Laporan PKL Puskesmas Kesunean [PDF]

Citation preview

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II DI PUSKESMAS KESUNEAN KOTA CIREBON



Disusun Oleh :



SELLY TIASIH



(518.E.0001)



ANISA QONITAH DIYANAH



(518.E.0003)



AMITA SETIYANI



(518.E.0048)



M TAOFIK REIHAN



(518.E.0066)



PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN SEKOLAH TINGI ILMU KESEHATAN MAHARDIKA CIREBON



i



TAHUN 2020 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II DI PUSKESMAS KESUNEAN KOTA CIREBON



Disusun Oleh : SELLY TIASIH



(518.E.0001)



ANISA QONITAH DIYANAH



(518.E.0003)



AMITA SETIYANI



(518.E.0048)



M TAOFIK REIHAN



(518.E.0066)



Telah disahkan dan dipresentasikan pada 22 Januari 2020



Cirebon, 30 Januari 2020



Pembimbing Lapangan



Pembimbing Akademik



(Elda Maisa Fitriyani, A.Md.Kes) -



(Riantina Luxiarti, SKM., MPH) NIP. 440597



ii



KATA PENGANTAR



Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala limpahan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan kegiatan serta penyusunan laporan Praktik Kerja Lapangan II (PKL II) yang berisi mengenai Manajemen Informasi Kesehatan, Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait di Instalasi Rekam Medis Puskesmas Kesunean Kota Cirebon. Kami berharap laporan ini dapat bermanfaat bagi kami dan pembaca pada umumnya. Tidak lupa kami juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu sehingga laporan ini dapat tersusun, khususnya kepada yang terhormat : 1. Hj. Yani Kamasturyani, SKM, MH.Kes selaku Ketua STIKes Mahardika Cirebon yang telah memberikan kami kesempatan untuk melaksanakan Praktik Kerja Lapangan II. 2. Drg. Andi Benjamin Setiadi, selaku Ketua Puskesmas Kesunean yang telah menerima kami untuk melaksanakan Praktik Kerja Lapangan II. 3. Sri Nurcahyati, SKM., M.Epid, selaku Ketua Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKes Mahardika Cirebon yang telah mendukung dalam melaksanakan Praktik Kerja Lapangan II. 4. Elda Maisa Fitriyani, A.Md.Kes selaku kepala Instalasi Rekam Medis Puskesmas Kesunean serta pembimbing lapangan yang telah menerima dan membimbing kami untuk melaksanakan Praktik Kerja lapangan II. 5. Riantina Luxiarti, SKM., MPH selaku pembimbing akademik yang telah membimbing kami selama melaksanakan serta menyelesaikan laporan kegiatan Praktik Kerja Lapangan II. 6. Staf dan dosen STIKes Mahardika Cirebon. 7. Staf serta pegawai Puskesmas Kesunean. 8. Semua pihak yang telah membantu penyusunan laporan Praktik Kerja Lapangan II.



iii



Selaku penyusun, kami memohon maaf apabila masih terdapat kesalahan pada laporan ini. Meski demikian, semoga laporan ini bisa bermanfaat sebagaimana mestinya. Maka dari itu diperlukan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan di masa yang akan datang. Cirebon, 22 Januari 2020



Penyusun



iv



DAFTAR ISI



HALAMAN SAMPUL..............................................................................................i LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................ii KATA PENGANTAR...............................................................................................iii DAFTAR ISI..............................................................................................................v DAFTAR TABEL......................................................................................................vii DAFTAR GRAFIK....................................................................................................viii DAFTAR LAMPIRAN..............................................................................................ix BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................1 A. Latar Belakang.............................................................................................1 B. Tujuan Praktik Kerja Lapangan II...............................................................3 C. Manfaat Praktik Kerja Lapangan II.............................................................4 D. Ruang Lingkup Praktik Kerja Lapangan II..................................................5 BAB II GAMBARAN PUSKESMAS.......................................................................6 A. Data Geografi...............................................................................................6 B. Jenis-jenis pelayanan di puskesmas.............................................................8 C. Pelaksanaan kegiatan...................................................................................10 D. Visi, Misi, dan Moto puskesmas..................................................................12 BAB III PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS..........................................14 A. Registrasi pasien di Puskesmas Kesunean...................................................14 B. Alur penerimaan pasien...............................................................................20



v



C. Indeksing......................................................................................................22 D. Assembling...................................................................................................24 E. Filing............................................................................................................ ......................................................................................................................26 F. Retensi..........................................................................................................29 BAB IV SISTEM INFORMASI KESEHATAN.......................................................31 A. Sumber Dan Jenis Data Rekam Medis.........................................................31 B. Sistem Pelaporan..........................................................................................33 BAB V KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT......................................42 A. Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit Pada Sistem Panca Indera.................42 B. Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit Pada Sistem Respirasi Dan Pencernaan...................................................................................................50 C. Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit Pada System Saraf............................61 D. Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit Pada Gangguan Mental Dan Perilaku........................................................................................................68 BAB VI IDENTIFIKASI MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT..................72 A. Identifikasi Masalah.....................................................................................72 B. Rencana Tindak Lanjut................................................................................72 BAB VII PENUTUP..................................................................................................74 A. Simpulan......................................................................................................74 B. Saran ............................................................................................................75 DAFTAR PUSTAKA (dikasih halaman nya) LAMPIRAN vi



DAFTAR TABEL



Tabel 1.1 Data Kependudukan s/d bulan Desember 2017......................................... ....................................................................................................................................7 Tabel 3.1 Singkatan pada nama pasien......................................................................16 Tabel 3.2 Contoh penanggungjawab pertama yang sah.............................................17 Tabel 4.1 Jenis Laporan Puskesmas...........................................................................35 Tabel 4.2 Keterangan LB 1........................................................................................39 Tabel 4.2 Keterangan LB 3........................................................................................41



vii



DAFTAR GRAFIK



Grafik 4.1 Laporan Bulanan Penyakit Bulan Desember 2019 Puskesmas Kesunean.................................................................................................38 Grafik 4.2 Laporan Bulanan KIA/KB, Gizi dan Pemberantasan Pencegahan Penyakit di Bulan Desember 2019..........................................................40



viii



DAFTAR LAMPIRAN



Lampiran 1 Proses Pendaftaran..................................................................................78 Lampiran 2 Keadaan Ruangan Penyimpanan Dokumen Rekam Medis....................78 Lampiran 3 Kartu Indetitas Berobat...........................................................................79 Lampiran 4 Peta Wilayah Kelurahan Kasepuhan......................................................79 Lampiran 5 Alur Penerimaan Pasien..........................................................................80 Lampiran 6 Kartu Status Pasien.................................................................................81 Lampiran 7 Karcis Ber-bayar dan Gratis...................................................................81



ix



1



BAB I PENDAHULUAN



A. LATAR BELAKANG Puskesmas



dibangun



untuk



menyelenggarakan



pelayanan



kesehatan dasar, menyeluruh, dan terpadu bagi seluruh masyarakat yang tinggal di wilayah kerjanya. Kunjungan masyarakat pada suatu unit pelayanan kesehatan tidak saja dipengaruhi oleh kualitas pelayanan tetapi juga dipengaruhi oleh faktor lain diantaranya : sumber daya manusia, motivasi pasien, ketersediaan bahan dan alat, tarif dan lokasi. Puskesmas adalah salah satu sarana pelayanan kesehatan masyarakat yang amat penting di Indonesia. Puskesmas adalah unit pelaksanaan teknis dinas kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja (Depkes RI, 2011). Puskesmas merupakan kesatuan organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat dengan peran serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintah



dan masyarakat luas guna mencapai derajat kesehatan yang optimal, tanpa mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan (Depkes RI, 2009). Menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh tenaga kesehatan mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan. Rekam Medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Tenaga kesehatan diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku. Tujuan rekam medis adalah untuk memberikan informasi mengenai diri pasien kepada seluruh pihak yang memberikan perawatan atau pengobatan kepada pasien tersebut. Kegunaan rekam medis menurut seorang pakar Gibony, menyatakan kegunaan rekam medis menggunakan singkatan ALFRED



2



yaitu



Administration



(Keuangan),



(Administrasi),



Research



(Penelitian),



Legal



(Hukum),



Education



Financial



(Pendidikan),



Documentation (Dokumentasi).



B. TUJUAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II 1. Tujuan Umum Tujuan dilaksanakan Praktik Kerja Lapangan (PKL) II adalah agar mahasiswa mampu memahami dan mengidentifikasi sistem pelayanan kesehatan pada unit Rekam Medis, sistem pelaporan dan statistik di puskesmas serta mampu menetukan kode penyakit dan tindakan pada sistem panca indera, respirasi, pencernaan, saraf gangguan mental dan perilaku. 2. Tujuan Khusus a. Mahasiswa mampu memahami dan melaksanakan kegiatan pelayanan pasien meliputi pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, maupun Instalasi Gawat Darurat (IGD) di Puskesmas. b. Mahasiswa mampu memahami alur kegiatan rekam medis (Assembling, Analizing, Coding, Indexing, Filing) di Puskesmas. c. Mahasiswa mampu memahami sistem penamaan, penomoran serta penyimpanan di Puskesmas. d. Mahasiswa mampu memahami isi dan struktur data dokumen rekam medis di Puskesmas.



3



e. Mahasiswa mampu mengevaluasi dan menganalisis formulir rekam medis di Puskesmas. f. Mahasiswa mampu memahami dan mengetahui sumber dan jenis data di Puskesmas. g. Mahasiswa mampu mengetahui tata cara, alur, dan mekanisme sistem pelaporan yang ada di Puskesmas. h. Mahasiswa mampu mengolah dan menganalisis sistem pelaporan di Puskesmas. i. Mahasiswa mampu menentukan klasifikasi dan kodefikasi penyakit berdasarkan ICD 10 dan ICD 9 CM terkait diagnosa dan tindakan pada sistem panca indera, sistem respirasi dan pencernaan, sistem saraf, gangguan jiwa dan perilaku.



C. MANFAAT PRAKTIK KERJA LAPANGAN II 1. Bagi Mahasiswa Sebagai bahan pembelajaran, pengalaman dan wawasan bagi mahasiswa tentang dunia kerja sebagai pelayan kesehatan dalam bidang Rekam Medis di tempat pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan (PKL) II . 2. Bagi Akademis Mengetahui perbedaan antara teori diperkuliahan dengan kenyataan langsung dan sebagai bahan masukan untuk institusi



4



pendidikan dalam hal pengembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan serta keterampilan bagi mahasiswa. 3. Bagi Puskesmas Dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Puskesmas terutama bagi pihak manajemen Puskesmas terutama pelayanan Rekam Medis.



D. RUANG LINGKUP PRAKTIK KERJA LAPANGAN II Praktik Kerja Lapangan II dilaksanakan di Puskesmas Kesunean yang



terletak



di



Jl.



