![Laporan Pendampingan Keluarga Interprofessional Education (Ipe) Pada Keluarga .. [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-pendampingan-keluarga-interprofessional-education-ipe-pada-keluarga.jpg)
3 0 1 MB
LAPORAN PENDAMPINGAN KELUARGA INTERPROFESSIONAL EDUCATION (IPE) PADA KELUARGA ...
KUESIONER KUNJUNGAN RUMAH PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA (FAMILY ATTACHMENT) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
IDENTITAS KK (Kepala Keluarga) Tanggal kunjungan rumah
:
Nama KK
:
Alamat KK
:
Telp / No HP
:
I. No Nama
DEMOGRAFI Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah dalam 1 tahun terakhir : Kedudukan Jenis Umur Agama Suku Status Pendidika Pekerjaan dalam Kelamin (Tahun/ Marital n Keluarga (L/P) Bulan)
GENOGRAM Buatlah genogram / pohon keluarga kandung 3 generasi, 1 generasi diatas KK dan minimal 1 generasi dibawah KK Sebuah genogram lengkap terdapat : ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Nama dan umur semua anggota keluarga Tanggal lahir, menikah, bercerai, meninggal (termasuk penyebab), dan kejadian penting lainnya Informasi mencakup tiga atau lebih generasi Penyakit (termasuk penyakit keturunan atau masalah yang signifikan) Anak pertama dari keluarga berada di sebelah kiri diikuti anak selanjutnya di sebelah kanan Tanda yang menunjukkan anggota keluarga mana yang tinggal satu rumah Nama dari kedua keluarga dengan alamat dari keluarga indeks Dari siapa data didapatkan (informan) Tanggal dibuat genogram
Simbol Pada Genogram
FUNGSI KELUARGA A. FUNGSI BIOLOGIS 1. Kesakitan Daftar anggota keluarga yang sakit dalam 1 tahun terakhir : No Nama Umur Jenis Penyakit/ gangguan Pemberi (tahun/bulan) Kelami kesehatan pengobatan n
Tempat pengobatan
Keterangan: 1. Pemberi pengobatan (1.Dokter Spesialis 2. Dokter 3. Perawat 4. Bidan 5. Pengobatan tradisional 6. Mengobati sendiri 7. Lain-lain) 2. Tempat pengobatan (1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas Pembantu 10. Puskesmas Keliling 11. Lain-lain) 3. Yang termasuk penyakit atau gangguan kesehatan adalah penyakit fisik ( diare, ISPA, dll), gangguan mental (cemas, depresi, gila, dll), cacat fisik (buta, tuli, bisu, kehilangan anggota tubuh) 2. Penyakit Genetik No Nama Umur Jenis (tahun/bulan) Kelami n
Penyakit genetik
Pemberi pengobatan
Tempat pengobatan
Keterangan: 1. Pemberi pengobatan (1.Dokter Spesialis 2. Dokter 3. Perawat 4. Bidan 5. Pengobatan tradisional 6. Mengobati sendiri 7. Lain-lain) 2. Tempat pengobatan (1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas Pembantu 10. Puskesmas Keliling 11. Lain-lain)
3. Yang termasuk penyakit genetik adalah down syndrome, hemofilia, Diabetes Melitus, dll
N o
3. Kematian Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir : Nama umur Jenis Penyebab kematian kelamin
Keterangan: Penyebab kematian bisa penyakit (Penyakit jantung, paru, dll) atau non penyakit (bunuh diri, kecelakaan), sebutkan! 4. Kesehatan Reproduksi Wanita (Ditanyakan pada anggota keluarga berjenis kelamin wanita) Riwayat Haid : Apakah sudah haid/menstruasi : Umur Haid pertama : Adakah keluhan (misal: nyeri, datang bulan tidak teratur, dll) : Riwayat Obstetri : Pertanyaan bila ada IBU HAMIL Apakah ada anggota keluarga yang hamil? a. Ya b. Tidak Bila Ya : 1. Hamil ke berapa: ; melahirkan ke berapa: ; keguguran ke berapa: Umur kehamilan sekarang : 2. Jarak dengan kehamilan sebelumnya : 3. Apakah dilakukan pemeriksaan kehamilan? 1) Ya 2) tidak, alasan: 4. Bila ya, berapa kali periksa: kali 5. Tempat pemeriksaan kehamilan : 1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas Pembantu 10. Dukun Bayi 11. Lain-lain 6. Pelayanan yang diterima ( 1. pemeriksaan kehamilan, 2. imunisasi TT,
3. Pemberian Fe, 4. Cek Hb, vitamin dan penambah darah KB Pertanyaan tentang Keluarga Berencana untuk Pasangan Usia Subur (Suami istri yang usia istrinya 15-49 tahun). 1. Apakah anda (PUS) ikut keluarga berencana (KB)? 1. Ya, 2. Tidak, alasan 2. Bila iya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan adalah: a. Metode operasi wanita b. Metode operasi pria c. IUD/spiral d. Susuk e. Suntik f. Pil KB g. Kondom h. Senggama terputus i. Sistem Kalender j. Lain-lain 3. Berapa lama Anda menjadi akseptor KB? 4. Di mana anda mendapatkan layanan KB? 1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas Pembantu 10. Lain-lain 5. Apakah anda mempunyai keluhan tentang KB yang diikuti? a. Ya, tambah gendut b. Tidak 5. KESEHATAN BAYI ( 1 – 12 bulan) DAN ANAK BALITA (1-< 5TAHUN) a. Apakah setiap bulan bayi dan balita anda ditimbang? (liat kartu KMS) 1. Ya 2. Tidak, alasan b. Bila ya, kemana anda menimbang bayi anda? 1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas Pembantu 10. Posyandu 11. Lain-lain c. Apakah bayi anda mendapatkan imunisasi? 1. Ya 2. Tidak PERKEMBANGAN KPSP: MOTORIK KASAR, HALUS, BAHASA PERSONAL, SOSIAL PERTUMBUHAN : Z – score
B. FUNGSI PSIKOLOGI Adakah masalah psikologik 1. Ada Tidak ada Hubungan antar anggota keluarga 1. Baik Tidak baik Pengambil keputusan dalam masalah kesehatan di dirundingkan Pemanfaatan waktu luang Rekreasi ya/tidak, bila ya, sebutkan Frekuensi Melakukan hobi ya/tidak, bila ya , sebutkan Frekuensi
2. 2. keluarga
FAMILY MAP
FAMILY LINE C. FUNGSI EKONOMI Penghasilan rata-rata per bulan: Rp / bulan Jumlah anggota keluarga yang mengikuti jaminan kesehatan : Askeskin/JPSBK/Jamkesmas/Jamkesda :…. orang
orang
Askes Pegawai/Jamsostek Mandiri (JPKM), tabulin, dll
D. FUNGSI PENDIDIKAN Anak usia sekolah (6-18 tahun) Sekolah Tidak Sekolah Perencanaan pendidikan keluarga Tidak ada Dana khusus untuk pendidikan Belum ada
:…. orang :…. Orang
- jiwa - anak - anak
E. FUNGSI RELIGIUS Kegiatan melakukan ibadah di rumah Tidak Ruangan khusus untuk beribadah di rumah Tidak ada
1. Ada
2.
