Laporan Pendahuluan Stroke Non Hemoragik [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK



Disusun Oleh: LAILUL MUNA NIM: 20161257



PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH KENDAL 2018/2019



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Stroke merupakan penyebab kematian ketiga didunia setelah penyakit jantung koroner dan kanker baik dinegara maju maupun negara berkembang satu dari 10 kematian disebabkan oleh stroke (Ennen, 2004; Marsh & Keyrouz, 2010; American Heart Association, 2014, Stroke Forum, 2015). Secara global, 15 juta orang terserang stroke setiap tahunnya, satu pertiga meninggal dan sisanya mengalami kecacatan permanen (Stroke Forum, 2015). Stroke merupakan penyebab utama kecacatan yang dapat dicegah (American Heart Association, 2014). Stroke merupakan masalah kesehatan yang utama bagi masyarakat modern saat ini. Dewasa ini, stroke semakin menjadi masalah serius yang dihadapi hampir diseluruh dunia. Hal tersebut dikarenakan serangan stroke yang mendadak dapat mengakibatkan kematian, kecacatan fisik dan mental baik pada usia produktif maupun usia lanjut (Junaidi, 2011). Gaya hidup sering menjadi penyebab berbagai penyakit yang menyerang usia produktif, karena generasi muda sering menerapkan pola makan yang tidak sehat dengan seringnya mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan kolesterol tapi rendah serat, Selain banyak mengkonsumsi kolesterol, mereka mengkonsumsi gula yang berlebihan sehingga akan menimbulkan kegemukan yang berakibat terjadinya penumpukan energi dalam tubuh (Dourman, 2011). Menurut WHO (World Health Organization) tahun 2012, kematian akibat stroke sebesar 51% di seluruh dunia disebabkan oleh tekanan darah tinggi. Selain itu, diperkirakan sebesar 16% kematian stroke disebabkan tingginya kadar glukosa darah dalam tubuh. Tingginya kadar gula darah dalam tubuh secara patologis berperan dalam peningkatan konsentrasi glikoprotein, yang merupakan pencetus beberapa penyakit vaskuler. Kadar glukosa darah yang tinggi pada saat stroke akan memperbesar kemungkinan meluasnya area infark karena terbentuknya asam laktat akibat metabolisme glukosa secara anaerobik yang merusak jaringan otak (Rico dkk, 2008). Menurut hasil Riskesdas Indonesia, penyebab kematian utama pada semua umur adalah stroke (15,4%), TB (7,5%), hipertensi (6,8%) dan cedera (6,5%) (Depkes, 2008). Bila dibandingkan dengan hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995 menurut empat kelompok penyebab kematian tersebut dapat dilihat bahwa selama 12 tahun telah terjadi transisi epidemiologi dimana proporsi 1



penyakit tidak menular semakin meningkat, sedangkan proporsi penyakit menular sudah mulai menurun walaupun tetap terbilang tinggi. Proporsi penyakit menular di Indonesia dalam 12 tahun telah menurun sepertiganya dari 44% menjadi 28%.Sedangkan, proporsi penyakit tidak menular mengalami peningkatan yang cukup tinggi dari 42% menjadi 60%. Apabila di kelompok penyakit menular tuberculosis yang memiliki proporsi morbiditas paling tinggi pada semua umur (27,8%), maka di kelompok penyakit tidak menular stroke yang memiliki proporsi morbiditas paling tinggi (26,9%) (Depkes, 2008).



B. Tujuan 1. Tujuan Umum Menggali Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Stroke non Hemoragik. 2. Tujuan Khusus a. Menggali pengkajian keperawatan pada pasien Stroke non Hemoragik. b. Menggali diagnosa keperawatan pada pasien Stroke non Hemoragik. c. Menggali perencanaan keperawatan pada pasien Stroke non Hemoragik. d. Menggali pelaksanaan keperawatan pada pasien Stroke non Hemoragik. e. Menggali evaluasi keperawatan pada pasien Stroke non Hemoragik.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2