Kesunean



No.



45132,



Kesepuhan,



Kec.



Lemahwungkuk, Kota Cirebon, Jawa Barat, terhitung sejak tanggal 30 Desember 2019 s.d 22 Januari 2020 (20 hari efektif). Jadwal Praktik Kerja Lapangan II yang ditetapkan oleh pembimbing lapangan yaitu dimulai pukul 07.00 s.d 14.00.



5



6



BAB II GAMBARAN PUSKESMAS



A. Data Geografi Wilayah Kerja Puskesmas Kesunean meliputi satu Kelurahan yaitu Kelurahan



Kesepuhan



yang



masuk



dalam



wilayah



Kecamatan



Lemahwungkuk Kota Cirebon. Luas wilayah



: 66,08 Ha.



Batas wilayah meliputi: Sebelah Barat



: Kelurahan Jagasatru dan Pulasaren



Sebelah Timur



: Laut Jawa



Sebelah Selatan



: Kelurahan Pegambiran



Sebelah Utara



: Kelurahan Lemahwumgkuk



Merupakan daerah daratan rendah dengan ketinggian 10 meter diatas permukaan laut, dan sebagian wilayahnya merupakan daerah pesisir pantai dengan suhu rata-rata 31 °C. Jarak dari Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) Kesunean ke Pusat Pemerintahan : 1. Ke Kelurahan Kesepuhan



:



0,5 km



2. Ke Kantor Kecamatan Lemahwungkuk



:



0,5km



3. Ke Dinas Kesehatan Kota Crb



:



2,5 km



4. Ke Pemerintah Kota Cirebon



:



7 km



5. Ke Ibu Kota Propinsi



:



120 km



6. Ke Ibu Kota Negara



:



252 km



Kelurahan Kesepuhan terbagi atas 09 Rukun Warga (RW) dan 63 Rukun Tetangga (RT) dengan keadaan tanahnya : Perumahan



: 57,75 Ha



taman



: 2,5 Ha



7



Tabel 1.1 Data Kependudukan s/d bulan Desember 2017 Jumlah Jiwa Nama RW



Jumlah KK



Jum RT



Laki-laki



Perempuan



Jum lah



1 RW 01 Kesepuhan



456



469



925



231



4



2 RW 02 Mandalangan



1401



1356



2757



707



9



3 RW 03 Banjar Melati



778



706



1484



336



7



4 RW 04 Siti Mulya



763



698



1481



416



5



5



RW 05 Gambirlaya Utara



643



711



1354



469



6



6



RW 06 Gambirlaya Selatan



654



603



1257



296



8



7



RW 07 Kesunean Utara



1278



1218



2496



515



8



8



RW 08 Kesunean Tengah



1213



1197



2410



523



8



9



RW 09 Kesunean Selatan



1174



1192



2366



489



8



JUMLAH



8360



8150



16510



3984



63



Sumber data Laporan Jumlah Penduduk Kelurahan Kesepuhan tahun 2017



B. Jenis-jenis pelayanan di puskesmas 1. Upaya kesehatan perorangan a. Pelayanan pemeriksaan umum 1) Pemeriksaan dewasa 8



2) Pemeriksaan anak b. pelayanan kesehatan gigi dan mulut c. Pelayanan KIA d. Pelayan KB e. Pelayanan RSBM f. pelayanan HTBM g. Pelayanan MTBS h. Pelayanan Tindakan i. Pelayanan Imunisasi j. Pelayanan Laboratorium k. Pelayanan Farmasi l. Pelayanan Administrasi m. Pelayanan konseling 1) Klinik Move On (Ketergantungan obat, HIV/AIDS dan korban kekerasan (K2P/A), Remaja, Keluarga samawa, Berhenti merokok) 2) Konsultasi (Sanitasi, Gizi, Ibu Hamil, Remaja dan Obat) n. Pelayanan Konseling Sanitasi o. Pelayanan Konseling Obat p. Pelayanan Konseling Gizi q. Pelayanan Program informasi (BPJS) r. Pelayanan SDIDTK s. Pelayanan Konseling laktasi



9



t. Pelayanan Rujukan 2.



Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial a. Pelayanan KIA b. Pelayanan KB c. Pelayanan Promosi Kesehatan d. Pelayanan Gizi e. e Pelayanan Pencegahan dan pengendalian Penyakit f. Pelayanan Kesehatan Lingkungan



3.



Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan a. Pelayanan Kesehatan Olahraga b. Pelayanan Kesehatan Kerja (UKK) c. Pelayanan Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa (UKGMD) d. Pelayanan UKS e. Pelayanan UKGS f. Pelayanan Kesehatan Jiwa (Pelayanan napza/assessment dan rehabilitasi rawat jalan penyalahgunaan narkoba) g. Pelayanan Kesehatan Usila (santun lansia) h. Pelayanan HIV / AIDS-IMS i. Pelayanan Gizi (KP-ASI) j. Pelayanan Kesehatan Remaja (Posyandu Remaja) k. Pelayanan Kesehatan Anak (Kelas Parenting) l. Pelayanan Korban Kekerasan terhadap anak dan perempuan



4.



Jejaringan Puskesmas



10



a. Pusling C. Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas merupakan Unit Pelaksana Teknis Pelayanan Kesehatan terdepan, Untuk keberhasilan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan tersebut telah ditentukan beberapa program antara lain : 1. Pelayanan Kesehatan dalam Gedung : a. Pelayanan BP Umum, BP Gigi dan KIA b. Pelayanan RSBM dokter spesilalis Kandungan c. Pelayanan RSBM dokter spesialis Anak d. Pelayanan Laboratorium 2. Pelayanan Kesehatan Luar Gedung : a. Program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) b. Program Keluarga Berencana (KB) c. Program Posbindu (lansia) d. Program PHN e. Program Gizi f. Program Imunisasi g. Program P2 TB h. Program ISPA i. Program DBD j. Program Diare k. Program Kesehatan Lingkungan (Kesling) l. Program Promosi Kesehatan (Promkes) 11



m. Program UKS /UKGS n. Program Surveilan Epidemiologi (SE) o. Program Layanan Komperensif Berkesinambungan (LKB) p. Program Rujukan q. Program Kesehatan Indera r. Program Kesehatan Remaja s. Program Kesehatan Olah raga (Kesorga) t. Program Kesehatan Kerja u. Program Kesehatan Jiwa v. Program Pencatatan dan Pelaporan data Kesehatan



D. Visi, Misi, dan Moto puskesmas 1. Visi Puskesmas



mempunyai



peran



yang



sangat



besar



dalam



mewujudkan tercapainya standar pelayanan minimal dan SDGs pada tahun 2030. Cirebon kota yang sehat merupakan gambaran masyarakat kota masa depan yang ingin dicapai melalui pembangunan kesehatan, ditandai penduduknya hidup dalam lingkungan dan perilaku hidup sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu secara adil dan merata serta memiliki derajat kesehatan yang



setinggi-tingginya.



Dengan melihat



tujuan



diatas



maka



puskesmas Kesunean mempunyai visi “Terwujudnya puskesmas



12



Kesunean ceria menuju kesepuhan sejahtera dan Kota Cirebon yang Ramah, Aman, Maju, Aspiratif dan Hijau (RAMAH) Cepat, Efektif, Ramah, Inovatif, Amanah (CERIA)”. 2. Misi a. Meningkatkan SDM yang berkualitas, b. Meningkatkan kinerja dan menjunjung tinggi profesionalisme, c. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif, dan terjangkau bagi seluruh masyarakat khususnya di wilayah Kelurahan Kasepuhan, d. Mengembangkan kemandirian individu, keluarga, dan masyarakat untuk hidup sehat dan produktif, e. Membangun kesadaran untuk menciptakan lingkungan yang bersih dan sehat. 3. Moto “Puskesmas Kesunean sahabat menuju sehat”



13



14



BAB III PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS



A. Registrasi pasien di Puskesmas Kesunean Registrasi merupakan kegiatan pendataan data seperti nama, alamat, dan data lainnya ke dalam daftar pada buku atau sistem informasi. Daftar tersebut dikenal dengan sebagai register. Berbagai kepentingan yang dilayani dengan adanya register diantaranya adalah data-data yang ada dalam register dapat digunakan untuk keperluan identifikasi individu pasien, pelayanan proteksi terhadap individu secara segera, survaillance, epidemiologi, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, dan pelayanan terhadap pasien, penelitian, dan pendidikan (Budi, 2011). Berbagai kepentingan yang dilayani dengan adanya register diantaranya adalah data-data yang ada dalam register dapat digunakan untuk keperluan identifikasi individu pasien, pelayanan proteksi terhadap individu



secara



segera,



surveillance,



epidemiologi,



perencanaan,



pelaksanaan, evaluasi, dan pelayanan terhadap pasien, penelitian, dan pendidikan.



Register



dapat



dibuat



dalam



bentuk



manual



atau



komputerisasi. Register manual dibuat dengan melakukan pencatatan pada buku register yang berisi data-data dalam sajian tabel sesuai keperluan masing-masing judul register (Budi, 2011).



Registrasi pasien di Puskesmas Kesunean menggunakan aplikasi berbasis online, yaitu Elektronik Puskesmas (E-puskesmas) Data pasien yang wajib diisi dalam menginput data pasien diantaranya nama, tempat tanggal lahir, alamat, nama kepala keluarga, poli yang dituju, memasukan status pasien dengan memakai umum, BPJS, dan gratis (persyaratan). Prosedur pendaftaran pasien di Puskesmas Kesunean menggunakan sistem penamaan yang sesuai dengan teori, hanya tidak mencantumkan gelar pada penamaanya. Untuk sistem penomorannya yaitu pengurutan nomor dengan memberi satu nomor rekam medis untuk satu pasien. 1. Sistem Penamaan Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah tata cara penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan (Indeks Utama Pasien/IUP). Penulisan nama dan nomor rekam medis dilakukan pada setiap lembar formulir rekam medis. a. Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukan status pasien. Singkatan ini bisa dituliskan didepan nama atau dibelakang nama pasien, pada dasarnya di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut sebaiknya konsisten penulisannya. Untuk singkatan yang menunjukan status pasien yang disertakan pada nama pasien dapat dilihat dari tabel dibawah ini:



15



Tabel 3.1 Singkatan pada nama pasien No . 1 2 3 4 5 6 7 8



Status Pasien



Tambahan Singkatan



Bayi Bayi yang belum mempunyai nama Anak-anak Laki-laki belum menikah Perempuan belum menikah Laki-laki yang sudah menikah Perempuan yang sudah menikah Pasien yang sudah meninggal



By. (nama ibunya) By. Ny. An. Sdr. Sdri. Atau Nn. Bp. Ny. Alm.



b. Penulisan gelar atau pangkat dituliskan dibelakang nama pasien, untuk nama pasien yang seharusnya mempunyai gelar di depan namanya maka gelar tetap dituliskan di belakang nama pasien, misalnya pada pasien yang sudah menikah dengan nama Prof. Febriant maka penulisan nama pada berkas rekam medisnya adalah Febriant, Prof. Bp. c. Nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (bukan nama panggilan) d. Penulisan nama menggunakan ejaan yang disempurnakan di Indonesia (sesuai EYD) e. Nama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan menggunakan huruf kapital, hal ini untuk mempermudah membaca pasien.