1. Ada
2.
1. Ya
2.
1. Ada
2.
F. FUNGSI SOSIAL BUDAYA 1. Keikutsertaan dalam partisipasi sosial a) Arisan ya / tidak b) Pertemuan RT ya / tidak c) Organisasi ya / tidak d) Lain-lain .................................................... 2. Tokoh yang berpengaruh di daerah anda : 1). Perangkat Lurah
2). Tokoh agama
3). Kader
4). Lainnya,
sebutkan
3. Apakah ada kepercayaan atau mitos dalam keluarga anda? Ya /Tidak Bila iya, sebutkan ......
SKOR APGAR Mintalah pasien untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. Gunakan kata “keluarga“ apabila saudara mengkaji hubungan klien dengan keluarga dan gunakan kata “temanteman“untuk menyatakan hubungan klien dengan teman-temanya.
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya, untuk membantu saya pada waktu saya Mendapat kesusahan. (Adaptation) a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, untuk membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya. (Partnership) a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya, menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau arah baru. (Growt) a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, mengekpresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah sedih atau mencintai. (Affection) a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 5. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, dan saya menyediakan waktu bersama-sama. (Resolve) a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah Penilaian: Pertanyaan yang di jawab:
Selalu mendapat poin 2 Kadang-kadang mendapat poin 1 Tidak pernah mendapat poin 0 Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga yang sangat tinggi Total nilai 4-6 menandakan disfungsi keluarga sedang Total nilai 7-10 menandakan tidak ada disfungsi keluarga
SCREEM
Pertanyaan
Sangat Setuju (3)
Setuju (2)
San Ti Setu
Tidak Setuju (1)
Sosial
Di dalam keluarga, kami saling membantu satu sama lain. Teman-teman dan tetangga juga membantu kami bila kami medapat kesulitan Budaya saling membantu satu sama lain di lingkungan kami tinggal sangat membantu keluarga kami.
Kebudayaan Keagamaan
Kami percaya dan yakin dengan agama yang kami anut.
Ekonomi
Penghasilan keluarga kami cukup untuk kehidupan sehari hari.
Pendidikan
Pendidikan/pengetahuan kami cukup untuk memahami masalah kesehatan
Kesehatan
Sangat mudah untuk menjangkau fasilitas pelayanan kesehatan di tempat tinggal kami.
Dari survey Family SCREEM maka keluarga dapat diklasifikasikan berdasarkan hasil dari penghitungan survey yang bilamana didapatkan hasil 0-6 : tidak ada sumber daya dalam keluarga 7-12 : sumber daya dalam keluarga cukup 13-18 : sumber daya dalam keluarga memadai SKOR KESAN
: ... : ...
II. PERILAKU Pertanyaan Tentang Kebiasaan Makan 1. Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari a.Tidak pasti b.1 x c.2 x d.3 x e. > 3 x
2. Bagaimana pola makan/menu anda dalam sehari-hari? 1. Karbohidrat 4. Buah (kadang-kadang) 2. Sayur (kadang-kadang) 5. Susu (tidak, kadang Nizam mau susu kotak) 3. Lauk-pauk 6. Lainnya, 3. Apakah ada pantangan makan dalam keluarga anda? 1. Ya 2. Tidak 2. Apakah keluarga anda suka makan cepat saji di luar rumah? 1. Ya 2. Tidak Pertanyaan tentang Olah Raga 1. Apakah anggota keluarga ya/tidak,
teratur
melakukan
olah
raga?
Alasan
2. Bila ya, sebutkan jenis olah raga 3. Frekuensi .......berapa per minggu Pertanyaan Tentang Personel Higiene 1). Kebiasaan Mandi : 1. 1 kali/hari 2. 2 kali/hari 3. > 2 kali/hari 2). Kebiasaan gosok gigi : 1. kadang kadang 2. 2 kali/hari 3. > 2 kali/hari 3). Kepemilikan sikat gigi : 1. milik sendiri 2. Bersama-sama 4). Tempat buang air besar (BAB): 1. WC sendiri 2. WC Umum 3. BAB sembarang 5). Kebiasaan cuci tangan pakai sabun setelah BAB: 1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Selalu 6). Kebiasaan cuci tangan pakai sabun sebelum makan: 1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Selalu 7). Kebiasaan cuci tangan pakai sabun setelah pegang binatang 1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Selalu 8). Kebiasaan merokok anggota keluarga: 1. ya (Bapak) 2. Tidak Bila ya, berapa batang sehari kurang lebih 1 kotak 9). Jenis rokok yang dikonsumsi yang dikonsumsi Anda/anggota keluarga 1. filter 2. Kretek 3. Lintingan 4. Cerutu 10). Kebiasaan minum minuman keras? 1. Ya
2. Tidak
Bila ya, berapa gelas sehari? Jenis minuman keras yang dikonsumi? 11). Kebiasaan menggunakan obat nyamuk :
1. tidak pernah 2. Kadang kadang Bila pernah jenis obat nyamuk : bakar
3. Sering
Pertanyaan Tentang Kebersihan Lingkungan 1). Berapa kali anda menguras tempat penampungan air 1. < 1 x /minggu 2. 1 x/minggu 3. > 1 x/minggu 2).Bagaimana anda membuang barang bekas yang digunakan untuk perkembangbiakan nyamuk? 1. ditimbun
3. Dibuang di halaman
2. dibakar
4. Dibuang ditempat sampah
3). Menutup penampung air? 1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan Tentang Rumah Sehat 1). Membuka jendela kamar 1. tidak pernah dibuka 2. kadang-kadang 3. setiap hari dibuka 2). Membuka jendela keluarga 1. tidak pernah dibuka 2. kadang-kadang 3. setiap hari dibuka 3). Membersihkan rumah dan halaman 1. tidak pernah 2. kadang-kadang 3. setiap hari dibersihkan
4). Membuang sampah pada tempatnya 1. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
5. dijual
2. kadang-kadang dibuang di tempat sampah 3. setiap hari dibuang ditempat sampah 5). Membuang tinja bayi dan balita ke jamban 1. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan 2. kadang-kadang dibuang ke jamban 3. setiap hari dibuang ke jamban 6) kebiasaan memakai alat masak : 1. kompor minyak
2. Kompor gas
3. Kayu bakar
III. KEADAAN LINGKUNGAN Komponen Rumah a) Langit – langit 1). Tidak ada 2). Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 3). Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan b) Dinding 1). Bukan tembok ( terbuat dari anyaman bambu/ilalang ) 2). Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau yg tidak diplester/ papan yang tidak kedap air 3). Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap air c) Lantai 1). Tanah 2). Plesteran yang retak dan berdebu 3). Ubin/plester/keramik d) Jendela kamar tidur 1). Tidak ada 2). Ada e) Jendela ruang keluarga 1). Tidak ada 2). Ada f) Ventilasi 1). Tidak ada 2). Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai 3). Ada, luas ventilasi > 10% dari luas lantai g) Lubang asap dapur 1). Tidak ada 2). Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai 3). Ada, luas ventilasi > 10% dari luas lantai h) Pencahayaan 1). Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca 2). Kurang terang, kurang jelas untuk membaca normal 3). Terang dan tidak silau sehingga dapat untuk membaca normal
