Laporan-Pendahuluan-SAH. Jhonatan H [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN (LP) SUB ARAKHNOID HEMORAGIC (SAH)



NAMA



: JHONATAN HILKIA ABDI APUTRA



NIM



: PO.62.20.1.19.411



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REGULER V 2021



I. Konsep Penyakit Sub abarakhnoid hemoragic (SAH) 1.1 Definisi Sub arakhnoid hemoragic (sah) adalah perdarahan tiba – tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak. (Harsono, 2013) Sub arakhnoid hemoragic (sah) merupakan penemuan yang sering pada trauma kepala akibat dari yang paling sering adalah robeknya pembuluh darah leptomeningeal pada vertex dimana terjadi pergerakan otak yang besar sebagai dampak , atau pada sedikit kasus, akibat rupturnya pembuluh darah serebral major (Harsono, 2013).



1.2 Etiologi Trauma, Kelemahan pembuluh darah akibat infeksi, misalnya emboli septik dari endokarditis infektif ( aneurisma mikotik ), Koagulapati, Gangguan lain yang mempengaruhi vessels, Gangguan pembuluh darah pada sum- sum tulang belakang dan berbagai jenis tumor.



1.3 Tanda gejala 1.3.1



Gejala prodromal: nyeri kepala hebat dan perakut, hanya 10 % sementara 90% lainnya tanpa keluhan sakit kepala.



1.3.2



kesadaran sering terganggu, dan sangat bervariasi dari tak sadar sebentar, sedikit delirium sampai koma.



1.3.3



Gejala / tanda rangsangan: kaku kudug, tanda kernig ada.



1.3.4



Fundus okuli 10% penderita mengalami edema pupil, beberapaa jam setelah perdarahan. Sering terdapat perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri karortis interna.



1.3.5 1.3.6



Gejala – gejala neurologi fokal: bergantung pada lokasi lesi.



Gangguan saraf otonom: demam setelah 24 jam, demam ringan karena rangsangan mening, dan demam tinggi bila dilihatkan hipotalamus. Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hematemesis dan melena ( stress



ulcer ), dan seringkali disertai peninggian kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG. 1.4 Patofisiologi Aneurisma merupakan luka yang disebabkan oleh karena tekanan hemodinamik pada dinding arteri percabangan dan perlekukan.Saccular atau biji aneurisma dispesifikasikan untuk arteri intracranial kaarena dindingnya kehilangan suatu selaput tipis bagian luar dan mengandung faktor adventitia yang membantu pembentukan aneurisma.Suatu bagian tambahan yang tidak didukung dalam ruang subarachnoid.Aneurisma kebanyakan dihasilkan dari terminal pembagi dalam arteri karotid bagian dalam dan dari cabang utama bagian anterior pembagi dari lingkaran wilis.



1.5 Pemeriksaan Penunjang 1.5.1 CT Scan Pemeriksaan CT Scan berfungsi untuk mengetahui adanya massa intracranial pada pembesaran ventrikel yang berhubungan dengan darah ( densitas tinggi ) dalam ventrikel atau dalam ruang subarachnoid. 1.5.2 MRI Hasil tahapan control perdarahan subarachnoid kadang – kadang tampak MRI lapisan tipis pada sinyal rendah. 1.5.3 Pungsi lumbal Untuk konfirmasi diagnosis. Tidak ada kontraindikasi pungsi lumbal selama diyakini tidak ada lesi massa dari pemeriksaan pencitraan dan tidak kelainan perdarahan. 1.5.4 EKG dan Foto Thorax Edema paru dan aritmia jantung dapat terlihat dari rontgen dada.Kadang terjadi glikosuria. 1.6 Komplikasi Pada beberapa keadaan, gejala awal adalah katastrofik.Pada kasus lain, terutama dengan penundaan diagnosis, pasien mungkin mengalami perjalanan penyakit yang dipersulit oleh perdarahan ulang ( 4 % ), hidrosefalus, serangan kejang atau vasospasme. Perdarahan ulang dihubungkan dengan tingkat mortalitas sebesar 70% dan merupakan komplikasi segera yang paling memprihatinkan



1.7 Penatalaksanaan 1.1



Penderita segera dirawat dan tidak boleh melakukan aktifitas berat.



1.2



Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat.



1.3



Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk mengurangi tekanan.



1.4



Pembedahan untuk memperbaiki dinding arteri yang lemah, bisa mengurangi resiko perdarahan fatal di kemudian hari.