16



f. Pada lembar identitas pasien disertakan nama penanggungjawab yang sah seperti pada tabel dibawah ini: Tabel 3.2 Contoh penanggungjawab pertama yang sah No 1 2 3



Status pasien Anak-anak Laki-laki sudah menikah Perempuan sudah menikah



Penanggungjawab pertama Ayah Dririnya sendiri atau istrinya Suaminya



Berdasarkan hasil pengamatan kami penamaan pada sistem registrasi pasien di Puskesmas Kesunean sudah sesuai dengan yang ditetapkan seperti pada teori di atas. Seperti, singkatan status pasien dituliskan di depan nama pasien. Penulisan gelar tidak dituliskan pada penamaanya, nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan kartu identitas pasien, penulisan nama sesuai dengan EYD. Nama pada sampul berkas rekam medisnya dituliskan dengan huruf kapital, serta pada lembar identitas pasien sudah disertakan nama penanggungjawab pasien. 2. Penomoran Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Nomor rekam medis memiliki berbagai kegunaan atau tujuan yaitu



17



a. Sebagai petunjuk pemilik berkas rekam medis pasien yang bersangkutan b. Untuk pedoman dalam tata cara penyimpanan (penjajaran) berkas rekam medis c. Sebagai petunjuk dalam pencarian berkas rekam medis yang telah tersimpan di filing. Nomor rekam medis terdiri dari 6 angka (digit) yang terbagi menjadi 3 kelompok, masing-masing kelompok terdiri dari dua angka. Dengan demikian maka dijumpai kelompok angka awal, tengah, dan akhir. Ada tiga sistem pemberian nomor pasien masuk (Admission Numbering System) yaitu: a. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System). Pada sistem ini, petugas pendaftaran memberikan nomor baru (berkas baru) pada setiap kali pasien datang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan. Petugas memberikan nomor baru (berkas baru) tanpa membedakan antara pasien baru atau pasien lama, sehingga seorang pasien bisa saja memiliki sejumlah berkas rekam medis sesuai jumlah kunjungannya ke fasilitas pelayanan kesehatan. b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System). Pada sistem ini setiap pasien yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan akan mendapatkan satu nomor rekam medis (berkas rekam 18



medis) ketika pasien tersebut pertama kali datang dan tercatat sebagai pasien di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut. Nomor (berkas) rekam medis ini dapat dipergunakan untuk semua pelayanan kesehatan yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan, tanpa membedakan pelayanan rawat jalan, rawat darurat, rawat inap atau penunjang medis. c. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System). Sistem ini merupakan perpaduan antara sistem seri dan unit yaitu dengan memberikan nomor baru (berkas rekam medis baru) kepada seluruh pasien yang berkunjung tetapi kemudian untuk pasien lama akan dicarikan berkas rekam medisnya. Pada sistem ini berkas rekam medis lama akan digabung dengan berkas rekam medis baru dan selanjutnya digabung dengan menggunakan nomor (berkas) baru. Sistem penomoran di Puskesmas Kesunean menggunakan sistem pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System). Pada sistem ini setiap pasien yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan akan mendapatkan satu nomor rekam medis (berkas rekam medis) ketika pasien tersebut pertama kali datang dan tercatatt di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut. Berdasarkan pengamatan di Puskesmas Kesunean, ketika pasien datang berobat, petugas pendaftaran harus memberikan nomor rekam medis dan mencatatnya ke dalam beberapa formulir rekam medis yaitu, 19



Kartu Identitas Berobat (KIB), resep untuk mencari dokumen rekam medis, dan formulir rekam medis pasien, di Puskesmas Kesunean sudah tidak menggunakan KIUP. B. Alur penerimaan pasien Tempat penerimaan pasien merupakan gerbang pelayanan pertama disuatu fasilitas pelayanan kesehatan. Beberapa pasien memutuskan berobat disuatu fasilitas pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan tempat penerimaan pasien yang nyaman dan petugas yang memuaskan. Sistem penerimaan pasien terdiri dari beberapa subsistem, yaitu subsistem penerimaan pasien rawat jalan, subsistem penerimaan rawat darurat, dan subsistem penerimaan rawat inap. 1. Subsistem penerimaan pasien rawat jalan Menurut Huffman (1994) pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan. Kegiatan di tempat penerimaan pasien tertulis dalam prosedur penerimaan pasien, sebaiknya prosedur diletakan di tempat yang mudah dibaca oleh petugas penerimaan pasien. 2. Subsistem penerimaan pasien rawat darurat Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke tempat penerimaan pasien rawat darurat yang dibuka selama 24 jam pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian menyelesaikan administrasinya. Pasien yang diterima di pelayanan rawat darurat dapat 20



berasal dari rujukan fasilitas pelayanan kesehatan atau pasien datang sendiri. 3. Subsistem penerimaan pasien rawat inap Penerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan pasien untuk mendapatkan pelayanan lanjutan setelah mendapatkan surat pengantar dirawat dari pihak yang berwenang. Alur penerimaan pasien di Puskesmas Kesunean di bagi menjadi dua, yaitu pasien baru dan pasien lama. Pelayanan pendaftaran di Puskesmas Kesunean hanya ada pelayanan untuk pasien berobat jalan. 1. Pasien baru a. Pasien datang dan mengambil nomor antrian b. Pasien menunggu untuk dipanggil ke tempat pendaftaran c. Pasien melakukan registrasi pasien di tempat pendaftaran d. Petugas pendaftaran menginput data-data pasien yang diperlukan e. Setelah pasien selesai melakukan registrasi, pasien diminta untuk menunggu di depan poli yang di tuju untuk dipanggil oleh petugas yang berjaga di poli tersebut. f. Apabila pasien sudah di berikan layanan pemeriksaan oleh dokter, pasien di berikan KIB oleh dokter. g. Pasien diarahkan untuk menuju ke tempat farmasi untuk mengambil obat. 2. Pasien lama 21



a. Pasien datang dan mengambil nomor antrian b. Pasien menunggu untuk dipanggil ke tempat pendaftaran c. Pasien melakukan registrasi pasien di tempat pendaftaran d. Petugas pendaftaran menginput data-data pasien yang diperlukan e. Setelah pasien selesai melakukan registrasi, pasien diminta untuk menunggu di depan poli yang di tuju untuk dipanggil oleh petugas yang berjaga di poli tersebut. f. Pasien di berikan layanan pemeriksaan oleh dokter. g. Setelah melakukan pemeriksaan, pasien diarahkan untuk menuju ke tempat farmasi untuk mengambil obat.



C. Indeksing Indeks dalam arti bahasa yaitu daftar kata atau istilah penting yang terdapat dalam buku tersusun menurut abjad yang memberi informasi tentang halaman tempat kata atau istilah tersebut ditemukan. Kegiatan pengindekan adalah pembuatan tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam kartu indeks. Hasil pengumpulan kode yang berasal dari data penyakit, operasi pasien dan pengumpulan data dari indeks yang lain sebagai bahan bentuk penyajian data statistik. Beberapa macam indeks yang dibuat oleh bagian rekam medis diantaranya adalah Indeks Utama Pasien, Indeks Penyakit (rawat jalan dan rawat inap), Indeks Operasi, Indeks Kematian dan Indeks Dokter. 22



Jenis indeks yang biasa dibuat: 1. Indeks Pasien 2. Indeks Penyakit (diagnosis) dan Operasi 3. Indeks Obat 4. Indeks Dokter 5. Indeks Kematian 6. Indeks Wilayah/Alamat 7. Indeks Nomor Menurut American Hospital Association semua indeks pasien harus disimpan secara permanen. Hal ini berbeda dengan berkas rekam medis yang mempunyai batas penyimpanan dalam jangka waktu tertentu. Menurut IFHRO ada beberapa macam aturan penyimpanan KIUP, yaitu alfabetis, sistem fonetik, (Phonetic System), dan sistem fonetik “soundex” (Soundex Phonetic System). Indeksing di Puskesmas Kesunean dilakukan secara otomatis, karena Puskesmas Kesunean menggunakan aplikasi E-Puskesmas (dijelasin lagi di aplikasi e-pus nya ada apa aja). Pengindeksian dilakukan bersamaan dengan pembuatan laporan. D. Assembling Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya sekedar merakit atau mengurut salah satu halaman ke halaman yang lain sesuai dengan aturan yang 23



berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai dari berkas rekam medis rawat darurat, rawat jalan dan rawat inap. Pergantian masing-masing pelayanan akan dibedakan kertas pembatas yang menonjol sehingga dapat mempermudah pencarian formulir dalam berkas rekam medis (Budi, 2011). Berdasarkan Surat



Keputusan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



No.



337/Menkes/SK/III/2007 tentang Starndar Profesi Perekam Medis dan Informai Kesehatan dalam kompetensi ke-3 “Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan” kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah “Mampu menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan”. Menurut Huffman (1994) pada bagian assembling ini diketahui tipe ketidaklengkapan berkas medis ada 2 yaitu: a. Incomplete Medical Record, merupakan tipe ketidaklengkapan berkas rekam medis ketika berkas rekam medis kembali dari unit pelayanan. b. Delinguent Medical Record, merupakan tipe ketidaklengkapan berkas rekam medis ketika berkas sudah dimintakan kelengkapannya kepada tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien dalam waktu yang telah ditentukan, tetapi setelah diambil dan diproses ke assembling ditemukan berkas rekam medis masih belum lengkap juga. Menurut Huffman (1994) analisis kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan) pada berkas rekam 24



medis. Untuk melakukan analisis kuantitatif dapat menggunakan 4 komponen utama pada analisis, yaitu: a. Identitas pasien pada setiap lembar rekam medis b. Autentikasi dokter pada setiap tempat yang ditentukan c. Pengisian laporan yang penting pada berkas rekam medis d. Pendokumentasian yang baik. Adapum kegiatan Assembling di Puskesmas Kesunean terdiri atas mengurutkan formulir berdasarkan tanggal berobat dan analisis kelengkapan pengisian catatan medis (KLPCM). Analisis Kelengkapan Pengisian catatan Medis di Puskesmas Kesunean terdiri atas analisis data identitas, klinis, autentifikasi dan cara pencatatan. Analisis kelengkapan pengisian data identitas meliputi No RM, status Pasien (Pasien umum, BPJS atau Gratis) pada formulir rekam medis. Analisis kelengkapan pengisian data klinis meliputi Anamnesa (Subjective), Pemeriksaan fisik (Objective), Diagnosa (Assesment) dan Terapi (Planing). Analisis kelengkapan pengisian autenfikasi meliputi nama dan tanda tangan dokter dan Analisis kelengkapan cara pencatatan meliputi tanggal dan waktu dan cara koreksi pencatatan rekam medis yang salah, apakah dengan dicoret atau di tip x. Kegiatan assembling dan KLPCM di Puskesmas Kesunean sudah sesuai teori, assembling yang memang hanya terdiri dari formulir rekam medis saja, dan KLPCM sudah diberlakukan dan pengembalian dokumen



25



rekam medis yang tidak lengkap untuk dilengkapi agar memperbaiki mutu pelayanan Puskesmas E. Filing Salah satu unit rekam medis yag menunjang dalam pelayanan rekam medis adalah ruang penyimpanan (filing) dimana dokumen rekam medis rawata jalan, rawat inap, maupun gawat darurat disimpan. Dalam pelaksanaan penyimpanan dokumen rekam medis berpedoman pada sistem penyimpananya (Depkes, 2006). Filing adalah suatu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok penyimpanan dokumen rekam medis dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan dokumen rekam medis. Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis (Budi, 2011).



