.Laporan Pendahuluan Post Stroke [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN POST NHS



A. Konsep Dasar Medis 1. Definisi Stroke atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer, 2002). Menurut WHO, Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler. Serangan otak merupakan istilah kontemporer untuk stroke atau cedera serebrovaskuler yang mengacu kepada gangguan suplai darah otak secara mendadak sebagai akibat dari oklusi pembuluh darah parsial atau total, atau akibat pecahnya pembuluh darah otak (Chang, 2010). Stroke merupakan gangguan mendadak pada sirkulasi serebral di satu pembuluh darah atau lebih yang mensuplai otak. Stroke menginterupsi atau mengurangi suplai oksigen dan umumnya menyebabkan kerusakan serius atau nekrosis di jaringan otak (Williams, 2008). Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke hemoragik (primary hemorrhagic strokes) dan stroke non hemoragik (ischemic strokes) . Menurut Price, (2006) stroke non hemoragik (SNH) merupakan gangguan sirkulasi cerebri yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya trombus, embolus atau penyakit vaskuler dasar seperti artero sklerosis dan arteritis yang mengganggu aliran darah cerebral sehingga suplai nutrisi dan oksigen ke otal menurun yang menyebabkan terjadinya



infark.



Sedangkan



menurut



Padila,



(2012)



Stroke



Non



Haemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh. Dari beberapa pengertian stroke diatas, disimpulkan stroke non hemoragik adalah adalah gangguan cerebrovaskular yang disebabakan oleh



sumbatnya



pembuluh



darah



akibat



aterosklerosis, arteritis, trombus dan embolus.



penyakit



tertentu



seperti



2. Etiologi Menurut Smeltzer, 2002 penyebab stroke non hemoragik yaitu: a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher). Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis. b. Embolisme cerebral Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. c. Iskemia Suplai darah ke jaringan tubuh berkurang karena penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah.



3. Patofisiologi Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak



arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi (Muttaqin, 2008). Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat . menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur (Muttaqin, 2008). Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum



(Muttaqin,



2008). Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons (Muttaqin, 2008). Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008). Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan



penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elernenelemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi (Muttaqin, 2008). Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Jika volume darah lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan lobar. Sedangkan jika terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%, namun volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Misbach, 1999 dalam Muttaqin, 2008).



4. Manifestasi Klinis Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala tersebut antara lain : a. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala b. Parasthesia, paresis, plegia sebagian badan c. Stroke adalah penyakit motor



neuron atas dan mengakibatkan



kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam. d. Dysphagia e. Kehilangan komunikasi f. Gangguan persepsi g. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis h. Disfungsi kandung kemih



5. Penatalaksanaan Medik Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi dua, yaitu : a. Phase Akut :



1) Pertahankan fungsi vital seperti: jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan sirkulasi. Reperfusi dengan trombolitik atau vasodilation: Nimotop. Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik. 2) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason. 3) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik 4) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang b. Post phase akut 1) Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik 2) Program fisiotherapi 3) Penanganan masalah psikososial



6. Prognosa Prognosis stroke dipengaruhi oleh sifat dan tingkat keparahan defisit neurologis yang dihasilkan. usia pasien, penyebab stroke, gangguan medis yang terjadi bersamaan juga mempengaruhi prognosis. Secara keseluruhan, kurang dari 80% pasien dengan stroke bertahan selama paling sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat kelangsungan hidup dalam 10 tahun sekitar 35%. pasien yang selamat dari periode akut, sekitar satu setengah samapai dua pertiga kembali fungsi independen, sementara sekitar 15% memerlukan perawatan institusional. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya mengalami cacat ringan atau berat. Sebanyak 28,5% penderita stroke meninggal dunia, sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total. Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan.



B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Pengumpulan data 1)



Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnosa medis.



2)



Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999).



3)



Riwayat penyakit sekarang Serangan



stroke



hemoragik



seringkali



berlangsung



sangat



mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000) 4)



Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)



5)



Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus (Hendro Susilo, 2000)



6)



Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.



7)



Pola-pola fungsi kesehatan a)



Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya



ada



riwayat



perokok,



penggunaan obat kontrasepsi oral. b)



Pola nutrisi dan metabolisme



penggunaan



alkohol,



Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. c)



Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.



d)



Pola aktivitas dan latihan Adanya kesukaran untuk



beraktivitas karena kelemahan,



kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah. e)



Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot.



f)



Pola hubungan dan peran Adanya



perubahan



hubungan



dan



peran



karena



klien



mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. g)



Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.



h)



Pola sensori dan kognitif Pada



pola



sensori



penglihatan/kekaburan



klien



mengalami



pandangan,



gangguan



perabaan/sentuhan



menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. i)



Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagoni shistamin.



j)



Pola penanggulangan stress



k)



Klien



biasanya



mengalami



kesulitan



untuk



memecahkan



masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.



l)



Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.



b. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum  Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran  Suara



bicara:



kadang



mengalami



gangguan



yaitu



sukar



dimengerti, kadang tidak bisa bicara  Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi 2) Pemeriksaan integumen  Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan



cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu



perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu  Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis .  Rambut : umumnya tidak ada kelainan 3) Pemeriksaan kepala dan leher 



Kepala : bentuk normocephalik







Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi



 Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998) 4) Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. 5) Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung . 6) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus. Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine 7) Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.



8) Pemeriksaan neurologi 9) Pemeriksaan nervus cranialis Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. 10) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. 11) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. 12) Pemeriksaan refleks Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)



2. Penyimpangan KDM Non Hemoragik Stroke Faktor yang dapat dimodifikasi (Kolesterol, Perokok, Obesitas, Stres, Life Style)



Faktor yang tidak dapat dimodifikasi (Usia, Penyakit bawaan, Jenis Kelamin)



Arterisklorosis



Tekanan Darah Meningkat



Trombosis Emboli



Spasme Pembuluh Darah



Pembuluh Darah Pecah



Suplay Tidak Adekuat diotak



Volume Intrakranial



Hipoksia/Iskemia Jaringan otak



Nyeri Kepala ( Vertigo) (Nyeri)



Gangguan Fungsi Cerebral



Gangguan Mobilitas Fisik



Vasodilatasi



Gangguan Komunikasi Verbal



Cidera/ Kongesti pada Daerah Otak



Gangguan Pemenuhan Nutrisi



TIK Penekanan batang otak



Gangguan Pernapasan



Gangguan kardiovaskular



Perubahan Kesadaran



Ketidakefektifan bersihan jalan napas



Perubahan Pupil



Kontraksi jantung terganggu



Perubahan TTV Prubahan Pola Napas



Perubahan tekanan nadi



Bedrest Lama



Tekanan Perfusi Menurun Gangguan Perfusi Serebral



Dekubitus Kerusakan Integritas Kulit



3. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang sering muncul: a. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial. b. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial atau oral. c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi. e. Risiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas f. Risiko gangguan integritas kulit g. Risiko jatuh



4. Tujuan/Rencana Tindakan Keperawatan a. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas. Tujuan: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ..x 24 jam mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria hasil: klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi. Intervensi : 1) Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur klasifikasikan melalui skala 0-4. Rasional:



untuk



mengidentifikasikan



kelemahan



dan



dapat



memberikan informasi mengenai pemulihan. 2) Ubah posisi setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa lebih sering. Rasional: menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan. 3) Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas. Rasional: meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya kontraktur. 4) Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seperti meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur. Rasional: membantu melatih kembali jaras saraf, meningkatkan respon proprioseptik dan motorik.



5) Konsultasi dengan ahli fisioterapi. Rasional : program yang khusus dapat di kembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.



b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll. Tujuan: setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam terjadi prilaku peningkatan perawatan diri. Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatna diri sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasikan personal masyarakat yang dapat membantu. Intervensi : 1)



Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 – 4 untuk melakukan ADL. Rasional: membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individu.



2)



Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu. Rasional: klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di lakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.



3)



Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk usahanya. Rasional: klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani klien, skaligus meningkatkan



harga



diri



klien,



memandirikan



klien,



dan



menganjurkan klien untuk terus mencoba. 4)



Rencanakan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding. Rasional: klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat kelaurmasuk orang ke ruangan.



c. Risiko jatuh. Tujuan: setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam klien tidak terjatuh. Kriteria hasil : tidak ada kejadian jatuh, gerakkan klien terkoordinasi. Intervensi : 1)



Posisikan pasien dalam aligmen yang sesuai. Rasional: Pasien dalam aligmen yang sesuai mengurangi resiko jatuh



2)



Terapkan tindakan kewaspadaan oleh petugas kesehatan. Rasional: Klien dengan kelemahan fisik tidak dapat mengontrol dirinya dalam hal perlindungan dirinya



3)



Dekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien. Rasional: Agar kebutuhan klien dapat terpenuhi oleh klien secara mandiri



4)



Beri penjelasan kepada keluarga mengenai dampak dari risiko jatuh bagi kesehatan klien Rasional: Agar klien mengetahui dampak dari risiko cidera yang terjadi