A. Pengertian Stroke adalah gangguan perderahan darah otak yang menyebabkan deficit nueorologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemorogi sirkulasi saraf otak (sudoyo Aru). Istilah stroke biasanya digunakan seacara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. (Nuratif dan Kusuma, 2015). Stroke didefisinikan sebagai defisit (gangguan) fungsi soistem saraf yang terjadi mendadak dan disebabkan oleh gangguan peredarahan darah otak.Stroke terjadi akibat gangguan pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen ke otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron). Gangguam fungsi otak ini akan menimbulkan gejala stroke (Pinzon Rizaldy & Asanti Laksmi, 2010). B. Klasifikasi Menurut Indrawati, dkk. (2016), mekanisme stroke dibagi menjadi dua kategori yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik atau stroke iskemik. 1. Stroke hemoragik Stroke yang disebabkan karena adanya perdarahan akibat bocor atau pecahnya pembuluh darah ke otak. Aneurisma atau pembengkakan pembuluh darah di otak.Aneuarisme atau pembengkakan pembuluh darah adalah salah satu penyebab yang umum dialami penderita stroke hemoragik. Seiring bertambahnya usia, maka ada satu beberapa bagian dari dinding pembuluh darah yang lemah bisa mengakibatkan pembuluh darah tersebut pecah. Selain usia, faktor yang berisiko untuk terjadinya stroke hemoragik adalah faktor keturunan dan secara umum terjadi karena penderita memiliki tekanan darah yang tinggi atau hipertensi. Hipertensi kronis yang diderita pasien juga dapat menyebabkan perubahan struktur dinding pembuluh darah berupa lipohyalinosis (radang pada pembuluh darah) atau nekrosis fibrinoid (nekrosis/kematian sel karena kerusakan pembuluh darah yang termediasi imun). Selain mengakibatkan gangguan aliran darah ke bagian otak, pecahnya pembuluh darah arteri juga akan menekan otak dan menyebabkan jaringan otak membengkak. Ada dua jenis stroke hemoragik antara lain : a. Perdarahan intraserbral yang merupakan jenis paling umum dari stroke hemoragik. Hal ini terjadi saat arteri di otak pecah dan membanjiri jaringan sekitarnya dengan darah, pendarahan yang sering dijumpai 3



berada didaerah putamen, thalamus, subkrotikel, nucleus, kaudatus, dan cerebellum. b. Pendarahan subarachnoid adalah perdarahan di daerah antara lapisan dalam (piameter) dan lapisan tengah (aracnoid mater) dan jaringan tipis pelindung otak (meninges). 2. Stroke non hemoragik atau stroke iskemik Terjadi karena pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Hal ini disebabkan oleh aterosklerosis yaitu penumpukan kolestrol pada dinding pembuluh darah atau bekuan darah yang telah menyumbat pembuluh darah atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Stroke iskemik dbagi menjadi 3 jenis yaitu : (1) stroke trombotik (proses terbentuknya thrombus hingga menjadi gumpalan); (2) stroke embolik (tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah); (3) hipoperfusion sistemik (aliran darah ke seluruh bagian tubuh berkurang karena adanya gangguan denyut jantung). C. Etiologi Menurut Adam dan Victor (2013), penyebab kelainan pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan stroke, antara lain : 1. Trombosis aterosklerosis 2. Transient iskemik 3. Emboli 4. Perdarahan hipertensi 5. Ruptur dan sakular aneurisma atau malformasi arterivena 6. Arteritis 7. Trombophlebitis serebral : infeksi sekunder telinga, sinus paranasal, dan wajah. 8.



Kelaianan hematologi : antikoagulan dan thrombolitik, kelainan faktor pembekuan darah, polisitemia, sickle cell disease, trombotik trombositopenia purpura, trombositosis, limpoma intravaskular.



9. Trauma atau kerusakan karotis dan arteri basilar 10. Angiopati amiloid 11. Kerusakan aneuriisma aorta 12. Komplikasi angiografi D. Manifetasi klinis 4



1. Tiba – tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan 2. Tiba – tiba hilangnya rasa peka 3. Bicara cedal atau pelo 4. Gangguan bicara dan bahasa 5. Gangguan pengelihatan 6. Mulut moncong atau tidak simetris ketika menyeringai 7. Gangguan daya ingat 8. Nyeri kepala hebat 9. Vertigo 10. Kesadaran menurun 11. Proses kencing terganggu (Nurarif dan Kuksuma 2015)



E. Faktor Resiko Banyak faktor yang dapat meningkatkan risiko stroke. Beberapa faktor juga dapat meningkatkan kemungkinan anda terkena serangan jantung. Faktor resiko stroke antara lain : a. Faktor Resiko Gaya Hidup a. Kelebihan berat badan dan obesitas b. Aktivitas fisik c. Konsumsi alkohol d. Pengguanaan



obat



–



obatan



terlarang,



seperti



kokain



dan



methamphetamine 2. Faktor Resiko Medis a. Tekanan darah tinggi. Risiko stroke meningkat jika tekanan darah lebih tinggi dari 120 / 80 mmHg b. Merokok atau menjadi perokok pasif c. Kolestrol tinggi d. Diabetes e. Sllep apnea atau gangguan tidur f. Penyakit kardiovaskuler 3. Faktor –Faktor Lain : a. Riwayat keluarga stroke, serangan jantung atau TIA b. Berusia 55 ke atas