1. Sistem penyimpanan Berkas rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan



26



informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu (bukan kelompok atau keluarga). Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan a. Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam medis yang disimpan dalam rak filing b. Mudah mengambil dari tempat penyimpanan c. Mudah pengembaliannya d. Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi (Budi, 2011). Ditinjau dari lokasi penyimpanan berkas rekam medis, maka cara penyimpanannya dibagi menjadi 2 cara yaitu: a. Desentralisasi Sistem



penyimpanan



berkas



rekam



medis



secara



desentralisasi yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan memisahkan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap pada folder tersendiri dan atau ruang atau tempat sendiri (Budi, 2011). b. Sentralisasi Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentralisasi yaitu satu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap ke dalam satu folder tempat penyimpanan (Budi, 2011). 2. Sistem Penjajaran 27



Terdapat 3 cara sistem penjajaran berdasarkan sistem penyimpanan numerik, yaitu: a.



Straight Numerical Filing (SNF) Dikenal dengan sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu sistem penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medisnya secara langsung pada rak penyimpanan. Misalnya keempat rekam medis berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak, yaitu 08-00-01, 08-00-02, 08,00,03, 08-00-04.



b.



Terminal Digit Filing (TDF) Terminal digit filing merupakan sistem penyimpanan berkas rekam medis numerik dengan sistem angka akhir. Pada sistem ini, penjajaran berkas rekam medis di rak filing dengan menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis kelompok akhir. Artinya dua angka pada kelompok akhir ini dijadikan sebagai kunci penyimpanan berkas rekam medisnya.



c.



Midle Digit Filing (MDF) Midle digit filing merupakan sistem penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan numerik dengan urutan system angka tengah. Sistem ini menyimpan berkas rekam medis dengan mensejajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah. Dalam hal ini angka yang terletak di tengahtengah menjadi angka pertama, pasangan angka yang terletak paling 28



kiri menjadi angka kedua, dan kelompok angka yang paling kanan menjadi angka ketiga (Budi, 2011). Filing di Puskesmas Kesunean menggunakan Sistem penyimpanan sentralisasi, karena di Puskesmas Kesunean hanya melayani pasien rawat jalan dan rawat darurat. Untuk sistem penjajaranya menggunakan Straight Numerical Filing, yaitu dengan mengurutkan nomor rekam medis nomor terkecil hingga terbesar, sistem penjajaran di Puskesmas Kesunean masih belum sesuai dengan teori, Dan belum menerapkan Sistem Famili Folder. Contoh sistem penjajaran dokumen rekam medis penomoranya dimulai dari angka 1 sampai seterusnya. F. Retensi Menurut Depkes RI (1997), pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya rendah. Menurut Barthos (2007), pemusnahan arsip adalah tindakan atau kegiatan menghancurkan secara fisik arsip yang sudah berakhir fungsinya serta yang tidak memiliki nilai guna. Menurut SulistyoBasuki ini berapa orang, 1 orang atau 2 orang? (2003), pemusnahan arsip dinamis inaktif artinya pemusnahan arsip dinamis inaktif yang tidak diperlukan lagi bagi badan korporasi. Menurut Sugiarto dan Wahyono (2005), pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan langkah-langkah: a. Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan 29



b. Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan (daftar pertelaan) c. Pembuatan berita acara pemusnahan arsip d. Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi. Menurut Sugiarto dan Wahyono (2005), pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan cara: 1. Pembakaran, 2. Pencacahan, 3. Proses kimiawi, 4. Pembuburan atau pulping Puskesmas Kesunean belum pernah melakukan kegiatan retensi karena penggunaan dokumen rekam medis baru berjalan efektif beberapa bulan terakhir, padahal pengadaan dokumen sudah ada sejak lama.



30



31



BAB IV SISTEM INFORMASI KESEHATAN



A. SUMBER DAN JENIS DATA REKAM MEDIS Ruang lingkup unit rekam medis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan penyajian informasi kesehatan. Tugas unit rekam medis mulai dari pengumpulan data, pemrosesan data, dan penyajian informasi kesehatan. Data yang dikumpulkan berupa data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan ketika pasien mendaftar sebagai pasien, sedangkan data medis didapatkan setelah pasien mendapat pemeriksaan dari tenaga kesehatan. Berdasarkan cara perolehan nya data dikategorikan menjadi beberapa jenis data yaitu : 1. Data Primer merupakan data atau fakta yang diperoleh secara langsung oleh pengolahan data. Contohnya data-data yang didapatkan dari hasil survey tentang adanya Balita yang mengalami gizi buruk di masyarakat, atau survey tentang kepuasan pasien terhadap layanan yang diberikan di fasilitas pelayanan kesehatan yang melibatkan pasien secara langsung sebagai sumber data responden kuesioner. 2.



Data Sekunder merupakan data atau fakta yang diperoleh dari orang lain sehingga sumber data yang digunakan dapat berupa catatan, register, rekam medis, sistem informasi di fasilitas pelayanan kesehatan, kartu



3. indeks, dan sensus. Contohnya untuk mengetahui mutu kelengkapan berkas rekam medis dapat dilakukan penelitian dengan menggunakan data sekunder berupa berkas rekam medis untuk mengecek kelengkapan berkas rekam medis setelah pasien pulang selesai mendapatkan pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan. Proses pengumpulan data pertama kali di suatu fasilitas pelayanan kesehatan dilakukan di unit rekam medis. Data di tempat penerimaan pasien dijadikan sebagai sumber data pasien yang berobat di klinik atau pelayanan penunjang. Berdasarkan pengamatan kami, sumber data di Puskesmas Kesunean berasal dari data primer atau hasil wawancara kepada pasien pada saat pasien melakukan registrasi, seperti menanyakan nomor identitas pasien, status pasien pengguna BPJS, umum, atau gratis, dan keluhan pasien pada saat pasien datang ke puskesmas. Selain sumber data primer, ada juga sumber data sekunder yaitu berasal dari data kunjungan pasien hasil dari rekapan wawancara pasien. Jenis data rekam medis di Puskesmas Kesunean berupa data administrasi atau demografi dan data klinis. Data administrasi atau demografi yaitu, data yang berisikan nomor rekam medis, identitas pasien, dan status pasien.



32



Sedangkan data klinis yaitu data yang berisikan hasil pemeriksaan pasien, terapi, dan autentikasi dokter atau perawat.



B. SISTEM PELAPORAN Sistem pencatatan dan pelaporan puskesmas adalah pencatatan dan pelaporan yang harus dibuat oleh puskesmas dan direkapitulasi disetiap tingkatan administrasi dengan waktu tertentu. Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas disini sudah mencakup pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Puskesmas dengan Perawatan, Bidan Desa, Perawat Desa, Balai Pengobatan, Dokter/Bidan Praktek swasta dan unit-unit pelayanan kesehatan lainnya baik pemerintah maupun swasta (Dinas Kesehatan, 2008). Kabupaten/Kota memiliki tanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan antara lain : 1. Mencatat dan mengumpulkan data baik dari Puskesmas maupun Lintas Sektoral 2. Mengolah Data dan menganalisa menjadi informasi yang akurat dan dapat dipertanggung jawabkan 3. Membuat umpan balik Laporan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3) ke Puskesmas setiap 3 bulan sekali 4. Membuat laporan berkala ke Dinas Kesehatan Provinsi



33



5. Memelihara bank data 6. Mengupayakan penggunaan data dan informasi untuk manajemen Kabupaten/Kota 7. Memberikan pelayanan data dan informasi kepada masyarakat dan pihak-pihak berkepentingan lainnya diwilayah kerjanya. Kewajiban pembuatan laporan di Puskesmas ada sistem yang khusus untuk Puskesmas, yaitu Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP). SP2TP dibuat dari pengumpulan sumber data yang meliputi kartukartu individu warga masyarakat di wilayah Puskesmas dan register masingmasing unit pelayanan. Laporan yang dibuat diantara nya LB1; LB2; LB3; LB4; LT1; LT2; LT3. Adapun ringkasan dari laporan yang dibuat di Puskesmas dapat dilihat dari bagan di bawah ini :



34



Tabel 4.1 Jenis Laporan Puskesmas NAMA FORMULIR Data Kesakitan Data Obat-obatan Data Gizi,KIA, Imunisasi, dan Pengamatan Penyakit Menular Data Kegiatan Pelayanan Puskesmas Data Tahunan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Data Ketenaga Kerjaan Data Peralatan



KODE LB1 LB2 LB3



PERIODE LAPORAN Laporan Bulanan Laporan Bulanan Laporan Bulanan Pada



LB4



Laporan Bulanan



LT 1



Laporan Tahunan



LT 2 LT 3



Laporan Tahunan Laporan Tahunan



Sistem Pencatatan dan Pelaporan



Puskesmas, Frekuensi dan Periode



disesuaikan



dengan Jenis



Data



yang



dikumpulkan : 1. Laporan Bulanan (LB-1, LB-3, LB-4) dari Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya . 2. Laporan Tahunan (LT-1, LT-2, LT-3) dari Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota paling lambat pada tanggal 10 Januari tahun berikutnya. 3. Laporan Bulanan tersebut dikirimkan setiap bulan ke Dinas Kesehatan Provinsi paling lambat pada tanggal 15 bulan berikutnya melalui disket/CD atau e-mail dengan alamat : [email protected]



35



4. Laporan Tahunan tersebut dikirimkan setiap tahun ke Dinas Kesehatan Provinsi paling lambat pada tanggal 15 Januari tahun berikutnya melalui disket/CD atau e-mail Sistem Pelaporan di Puskesmas Kesunean 1. Alur Pelaporan Pemrograman SP3



Data Pasien



Pemengang Program



Di kirim ke dinas ?