i) Apakah di rumah memelihara hewan ternak? 1). Ya 2). Tidak Bila ya, dimana letak kandang hewan ternak tersebut? 1). Dalam rumah 2). Luar rumah Sarana Sanitasi 1. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah b. Ada, dialirkan ke selokan terbuka c. Ada, dialirkan ke selokan tertutup 2. Sarana pembuangan sampah d. Tidak ada e. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup f. Ada, kedap air dan tertutup 3. Sarana air bersih a. Tidak ada d. Penampungan air hujan g. Perlindungan mata air b. PAM e. sumur pompa h. Lainnya.. c. Sumur gali f. Sumur artetis 4. Jarak Sumber Air Bersih dengan tempat pembuangan kotoran : 10 meter 5. Jamban keluarga : a. Tidak ada c. Cemplung terbuka e. WC umum b. Leher angsa d. Cemplung tertutup Akses ke Sarana Kesehatan 1. Jarak Rumah dengan sararan pelayanan kesehatan terdekat : Km
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Indikator rumah tangga sehat
No
Indikator
Ya
Tidak
1 2 3 4
Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
Bayi diberi ASI saja sampai berusia 6 bulan Balita minimal ditimbang 8 x dalam satu tahun Mengkonsumsi makanan dalam jumlah cukup untuk memenuhi zat gizi: Energi, protein, lemak, vitamin dan mineral 5 Keluarga memanfaatkan air bersih untuk masak, mandi, dan cuci 6 Keluarga menggunakan jamban keluarga sehat yang berbentuk leher angsa 7 Setiap anggota keluarga membuang sampah pada tempatnya 8 Setiap anggota keluarga menempati ruangan rumah minimal 9 m2 9 Semua ruangan tempat tinggal berlantai kedap air, bukan tanah 10 Anggota keluarga yang berumur> 10 tahun melakukan aktifitas fisik 30 menit/hari minimal 3x/minggu 11 Anggota keluarga tidak ada yang merokok didalam rumah 12 Anggota keluarga mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB 13 Anggota keluarga menggosok gigi minimal 2x sehari dengan sikat gigi masing-masing 14 Anggota keluarga tidak ada yang membeli, menjual dan menggunakan miras serta narkoba 15 Anggota keluarga menjadi anggota pemeliharaan kesehatan (Termasuk danasehat, ASKES, ASKES KIN, Jamsostek, JKN, KIS, dan lain-lain 16 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) yang dibuktikan dengan tidak adanya jentik baik didalam maupun diluar rumah Setiap jawaban Ya diberi skor 1 Jumlah skor : Sehat Pratama : 0-5 Sehat Madya : 6-10 Sehat Utama : 11-15 Sehat Paripurna: 16
Gambarlah Denah Rumah! (Skala= 1:100 cm)
JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN KESEHATAN TERDEKAT a. Puskesmas : Responden tidak menjawab secara pasti namun tidak terlalu jauh dari rumah. b. Puskesmas Pembantu
: ...................................
c. Posyandu : Responden tidak menjawab secara pasti namun tidak terlalu jauh dari rumah. d. Lain - Lain (sebutkan) : .................................... Cara tempuh: PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU (KEPERAWATAN) 1. Apakah yang diketahui keluarga tentang masalah kesehatan? 2. Apakah keputusan yang telah diambil keluarga untuk mengatasi masalah? 3. Apakah tindakan perawatan yang dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah? 4. Apakah tindakan yang dilakukan keluarga untuk menata lingkungan untuk meningkatkan kesehatannya? 5. Apakah keluarga telah memanfaatkan pelayanan kesehatan bila mempunyai masalah kesehatan?
KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI I KEL. F.R.
II NO.
I
1 2
10 11
12
III
Skor I
3 4 5 6 7 8 9
II
III Masalah/Faktor Risiko
13 14 15 16 17 18 19 20
Skor Awal Ibu Hamil Terlau muda, hamil < 16 thn a. terlalu lambat hamil I, kawin ≥ 4 th b. terlalu tua, hamil ≥ 35 th Terlalu cepat hamil lagi (< 2 th) Terlalu lama hamil lagi (≥ 10 th) Terlalu banyak anak, 4/lebih Terlalu tua, umur ≥ 35 th Terlalu pendek ≤ 145 cm Pernah gagalke hamilan Pernah melahirkan dengan: a. tarikan tang/vakum b. uri dirogoh c. diberi infus/transfusi Pernah operasi sesar Penyakit pada ibu hamil: a. kurang darah b. Malaria c. TBC paru d. Payah jantung e. kencing manis (diabetes) f. penyakit menular seksual Bengkak pada muka/tungkai dan tekanan darah tinggi Hamil kembar 2 atau lebih Hamil kembar air (hydramnion) Bayi mati dalam kandungan Kehamilan lebih bulan Letak sungsang Letak lintang Pendarahan dalam kehamilan ini Pre eklampsia berat/kejang-2 JUMLAH SKOR
2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 8 4
1V Tribulan II III.1
X
X
4 4 4 4 4 4 4 4 8 8 8 8 10
PENYULUHAN KEHAMILAN/PERSALINAN AMAN-RUJUKAN TERENCANA
III.2
KEHAMILAN
PERSALINAN DENGAN RISIKO
JML.
KEL.
PERA
SKOR
RISIKO
WATAN
2
KRR
BIDAN
RUJUKAN
≥ 12
KRT
KRST
PENOLON G
TIDAK DIRUJUK
6-10
TEMPAT
RUMAH
RUJUKAN RDB
BIDAN
POLINDES
BIDAN
BIDAN
POLINDES
BIDAN
DOKTER
PKM
PKM/RS
DOKTER
DOKTER
RUMAH
RUMAH
DOKTER
SAKIT
SAKIT
Tambahan kuesioner untuk Ibu Hamil 1. LILA
:
cm
2. Kadar Hb (kalo ada) :
gr/dl
2. Apakah selama ibu hamil pernah mendapatkan tablet tambah darah dari pemerintah? (ya/tidak) 3. Jika dapat berapa banyak yang ibu dapatkan :
bungkus (1 hari diminum 1)
4. sudah berapa banyak pil/tablet besi yang ibu minum/habiskan :
Catatan : Nama
:
Jenis kelamin
:
RDR
RTW
Berat badan
:
Tinggi badan
:
Tekanan darah : Respiratory rate : Heart rate
:
Lingkar lengan : Lingkar kepala : Lingkar pinggang
:
Lingkar panggul
:
Interpretasi
:
Nama
:
Jenis kelamin
:
Tekanan darah : Respiratory rate : Heart rate
:
Lingkar lengan : Lingkar kepala : Lingkar pinggang
:
Interpretasi
:
KUESIONER IDENTIFIKASI MASALAH PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN DAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO (BILA KELUARGA TERDAPAT ANAK) No
Pola Asuh
KETERANGAN
1
Apakah tipe pola asuh orang tua yang diberikan pada anak?(berdasarkan kuesioner pola asuh)
No
Identifikasi Faktor Risiko Lingkungan Mikro
2
Apakah terdapat kelainan/penyakit yang diturunkan di keluarga?