5



c. Suku bangsa. Orang afrika – amerika memiliki risiko lebih tinggi terkena stroke dari pada ras lain. d. Jenis kelamin. Pria memiliki risiko stroke lebih tinggi dari pada wanita, namun wanita lebih mungkin untuk meninggal karena stroke dari pada pria. wanita juga memiliki risiko terkena stroke dari penggunaan pil KB atau terapi hormone, serta dari kehamilan dan persalinan (Safitri, 2016).



6



F. Patofisiologi 1. Patofisiologi Stroke Iskemik Stroke iskemik terjadi karena berkurangnya aliran darah ke otak atau bagian otak sehingga terjadi kekurangan oksigen dan glukosa serta zat-zat lain yang penting dan diperlukan untuk kehidupan sel-sel, otak dan pembuangan CO2 dan asam laktat. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi aliran darah di otak, antara lain: a) Keadaan pembuluh darah dapat menyempit akibat aterosklerosis atau tersumbat oleh thrombus atau embolus b) Keadaan darah : viskositas darah yang meningkat dan hematokrit yang meningkat menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat, anemia yang berat menyebabkan oksigenasi otak menurun c) Tekanan darah sistematik memgang peranan terhadap tekanan perfusi otak d) Kelainan jantung menyebbakan menurunnya curah jantung serta lepasnya embolus yang menimbulkan iskemai otak. Sebagai akibat dari menurunnya aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka akan terjadi seragkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai ditingkat selular, berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan pada fungsi utama serta integritas fisik dari susunan sel, selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron. 2. Patofisiologi Stroke Hemoragik a. Patofisiologi Perdarahan Intraserebral Penyebab perdarahan intraserebral dapat bersifat primer akibat hipertensi kronik dan sekunder akibat anomaly vaskuler congenital, koagulopati, tumor otak, vaskulitis, post stroke iskemik dan penggunaan obat anti koagulan. b. Patofisiologi perdarahan subarachnoid Perdarahan subarachnoid jumlahnya realtif kecil yaitu sekitar 4,2%. Perdarahan subarachnoid terjadi karena pecahnya anuerisme sakuler 80% kasus perdarahan subarachnoid non traumatic. Anuerisme sakuler merupakan



proses



degenerasi



vaskler



akibat



didapat



proses



hemodinamika pada bifurcation pembuluh arteri otak terutama di daerah sirkulus willisi. Darah masuk ke subarachnoid pada sebagian besar kasus menyebabkan sakit kepala hebat diikuti penurunan kesadaran rangsangan meningeal. 7



dan



G. Pathways Aterosklerosis Trombos dan Emboli Perubahan perfusi jaringan serebral Resiko kerusakan integritas kulit



Menyumbat pembuluh darah otak Suplai darah ke otak menurun Iskemia dan hipoksia jaringan otak Kematian jaringan dan sel-sel otak



Penurunan kesadaran dan tirah baring



mucus berlebihan



Defisit neurologis



Kerusakan system motorik dan sensorik Hambatan komunikasi verbal



Bersihan jalan nafas tidak efektif



Kelemahan dan kelumpuhan



Hambatan mobilitas fisik



Defisit perawatan diri (Hariyanto dan Sulistyowati, 2015)



8



H. Pemeriksaan penunjang a. Angiografi serebri Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti pendarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari perdarahan seperti aneurisma malformasi vaskuler b. Lumbal pungsi, CT scan , EEG,Magnetic Imaging Resnance (MRI) 4. USG Doppler Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah system karotis) (Mutaqqin, 2008). I. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan medis pada pasien stroke adalah : a. Diueretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. b. Antikogulan untuk mencegah terjadihnya thrombosis embolisasi dari tempat lain dalam system kardiovaskuler. c. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. (Smetlezer & Bare, 2010). 2. Penatalaksanaan stroke menurut Wijaya dan Putri (2013) adalah: a. Penatalaksanaan umum 1) Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral dekubitus bila disertai muntah. Boleh dimulai mobilisasi bertahap bila hemodinamik stabil. 2) Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu berikan oksigen 1-2 liter/menit bila ada hasil gas darah. 3) Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter. 4) Kontrol tekanan darah, dipertahankan normal. 5) Suhu tubuh harus dipertahankan. 6) Nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan baik, bila terdapat gangguan menelan atau pasien yang kesadaran menurun dianjurkan pipi NGT. 7) Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraindikasi.



b. Penatalaksanaan medis 9



1) Trombolitik (streptokinase). a) Anti platelet (asetosol, ticlopidin, cilostazol, dipiridamol). b) Antikoagulan (heparin). c) Hemorrhage (pentoxyfilin). d) Antagonis serotonin (noftidrofurly). e) Antagonis calsium (nomodipin, piracetam). 2) Penatalaksanaan khusus atau komplikasi a) Atasi kejang (antikonvulsan). b) Atasi tekanan intrakranial yang meninggi (manitol, gliserol, furosemid, intubasi, steroid dll). c) Atasi dekompresi (kraniotomi). 3) Untuk penatalaksanaan faktor resiko : atasi hipertensi (anti hipertensi),



atasi



hiperglikemia



(anti



hiperglikemia),



atasi



hiperurisemia (anti hiperurisemia) J. Konsep Asuhan Keperawatan 1.



Pengkajian a. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis. b. Keluhan utama Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran. c. Data riwayat kesehatan 1) Riwayat kesehatan sekarang Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.



2) Riwayat Penyakit Dahulu 10



Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obatobat adiktif, dan kegemukan. 3) Riwayat Penyakit Keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu. 4) Riwayat psikososial dan spiritual Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah seharihari. d. Aktivitas sehari-hari 1) Nutrisi Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, gorenggorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien. 2) Minum Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol. 3) Eliminasi Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. e. Pemeriksaan fisik 1) Kepala Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi. 2) Mata



11



Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI). 3) Hidung Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I). 4) Mulut Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam menelan. 5) Dada a) Inspeksi



: Bentuk simetris



b) Palpasi



: Tidak adanya massa dan benjolan.



c) Perkusi



: Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.



d) Auskultasi



: Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara



jantung I dan II murmur atau gallop. 6) Abdomen a) Inspeksi



: Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.



b) Auskultasi



: Bisisng usus agak lemah.



c) Perkusi



: Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada



7) Ekstremitas Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5 Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008) a) Nilai 0



: Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.



b) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi. c) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan gravitasi. d) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan. e) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya berkurang. f) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh 12



2. Diagnosa Keperawatan a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mucus berlebihan c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular e. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis (misalnya:



tumor



otak,



penurunan



sirkulasi



ke



otak,



sistem



muskuluskoletal melemah). f. Resiko integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (misalnya daya gesek, tekanan imobiltas fisik) 3. Perencanaan Keperawatan No 1



Dx. Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mucus berlebihan



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan klien mampu meningkatkan dan memepertahankan keefektifan jalan nafas dengan criteria hasil: a. Frekuensi pernafasan (3) b. Akumulasi sputum (3) c. Irama pernafasan (3)



Intervensi a.



b.



c.



d.



2



Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamu 3 x 24jam diharapkan klien perubahan perfusi jaringan dapat diatasi dengan criteria hasil : a. Sakit kepala (4) b. Kegelisahan (4) c. Refleks saraf terggangu (4) d. Tekanan darah sistolik (4) e. Tekanan darah diastolik (4)



a. b.



c.



d.



13



Rasional



Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya Lakukan fisioterapi dada, sebagimana semestinya Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Kolaborasi pemberian nebulizer



a. Untuk



Monitor TTV dan tingkat kesadaran Baringkan klien (bedrest) total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal Ajarkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan



a.



Pemberian terapi sesuai instruksi dokter seperti steroid, aminofel, antibiotika



d.



mengetahui TTV klien



b. Untuk



c.



mengeluarkan secret yang tertahan Memberikan rasa nyaman pada pasien



d. Untuk melonggarkan pernafasan klien Untuk mengetahui TTV klien b. Agar pasien nyaman



c. Untuk menghindari terjadinya perdarahan di otak Agar TD klien turun



3



Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan ne uromuskular



Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria hasil : a. Kecepatan berjalan (3) b. Kekuatan tubuh bagian atas (3) c. Kekuatan tubuh bagian bawah (3) d. Tekanan darah sistolik ketika beraktivitas (3) e. Tekanan darah diastolic ketika beraktivitas (3)



a.



Kaji otot



b.