Tidak



Koordinator SP3



Dinas Kesehatan



36



Ya



Sumber : Data Primer, 2020



2. Laporan Bulanan Penyakit (LB 1) Laporan Bulanan mengenai data kesakitan mencakup data di wilayah kerja Puskesmas, berdasarkan penderita yang berobat ke dalam gedung Puskesmas maupun luar gedung Puskesmas dan Jejaring Puskesmas yang berada di wilayah kerja Puskesmas.



400 350 300 250 200 150 100 50 0 J06.9



I10



M79.1



K30



K21



A09



E11.9



J06



Grafik 4.1 Laporan Bulanan Penyakit Bulan Desember 2019 Puskesmas Kesunean



37



Keterangan : Tabel 4.2 Keterangan LB 1 Nama Penyakit



Kode Penyakit



Jumlah



ISPA (tidak spesifik)



J06.9



359



Hipertensi



I10



107



Myalgia



M79.1



81



Dyspepsia



K30



69



Gastritis



K21



65



Gastroenteritis



A09



60



Diabetes Mellitus (tidak spesifik) ISPA



E11.9



60



J06



56



3. Laporan Bulanan KIA/KB, Gizi dan Pemberantasan Pencegahan Penyakit (LB 3) Laporan bulanan program KIA/KB, Gizi, dan Pemberantasan Pencegahan Penyakit, termasuk pelayanan baik di dalam gedung maupun di



38



luar gedung Puskesmas dan Jejaring Puskesmas yang berada di wilayah kerja Puskesmas.



Grafik Pelayanan KIA/KB, Gizi, Imunisasi dan Pemberantasan Pencegahan Penyakit 200 100 0 A KI



KB



zi Gi



) ) ) ) ) .B ak PT lio CG p p o D B e ( (P i( (H am si si as (C si sa s a i i i a s i s is un un un isa un m Im I n m I m u I Im



Grafik 4.2 Laporan Bulanan KIA/KB, Gizi dan Pemberantasan Pencegahan Penyakit di Bulan Desember 2019 Keterangan : Tabel 4.2 Keterangan LB 3 Nama Program KIA KB Gizi Imunisasi (DPT) Imunisasi (Hep.B) Imunisasi (Campak) Imunisasi (Polio) Imunisasi (BCG)



Jumlah 210 59 0 20 0 15 0 12



39



42



BAB V KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT



A. Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit Pada Sistem Panca Indera 1. Pengertian Sistem Indera Sistem indera adalah bagian dari sistem saraf yang berfungsi untuk proses informasi indera. Di dalam sistem indera, terdapat reseptor indera, jalur saraf, dan bagian dari otak ikut serta dalam tanggapan indera. Umumnya, sistem indera yang dikenal adalah penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan dan peraba. (Sutajaya, 2017). Kelima indera tersebut berfungsi untuk mengenali perubahan lingkungan luar, oleh karenanya disebut eksoreseptor. Reseptor yang berfungsi untuk mengenali lingkungan dalam, misalnya nyeri, kadar oksigen atau karbon dioksida, kadar glukosa dan sebagainya, disebut interoreseptor. (Sutajaya, 2017). Sel-sel



interoreseptor



misalnya



terdapat



pada



sel



otot



tendon,ligamentum, sendi, dinding saluran pencernaan, dinding pembuluh darah, dan lain sebagainya. Akan tetapi, sesungguhnya interoreseptor terdapat di seluruh tubuh manusia. Interoreseptor yang membantu koordinasi dalam sikap tubuh disebut kinestesis. (Sutajaya, 2017).



2. Anatomi Sistem Indera a. Mata (Indera Melihat) Mata adalah indra penglihat yang menerima sebuah rangsang berupa cahaya (fotooreseptor). Mata mempunyai fungsi untuk melihat lingkungan sekitarnya dalam bentuk gambar, sehingga dengan mata bisa mengenali benda-benda yang ada di sekitarnya dengan cepat.Mata tersusun dari alat tambahan mata, bola mata, otot bola mata, dan saraf optik II. b. Telinga (Indera Pendengaran) Telinga adalah indra pendengaran yang menerima sebuah rangsangan berupa suara (fonoreseptor). fungsi lain dari telinga yaitu telinga berfungsi sebagai alat keseimbangan. 1. Telinga bagian luar yakni terdiri dari daun telinga, lubang telinga dan liang pendengaran. 2. Telinga bagian tengah yakni terdiri dari gendang telinga, 3 tulang pendengar (landasan dansanggurdi) dan saluran eustachius. 3. Telinga bagian dalam yakni terdiri dari alat keseimbangan tubuh, tiga saluran setengah lingkaran, tingkap jorong, tingkap bundar dan rumah siput (koklea) c.



Hidung (Indera Penciuman/Pembau) Hidung adalah indra yang kita gunakan untuk mengenali suatu lingkungan sekitar atau sesuatu dari aroma yang dihasilkan.



43



Serabut-serabut pada saraf penciuman terdapat pada bagian atas selaput lendir hidung. Serabut-serabut olfaktori ini mempunyai fungsi untuk mendeteksi rangsang zat kimia dalam bentuk gas di udara (kemoreseptor). d. Lidah (Indera Pengecap) Lidah adalah salah satu jenis indera yang mempunyai fungsi untuk merasakan rangsangan rasa dari makanan yang masuk ke dalam suatu mulut kita. Lidah bisa merespon berbagai jenis dan berbagai macam rasa seperti rasa manis, rasa pahit, rasa asam dan rasa asin. Pada lidah terdapat dua kelompok otot, yakni otot intrinsik (melakukan sebuah gerakan halus) dan otot ekstrinsik (melakukan sebuah gerakan kasar saat mengunyah dan menelan serta mengaitkan lidah pada bagian sekitarnya). Pada bagian lidah yang berbintil-bintil disebut dengan papila yaitu ujung saraf pengecap.



Setiap



bintil-bintil



saraf



pengecap



tersebut



memiliki kepekaan terhadap rasa tertentu yang berdasarkan letaknya pada lidah. Pada ujung lidah dapat mengecap rasa pahit, pada tepi lidah untuk mengecap rasa asin dan asam serta pada ujung lidah fungsinya untuk mengecap rasa manis. e. Kulit (Indera Peraba) Kulit adalah salah satu alat indera yang mampu untuk menerima sebuah rangsangan temperatur suhu, sentuhan,rasa sakit, tekanan, tekstur, dan lain sebagainya. Pada kulit terdapat sebuah



44



reseptor



yang



peka



terhadap



sebuah



rangsangan



fisik (mekanoreseptor). Contohnya yaitu pada sentuhan, tekanan, panan, dingin, dan nyeri. Reseptor ini juga berupa ujung saraf yang bebas ataupun ujung saraf yang diselubungi sebuah kapsul jaringat ikat. (Aligita, 2018). 3. Fisiologi Sitem Indera a.



Mata (Indera Penglihatan) Fisiologi dari mata yang sebagai indera penglihatan yaitu : 1) Kornea mata 2) Lensa mata  3) Iris  4) Pupil  5) Retina  6) Otot mata  7) Saraf mata



b.



Telinga (Indera Pendengaran) 1) Daun telinga dan liang pendengaran  2) Gendang telinga  3) Tiga tulang pendengaran (tulang martil, landasan dan sanggurdi)  4) Tingkap jorong, tingkap bundar, tiga saluran setengah lingkaran dan koklea (rumah siput)  5) Saluran eustachius 



45



c.



Hidung (Indera Pembau) 1) Lubang hidung  2) Rambut hidung  3) Selaput lendir  4) Serabut saraf  5) Saraf pembau 



d.



Lidah (Indera Pengecap) 1) Papila sirku valata 2) Papila filiformis 3) Papila Fungiformis



e.



Kulit (Indera Peraba) 1) Kulit ari  2) Kelenjar keringat  3) Lapisan lemak  (Kirnanori, 2017).



4. Fungsi Sistem Indera Sistem Indera dapat berfungsi dengan sempurna apabila tidak ada gangguan pada alat penerima rangsangan, urat saraf penghubung dengan pusat saraf, dan pusat saraf di otak. Jadi, pada prinsipnya sistem indera terdiri dari bagian-bagian yang berfungsi menerima, mengolah, dan menjawab rangsangan. (Aligita, 2018). 5. Kekhusussan CHAPTER VII : DISEASES of the EYE and ADNEXA (H00-H59) Kekhusussan BAB VII. Bab ini terbagi dalam blok:



46



a.



H00-H06



Gangguan kelopak, sistem lakrimal dan orbit



mata b.



H10-H13



Gangguan konjungtiva



c.



H15-H22



Gangguan sklera, kornea, iris dan badan siliaris



(ciliary



body)



d.



H25-H28



Gangguan lensa mata



e.



H30-H36



Gangguan lapisan choroid dan retina



f.



H40-H42



Glaucoma



g.



H43-H45



Gangguan vitreous body dan bola mata



h.



H46-H48



Gangguan saraf opticus dan visual pathways



i.



H49-H52



Gangguan otot okular, gerak binokuler,



akomodasi dan



refraksi



j.



H53-H54



Gangguan Visus dan kebutaan



k.



H55-H59



Gangguan mata dan adneksa lainnya



l.



Apabila memilih code H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*, H36*, H42*, H45*, H48*, H58*maka harus dilengkapi dengan nomor Code berdagger (+)



m. Perhatikan Excludes di bawah ini. Excludes: Kondisi tertentu bermula pada periode perinatal (P00- P96) Penyakit infeksi dan parasitik tertentu (A00-B99) komplikasi kehamilan, persalinan-kelahiran dan masa nifas (O00 -O99)



47



Malformasi kongenital, deformasi dan abnormalitas kromosomal (Q00-Q99) Penyakit endokrin, nutirional dan metabolik (E00-E90) Cedera, keracunan dan konsekuensi lain tertentu akibat sebab2 luar (S00-S98) Neoplasms (C00-D48) Simtoma, tanda-tanda dan temuan klinis dan labora-toris, NEC(R00-R99) n. Bab VII dibagi dalam 11 blok. Ada kode tambahan (additional/optional codes) bagi H40 untuk menjelaskan penyebab (cause) glaucoma. H40.3, H40.4, H40.5 dan H40.6 disertai Use additional code to identify cause of glaucoma. o.



Gangguan pengelihatan meliputi buta senja yang akibat defisiensi vit. A (E50.5)



p.



Buta dan kurang pengelihatan terkeompok ke H50.



q.



Conjunctivitis banyak sebabnya, bisa pakai * bisa tidak. Herper dengan conjunctiva (B00.5+H13.1*)



r.



Cataract mata dibedakan antara yang senil(akibat penua an) dan sebab lain.



s.



Glaucoma juga dibedakan antara yang primer, dan yang sebab lain.