3
Apakah proses kelahiran anak normal tanpa masalah kesehatan?
4
Apakah Anak sehat secara fisik?
5
Apakah terdapat kelainan congenital atau dismorfik?
6
Apakah Anak sehat secara mental emosional?
7
Apakah Anak dapat bersosialisasi dengan baik?
8
Apakah pertumbuhan anak normal?(sesuai buku KIA)
9
Apakah perkembangan anak normal?(sesuai buku KIA)
10
Apakah anak termasuk dalam tipe anak manja/penurut/pasif (pilih salah satu)
No
Identifikasi Faktor Risiko Lingkungan Mini
11
Apakah terdapat masalah kesehatan saat kehamilan?
12
Apakah orangtua memiliki pengetahuan yang cukup untuk merawat anak?
13
Apakah orangtua mengetahui arti asi eksklusif?
14
Apakah orangtua mempraktekkan asi eksklusif kepada anak?
15
Apakah orangtua mengetahui tindakan apa yang dilakukan bila anak demam?
16
Apakah orangtua mengetahui tindakan apa yang dilakukan bila anak diare?
17
Apakah orangtua tahu cara memantau pertumbuhan dan perkembangan anak?
18
Apakah gaji orangtua cukup untuk kehidupan keluarga?
19
Apakah orangtua mendukung dengan program wajib belajar pemerintah?
20
Apakah orangtua mengetahui tentang kebutuhan nutrisi anak?
21
Apakah hubungan suami dan istri harmonis dan konsisten dalam menerapkan pola asuh?
22
Apakah orangtua beranggapan terdapat program kesehatan yang bertentangan dengan agama/budaya?
23
Apakah orangtua selektif dalam menyikapi teknologi?
24
Apakah orangtua memliki peraturan mengenai jam menonton televisi/bermain game atau gadget?
25
Apakah imunisasi dasar anak lengkap?
26
Apakah seluruh anggota keluarga sudah mengikuti program BPJS?
YA
TIDAK
penurut YA
TIDAK
27
Apakah orangtua memiliki buku KIA untuk anak?
28
Apakah orangtua mengetahui fungsi buku KIA?
29
Apakah orangtua membawa anak ke fasilitas kesehatan/puskesmas bila anak sakit?
30
Apakah orangtua lebih percaya pengobatan alternative dibandingkan medis?
31
Apakah anak rutin dibawa ke posyandu?
32
Apakah kedua orangtua bekerja diluar rumah?
33
Apakah anak dititipkan di tempat penitipan anak?
34
Apakah anak mengikuti Pendidikan Anak Usia Dini
35
Siapakah yang merawat anak sehari-hari?(ibu/bapak/kakek-nenek/pengasuh)
No
Identifikasi Faktor Risiko Lingkungan Meso
36
Apakah terdapat Posyandu di lingkungan anak?
37
Apakah Puskesmas yang terdekat mudah dijangkau?
38
Bila lokasi puskesmas jauh, apakah terdapat fasilitas kesehatan yang lebih dekat?
39
Apakah terdapat PAUD yang cukup dekat dengan tempat tinggal anak?
40
Apakah terdapat fasilitas pendidikan formal (SD/SMP/SMU) yang cukup dekat
Ibu, bapak YA
TIDAK
dengan tempat tinggal anak? 41
Apakah terdapat Tempat penitipan anak yang cukup dekat dengan tempat tinggal anak?(bila kedua orangtua bekerja)
42
Menurut orangtua apakah program acara televisi nasional saat ini sudah baik?
No
Identifikasi Lingkungan Makro
Sebutkan program-program pemerintah dan dasar hukumnya yang menurut anda dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak? 1. MPASI 6 bulan CATATAN : Nama : Jenis kelamin : Berat badan lahir anak : Panjang badan :
cm
Lingkar kepala :
cm
cm
Lahir segera nangis : Ya/Tidak Tubuh kemerahan : Ya /Tidak
Inisiasi menyusui dini dalam 1 jam kelahiran pertama : ya/tidak Vit. K1 : ya/tidak Salep antibiotik mata : ya RR :
x / menit
HR :
x / menit
Lingkar lengan atas : Lingkar kepala :
cm
cm
Lingkar pinggang : cm Interpretasi :
ASSESMENT GERIATRI Data Psikologi dan Fungsi Skala Depresi Geriatri : Skor mini mental
:
MMSE (30 item)
:
Clock Drawing Test : Skor norton
:
Indeks Barthel
:
Indeks Katz (AKS)
:
Fraility Index
:
Skala Depresi Geriatri Pilihan jawaban yang sesuai dengan perasaan anda dalam satu minggu terakhir: 1
Apakah Bapak/Ibu sebenarnya puas dengan kehidupan
Ya
TIDAK
YA
Tidak
Bapak/Ibu? 2
Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan Bapak/Ibu?
3
Apakah Bapak/Ibu merasa kehidupan Bapak/Ibu kosong?
YA
Tidak
4
Apakah Bapak/Ibu sering merasa bosan?
YA
Tidak
5
Apakah Bapak/Ibu mempunyai semangat yang baik setiap
Ya
TIDAK
saat? 6
Apakah Bapak/Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan
YA
Tidak
Ya
TIDAK
terjadi pada Bapak/Ibu? 7
Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Bapak/Ibu?
8
Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berdaya?
YA
Tidak
9
Apakah Bapak/Ibu lebih senang tinggal di rumah daripada
YA
Tidak
YA
Tidak
Ya
TIDAK
YA
Tidak
pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? 1
Apakah Bapak/Ibu merasa mempunyai banyak masalah
0
dengan daya ingat Bapak/Ibu dibandingkan kebanyakan orang?
1
Apakah Bapak/Ibu pikir bahwa hidup Bapak/Ibu sekarang
1
ini menyenangkan?
1
Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berharga seperti perasaan
2
Bapak/Ibu saat ini?
1
Apakah Bapak/Ibu penuh semangat?
Ya
TIDAK
1
Apakah Bapak/Ibu merasa bahwa keadaan Bapak/Ibu tidak
YA
Tidak
4
ada harapan?
1
Apakah Bapak/Ibu pikir bahwa orang lain lebih baik
YA
Tidak
5
keadaannya dari Bapak/Ibu?
3
TOTAL NILAI Skor:Diitung dari jumlah jawabanyang bercetak tebal dan berhuruf kapital
Tiap jawaban huruf kapital mempunyai nilai1
Skor antara1-4 menunjukkan keadaanbaik/tidakdepresi
Skor antara5-9menunjukkankemungkinanbesardepresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
Hasil :
Skor Mini Mental Status (10 item) No
Daftar Pertanyaan Benar
1.
Tanggal berapa hari ini ?
2.
Hari apakah, hari ini ?
3.