Ajarkan klien Room pasif Instrusikan klien mengenai pemindahan dan teknik ambulasi yang aman Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai rencana ambulasi, sesuai kebutuhan Libatkan keluarga dalam mobilitas fisik klien



c.



d.



e.



4



5



Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular



Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan Gangguan fisiologis (mis : tumor otak, penurunan sirkulasi ke otak, sistem musculoskeleta l melemah)



Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam terjadi prilaku peningkatan perawatan diri dengan kriteria hasil : a. klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri. b. klien mampu melakukan aktivitas perawatna diri sesuai dengan tingkat kemampuan. c. Mempertahankan kebersihan mulut (4) d. Menyisir rambut (3) e. Mempertahankan kebersihan tubuh (3)



a.



Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Hambatan komunikasi verbal teratasi dengan kriteria hasil : a. Klien berbicara dengan jelas (4) b. Klien memastikan bahwa informasi dipahami (4) c. Metode komunikasi alternatif digunakan jika dibutuhkan (4)



a.



b.



c. d.



b. c.



14



kekuatan



a. Untuk mengetahui kekuatan otot klien b. Agar ototnya tidak kaku c. Agar posisi klien nyaman



d. Mempertahank an mobilitas sendi e. Agar keluarga bisa merawat klien secara mandiri



Monitor integritas kulit klien Letakan handuk, sabun, deodoran, alat bercukur, dan asesoris lain yang diperlukan disisi tempat tidur atau kamar mandi Jaga ritual kebersihan Berikan bantuan sampai klien benarbenar mampu merawat diri secara mandiri



a. Untuk mengetahui kulit klien b. Agar kulit tetap lembab



Monitor klien terkait dengan perasaan frustasi, kemerahan, depresi atau respon – respon lain disebabkan karena adanya gangguan kemampuan berbicara Instrusikan klien untuk berbicara pelan Instrusikan klien atau keluarga untuk menggunakan proses kognitif, anatomis, dan



a. Untuk mengetahui hanbatan komunikasi verbal klien



c. Agar tidak terjadi integritas kulit d. Agar klien dapat merawat diri secara mandiri



b. Untuk melatih bicara pasien c. Agar keluarga dapat melatih klien



d.



6



Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (misalnya daya gesek, tekanan, imobilitas f isik)



Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam resiko kerusakan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil : a. Tidak terdapat penekanan (4) b. Tidak menunjukan adanya kelainan pada status nutrisi (4) c. Tidak menunjukan adanya kelainan pada kekuatan otot (4) d. Tidak menunjukan adanya kelainan pada persendian (4)



a.



b.



c.



DAFTAR PUSTAKA 15



fisiologi, yang terlibat dalam kemampuan berbicara Sediakan metode alternative untuk berkomunikasi dengan berbicara ( misalnya menulis dimeja, menggunakan kartu kedipan mata, papan komunikasi dengan gambar dan huruf, tanda dengan tangan atau postur, dan menggunakan computer) Monitor penggunaan alat bantu misal (kruk, kursi roda) Jelaskan pada klien dan keluarga manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi Konsultasikan kepada ahli terapi fisik mengenai rencana ambulasi, sesuai kebutuhan



d. Agar klien bisa bicara dengan lancer



a. Agar mencegah terjadinya resiko intgritas kulit b. Untuk melatih otot klien



c. Agar Otot klien tidak kaku



Batubara, Rio Nurdiansyah. 2013. Penyebab Mortalitas Pada Pasien Stroke Fase Akut di RSUP Haji Adam Malik Medan Januari 2011-Desember 2011. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/37942/4/Chapter%20II.pdf diakses pada tanggal 11 Oktober 2016. Dosen keperawatan Medikal bedah Indonesia. 2016. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah : Diagnosa NANDA – 12015 Intervensi NIC hasil NOC. Jakarta: EGC Herdman, T. Heather. 2015. Nanda International Inc. Diagnosa Keperawatan: Definisi Dan klasifikasi 2015 – 2017. Jakarta : EGC Simangunsong, Dedy Kristofer. 2011. Gambaran Profil Lipid Pada Penderita Stroke di



RSU



Pusat



Haji



Adam



Malik



Medan



Tahun



2009.



http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30235/3/Chapter%20II.pdf diakses pada tanggal 11 Oktober 2016. Stroke Association. 2010. Converging Risk Factors. 10 September 2016. www.strokeassosiation.org diakses pada tanggal 8 Oktober 2016. WHO. 2010. Fact Sheet: The Top Ten Causes of Death. 12 September 2016. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310_2008.pdf diakses pada tanggal 8 Oktober 2016.



16