1.5



Sebagian



besar



ahli



bedah



menganjurkan



untuk



melakukan



pembedahan dalam waktu 3 hari setelah timbulnya gejala. Menunda pembedahan sampai 10 hari atau lebih dapat



memungkinkan



terjadinya perdarahan hebat. 1.6



Pasien dengan SAH memerlukan observasi neurologik ketat dalam ruang perawatan intensif, kontrol tekanan darah dan tatalaksana nyeri sementara menunggu perbaaikan aneurisma defisit.



1.7



Pasien pasien harus menerima profilaksis serangan kejang dan bloker kanal kalsium untuk vasospasme.



1.8



Tatalaksana ditujukan pada resusitasi segera dan pencegahan perdarahan ulang.



1.9



Tirah baring dan analgesik diberikan pada awal tatalaksana.



1.10 Antagonis kalsium nimodipin dapat menurunkan mor komplikasi dini perdarahan subarachnoid meliputi hidrosefalus sebagai akibat obstruksi aliran cairan serebrospinal oleh bekuaan darah. 1.11



Jika



pasien



sadar



atau



hanya



terlihat



mengantuk,



maka



pemeriksaan sumber perdarahan dilakukan angiografi serebral. 1.12 Identifikasi aneurisma memunkinkan dilakukan sedini mungkin, dilakukannya intervensi jepitan ( clipping ) leher aneurisma, atau jika mungkin membungkus ( wropping ) aneurisma tersebut. 1.13 Malformasi arteriovenosa yang terjadi tanpa adanya



perdarahan,



misalnya epilepsi biasanya tidak ditangani dengan pembedahan.



1.8 Pathway Ruptur aneurisma sakular, Malformasi arteriovena, Ruptur aneurisma fusiform, Ruptur aneurisma mikotik, Kelainan darah: diskrasia darah, penggunaan antikoagulan, dan gangguan pembekuan darah, infeksi, neoplasma, trauma



Pembuluh darah pecah Ekstravasasi darah dari pembuluh darah arteri di otak Masuk ke dalam ruang subarakhnoid Menyebar ke seluruh otak dan medula spinalis bersama cairan serebrospinalis Penekanan jaringan otak



Edema serebri



CVA



Infark serebri



Penurunan perfusi jaringan serebral



Risiko peningkatan TIK Defisit neurologis



Frontal Gangguan : penilaian ,penampilan Gangguan afek&proses pikir,fungsi motorik Kehilangan kontrol volunter



Parietal



Temporal



da



Gangguan memori Kejang psikomotor Tuli Konfabulasi (mengingat pengalaman imajiner)



Afasia (tidak mampu berbicara dan menulis) Agrafia (kehilangan kemampuan menulis) Agnosia (tidak mampu mengenali strimuli sensori)



Kerusakan komunikasi verbal



Hemiplegia n hemiparese



Kerusakan mobilitas fisik



Defisit perawatan diri: Mandi dan eliminasi



Dominan Gangguan sensorik bilateral



Nondomnian • Disorientasi • Apraksia (kehilangan kemampuan melakukan gerakan bertujuan) • Distorsi konsep ruang • Hilang kesadaran pada sisi tubuh yang berlawanan



Oksipital Kemampuan penglihatan berkurang dan buta



Risiko cidera



Penurunan kesadaran



Ketidakefektifan bersihan jalan nafas



II.



Rencana asuhan klien dengan gangguan 2.1 Pengkajian 2.1.1 Riwayat keperawatan a. Riwayat penyakit sekarang b. Riwayat penyaki dahulu c. Riwayat penyakit kelurga d. Riwayat psikososial 2.1.2 Pemeriksaan fisik a. Abdomen Pembesaran, pelebaran pembuluh darah vena, distensi bladder, pembesaran ginjal, nyeri tekan, terderness, bising usus. b. Genetalia wanita Inflamasi, nodul, lesi, adanya sekret dari meatus, keadaan atropi jaringan vagina. c. Genetalia laki-laki Kebersihan, adanya lesi, terdeness, adanya pembesaran skrotum. 2.1.3 Pemeriksaan penunjang a. CT Scan Pemeriksaan CT Scan berfungsi untuk mengetahui adanya massa intracranial pada pembesaran ventrikel yang berhubungan dengan darah ( densitas tinggi ) dalam ventrikel atau dalam ruang subarachnoid. b. MRI Hasil tahapan control perdarahan subarachnoid kadang – kadang tampak MRI lapisan tipis pada sinyal rendah. c. Pungsi lumbal Untuk konfirmasi diagnosis. Tidak ada kontraindikasi pungsi lumbal selama diyakini tidak ada lesi massa dari pemeriksaan pencitraan dan tidak kelainan perdarahan. d. EKG dan Foto Thorax Edema paru dan aritmia jantung dapat terlihat dari rontgen dada.Kadang terjadi glikosuria. 2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul Diagnosa 1:Defisit perawatan diri ( SDKI 2016-2018 ) 2.2.1 Definisi Suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian/berhias, makan dan BAB / BAK. 2.2.2 Batasan karateristik • Ketidakmampuan membasuhbtubuh • Ketidakmampuan mengakses kamar mandi • Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi • Ketidak mampuan mengatur air mandi