Berapakah nomor telepon,jika tak ada no telp no rumah/jalan bapak ?
4.
Apakah nama tempat ini ?
5.
Berapa umur, bapak ?
6.
Kapan bapak lahir [Tanggal. Bulan, Tahun] ?
7.
Siapa nama Presiden sekarang ?
8.
Siapa nama Presiden sebelum ini ?
9.
Siapa nama gadis ibu [nama ibu Bapak sebelum menikah] ?
10 Hitung mundur 3 - 3, mulai dari 20 [20 – 3, dst] ? . 0-2 = Baik ; 3 - 4 = Gangguan intelek ringan ; 5 - 7 = Gangguan intelek sedang ; 8 - 10 = Gangguan intelek berat.
Salah
Hasil :
Mini Mental State Examination (30 item) Max
Nilai ORIENTASI Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa? Sekarang kita berada dimana? (Nama rumah sakit, jalan, nomor rumah, kota kabupaten, provinsi)
5 5
REGISTRASI Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda (kata yang pemeriksa gunakan : bola, kursi, sepatu) dan diberikan satu detik untuk tiap benda. Kemudian pasien diminta mengulang ketiga nama benda tersebut. Pasien diminta mengulangi hingga benar menyebutkan. Hitung jumlah percobaan dan catat : 2 kali.
3
ATENSI DAN KALKULASI Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “HUJAN“ (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan)
5
RECALL Tanyakan kembali nama tiga benda yang telah disebut di atas. Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
3
BAHASA a. Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil atau arloji (2 nilai) b. Ulangi kalimat berikut : “ JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI (1 nilai) c. Laksanakanlah 3 buah perintah ini: Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas tersebut pada pertengahan dan letakkan di lantai (3 nilai ) d. Bacalah dan laksanakanlah perintah berikut: “ PEJAMKAN MATA ANDA” (1 nilai) e. Tuliskanlah sebuah kalimat (1 nilai) f. Tirulah gambar ini (1 nilai )
9
Jumlah skor :
Kategori : Skor 25-30 17-24 0-16
: Normal : Probable cognitive impairment : Definite cognitive impairment
Skor :
Clock Drawing Test Tes yang sensitif dalam membedakan lansia nomal dari penyakit demensia Alzheimer ; sensitif menilai kemampuan visuospasial dan konstruksional praktis ; Menilai konsep waktu, angka dan hubungan waktu dan angka] : 4/4 Penderita yang mengerjakan tes ini diminta untuk : 1. Letakkan sehelai ketas dan sebuah pensil [tanpa penghapus] di hadapan pasien. 2. Gambakan sebuah jam dinding bulat berikut angkana dalam posisi benar”. 3. Setelah selesai di gambar “Gambalah jarum jam yang menunjukkan pukul 11.10 menit] Penilaian Metode 4 Skor : 1 poin untuk menggambar lingkaran tertutup. 1 poin untuk kedua belas angka lengkap. 1 poin untuk meletakkan semua angka-angka secara tetap 1 poin untuk kedua jarum jam dalam posisi tepat/ menunjukkan waktu yang tepat Skor normal adalah :
4 poin Intepetasi : Skor yang rendah, indikasi
perlunya evaluasi kognisi lebih lanjut. Hasil :
Skor Norton (Untuk Mengukur Risiko Dekubitus) Penilaian
Skor
Kondisi fisik umum : Baik
4
Lumayan
3
Buruk
2
Sangat buruk
1
Kesadaran : Komposmentis
4
Apatis
3
Konfus/soporus
2
Stupor/koma
1
Aktivitas : Ambulan
4
Ambulan dengan bantuan
3
Hanya bisa duduk
2
Tiduran
1
Mobilitas : Bergerak bebas
4
Sedikit terbatas
3
Sangat terbatas
2
Tak bisa bergerak
1
Inkontinensia : Tidak ada
4
Kadang-kadang
3
Sering inkontinensia urin
2
Inkontinensia alvi & urin
1
Skor total Kategori : Skor 16-20 : kecil sekali/tak terjadi
12-15 : kemungkinan kecil terjadi < 12 : kemungkinan besar terjadi Hasil skor :
INDEKS BARTHEL No
KETERANGAN
DENGAN BANTUAN
MANDIRI
5
10
5 – 10
15
1.
Makan
2.
Tansfer Bed/Kursi
3.
Grooming [Personal toilette] : Cuci muka, cuci rambut, gosok gigi, becukur
0
5
4.
Toiletting
5
10
5.
Mandi
0
5
6.
Berjalan di tempat datar
10
15
7.
Naik dan turun tangga
5
10
8.
Berpakaian
5
10
9
Kontrol BAB
5
10
10
Kontrol BAK
5
10
SKOR PASIEN
Keterangan :Skor 0-20 : ketergantungan total Skor 21-60 : ketergantungan berat Skor 62-90 : ketergantungan sedang Skor 91-99 : ketergantungan ringan Skor 100
: mandiri, tetapi tidak berarti penderita dapat hidup sendiri, penderita mungkin tidak dapat memasak, menjaga rumah, atau tidak dapat bermasyarakat
Skor total :
Indeks Katz (Menilai AKS) No
Aktivitas
Mandiri
1.
Bathing
Memerlukan
Tergantung bantuan Memerlukan
hanya pada 1 bagian tubuh (bagian belakang / anggota tubuh yang terganggu) atau dapat melakukan
bantuan
dalam mandi lebih dari 1 bagian tubuh dan saat masuk serta keluar dari bak mandi / tidak dapat mandi sendiri
sendiri 2.
Dressing
Menaruh pakaian &
Tidak dapat memakai
mengambil pakaian,
pakaian sendiri atau
memakai pakaian, ’brace’,
tidak berpakaian
&
menalikan
sepatu sebagian
dilakukan sendiri 3.
Toilletting
Pergi ke toilet, duduk
Memakai ’bedpan’ atau
berdiri dari kloset,
’comode’ atau
memakai pakaian dalam,
mendapat bantuan pergi
membersihklan kotoran
ke toilet atau memakai
(memakai ’bedpan’ pada
toilet
malam hari saja & tidak memakai
penyangga
mekanik) 4.
Transfering
Berpindah dari dan ke tempat tidur & berpindah dari dan ke tempat duduk (memakai atau tidak memakai alat bantu)
Tidak dapat melakukan / dengan bantuan untuk berpindah dari & ke tempat tidur / tempat duduk
5.
Continence
BAK & BAB baik
Tidak dapat mengontrol sebagian / seluruhnya dalam BAB & BAK, dengan bantuan manual
/ kateter 6.
Feeding
Mengambil makanan dari
Memerlukan bantuan
piring / yang lainnya &
untuk makan atau tidak
memasukkan ke dalam
dapat makan semuanya
mulut (tidak termasuk
atau makan per-
kemampuan untuk
parenteral)
memotong daging & menyiapkan makanan seperti mengoleskan mentega di roti)
Klasifikasi menurut Indeks Katz : A
: Mandiri, untuk 6 fungsi
B
: Mandiri, untuk 5 fungsi
C
: Mandiri, kecuali bathing & 1 fungsi lain
D
: Mandiri, kecuali bathing, dressing, & 1 fungsi lain
E
: Mandiri, kecuali bathing, dressing, toiletting & 1 fungsi lain
F
: Mandiri,kecuali bathing,dressing, toiletting, transfering & 1fungsi lain
G
: Ketergantungan untuk semua 6 fungsi di atas
Kesan :
Frailty Index Defisit
0
0,25
0,5
0,75
1
Gangguan penglihatan
Tidak
Ringan
Sedang
Berat
Sangat berat
Gangguan pendengaran
Tidak
Ringan
Sedang
Berat
Sangat berat
Bantuan untuk makan
Mandiri
Bantuan untuk berpakaian dan melepas pakaian
Mandiri
Kemampuan untuk
Bantuan minimal Bantuan minimal
Tergantung total Tergantung total
Mandiri
Bantuan minimal
Tergantung total
Bantuan untuk berjalan
Mandiri
Bantuan minimal
Tergantung total
Bantuan untuk tidur dan bangun dari tidur
Mandiri
Bantuan minimal
Tergantung total
Bantuan untuk mandi
Mandiri
Bantuan minimal
Tergantung total
Bantuan untuk pergi ke kamar mandi
Mandiri
Bantuan minimal
Tergantung total
Bantuan untuk menelepon
Mandiri
Bantuan minimal
Tergantung total
Bantuan untuk berjalan mencapai tempattempat kegiatan Bantuan untuk berbelanja
Mandiri
Bantuan minimal
Tergantung total
Mandiri
Bantuan minimal
Tergantung total
Bantuan untuk mempersiap kan makanan sendiri Bantuan untuk pekerjaan rumah tangga
Mandiri
Bantuan minimal
Tergantung total
Mandiri
Bantuan minimal
Tergantung total
Kemampuan untuk minum obat
Mandiri
Bantuan minimal
Tergantung total
Kemampuan untuk mengurus keuangan sendiri
Mandiri
Bantuan minimal
Tergantung total
Anggapan mengenai tingkat Sangat baik Baik kesehatan sendiri
Sedang
Kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari hari
Tidak
Kesulitan ringan
Hidup sendiri
Tidak
Ya
Batuk
Tidak
Ya
Merasa lelah
Tidak
Ya
Hidung tersumbat atau bersin
Tidak
Ya
Tekanan darah tinggi
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Stroke atau akibat stroke
Tidak
Ya
Artritis
Tidak
Ya
Parkinson
Tidak
Ya
Masalah mata
Tidak
Ya
Masalah gigi
Tidak
Ya
Masalah paru
Tidak
Ya
Masalah lambung
Tidak
Ya
Masalah ginjal
Tidak
Ya
Tidak dapat mengontrol kemih
Tidak
Ya
Tidak dapat mengontrol BAB
Tidak
Ya
Diabetes
Tidak
Ya
Masalah jantung peredaran darah
dan
atau rematik
Buruk
Sangat buruk Kesulitan berat
Masalah dengan kaki /pergelangan kaki
Tidak
Ya
Masalah dengan saraf
Tidak
Ya
Masalah kulit
Tidak
Ya
Fraktur
Tidak
Ya
Masalah Telinga
Tidak
Ya
Fit/robust
: < 0,08
Pre frail
: 0,09 – 0,25
Frail
: ≥0,25
Skor
: 1,25/40 : 0,031
Kesan
:
SKALA KECEMASAN (Zung Self-rating Anxiety Scale)
No.
Daftar Pertanyaan
Hanya sedikit
Kadangkadang
Cukup sering
Hampir seluruh
(1)
(2)
(3)
waktu (4)
1
Saya merasa mental saya jatuh dan sedih
2
Pagi adalah saat dimana perasaan saya paling baik
3
Saya merasa ingin menangis
4
Saya mengalami problem tidur di malam hari
5
Saya makan sebanyak yg biasa saya lakukan
6
Saya tetap dapat menikmati seks
7
Saya perhatikan berat badan saya turun
8
Saya punya masalah dlm buang air besar
9
Detak jantung saya berdetak lebih cepat dari biasanya
10
Saya lelah tanpa sebab
11
Pikiran saya sejernih sebagaimana biasanya
12
Saya merasa mudah untuk melakukan hal-hal yg dulu biasa saya lakukan
13
Saya merasa tidak tenang dan tidak dapat berdiam diri
14
Saya merasa penuh harapan akan masa depan
15
Saya lebih mudah tersinggung daripada biasanya
16
Saya merasa mudah untuk
memutuskan sesuatu 17
Saya merasa berguna & dibutuhkan
18
Kehidupan saya baik-baik saja
19
Saya merasa orang lain akan lebih baik jika saya meninggal
20
Saya masih menikmati hal-hal yang dulu suka saya lakukan Kategori: Normal
: 25-44
Tingkat kecemasan ringan – sedang
: 45-59
Tingkat kecemasan yang bermakna-berat
: 60-74
Tingkat kecemasan ekstrim
: ≥75
Skor :
HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS) Nomor Responden : Nama Responden : Tanggal Pemeriksaan :
SKOR 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = berat sekali Total Skor : kurang dari 14 = tidak ada kecemasan 14 – 20 = kecemasan ringan 21 – 27 = kecemasan sedang 28 – 41 = kecemasan berat 42 – 56 = kecemasan berat sekali
KUISIONER SF – 36 SHORT FORM-36 (SF-36) KUESIONER UNTUK MENILAI
IDENTITAS KLIEN
KUALITAS HIDUP
Nama
:
Jenis kelamin : Usia
:
Alamat
:
No telp.
:-
(1). Secara umum, bagaimana pendapat anda mengenai kondisi kesehatan anda? Sempurna Sangat Baik Baik Cukup Buruk
(2). Dibandingkan dengan satu tahun yang lalu, bagaimanakah kondisi kesehatan anda saat ini? Saat ini jauh lebih baik daripada satu tahun yang lalu Saat ini agak lebih baik daripada satu tahun yang lalu . Sama saja dengan satu tahun yang lalu Saat ini agak lebih buruk daripada satu tahun yang lalu Saat ini jauh lebih buruk daripada satu tahun yang lalu
3. Pertanyaan berikut berhubungan dengan kegiatan-kegiatan yang mungkin anda lakukan sehari-hari. Apakah kondisi kesehatan anda sekarang membatasi diri anda untuk melakukan kegiatan-kegiatan tersebut? Jika ya, sejauh mana? Ya,sangat
Ya, sedikit
Tidak, tidak
membatasi
membatasi
membatasi
(1)
(2)
sama sekali (3)
(3)A
Kegiatan yang menguras energi, seperti berlari, mengangkat beban berat, ikut serta dalam olah raga berat.
(4)B
Kegiatan yang tidak terlalu menguras energi, seperti memindahkan meja, bersepeda dan bekerja di kebun/halaman
(5)C
Membawa barang keperluan sehari-hari, seperti belanjaan
(6)D
Naik tangga lebih dari 1 tingkat
(7)E
Naik tangga 1 tingkat
(8)F
Membungkuk atau berlutut
(9)G
Berjalan lebih dari 1,6 Kilometer
(10) H
Berjalan beberapa blok atau gang
(11)I
Berjalan satu blok atau satu gang
(12)J
Mandi atau berpakaian sendiri
4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah dengan pekerjaan atau aktivitas hidup sehari-hari berikut ini yang disebabkan oleh kondisi kesehatan fisik anda?
(13)A
Ya
Tidak
(1)
(2)
Mengurangi jumlah jam yang anda pakai untuk bekerja dan melakukan kegiatan lain
(14)B
Tidak mencapai yang anda inginkan
(15)C
Terbatas dalam melakukan pekerjaan atau kegiatan lain
(16)D
Mengalami kesulitan dalam melakukan pekerjaan atau kegiatan lain, misalnya memerlukan waktu lebih lama
5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah dengan pekerjaan atau aktivitas hidup sehari-hari berikut ini yang disebabkan oleh gangguan emosional anda, seperti depresi atau cemas?
(17)A
Mengurangi jumlah jam yang anda pakai untuk bekerja dan melakukan kegiatan lain
(18)B
Tidak mencapai yang anda inginkan
(19)C
Tidak dapat melakukan pekerjaan atau kegiatan lain secermat biasanya
Ya
Tidak
(1)
(2)
(20)6. Selama 4 minggu terakhir, apakah masalah kesehatan dan gangguan emosional anda mengganggu kegiatan sosial yang biasa anda lakukan dengan keluarga, teman, tetangga, atau kelompok? □ Tidak sama sekali (1) □ Sedikit mengganggu (2) □ Agak mengganggu (3) □ Mengganggu (4) □ Sangat mengganggu (5)
(21)7. Seberapa berat nyeri yang anda rasakan selama empat minggu terakhir? □ Tidak ada nyeri (1) □ Sangat ringan (2) □ Ringan (3) □ Sedang (4) □ Berat (5) □ Sangat berat (6)
(22)8. Selama empat minggu terakhir, bagaimana rasa nyeri mengganggu anda dalam kegiatan sehari-hari (baik pekerjaan/kegiatan di dalam dan di luar rumah)? □ Tidak sama sekali (1) □ Sedikit mengganggu (2) □ Agak mengganggu (3) □ Mengganggu (4) □ Sangat mengganggu (5)
9. Pertanyaan-pertanyaan berikut berkaitan dengan apa yang anda rasakan dan bagaimana kondisi anda selama empat minggu terakhir. Untuk masing-masing pertanyaan, pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan apa yang anda rasakan. Seberapa sering anda merasakannya dalam kurun waktu empat minggu terakhir. Selalu/d Sering/di Pada Kadang- Sangat Tidak i semua kebanyaka wakt kadang/d Jarang/d Perna waktu n waktu u i i h di (2) yang beberapa (1) sebagian semua baik waktu kecil waktu (3) (4) waktu (6) (5) (23) A
Apakah anda merasa penuh semangat?
(24) B
Apakah anda merasa gelisah?
(25) C
Apakah anda merasa putus asa dan kecewa seolah-olah tidak ada orang lain yang dapat Membahagiaka n anda?
(26) D
Apakah anda merasa tenang dan damai?
(27)E
Apakah anda merasa memiliki banyak tenaga?
(28)F
Apakah anda merasa murung dan sedih?
(29) G
Apakah anda merasa jenuh?
(30) H
Apakah anda merasa bahagia?
(31)I
Apakah anda merasa lelah?
(32)10. Selama empat minggu terakhir, sejauh mana masalah kesehatan dan gangguan emosional anda mengganggu kegiatan sosial yang anda lakukan? (misalnya: mengunjungi teman, keluarga, dll) □ Selalu (1) □ Sering (2) □ Kadang-kadang (3) □ Sangat jarang (4) □ Tidak pernah (5) 11. Benarkah atau Salahkah pernyataan berikut ini? Pasti
Hampir
Tidak
Hampir
Pasti
benar
benar
tahu
salah
salah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(33)A Saya cenderung lebih mudah sakit daripada orang lain (34)B
Saya sehat seperti orang lain yang saya kenal
(35)C
Saya berharap kesehatan saya akan memburuk
(36)D Kesehatan saya sempurna
Nomor Item
Kategori Respon
Konversi Skor
1, 2, 20, 22, 34, 36
1--------------------------->
100
2--------------------------->
75
3--------------------------->
50
4--------------------------->
25
5--------------------------->
0
1--------------------------->
0
2--------------------------->
50
3--------------------------->
100
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
13, 14, 15, 16, 17, 18, 19
21, 23, 26, 27, 30
24, 25, 28, 29, 31
32, 33, 35
1--------------------------->
0
2--------------------------->
100
1--------------------------->
100
2--------------------------->
80
3--------------------------->
60
4--------------------------->
40
5--------------------------->
20
6--------------------------->
0
1--------------------------->
0
2--------------------------->
20
3--------------------------->
40
4--------------------------->
60
5--------------------------->
80
6--------------------------->
100
1--------------------------->
0
2--------------------------->
25
3--------------------------->
50
4--------------------------->
75
5--------------------------->
100
Tabel 2. Daftar Pertanyaan Berdasarkan Domain/Skala
Skala
Jumlah Item
Nomor Item
Fungsi Fisik
10
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 10, 11, 12
Keterbatasan akibat masalah fisik
4
13, 14, 15, 16
Keterbatasan akibat masalah emosional
3
17, 18, 19
Energi (vitalitas)
4
23, 27, 29, 31
Kesejahteraan mental
5
24, 25, 26, 28, 30
Fungsi sosial
2
20, 32
Rasa sakit/nyeri
2
21, 22
Persepsi kesehatan umum
5
1, 33, 34, 35, 36
Dimensi Kesehatan Mental (MCS): skala energi (vitalitas), fungsi sosial, kesejahteraan mental, dan keterbatasan akibat masalah emosional. Dimensi Kesehatan Fisik (PCS): skala fungsi fisik, keterbatasan akibat masalah fisik, rasa sakit/nyeri, dan persepsi kesehatan umum. Interpretasi: Skor < 50: kualitas hidup terganggu. Dimensi Kesehatan Mental (MCS): Skala energy Fungsi sosial Kesejahteraan mental Keterbatasan akibat masalah emosional : Dimensi Kesehatan Fisik (PCS)
Skala fungsi fisik Keterbatasan akibat masalah fisik Rasa sakit / nyeri Persepsi kesehatan umum
: : :
: : : :
KUESIONER POLA ASUH
Identitas Nama
:
Usia
:
No . 1.
Pernyataan
SS
Saya biasanya akan menegur akan dengan keras
S
TS
STS
V
untuk mengingatkan apabila mereka tidak 2.
membereskan kembali mainannya usai bermain Saya sengaja melibatkan anak-anak saat menyiapkan
V
makanan karena saya suka kebersamaan dengan mereka 3.
Saya menanyakan kepada anak apa yang mereka
V
4.
inginkan di hari libur Menurut saya, anak-anak perlu ditegur dengan keras bila
V
5.
mereka menghilangkan peralatan sehari-hari rumah Pada waktu saya sedang tidak punya uang dan anak saya
V
menginginkan sesuatu, maka saya akan berusaha 6.
menjelaskan keadaan saya kepada anak Kami yang menentukan kemana kami akan berlibur pada
7.
hari libur Kami jarang ikut serta sewaktu anak saya mengerjakan
8.
tugas sekolahnya di rumah Sendau gurau meliputi rumah kami sehingga suasana
9.
rumah mengjadi hangat Kami biasanya tidak ikut serta dalam kegiatan anak saya
10.
seperti bermain boneka atau mobil-mobilan Orang tualah yang sebaiknya menentukan baju baru atau
11.
sepatu baru buat anak Pada pagi hari, saya membebaskan anak saya untuk
V
12.
makan pagi atau tidak Saya yang menentukan segala kegiatan diluar rumah bagi
V
13.
anak Saya memberi batasan waktu bermain bagi anak dan
V
14.
memberi alasan mengapa saya melakukannya Bila anak saya menginginkan alat tulis yang baru, saya
V
V V V V V
pasti akan berusaha membelikannya walaupun alat tulis 15.
lama masih bisa dipakai Saya akan menegur apabila anak berbuat salah kepada
V
temannya sewaktu bermain dan mengajak anak 16.
berdiskusi mengenai hal tersebut Saya sering membiarkan bilamana anak menghilangkan
17.
peralatan sehari-hari di rumah Bila anak saya pulang bermain dengan menangis,
V V
biasanya akan saya tegur kenapa ia menangis tanpa 18.
respon lebih lanjut Saya akan menegur dengan keras bila anak-anak
19.
bertengkar sewaktu mereka bermain Saya memberikan kebebasan kepada anak untuk bermain
20.
sesuka hatinya Saya akan menegur dengan keras bila anak-anak
21.
bertengkar sewaktu mereka bermain Menurut saya, pelukan dan ciuman pada anak hanya
22.
membuat mereka manja Saya biasanya membelikan sepatu baru yang diminta
V V V V V
anak saya seperti milik temannya walaupun sepatu lama 23.
masih bagus Saya akan meminta kepada anak untuk membantu
24.
mencari peralatan yang dia hilangkan Saya memberitahu alasan kenapa anak-anak sebaiknya
V V
tidur siang, sehingga mereka dapat mengerti alasan 25.
tersebut Terserah kepada anak apakah ikut kegiatan diluar sekolah
26.
atau tidak Bila saya mau membelikan mainan baru untuk anak,
V V
biasanya saya menanyakan kepada anak pilihan mainan 27.
yang diinginkannya Saya selalu menginginkan anak untuk membereskan
V
28.
mainan bilamana mereka lupa melakukannya Saya akan menegur dengan keras anak saya apabila pada
V
waktu kami berjalan-jalan ke mall atau pasar tiba-tiba dia 29.
ingin dibelikan mainan yang dilihatnya Aturan dalam rumah berjalan dengan mengikuti
30.
kehendak atau kemauan anak Saya jarang ikut serta dalam kegiatan keseharian anak saya seperti bermain boneka atau mobil-mobilan dan membiarkan mereka bermain sesuka hati
Keterangan
V V
SS
: Sangat sesuai
: skor 4
S
: Sesuai
: skor 3
TS
: Tidak sesuai
: skor 2
STS
: Sangat tidak sesuai
: skor 1
Interpretasi Jenis pola asuh Otoriter
Komponen Kasih sayang/ kehangatan kurang Keterlibatan orang tua kurang Pengawasan orang tua / kontrol ketat
Demokratis
TOTAL Kasih sayang/ kehangatan baik Keterlibatan orang tua baik
Pengawasan orang tua / kontrol baik Permisif
TOTAL Kasih sayang/ kehangatan berlebihan Keterlibatan orang tua kurang Pengawasan orang tua / kontrol longgar TOTAL
Kesimpulan Pola asuh Ibu S terhadap anaknya, adalah ...
Nomor pernyataan 18 21 28 6 9 10 1 4 12 20 3 5 8 2 15 23 27 13 24 26 14 19 22 7 17 30 11 16 25 29
Skor
Identitas Nama : Usia
: FORMAT PENGKAJIAN REMAJA 1.
Berapa usia dan apa jenis kelamin remaja? Usia : ... Jenis kelamin :
2.
Jika perempuan sudahkah menstruasi? ...
3.
Adakah keluhan saat menstruasi? ...
4.
Jika ya, apa yang dilakukan? ...
5.
Apakah remaja aktif dalam organisasi, sebutkan peranya dalam organisasi? ...
6.
Jika tidak, jelaskan alasanya? ...
7.
Apakah remaja sudah mengetahui usia reproduksi? ...
8.
Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi? Jelaskan ...
9.
Darimana remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
(PMS)? Jelaskan 10.
Darimana remaja mendapatkan informasi tersebut? ...
11.
Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS? Jelaskan sejauh mana pengetahuan remaja ...
12.
Apakah ada penyimpangan perilaku (minuman keras, narkoba, penyalahgunaan, alat kontrasepsi, penyimpangan seksual, seks pranikah)? ...
13.
Apakah ada remaja yang sedang sakit? Jelaskan sakitnya dan tindakan apa yang sudah dilakukan ...
14.
Apakah menurut orang tua remaja susah diatur? ...
15.
Bagaimana cara remaja belajar? ...
16.
Apakah anak sedang senang bermain? ...
17.
Jelaskan konsep diri remaja :
a.
Gambaran diri (bagaimana remaja memandang diri secara fisik)
b.
Harga diri ( bagaimana cara pandang remaja terhadap kepercayaan diri, tampil didepan umum dll)
c.
Identitas ( bagaimana remaja mengetahui dan menerima identitasnya)
d.
Peran ( bagaimana peran remaja dalam keluarga, sekolah, masyarakat dll)
e.
Ideal diri ( apakah harapan dan cita-cita remaja)?
Kesimpulan:
DIAGNOSIS KELUARGA Aspek Personal
Alasan kedatangan
Harapan :
Aspek Klinis Diagnosis kerja Diagnosis banding Aspek Internal Genetik Pola makan Kebiasaan Aspek Eksternal Derajat Fungsional 1. No difficulty at all (aktivitas harian masih sama dengan sebelum sakit-sesuai dengan perkembangan normal anak) 2. A little bit difficulty (mulai mengurangi aktivitas berat, aktivitas ringan masih mampu) 3. Some difficulty (mulai mengurangi aktivitas ringan, kemungkinan perawatan rumah sakit sementara waktu, tidak dapat melakukan aktivitas sesuai usia untuk sementara waktu)
4. Much difficulty (aktivitas harian lebih banyak di rumah, tidak mampu beraktivitas di luar rumah, terdapat hambatan sebagian aktivitas dan perkembangan sesuai usianya) 5. Could not do/permanent unfit (100% berbaring di tempat tidur, perawatan diri seluruhnya harus dibantu orang lain, terdapat hambatan seluruh aktivitas dan perkembangan sesuai usianya)