48



6. Jenis-jenis Kodefikasi dalam Sistem Indera : 1.



Katarak Senile



Anamnesa : pusing, lambung sakit Lead Term : Cataract -



Senile



H25.9 (hal.99 vol.3)



H25.9 : Senile Cataract, unspecified (hal.389 vol.1) Kode Akhir : H25.9 2.



Astigmatis



Anamnesa : penglihatan kedua mata ngeblur Lead Term : Astigmatism



H52.2 (hal.67 vol.3)



H52.2 : Astigmatism (hal.400 vol.1) Kode Akhir : H52.2 3.



Iridosiklitis



Anamnesa : Mata merah, penglihatan kabur Lead Term : Iridocyclitis



H20.9 (hal.381 vol.3)



H20.9 : Iridocyclitis (hal.387 vol.1) Kode Akhir : H20.9 4.



Dermatitis Atopik (Eksim)



Anamnesa : ruam di lutut kaki kanan Lead Term : Dermatitis -



Atopic L20.9 (hal.196 vol.3)



L20.9 : Atopic Dermatitis



(hal.539 vol.1)



Kode Akhir : L20.9



49



5.



Conjuctivitis / Radang pada selaput mata



Anamnesa : penglihatan berkurang, mata bermerah Lead Term : Conjuctivitis



H10.9 (hal.152 vol.3)



H10.9 : Conjuctivitis, unspecified



(hal.383 vol.1)



Kode Akhir : H10.9



B. Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit Pada Sistem Respirasi Dan Pencernaan 1.



Pengertian Sistem Respirasi Sistem respirasi adalah suatu proses mulai dari pengambilan oksigen, pengeluaran karbohidrat hingga penggunaan energi di dalam tubuh. Sistem respirasi pada dasarnya dibentuk oleh jalan atau saluran nafas dan paru- paru beserta pembungkusnya (pleura) dan rongga dada yang melindunginya. (Haskas, 2016).



2.



Anatomi pada Sistem Respirasi a. Hidung b. Faring c. Laring d. Trakea e. Bronkus f. Paru-paru g. alveolus (Kirnanori, 2017).



50



3.



Fisiologi pada Sistem Respirasi a. Respirasi Internal Pertukaran gas oksigen dengan karbon dioksida antara pembuluh kapiler masuk atau meninggalkan sel-sel jaringan b. Respirasi Eksternal Pertukaran oksigen dan karbondioksida antara alveoli paruparu



menuju



atau



meninggalkan



pembuluh



darah



(Kirnanori, 2017). 4.



Fungsi Sistem Respirasi a. menyediakan permukaan untuk pertukaran gas antara udara dan sistem aliran darah. b. sebagai jalur untuk keluar masuknya udara dari luar ke paruparu. c. melindungi permukaan respirasi dari dehidrasi, perubahan temperatur, dan berbagai keadaan lingkungan yang merugikan atau melindungi sistem respirasi itu sendiri dan jaringan lain dari patogen. d. sumber produksi suara termasuk untuk berbicara, menyanyi, dan bentuk komunikasi lainnya. e. memfasilitasi deteksi stimulus olfactory dengan adanya reseptor olfactory di superior portion pada rongga hidung. (Kirnanori, 2017).



51



5.



Kekhusussan a. J00-J06          Infeksi saluran pernafasan atas akut b. J10-J18          Influenza dan pneumonia c. J20-J22          Infeksi saluran pernafasan bawah akut lainnya d. J30-J39          Penyakit lain pada saluran pernafasan atas e. J40-J47          Penyakit saluran pernafasan bawah kronik f. J60-J70          Penyakit paru-paru akibat agen eksternal g. J80-J84          Penyakit pernafasan lain yang mengenai interstitium h. J85-J86          Kondisi supuratif dan nekrotik saluran pernafasan i. J90-J94          Penyakit-penyakit lain pada pleura j. J95-J99          Penyakit-penyakit lain pada sistem pernafasan k. Kategori asterisk untuk bab ini adalah sbb.: 1) J17*     Pneumonia pada penyakit yang diklasifikasikan di tempat lain 2) J91*     Effusi pleura pada keadaan 3) J99*     Kelainan saluran pernafasan pada penyakit l. Kecuali: 1) Penyakit infeksi dan parasit tertentu (A00-B99) 2) Neoplasma (C00-D48) 3) Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolisme (E00-E90)



52



4) Komplikasi kehamilan, melahirkan dan puerperium (O00O99) 5) Keadaan tertentu yang berawal dari masa perinatal (P00P96) 6) Malformasi, deformasi, dan kelainan kromosom kongenital (Q00-Q99) 7) Gejala, tanda, dan hasil klinis dan laboratorium abnormal, NEC (R00-R99) 8) Cedera, keracunan dan konsekuensi lain tertentu dari penyebab eksternal (S00-T98) 6.



Pengertian Sistem Pencernaan Sistem



pencernaan



merupakan



sistem



yang



memproses



mengubah makanan dan menyerap sari makanan yang berupa nutrisinutrisi yang dibutuhkan oleh tubuh. Sistem pencernaan juga akan memecah molekul makanan yang kompleks menjadi molekul yang sederhana dengan bantuan enzim sehingga mudah dicerna oleh tubuh. Proses pencernaan pada manusia terbagi atas 5 macam yaitu: 1.



Injesti



2.



Pencernaan Mekanik



3.



Pencernaan Kimiawi



4.



Penyerapan



5.



Penyingkiran



53



Susunan sistem pencernaan terdiri dari mulut, faring, esophagus (kerongkongan),



lambung,



usus



halus



yang



terbagi



menjadi



duodenum, ileum, dan jejunum. Fungsi utama sistem pencernaan adalah menyediakan makanan, air, dan elektrolit yang dibutuhkan oleh sel-sel tubuh melalui proses. (Nirman, 2013). 7.



Anatomi pada Sistem Pencernaan a) mulut b) tenggorokan (faring) c) kerongkongan d) lambung e) usus halus f)



usus besar



g) rektum h) anus 8.



(Kirnanori, 2017).



Fisiologi pada Sistem Pencernaan a) Pankreas b) Hati c) Kandung Empedu (Kirnanori, 2017)



9.



Fungsi Sistem Pencernaan Fungsi utama dari sistem pencernaan adalah untuk menyediakan makanan, air, dan elektrolit bagi tubuh dari nutrisi yang dicerna sehingga siap diabsorpsi. Pencernaan berlangsung secara mekanik dan kimia, dan meliputi proses berikut:



54



1.



Ingesti adalah masuknya makanan ke dalam mulut.



2.



Pemotongan dan penggilingan makanan dilakukan secara mekanik oleh gigi. Makanan kemudian bercampur dengan saliva sebelum ditelan(menelan).



3.



Peristalsis adalah gelombang kontraksi otot polos involunter yang



menggerakkan



makanan



tertelan



melalui



saluran



pencernaan. 4.



Digesti adalah hidrolisis kimia (penguraian) molekul besar menjadi molekul kecil sehingga absorpsi dapat berlangsung.



5.



Absorpsi adalah penggerakan produk akhir penccernaan dari lumen saluran pencernaan ke dalam sirkulasi darah dan limfatik sehingga dapat digunakan oleh tubuh.



6.



Egesti (defekasi) adalah proses eliminasi zat-zat sisa yang tidak tercerna, juga bakteri, dalam bentuk feses dari saluran pencernaan. (Kirnanori, 2017).



10. Kekhusussan Sistem Pencernaan a.



K00-K14    Penyakit rongga mulut, kelenjar saliva dan rahang



b.



K20-K31    Penyakit esofagus, lambung dan duodenum



c.



K35-K38    Penyakit appendix



d.



K40-K46    Hernia



e.



K50-K52    Enteritis dan kolitis non-infektif



f.



K55-K63    Penyakit-penyakit usus lainnya



g.



K65-K67    Penyakit-penyakit peritoneum



55



h.



K70-K77    Penyakit-penyakit hati



i.



K80-K87    Kelainan kandung empedu, saluran empedu, dan pankreas.



j.



K90-K93    Penyakit lain pada sistem pencernaan



Kecuali:  k.



Penyakit infeksi dan parasit tertentu (A00-B99)



l.



Neoplasma (C00-D48)



m. Penyakit endokrin, gizi, dan metabolik (E00-E90) n.



Komplikasi kehamilan, melahirkan, dan nifas (O00-O99)



o.



Kondisi tertentu yang berasal dari masa perinatal (P00-P96)



p.



Malformasi, deformasi, dan kelainan kromosom kongenital (Q00-Q99)



q.



Tanda, gejala, dan penemuan klinis dan labor abnormal, NEC (R00-R99)



r.



Cedera, keracunan, dan konsekuensi lain penyebab luar tertentu (S00-T98)



s.



K23*   Kelainan esofagus pada penyakit c. e.



t.



K67*   Kelainan peritoneum pada penyakit infeksi c. e.



u.



K77*   Kelainan hati pada penyakit c. e.



v.



K87*   Kelainan kandung empedu, saluran empedu, dan pankreas



pada penyakit c. e..



w. K93*   Kelainan lain organ pencernaan pada penyakit c. e. 11. Jenis-jenis sistem pencernaan dan respirasi : 56



1. Bronkitis Anamnesa : Pinggang sakit, sesek, batuk, pusing Lead Term



: Bronchitis



J40 : Bronchitis



J40



(hal.84 vol.3)



(hal.390 vol.1)



Kode Akhir : J40 2. Gastritis Anamnesa : batuk, pilek, panas, mual Lead Term : Gastritis



K29.7



K29.7 : Gastritis and duodenitis



(hal.295 vol.3) (hal.503 vol.1)



Kode Akhir : K29.7 3. Sinusitis Acute Anamnesa : Flu berdarah, mencret, badan lemes Lead Term : Sinusitis -



Acute



J01.9



J01.9 : Acute Sinusitis, unspecified



(hal.581 vol.3)



(hal.459 vol.1)



Kode Akhir : J01.9 4. Influenza Anamnesa : pilek, meriang, kaki sakit Lead Term : Influenza



J11.1



J11.1 : Influenza with other respiratory Kode Akhir : J11.1 5. ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut) Anamnesa : panas, muntah, batuk



57



(hal..363 vol.3) (hal.462 vol.1)



Lead Term : Infection -



Respiratory



-- upper (acute) NEC J06.9 J06.9 : Acute Upper Respiratory Infection, unspecified (hal.501 vol.1) Kode Akhir : J06.9 6. Rinitis Anamnesa : gatal pada hidung, hidung tersumbat Lead Term : Rhinitis J31.0



(hal.567 vol.3)



J31.0 : Chronic Rhinitis



(hal.468 vol.1)



Kode Akhir : J31.0 7.



Asma



Anamnesa : batuk, sesak nafas, dada sakit Lead Term : Asthma, asthmatic



J45.9



(hal.67 vol.3)



J45.9 : Asthma, unspecified (hal.475 vol.1) Kode Akhir : J45.9 8. GERD (GastroEsophageal Reflux Disease) Anamnesa : Pegel, Perut begah Lead Term : Reflux -



Gastroesophageal



K21.9 (hal.552 vol.3)



K21.9 : Gastroesophageal reflux disease without oesophagitis (hal.501 vol.1) Kode Akhir : K21.9



58



9. Laringitis Akut Anamnesa : demam, batuk, sakit tenggorokan Lead Term : Laryngitis (acute) J04.0 : Acute Laryngitis



J04.0



(hal.393 vol.3)



(hal.460 vol.1)



Kode Akhir : J04.0 10. Gigi Impacted Anamnesa : Gigi belakang kiri bawah ber-impacted Lead Term : Impaction, Impected -



Tooth, teeth K01.1 (hal.343 vol.3)



K01.1 : Impected teeth



(hal.489 vol.1)



Kode Akir : K01.1 11. Karies gigi Anamnesa : bau mulut, nyeri Lead Term : Caries -



Tooth, teeth K02.9 (hal.98 vol.3)



K02.9 : Dental caries, unspecified (hal.490 vol.1) Kode Akhir K02.9 12. Apendisitis Akut Anamnesa : nyeri pada perut kanan bawah Lead Term : Appendicitis -



Acute



K35.8 (hal.59 vol.3)



K35.8 : Acute appendicitis, other and unspecified (hal.505 vol.1) Kode Akhir : K35.8



59



13. Nasopharingitis Anamnesa : pilek, dada sebelah kanan sakit, mencret, pusing Lead Term : Nasopharyngitis J00 : Acute Nasopharyngitis



J00



(hal. 434 vol.3)



(hal.458 vol.1)



Kode Akhir : J00 14. Tonsilitis Anamnesa : batuk berdahak 1 minggu, dahak warna putih, sesak Lead Term : Tonsilitis J03.9 : Acute Tonsilitis



J03.9



(hal.623 vol.3)



(hal.460 vol.1)



Kode Akhir : J03.9 15. Gastropati Anamnesa : perut sakit, sesak, pusing Lead Term : Disease -



Gastric



K31.9 (hal.208 vol.3)



K31.9 : Disease of stomatch and duodenum, unspecified (hal.505 vol.1) Kode Akhir : K31.9 16. Peripekal abses Anamnesa : Abscess -



Periapical



K04.7 (hal.21 vol.3)



K04.7 : Periapical abscess without sinus Lead Term : K04.7 Kode Akhir :



60



(hal.492 vol.1)



C. Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit Pada Sistem Saraf 1.



Pengertian Sistem Saraf Sistem Saraf adalah salah satu system koordinasi yang berfungsi menyampaikan rangsangan dari reseptor yang akan dideteksi dan direspon oleh tubuh. Sistem saraf memungkinkan manusia dapat menganggapi perubahan-perubahan yang terjadi di lingkungan luar maupun dalam tubuh secara tepat. (Ikawati, 2017). Sistem saraf berperan menerima, mengolah, dan meneruskan hasil olahan rangsangan ke efektor. Sistem saraf tersebar ke seluruh organ tubuh manusia. Secara fungsional, sistem saraf dibagi menjadi bagian somatic dan otonom. Bagian somatic berperan mengatur koordinasi struktur-struktur otot, tulang, dan kulit. Sedangkan system saraf otonom berperan mengatur koordinasi otot polos, jantung, dan kelenjar-kelenjar tubuh. (Ikawati, 2017). Sistem saraf terdiri dari tiga macam sel yang memiliki struktur dan fungsi berbeda, yaitu neuron, sel Schwan, dan sel penyokong (neuroglia). Neuron bertugas menghantarkan impuls. Sel Schwan merupakan pembungkus sebagian besar akson pada sistem saraf perifer (sistem saraf tepi). Akson merupakan neuron yang berfungsi membawa rangsangan dari badan neuron. Sel penyokong (neuroglia) merupakan sel yang terdapat di antara neuron dan sistem saraf pusat. (Aligita, 2018).



61



2.



Anatomi Sistem Saraf a.



Akson Akson adalah Saraf yang berfungsi menghantarkan impuls dari badan sel saraf ke sel saraf lainnya. Akson berfungsi membawa impuls saraf menjauh dari badan sel.



b.



1)



Tiap sel saraf hanya memiliki satu akson



2)



Fungsinya membawa impuls saraf keluar sel tubuh



3)



Membran akson disebut juga aksolema (Aligita, 2018).



Badan Sel Badan Sel adalah Badan inti dari sel saraf yang di dalam badan sel saraf terdapat bagian-bagian yaitu terdapat sitoplasma, nucleus, dan juga nucleolus. Badan Sel berfungsi menerima rangsangan atau impuls yang diberikan oleh dendrit kemudian badan sel yang akan meneruskannya akson. 1) Ukuran dan bentuk yang beragam 2) Badan sel disebut juga nuklei berada di SSP 3) Ganglia berada di SST kecuali basal ganglia(nuklei) yang berada di serebrum (Aligita, 2018).



c.



Dendrit Dendrit adalah Percabangan dari badan sel saraf yang berupa tonjolan sitoplasma yang pendek dan bercabang-cabang. Dendrit berfungsi menerima dan mengantarkan rangsangan ke badan sel.



62



1. Dendrit memiliki struktur yang sama dengan akson hanya lebih pendek dan bercabang 2. Fungsinya menerima dan membawa impuls yang datang ke badan sel (Aligita, 2018). 3.



Fisiologi Sistem Saraf a) Otak Otak mempunyai lima bagian utama, yaitu: otak besar (serebrum), otak tengah (mesensefalon), otak kecil (serebelum), sumsum sambung (medulla oblongata), dan jembatan varol.  b) Sumsum sambung (medulla oblongata) Sumsum sambung berfungsi menghantar impuls yang datang dari medula spinalis menuju ke otak. Sumsum sambung juga memengaruhi jembatan, refleks fisiologi seperti detak jantung, tekanan darah, volume dan kecepatan respirasi, gerak alat pencernaan, dan sekresi kelenjar pencernaan. c)



Jembatan varol (pons varoli) Jembatan varol berisi serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian kiri dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang. (Ikawati, 2017).



4.



Fungsi sistem saraf a. Menerima informasi atau rangsangan berupa perubahan yang terjadi di dalam lingkungan melalui reseptor. b. Mengatur dan memproses informasi atau rangsangan yng diterima.



63



c. Mengatur dan memberi tanggapan (respon) terhadap rangsangan dalam bentuk gerak atau sekresi. d. Menerima informasi dari dalam maupun dari luar melalui afferent sensory pathway. e. Mengkomunikasikan informasi antara sistem saraf perifer dan sistem saraf pusat. f. Mengolah informasi yang diterima baik ditingkat saraf (refleks) maupun di otak untuk menentukan respon yang tepat dengan situasi yang dihadapi. g. Menghantarkan informasi secara cepat melalui efferent pathway (motorik) ke organ-organ tubuh sebagai kontrol atua modifikasi tindakan. (Ikawati, 2017). 5.



Struktur saraf a. Sel saraf sensorik : berfungsi menerima rangsangan b. Sel saraf motoric : berfungsi untuk mengirimkan imuls dari sistem saraf pusat ke pusat otot atau kelenjar yang hasilnya berupa tanggapandari tubuh terhadap rangsangan. c. Sel saraf intermediate disebut juga sebagai sel saraf asosiasi. Sel ini dapat ditemukan di dalam sistem saraf pusat, yang berfungsi sebagai penghubung sel saraf motoric dan sel saraf sensorik. Untuk menanggapi rangsangan, ada tiga komponen yang harus dimiliki oleh sistem saraf, yaitu: a.



Reseptor, adalah alat penerima rangsangan atau impuls.



64



Pada tubuh kita yang bertindak sebagai reseptor adalah



organ



indera. b.



Penghantar impuls, dilakukan oleh saraf itu sendiri. Saraf tersusun dari berkas serabut penghubung (akson). Pada serabut penghubung



terdapat



sel-sel



khusus



yang



memanjang dan



meluas. Sel saraf disebut neuron. c.



Efektor, adalah bagian yang menanggapi rangsangan yang telah diantarkan oleh penghantar impuls. Efektor yang



paling



penting pada manusia adalah otot dan kelenjar. (Aligita, 2018). 6.



Kekhusussan a.



G00-G09



penyakit-2 Inflamasi sistem saraf pusat



b.



G10-G13



atropi sistemik primer menyerang system saraf



pusat c.



G20-G26



gangguan ekstra piramidal dan gerak



d.



G30-G32



penyakit-2 degeneratif lain sistem saraf



e.



G35-G37



penyakit demyelinating sistem saraf pusat



f.



G40-G47



gangguan-2 episodik dan paroksismal



g.



G50-G59



Gangguan saraf, akar & pleksus saraf



h.



G60-G64



Polineuropati dan gangguan-2 lain sistem saraf



tepi i.



G70-G73



Penyakit-2 myoneural junction & otot



j.



G80-G83



Cerebral palsy & sindroma paralitik lain



k.



G90-G99



Gangguan-2 lain sistem saraf.



65



l.



Bab ini mengandung banyak kode ber * karena banyak penyakit penyebab, di antaranya infeksi, yang menghasilkan manifestasi pafa sistem saraf.



m.



Ada 16 kategori dengan *: G01*, G02*, G05*, G07*, G13*, G22*, G26*, G32*, G46*, G53*, G55*, G59*, G63*, G73*, G94*, G99*



n.



Excludes: 1) certain conditions originating in the perinatal period (P00P96) 2) certain infectious & parasitic diseases (A00-B99) 3) complications of pregnancy, childbirth & the puerperium (O00-O99) 4) congenital malformations, deformations & chromosomal abnormalities (Q00-O99) 5) endocrine, nutritional & metabolic diseases (E00-E90) 6) injury, poisoning & certain other consequences of external causes (S00-T98) 7) neoplasm (C00-D48) 8) symptoms, signs & abnormal clinical & laboratory findings, NEC (R00-R99)



7.