• •



Ketidak mampuan mengaringkan tubuh Ketidakmampuan menjangkau sumber air



2.2.3 Faktor yang berhubungan • Ansietas • Gangguan muskuloskeletal • Gangguan neuromuskuler • Gangguan persepsi • Kelemahan • Kendala lingkungan • Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh • Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial • Nyeri • Penurunan motivasi



Diagnosa 2: Ketidak efektifan bersihan jalan nafas SDKI (2016-2018) 2.2.4 Definisi Ketidak mampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk memperhankanbersihan jalan napas 2.2.5 Batasan karakteristik • Tidak ada batuk • Suara napas tambahan • Perubahan frekwensi napas • Perubahan irama napas • Sianosis • Kesulitan berbicara atau mengelurkan suara • Penurunan bunyi napas • Dipsneu • Sputum dalam jumlah berlebihan • Batuk yang tidak efektif • Orthopneu • Gelisah • Mata terbuka leber 2.2.6 Faktor yang berhubungan • Lingkungan - Peroko pasif - Mengisa asap - Merokok • Obstruksi jalan nafas - Spasma jalan napas - Mokusa dalam jumlah berlebihan - Eksudat dalam jalan alvioli - Materi asaing dalam jalan napas - Adanya jalan napas buatan - Sekresi/sisa sekresi - Sekresi dalm bronki • Fisiologi - Jalan napas alergk



-



Asama Penyakit paru obstruktif kronik Infeksi Dispungsi neuromuskular



2.3 Perencanaan Diagnosa 1: Defisit perawatan diri ( SDKI 2016-2018 ) 2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan SDKI (lihat daftar rujukan) Kriteria hasil : - Mampu melakukan ADL - Mampu melakukan hygiene - Mampu mempertahankan mobilitas - Mengungkapkan kepuasan secara verbal 2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan SDKI (lihat daftar rujukan) Intervensi Rasional • Monitor kemempuan klien • Utuk mengetahui tingkat untuk perawatan diri yang kemampuan klien mandiri. • Untuk mengetahui tingakat • Monitor kebutuhan klien kemampuan ADL untuk alat-alat bantu untuk • Memperikan soport agar kebersihan diri, berpakaian, mampu secara mandiri berhias, toileting dan makan. • Agar klien percaya diri dalam • Sediakan bantuan sampai melakukan aktivitas klien mampu secara utuh • Melatih pasien secara mandiri untuk melakukan self-care. • • Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. • Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.



Diagnosa 2:Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (SDKI 2016-2018) 2.3.3 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan PPNI (lihat daftar rujukan) Tujuan :setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam klien mampu meningkatkan dan mempertahankan jalan nafas tetap bersih dan mencegah aspirasi. Kriteria hasil : • Bunyi nafas bersih • Tidak ada penumpukan sekrest di saluran nafas • Dapat melakukan batuk efektif • RR 16-20 x/menit



2.3.1 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan SDKI (lihat daftar rujukan) Intervensi Kaji keadaan jalan nafas



Rasional Obstuksi dapat terjadi karena akumulasi sekret ata sisa cairan mukus, perdarahan. Evaluasi pergerakan dada Pergerakan dada simetris dengan suara nafas dan auskultasi kedua dari paru-paru mengindikasikan tidak ada lapang paru. sumbatan. Ubah posisi setap 2 jam Mengurangi risiko atelektasis. dengan teratur. Kolaborasikan: Mengatur venstilasi dan melepaskan sekret Aminofisil, alupen, dan karena relaksasi otot. bronkosol.



III. Daftar Pustaka Ana keliat, Budi, dkk. 2015. Diagnoses Keperawatan Difinisi & Klasifikasi 2015Muttaqin A. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Definisi dan Indikator Diagnostik). Jakarta Selatan: DPP PPNI



Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Definisi dan Tindakan Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI