluminalnya



tersebut meningkat



sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensai nyeri. Nyeri non-kolik terjadi akibat peregengan



kapsul



ginjal



karena



terjadi



terjadi



hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Bila nyeri



 mendadak



menjadi



diseluruh



area



akut,



disertai



kostovertebral



keluhan dan



nyeri



keluhan



gastrointestinal seperti mual dan muntah. Diare dan ketidaknyamanan



abdominal



dapat terjadi.



Gejala



gastrointestinal ini akibat dari reflex retrointestinal dan proksimitas anatomi ginjal ke lambung, pankreas dan Region,



usus besar. Batu ginjal yang terjebak di ureter menyebabkan



radiation,



keluhan nyeri yang luar biasa, akut dan kolik yang



relief



menyebar ke paha dan genetalia. Pasien merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasive batu. Keluhan ini disebut kolik ureteral. Nyeri yang berasal dari area renal menyebar secara anterior dan pada wanita ke bawah mendekati kandung kemih, sedangkan pada pria mendekati testis.



18



Severity (scale) pain



Pasien bisa ditanya dengan menggunakan rentang 0-4 of



dan pasien akan menilai seberapa jauh yang dirasakan. 0= Tidak ada nyeri 1= Nyeri ringan 2= Nyeri sedang 3= Nyeri berat 4= Nyeri berat sekali/tak tertahan



Skala nyeri pada kolik batu ginjal secara lazim berada pada posisi 3 di rentang 0-4 pengkajian skala nyeri.



Time



Sifat mula timbulnya (onset), tentukan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga. Tanyakan apakah gejala-gejala timbul secara terus menerus atau hilang timbul (intermiten). Tanyakan apa yang sedang dilakukan pasien pada waktu gejala timbul. Lama timbulnya (durasi), tentukan kapan gejala tersebut pertama



kali



timbul



dan



usahakan



menghitung



tanggalnya seteliti mungkin. Misalnya, tanyakan kepada pasien apa yang pertama kali dirasakan tidak biasa atau tidak enak



19



3. Riwayat Kesehatan Menurut (http://perawathati.blogspot.com) riwayat kesehatan di bagi menjadi 3 yaitu : a)      Riwayat penyakit sekarang. Mengetahui bagaimana penyakit itu timbul, penyebab dan faktor yang mempengaruhi, memperberat sehingga mulai kapan timbul sampai di bawa ke RS. b)      Riwayat penyakit dahulu. Klien dengan batu ginjal didapatkan riwayat adaya batu dalam ginjal.Menurut Kartika S. W. (2013:137) kaji adanya riwayat batu saluran kemih pada keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout, ISK kronis, riwayat penyakit bedah usus halus, bedah abdomen sebelumnya, hiperparatiroidisme, penggunaan antibiotika, anti hipertensi, natrium bikarbonat, alupurinol, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium atau vitamin D. c)      Riwayat penyakit keluarga. Yaitu mengenai gambaran kesehatan keluarga adanya riwayat keturunan dari orang tua. d)     Riwayat Psikososial Bagaimana hubungan dengan keluarga, teman sebaya dan bagaimana perawat secara umum. Menurut Arif Muttaqin (2011:112) pengkajian psikologis pasien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku pasien. Perawat mengumpulkan pemerikasaan awal pasien tentang kapasitas fisik dan intelektual saat ini, yang menentukan tingkat perlunya pengkajian psikososialspiritual yang seksama. 2.      Pola-pola Fungsi Kesehatan Menurut (http://perawathati.blogspot.com)



pengkajian



pola-pola



fungsi



kesehatan pada pasien dengan diagnosa nefrolitiasis,  yaitu : a.       Pola persepsi dan tata laksana hidup



20



Bagaimana pola hidup orang atau klien yang mempunyai penyakit batu ginjal dalam menjaga kebersihan diri klien perawatan dan tata laksana hidup sehat. b.      Pola nutrisi dan metabolisme Nafsu makan pada klien batu ginjal terjadi nafsu makan menurun karena adanya luka pada ginjal. Kaji adanya mual dan muntah, nyeri tekan abdomen, diit tinggi purin, kalsium oksalat atau fosfat, atau ketidakcukupan pemasukan cairan, terjadi abdominal, penurunan bising usus (Kartika S. W., 2013:187). c.       Pola aktivitas dan latihan Klien mengalami gangguan aktivitas karena kelemahan fisik gangguan karena adanya luka pada ginjal. d.      Pola eliminasi Bagaimana pola BAB dan BAK pada pasien batu ginjal biasanya BAK sedikit karena adanya sumbatan atau batu ginjal dalam saluran kemih, BAK normal. e.       Pola tidur dan istirahat Klien batu ginjal biasanya tidur dan istirahat kurang atau terganggu karena adanya penyakitnya. f.       Pola persepsi dan konsep diri Bagaimana persepsi klien terdapat tindakan operasi yang akan dilakukan dan bagaimana dilakukan operasi. g.      Pola sensori dan kognitif Bagaimana pengetahuan klien tarhadap penyakit yang dideritanya selama di rumah sakit. h.      Pola reproduksi sexual Apakah klien dengan nefrolitiasis dalam hal tersebut masih dapat melakukan dan selama sakit tidak ada gangguan yang berhubungan dengan produksi sexual.



i.        Pola hubungan peran Biasanya klien nefrolitiasis dalam hubungan orang sekitar tetap baik tidak ada gangguan. 21



j.        Pola penaggulangan stress Klien dengan nefrolitiasis tetap berusaha dab selalu melakukan hal yang positif jika stress muncul. k.      Pola nilai dan kepercayaan Klien tetap berusaha dan berdo’a supaya penyakit yang di derita ada obat dan dapat sembuh. 3.      Pemeriksaan Fisik Fokus Menurut Arif Muttaqin (2011:113) pada pemeriksaan fokus nefrolitiasisdidapatkan adanya perubahan TTV sekunder dari nyeri kolik. Pasien terlihat sangat kesakitan, keringat dingin, dan lemah. a.      Inspeksi Pada pola eliminasi urine terjadi perubahan akibat adanya hematuri, retensi urine, dan sering miksi. Adanya nyeri kolik menyebabkan pasien terlihat mual dan muntah. b.      Palpasi Palpasi ginjal dilakukan untuk mengidentifikasi masa. Pada beberapa kasus dapat teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis. c.       Perkusi Perkusi atau pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kostovertebral dan didapatkan respon nyeri. 4.



Diagnosa Keperawatan a. Resiko Infeksi b. Nyeri Akut c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Kebutuhan tubuh. d. Ansietas e. Intoleransi Aktivitas



22



5. Rencana Tindakan Kepertawatan Diagnosa Keperawatan/



Rencana keperawatan



Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Risiko infeksi



Setelah dilakukan tindakan



Intervensi 1.



keperawatan selama…….................pasien







Prosedur Infasif



tidak







Kerusakan



dengan kriteria hasil: dan 



mengalami



paparan lingkungan 



kemampuan







Peningkatan



mencegah 



patogen 



Imonusupresi







Tidak



4.







sekunder (penurunan



Hb,



5.



respon







Penyakit kronik







Imunosupresi







Malnutrisi







Pertahan primer adekuat



alat



Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan



Menunjukkan perilaku



6.



Gunakan



kateter



intermiten



untuk



menurunkan



imun,



infeksi



kandung kencing



gastrointestinal, 7.



Tingkatkan



intake



nutrisi



normal 8.



inflamasi)



sebagai



petunjuk umum



genitourinaria dalam batas



Leukopenia,



sesudah



pelindung



timbulnya



Jumlah leukosit dalam



Status



dan



setiap



Gunakan baju, sarung tangan



untuk



hidup sehat



pertahanan



tangan



sebelum



batas normal



adekuat 



Cuci



tindakan keperawatan



infeksi



paparan lingkungan



Batasi pengunjung bila perlu



3.



Menunjukkan



Malnutrisi



tidak



infeksi



Klien bebas dari tanda







penekanan



2.



dan gejala infeksi



peningkatan



teknik



aseptif



Faktor-faktor risiko :



jaringan



Pertahankan



Berikan



terapi



antibiotik:........................... ...... 9.



Monitor



tanda



dan



gejala infeksi sistemik dan lokal 23



(kerusakan trauma



kulit,



10.



jaringan,



Pertahankan



teknik



isolasi k/p



gangguan



11.



peristaltik)



Inspeksi



kulit



dan



membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 12.



Monitor adanya luka



13.



Dorong masukan cairan



14.



Dorong istirahat



15.



Ajarkan



pasien



dan



keluarga tanda dan gejala infeksi 16.



Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan



dan



Kriteria Intervensi



Hasil Nyeri



akut



Setelah dilakukan tinfakan 1.



berhubungan dengan:



keperawatan



Agen



(biologi,



…........................... Pasien



lokasi,



kimia, fisik, psikologis),



tidak mengalami nyeri,



frekuensi, kualitas dan faktor



kerusakan jaringan



dengan kriteria hasil:



presipitasi



injuri



 DS: 



verbal



secara



secara komprehensif termasuk



2.



Mampu mengontrol



Laporan



selama



Lakukan pengkajian nyeri



nyeri



(tahu penyebab nyeri, 3. mampu menggunakan



karakteristik,



durasi,



Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan



24



tehnik



dukungan



nonfarmakologi untuk 4. mengurangi DO: 



Posisi



untuk







Tingkah







nyeri



capek,



intensitas,



sulit



atau 



menyeringai) Terfokus







Fokus (penurunan persepsi waktu,



kerusakan



proses



berpikir,







Ajarkan tentang teknik non napas



distraksi,



dala, kompres



hangat/ dingin



rasa



Berikan



analgetik



mengurangi



untuk nyeri:



……....................................... 9.



Tidak mengalami 10. gangguan tidur



Kaji tipe dan sumber nyeri



relaksasi,



Tanda vital dalam rentang normal



Kurangi faktor presipitasi



farmakologi:



frekuensi



berkurang



menyempit



Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa



lama



akan



berkurang



dengan orang dan



ketidaknyamanan dari prosedur



Tingkah



dan



nyeri



penurunan interaksi



antisipasi



11. Monitor vital sign sebelum dan



lingkungan) 



(skala, 7.



Menyatakan



ruangan,



untuk menentukan intervensi



nyaman setelah nyeri 8.



pada



diri sendiri 



6.



dan tanda nyeri)



kacau,



suhu



nyeri



nyeri



Mampu mengenali



(mata sayu, tampak gerakan 



berkurang 5.



manajemen nyeri



Gangguan tidur



mempengaruhi



yang



pencahayaan dan kebisingan



dengan menggunakan



laku



lingkungan



seperti



Melaporkan bahwa nyeri



berhati-hati 



dapat



mencari bantuan)



menahan nyeri 



nyeri,



Kontrol



laku



distraksi, contoh :



sesudah pemberian analgesik pertama kali



jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau



aktivitas,



aktivitas berulangulang) 



Respon autonom 25



(seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, nafas,



perubahan nadi



dan



dilatasi pupil) 



Perubahan autonomic



dalam



tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) 



Tingkah



laku



ekspresif (contoh : gelisah,



merintih,



menangis, waspada, iritabel,



nafas



panjang/berkeluh kesah) 



Perubahan dalam nafsu makan dan minum



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Ketidakseimbangan nutrisi



kurang



Setelah dilakukan tindakan dari



keperawatan



1. Kaji



adanya



alergi



makanan



kebutuhan tubuh



selama….................nutrisi



Berhubungan dengan :



kurang



teratasi



Intervensi



dengan



2. Yakinkan



diet



yang



dimakan mengandung 26



Ketidakmampuan untuk



indikator:



tinggi



serat



memasukkan



atau







Albumin serum



mencerna



oleh







Pre albumin serum



3.



karena faktor biologis,







Hematokrit



4. Ajarkan



psikologis atau ekonomi.







Hemoglobin



DS:







Total



nutrisi



iron



binding



mencegah konstipasi pasien



bagaimana



membuat



catatan



makanan







Nyeri abdomen







Muntah







Kejang perut



penurunan







Rasa penuh tiba-



gula darah



capacity 



tiba setelah makan



Jumlah limfosit



untuk



harian 5. Monitor



adanya BB



6. Monitor



dan



lingkungan



selama makan 7. Jadwalkan pengobatan dan



tindakan



tidak



selama jam makan 8. Monitor turgor kulit 9. Monitor



kekeringan,



rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht 10. Monitor



mual



dan



muntah 11. Monitor kemerahan,



dan



kekeringan



jaringan



konjungtiva



DO: 



Diare







Rontok



12. Monitor intake nuntrisi rambut



Kurang makan



13. Informasikan klien



yang berlebih 



pucat,



nafsu



dan



pada keluarga



tentang manfaat nutrisi 14. Kolaborasi



dengan 27







Bising



dokter



usus



kebutuhan



berlebih 



suplemen



makanan seperti NGT/



Konjungtiva



TPN sehingga intake



pucat 



tentang



Denyut



cairan yang adekuat



nadi



dapat dipertahankan.



lemah



15. Atur



 



posisi



fowler



atau



semi fowler



tinggi selama makan 16. Kelola pemberan anti emetik:..... 17. Anjurkan



banyak



minum 18. Pertahankan terapi IV line 19. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila



lidah



dan



cavitas oval



Diagnosa



Keperawatan/



Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan



dan



Kriteria Intervensi



Hasil Kecemasan



berhubungan Setelah dilakukan asuhan



dengan Faktor



1.



selama keturunan,



situasional,



Krisis



……………..............klien



Stress,



kecemasan teratasi dgn



Gunakan



pendekatan



yang menenangkan 2.



Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku



28



perubahan status kesehatan,



kematian, 



ancaman perubahan kurang



kriteria hasil:



konsep



pengetahuan



pasien



Klien



mampu



diri,



mengidentifikasi



dan



mengungkapkan



hospitalisasi







Insomnia



menunjukkan







Kontak mata kurang



untuk







Kurang istirahat



cemas







Berfokus pada diri  



Postur



ekspresi wajah, bahasa







Nyeri perut



tubuh







Penurunan TD dan mual,



kelelahan 



Gangguan tidur







Gemetar







Anoreksia,



7.



Peningkatan



tindakan



Libatkan



keluarga



Instruksikan



pada



pasien



untuk



aktivitas menunjukkan



menggunakan



tehnik



berkurangnya



relaksasi



dan



kecemasan



tingkat



8.



Dengarkan



dengan



penuh perhatian 9.



Identifikasi



tingkat



kecemasan 10. mulut



Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan



kering 



mengenai



untuk mendampingi klien



tubuh,



Takut



informasi



prognosis 6.







Diare,



faktual



Vital sign dalam



Iritabilitas







Berikan diagnosis,







denyut nadi



5.



mengontol



batas normal



sendiri



keamanan



dan mengurangi takut



dan tehnik



Temani pasien untuk memberikan



Mengidentifikasi, mengungkapkan



semua



dirasakan selama prosedur 4.



DO/DS:



Jelaskan



prosedur dan apa yang



dan



gejala cemas 



3.



kecemasan TD,



11.



denyut nadi, RR



Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,







Kesulitan bernafas







Bingung







Bloking



ketakutan, persepsi 12.



dalam



Kelola pemberian obat anti cemas:........



pembicaraan 



Sulit berkonsentrasi 29



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Intoleransi aktivitas



Setelah dilakukan tindakan 1.



Berhubungan dengan :



keperawatan







Tirah Baring



atau







Kelemaha



bertoleransi



terhadap 2.







n menyeluruh 



....Pasien



imbangan suplei



disertai



antara



hidup



yang 



Monitor



(ADLs) secara mandiri



sesak



Keseimbangan



pucat,



secara verbal adanya kelelahan



atau



hari



Adanya dyspneu



nafas,



diaporesis, perubahan



hemodinamik)



aktivitas dan istirahat 6.



Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien



kelemahan. 



 terhadap



aktivitas (takikardi, disritmia,



DS: 



akan



respon



kardivaskuler



Mampu melakukan aktivitas



Melaporkan



 dan



pasien



Monitor



dipertahankan. 



nutrisi



emosi secara berlebihan 5.



sehari



Monitor



adanya kelelahan fisik dan



peningkatan



RR



dengan kebutuhan Gaya



tanpa 4.



tekanan darah, nadi dan



oksigen



Kaji adanya faktor yang



sumber energi yang adekuat



Berpartisipasi dalam fisik



dalam



menyebabkan kelelahan 3.



aktivitas



Ketidakse



klien



melakukan aktivitas



dengan Kriteria



Hasil :



adanya



pembatasan



…..................... aktivitas



imobilisasi



selama



Observasi



7. Kolaborasikan



dengan



atau



Tenaga Rehabilitasi Medik



ketidaknyamanan



dalam



saat beraktivitas.



progran terapi yang tepat. 8.



Bantu



merencanakan klien



mengidentifikasi



untuk aktivitas 30



yang mampu dilakukan 9.



Bantu aktivitas



untuk



memilih



konsisten



yang



sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial 10.



Bantu



untuk



mengidentifikasi



dan



mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 11.



Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek



12.



Bantu



untuk



mengidentifikasi DO :



yang disukai 13.







atau nadi terhadap



Bantu membuat



Respon abnormal



klien



untuk



jadwal



latihan



diwaktu luang



dari tekanan darah 14.



Bantu untuk



aktifitas 



aktivitas



pasien/keluarga mengidentifikasi



kekurangan



Perubahan ECG :



dalam



beraktivitas



aritmia, iskemia 15.



Sediakan positif



penguatan



bagi



yang



aktif



beraktivitas 16.



Bantu



pasien



mengembangkan



untuk motivasi



diri dan penguatan 17.



Monitor



respon



fisik,



emosi, sosial dan spiritual. 31



BAB III PENUTUP A.



Kesimpulan Batu ginjal atau bisa disebut nefrolitiasis adalah suatu penyakit yang terjadi pada saluran perkemihan karena terjadi pembentukan batu di dalam ginjal, yang terbanyak pada bagian pelvis ginjal yang menyebabkan gangguan pada saluran dan proses perkemihan.



32



Fungsi Ginjal :  Mengatur volume air (cairan) dalam tubuh, mengatur keseimbangan osmotik dan mempertahankan keseimbangan ion, mengatur keseimbangan asam basa cairan tubuh, ekskresi sisa metabolism, fungsi hormonal dan metabolism. Penyebab penyakit ini, berasal dari Faktor dari dalam (intrinsik), seperti keturunan, usia (lebih banyak pada usia 30-50 tahun, dan jenis kelamin laki-laki lebih banyak dari pada perempuan. Faktor dari luar (ekstrinsik), seperti geografi, cuaca dan suhu, asupan air (bila jumlah air dan kadar mineral kalsium pada air yang diminum kurang), diet banyak purin, oksalat (teh, kopi, minuman soda, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam), kalsium (daging, susu, kaldu, ikan asin, dan jeroan), dan pekerjaan (kurang bergerak).Berapa penyebab lain adalah : Infeksi saluran kemih, Stasis obstruksi urine, Suhu, Idiopatik (Arif Muttaqin, 2011:108) Komplikasi yang dapat muncul yaitu : Sumbatan akibat pecahan batu, Infeksi akibat diseminasi partikel batu ginjal atau bakteri akibat obstruksi., Kerusakan fungsi ginjal: akibat sumbatan yang lama sebelum pengobatan dan pengangkatan batu ginjal, dan Hidronefrosis. Adapun penatalaksanaan yang dapat di lakukan yaitu : a. Terapi medis dan simtomatik b. Terapi mekanik (Litotripsi) c. Tindakan bedah B.



Saran a.



Persiapan diri sebaik mungkin sebelum melakukan tindakan ASKEP



b.



Bagi mahasiswa/ mahasiswai ( Pembaca ) diharapkan mampu melaksanakan tindakan sesuai prosedur. DAFTAR PUSTAKA



1.



https://amp.beritasatu.com/kesehatan/12855/gagal-ginjal-penyebab-danpenanganannya diakses pada 12 Februari 2020



2.



https://perawathati.blogspot.com diakses pada 12 Februari 2020



3.



https://ejournal.unsrat.ac.id diakses pada 12 Februari 2020



33



4.



https://academia.edu/26284215/LAPORAN_PENDAHULUAN_NEFROLI TIASIS diakses pada 12 Februari 2020



34