Laporan Pendahuluan Tension Pneumothorak [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN TENSION PNEUMOTHORAK



OLEH : RISTI HUTAMI 1911040078



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2019/2020



LAPORAN PENDAHULUAN TENSION PNEUMOTHORAX A. Pengertian Tension pneumothoraks adalah pengumpulan/penimbunan udara di ikuti peningkatan tekanan di dalam rongga pleura. Kondisi ini terjadi bila salah satu rongga paru terluka, sehingga udara masuk ke rongga pleura dan udara tidak bisa keluar secara alami. Kondisi ini bisa dengan cepat menyebabkan terjadinya insufisiensi pernapasan, kolaps kardiovaskuler, dan, akhirnya, kematian jika tidak dikenali dan ditangani. Hasil yang baik memerlukan diagnosa mendesak dan penanganan dengan segera. Tension pneumothoraks adalah diagnosa klinis yang sekarang lebih siap dikenali karena perbaikan di pelayanan-pelayanan darurat medis dan tersebarnya penggunaan sinar-x dada (Wiadnyani, 2016). Tension Pneumotoraks merupakan medical emergency dimana akumulasi udara dalam rongga pleura akan bertambah setiap kali bernapas. Peningkatan tekanan intratoraks mengakibatkan bergesernya organ mediastinum secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan (Anggraeny, 2016).



B. Etiologi Etiologi Tension Pneumotoraks yang paling sering terjadi adalah karena iatrogenik atau berhubungan dengan trauma. Yaitu sebagai berikut: 1. Trauma benda tumpul atau tajam – meliputi gangguan salah satu pleura visceral atau parietal dan sering dengan patah tulang rusuk (patah tulang rusuk tidak menjadi hal yang penting bagi terjadinya Tension Pneumotoraks).



2. Pemasangan kateter vena sentral (ke dalam pembuluh darah pusat), biasanya vena subclavia atau vena jugular interna (salah arah kateter subklavia). 3. Komplikasi ventilator, pneumothoraks spontan, Pneumotoraks sederhana ke Tension Pneumotoraks. 4. Ketidakberhasilan mengatasi pneumothoraks terbuka ke pneumothoraks sederhana di mana fungsi pembalut luka sebagai 1-way katup. 5. Akupunktur, baru-baru ini telah dilaporkan mengakibatkan pneumothoraks C. Tanda dan Gejala Menurut Boshwick tanda dan gejala pada Tension Pneumothorax yaitu: 1. Manifestasi awal : nyeri dada, dispnea, ansietas, takipnea, takikardi, hipersonor dinding dada dan tidak ada suara napas pada sisi yang sakit. 2. Manifestasi lanjut : tingkat kesadaran menurun, trachea bergeser menuju ke sisi kontralateral, hipotensi, pembesaran pembuluh darah leher/ vena jugularis (tidak ada jika pasien sangat hipotensi) dan sianosis (Boshwick, 1997). Sedangkan menurut Corwin, tanda dan gejala pasien dengan Tension Pneumothorax yaitu: 1. Terjadi sesak napas yang progresif dan berat. 2. Terdapat kolaps dengan pulsus kecil dan hipotensi berat sebagai akibat gangguan pada jantung dan terhalangnya aliran balik vena ke jantung. 3. Tanda-tanda pergesaran mediastinum jelas terlihat. 4. Perkusi biasanya timpani, mungkin pula redup karena pengurangan getaran pada dinding toraks. 5. Apabila pneumotoraks meluas, atau apabila yang terjadi adalah tension pneumothoraks dan udara menumpuk di ruang pleura, jantung dan pembuluh darah besar dapat bergeser ke paru yang sehat sehingga dada tampak asimetris.



D. Pathway Trauma tajam dan tumpul



Thorax Ruptur pleura



Inspirasi



Ekspirasi



Banyak udara masuk ke rongga pleura karena adanya rupture rongga pleura



Udara tidak bisa keluar karena rupture pada rongga pleura tertutup



Udara yang masuk melebihi tekanan barometrik



Akumulasi udara dalam kavum pleura



Risiko infeksi Kerusakan Jintegritas kulit



Ekspansi paru



PemasanganWSD



Ketidakefektifan pola nafas



Thorakdrains bergeser



Merangsang reseptor nyeri pada pleura viseralis dan parietalis



Diskontinuitas jaringan



Merangsang reseptor nyeri pada perifer kulit



Nyeri Akut



E. Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan



Computed



Tomography



(CT-Scan)



diperlukan



apabila



pemeriksaan foto dada diagnosis belum dapat ditegakkan. Pemeriksaan ini lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmonal serta untuk membedakan antara pneumotoraks spontan dengan pneumotoraks sekunder. 2. Pemeriksaan endoskopi (torakoskopi) merupakan pemeriksaan invasive, tetapi memilki sensivitas yang ebih besar dibandingkan pemeriksaan CT-Scan. Ada 4 derajat. 3. Pemeriksaan foto dada tampak garis pleura viseralis, lurus atau cembung terhadap dinding dada dan terpisah dari garis pleura parietalis. Celah antara kedua garis pleura tersebut tampak lusens karena berisi kumpulan udara dan tidak didapatkan corakan vascular pada daerah tersebut. Sinar x dada :  menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural; dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal. 4. Pemeriksaan Laboratorium : a. GDA :  variable tergantung dari derajat paru yang dipengaruhi, gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2 mungkin normal atau menurun; saturasi oksigen biasanya menurun. Analisa gas darah arteri memberikan gambaran hipoksemia. b. Hb  :      menurun, menunjukan kehilangan darah. c. Torasentesis : menyatakan darah / cairan sero sanguinosa. F. Pengkajian Keperawatan 1. Pengkajian Primer a. Data Subjektif 1) Riwayat Penyakit Pasien a) Pasien mengeluh sesak



b) Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan sternum) c) Pasien mengeluh batuk berdarah, berdahak d) Pasien mengeluh lemas, lemah e) Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di bagian dada 2) Riwayat Kesehatan Pasien a) Riwayat penyakit sebelumnya b) Riwayat pengobatan sebelumnya c) Adanya alergi b. Data Objektif 1) Airway (A) Batuk dengan sputum kental atau darah, terkadang disertai dengan muntah darah, krekels (+), jalan nafas tidak paten. 2) Breathing (B) Adanya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension pneumotoraks), napas cepat, dipsnea, takipnea, suara napas kusmaul, napas pendek, napas dangkal. 3) Circulation (C) Terjadi hipotensi, nadi lemah, pucat, terjadi perdarahan, sianosis, takikardi 4)



Disability (D) Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat)



2. Pengkajian Sekunder a. Eksposure (E) Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi penyebab trauma pada dinding dada b. Five Intervention / Full set of vital sign (F)



1) Tanda – tanda vital : RR meningkat, HR meningkat, terjadi hipotensi 2) Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia 3) Aritmia jantung 4) Pemeriksaan Lab : Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai : a)



Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate



b)



Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis, hilangnya batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi).



c)



Injury trakeobronkial : penumomediastinum, udara di servikal.



d)



Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada, kenaikan hemidiafragma.



e)



Terdapat fraktur tulang rusuk, sternum, klavikula, scapula dan dislokasi sternoklavikular.



5) CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks, pneumotoraks, kontusi paru atau laserasi, pneumomediastinum, dan injuri diafragma. 6) Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury esophagus. 7) Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury. 8) Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung (pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada katup jantung) 9) EKG akan memperlihatkan adanya iskemik, aritmia berhubungan dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan cedera pada arteri koronaria. 10) Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi miokardia kontusion. c. Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST) Adanya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan, terjadi pada saat bernapas, nyeri menyebar hingga abdomen



d. Head to toe (H) Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada: 1) Daerah kepala dan leher : mukosa pucat, konjungtiva pucat, DVJ (Distensi Vena Jugularis) 2) Daerah dada : a) Inspeksi : penggunaan otot bantu napas, pernapasan Kussmaul, terdapat jejas, kontusio, penetrasi penyebab trauma pada daerah dada. b) Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus, adanya nyeri tekan c) Perkusi : adanya hipersonor d) Auskultasi : suara napas krekels, suara jantung abnormal. Terkadang terjadi penurunan bising napas. e) Daerah abdomen : herniasi organ abdomen f) Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis e. Inspect the posterior surface (I) Adanya jejas pada daerah dada G. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus Tension Pneumothorax yaitu (Menurut NANDA NIC-NOC 2016): 1. Ketidaefektifan pola nafas berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan. 2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflex spasme otot. 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage. 4. Risiko infeksi berhubungan dengan faktor risiko tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.



H. Intervensi Keperawatan Dx Keperawatan Ketidakefektifan pola



Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :



NIC :



nafas berhubungan



Respiratory status: Ventilation



Terapi Oksigen



dengan ekspansi paru



Respiratory status: Airway patency



1. Pertahankan jalan nafas yang paten



yang tidak maksimal



Vital sign Status



2. Monitor aliran oksigen



karena akumulasi



Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3. Pertahankan posisi pasien 1x3 jam diharapkan pola nafas pasien efektif 4. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi



udara/cairan



dengan kriteria hasil: -



Vital sign Monitoring



tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR mengeluarkan sputum, mampu bernafas 2. Monitor kualitas dari nadi dengan mudah, tidak ada pursed lips)



-



Intervensi



3. Monitor frekuensi dan irama pernapasan



Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien 4. Monitor suara paru tidak merasa tercekik, irama nafas, 5. Monitor pola pernapasan abnormal frekuensi pernafasan dalam rentang normal, 6. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 7. Monitor sianosis perifer tidak ada suara nafas abnormal)



-



Tanda tanda vital dalam rentang normal 8. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan (tekanan darah: Sistole 110/120, Diastole 70-80 mmHg; Nadi 60-80x/menit, RR: 16-



sistolik)



Nyeri akut berhubungan



20x/menit, Suhu: 36-37˚C) NOC :



NIC :



dengan trauma jaringan



Pain Level



Analgesic Administration



dan reflex spasme otot.



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Cek riwayat alergi 1x3 jam nyeri akut teratasi dengan kriteria 2. Pilih analgesik yang diperlukan atau hasil :



kombinasi dari analgesik ketika pemberian



1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dari



lebih dari satu



skala 5 menjadi 3 (dari 0-10)



3. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 4. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 6. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 7. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)



Kerusakan integritas kulit



NOC:



NIC:



berhubungan dengan



Tissue integrity: skin and mucous



Pressure ulcer prevention: Wound care



trauma mekanik



Wound healing: primary and secondary



1. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering



terpasang bullow



intention



2. Monitor kulit akan adanya kemerahan



drainage.



Setelah diberikan tindakan keperawatan selama



3. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien



1x3 jam diharapkan kerusakan pada integritas



4. Monitor status nutrisi pasien



kulit pasien dapat membaik dengan kriteria



5. Observasi luka: lokasi, dimensi, kedalaman



hasil:



luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi



-



Perfusi jaringan normal



lokal, formasi traktus.



-



Tidak ada tanda-tanda infeksi



-



Ketebalan dan tekstur jaringan normal



-



Menunjukkan pemahaman dalam proses



6. Lakukan teknik perawatan luka dengan prinsip steril



perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang -



Menunjukkan terjadinta proses



Risiko infeksi



penyembuhan luka NOC :



NIC :



berhubungan dengan



Risk Control



Infection Protection (proteksi terhadap



faktor risiko tempat



Setelah dilakukan asuhan selama 1x3jam risiko



infeksi)



masuknya organisme



infeksi dapat dicegah dengan kriteria hasil:



sekunder terhadap trauma



1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Mengidentifikasi



faktor



yang



dapat



1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Monitor WBC



menimbulkan resiko



3. Inspeksi kulit dan membran mukosa



3. WBC dalam batas normal 4. Mempertahankan interaksi sosial



terhadap kemerahan, panas, drainase 4. Ispeksi kondisi luka 5. Dorong masukkan nutrisi yang cukup 6. Dorong masukan cairan 7.



Dorong istirahat



8.



Beri pasien obat antibiotik



DAFTAR PUSTAKA Bosswick, John A., Jr. 2008. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta : EGC.



Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC. Indah Ayu Wiadnyani. 2016. Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Pada Tention Pneumothorax. Jakarta Poppy Ikky Anggraeny. 2016. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Klien Dengan Diagnosa Medis Tension Pneumothoraks. Jakarta Kowalak, Jennifer P. Dkk. 2011. Buku Ajar Patofisiologi : “SISTEM PERNAPASANPNEUMOTHORAKS : BAB.7-Hal.253. Jakarta: EGC. Manson, J. Robert. 2010. Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 5/e. dalam Kurniasih, Dkk, 2009, hlm.2343)