Jenis-jenis Kodefikasi Sistem Saraf 1. Epilepsi Anamnesa : pusing, nyeri kepala



66



Lead Term : Epilepsy



G40.9 (hal.260 vol.3)



G40.9 : Epilepsy, unspecified



(hal.361 vol.1)



Kode Akhir : G40.9 2. Neuralgia Trigeminal Anamnesa : nyeri di pipi, terasa wajah di bakar Lead Term : Neuralgia - Trigeminal



G50.0 (hal.474 vol.3)



G50.0 : Trigeminal Neuralgia



(hal.364 vol.1)



Kode Akhir : G50.0 3. Neuropati Anamnesa : sering kesemutan di kaki Lead Term : Neuropathy



G62.9 (hal.476 vol.3)



G62.9 : Polyneuropathy, unspecified (hal.369 vol.1) Kode Akhir : G62.9 4. Meningitis Anamnesa : nyeri di pada belakang leher, sering gelisah Lead Term : Meningitis



G03.9 (hal.420 vol.3)



G30.9 : Alzheimer disease, unspecified



(hal.357 vol.1)



Kode Akhir : G30.9 5. Polineuropati Anamnesa : Kaki kesulitan berjalan Lead Term : Polyneuropathy (peripheral)



G62.9 (hal.522 vol.3)



G62.9 : Polyneuropathy, unspecified (hal.369 vol.1)



67



Kode Akhir : G62.9 D. Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit Pada Gangguan Mental Dan Perilaku 1. Pengertian Sistem Gangguan Mental Gangguan mental atau gangguan jiwa adalah penyakit yang memengaruhi emosi, pola pikir, dan perilaku penderitanya. Ciri-ciri yang telah terkena gangguan mental atau gangguan jiwa diantaranya : Perubahan pada pola tidur, seperti mudah mengantuk dan tertidur, sulit tidur, serta gangguan pernapasan dan kaki gelisah saat tidur. Marah berlebihan sampai mengamuk dan melakukan tindak kekerasan. Perilaku yang tidak wajar, seperti teriak-teriak tidak jelas, berbicara dan tertawa sendiri, serta keluar rumah dalam kondisi telanjang. (Carlson, 2015). 2. Fungsi Sistem Gangguan Mental a.



Bidang pelayanan kesehatan (service and clinical use) 1). Kodifikasi penyakit/gangguan untuk statistik kesehatan 2). Keseragaman diagnosa klinis untuk penatalaksana terapi



b.



Bidang pendidikan kedokteran (education use) 1). Kesamaan konsep diagnosis gangguan jiwa untuk komunikasi akademik



c.



Bidang penelitian kesehatan (research use) 1). Memberikan batasan dan kriteria operasional diagnosis gangguan jiwa, yang memungkinkan perbandingan data dan analisis ilmian. (Carlson, 2015).



68



3. Kekhusussan Mental and behavioural disorders (F00-F99) Includes: gangguan perkembangan psikologikal Excludes: simtoma, tanda-2 dan temuan klinik dan laboratori yang abnormal NEC (R00-R99) Bab ini dikelompokan dalam 11 (sebelas) Blocks (blok): a.



F00-F09 Gangguan mental organik termasuk simtomatik



b.



F10-F1



Gangguan mental & prilaku akibat menggunakan obat/zat psikoaktif



c.



F20-F29 Gangguan schizophrenia, schizotypal, delusional/waham



d.



F30-F39 Gangguan mood(suasana perasaan) [affective]



e.



F40-F48 Gangguan neurotik, terkait stress dan somatoform



f.



F50-F59 Sindroma prilaku terkait gangguan fisiologis dan faktorfisik.



g.



F60-F69 Gangguan personalitas dan prilaku dewasa



h.



F70-F79 Retardasi mental



i.



F80-F89 Gangguan perkembangan psikologis



j.



F90-F98 Gangguan prilaku dan emotional yang biasanya timbul saat masa kanak-2 dan remaja.



k.



F99



Gangguan mental unspecified



l.



Ada 2 (dua) code yang bertanda * : F00* Dementia pada penyakit Alzheimer‟s



69



F02* Dementia pada penyakit lain yang terklasifikasi di bagian lain 4. Jenis-jenis Kodefikasi Sitem Gangguan Mental 1.



Depresi



Anamnesa : sulit berkonsentrasi, mudah menangis Lead Term : Depression F32.9



(hal.194 vol.3)



F32.9 : Depression episode, unspecified (hal.303 vol.1) Kode Akhir : F32.9 2.



Bipolar



Lead Term : Disorder - Bipolar -- affective --- current episode ---- hypomanic



F31.0



(hal.220 vol.3)



F31.0 : Bipolar affective disorder, current episode hypomanic (hal.300 vol.1) Kode Akhir : F31.0 3.



Neurotic



Anamnesa : sering cemas, menyendiri Lead Term : Neurosis, neurotic



F48.9



F48.9 : Neurotic disorder, unspecified Kode Akhir : F48.9 4.



Skizofrenia



Anamnesa : Rujukkan ke Rumah Sakit



70



(hal.477 vol.3) (hal.315 vol.1)



Lead Term : Schizophrenia, schizophrenic F20.9 : Schizophrenia, unspecified Kode Akhir : F20.9



71



F20.9



(hal.295 vol.1)



(hal.567 vol.3)



72



BAB VI IDENTIFIKASI MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT



A. Identifikasi Masalah Berikut dibawah ini merupakan beberapa permasalahan yang ada di Puskesmas Kesunean : 1. Berdasarkan pengamatan dan wawancara langsung dengan petugas rekam medis, permasalahanya kekurangan Sumber Daya Manusia. 2. Tidak ada AC di ruang filing, hanya terdapat kipas angin yang berfungsi menjaga kelembaban ruangan, tetapi kipas angin saja tidak cukup untuk menjaga suhu pada ruangan yang menyebabkan ketidak nyamanan petugas rekam medis yang sedang bertugas. 3. Ketidaknyamanan ruangan filling, karena ruangan filling di jadikan tempat istirahat dan sebagai tempat lalu lalang para petugas lain. 4. Persedian KIB yang tidak mencukupi. 5. Sulitnya pengembalian dokumen rekam medis ke rak penyimpanan 6. Banyaknya kesalahan dalam peletakan dokumen rekam medis di rak penyimpanan B. Rencana Tindak Lanjut Berikut merupakan rencana tindak lanjut :



73



1. Melakukan perekrutan atau seleksi baru yang lulusan rekam medis



2. Dipasangkan AC diruang filing agar suhu udara di ruang filing menjaga keamanan fisik dokumen rekam medisnya. 3. Memperbanyak stok KIB pada saat KIB mulai menipis. 4. Pengadaan tracer dan outguide agar mempermudah proses pengambilan dan pengembalian dokumen rekam medis ke rak penyimpanan serta tidak ada kesalahan dalam proses penyimpanan dokumen rekam medis.



73



74



BAB VII PENUTUP



A. Simpulan Setelah melakukan Praktik Kerja Lapangan II di Puskesmas Kesunean, dapat kami simpulkan bahwa : 1. Registrasi pasien di Puskesmas Kesunean sudah menggunakan computer based, yaitu menggunakan aplikasi E-Puskesmas. 2. Alur kegiatan rekam medis di Puskesmas Kesunean beberapa alur nya sudah memenuhi kriteria, akan tetapi ada juga yang masih kurang memenuhi kriteria sehingga menimbulkan beberapa masalah. 3. Sistem penamaan di Puskesmas Kesunean, sudah sesuai dengan teori yang ada. 4. Isi dan struktur data rekam medis terdiri dari identitas pasien, hasil pemeriksaan dan terapi pasien, serta autentifikasi perawat dan dokter.



74



5. Analisis desain formulir di Puskesmas Kesunean terdiri dari heading (kepala), introduction (pendahuluan), Body (Badan), dan Close (penutup), hanya saja tidak ada instruction (perintah). 6. Sumber data di Puskesmas Kesunean didapat dari data primer dan data sekunder. Jenis data di Puskesmas Kesunean terdiri dari data administrasi atau demografi dan data klinis. 7. Pengumpulan



laporan



berasal



dari



pemegang



program



data



dikumpulkan ke koordinator SP3 untuk diserahkan ke dinas kesehatan 8. Sistem pelaporan dilaporkan kepada dinas kesehatan setiap tanggal 5 setiap bulannya. 9. Dalam menginput sistem kodefikasi Puskesmas Kesunean sudah menggunakan aplikasi E-Puskesmas.



B. Saran 1. Untuk Puskesmas Diharapkan agar pihak Puskesmas meningkatkan pelayanan dengan cara memperbaiki pendokumentasian rekam medis pasien. 2. Untuk Akademik a. Diharapkan agar pihak akademik melengkapi fasilitas untuk praktik prodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, sehingga proses pembelajaran lebih efektif.



75



b. Diharapkan



agar



pihak



akademik



lebih



memfokuskan



mahasiswa/i ke praktik dibandingkan teori. 3. Untuk Mahasiswa a. Diharapkan agar mahasiswa mempunyai gambaran dan pengetahuan lebih, yang tidak dipelajari di kampus agar bisa di implementasikan di dunia kerja ke depannya. b. Diharapkan agar mahasiswa memperdalam dan mempelajari mata kuliah manajemen rekam medis dan kodefikasi.



76



DAFTAR PUSTAKA



Aligita Widhya, 2018. Anatomi & Fisiologi Manusia. Penerbit bitreact. Jakarta Budi Savitri Citra. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Penerbit Quantum Sinergis Media. Yogyakarta. Carlson Neil.Ryanty, 2015. Fisiologi perilaku. Penerbit Erlangga, Jakarta Haskas Yusran N, 2016. Sistem respirasi. Penerbit Pindomedia Pustaka. Tanggerang Selatan Hatta Gemala R. 2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan disarana pelayanan kesehatan. Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta. Ikawati Zulies. 2017. Tata laksana Penyakit Sistem Syaraf Pusat. Penerbit : Bursa Timur. Jakarta Kirnanori. 2017. Dasar-dasar Anatomi Fisiologi dan Struktur serta Fungsinya. Penerbit Pustaka baru press. Jakarta Timur. Nirman Susanti, 2013. Anatomi dan fisiologi sistem pencernaan. Penerbit TIM, Tangerang Sutajaya Made I, 2017. Sistem koordinasi dan organ indera. Penerbit Innosain. Jakarta



78



LAMPIRAN



Lampiran 1 Proses Pendaftaran



Lampiran 2 Keadaan Ruangan Penyimpanan Dokumen Rekam Medis



79



Lampiran 3 Kartu Indetitas Berobat



Lampiran 4 Peta Wilayah Kelurahan Kasepuhan



80



Lampiran 5 Alur Penerimaan Pasien ALUR PENERIMAAN PASIEN Pasien datang



Menunggu dipanggil di ruang tunggu pendaftaran



Ambil nomor antrian



Pelayanan tindakan



Pemeriks aan umum



PROMKES



Pendaftaran



Pemeriksaa n gigi dan mulut



Tidak Bisa



Pemeriksaan anak/MTBS



Pemeriksaa n KIA dan KB



Pelayanan imuniasi



Pelayanan SDIDTK



Tidak



Rujuk



Pemeriksaan penunjang?



ditangani?



Ya



Ya



Laboratorium



Tindakan Medis



Pasien pulang



Farmasi



81



Klinik move on



Lampiran 6 Kartu Status Pasien



Lampiran 7 Karcis Ber-bayar dan Gratis



82