Laporan PL RS SMC TELOGO REJO SEMARANG [PDF]

Citation preview

LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN SIKLUS IV / SEMESTER 5 / TA 2018-2019



PENGAMATAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN 5, MANAJEMEN MUTU INFORMASI KESEHATAN 3 DAN KKPMT 5, 6, 7 DI RS SMC TELOGOREJO SEMARANG



Disusun Oleh : 1. Nur Anisah Laela



(D22.2016.01772)



2. Gilang Arga Raka Satria



(D22.2016.01775)



3. Muhkhamad Wahyu Priyono



(D22.2015.01791)



4. Ella Rosalia



(D22.2015.01793)



5. Teta Indah Oktaviana



(D22.2015.01804)



PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG TAHUN 2018



HALAMAN PENGESAHAN



LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN SIKLUS IV / SEMESTER 5 / TA 2018-2019



PENGAMATAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN 5, MANAJEMEN MUTU INFORMASI KESEHATAN 3 DAN KKPMT 5, 6, 7 DI RS SMC TELOGOREJO SEMARANG



Telah Dipresentasikan dan Disetujui pada Hari



: Sabtu



Tanggal



: 15 Desember 2018



:



Penguji



Tanda Tangan



Pembimbing Lapangan



: Suyoko,SKM, MH



(



)



Pembimbing Akademik



: Retno Astuti Setijaningsih SS, MM (



)



II



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan Laporan Praktik Lapangan Siklus IV dengan judul “PENGAMATAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN 5, MANAJEMEN MUTU INFORMASI KESEHATAN 3, KKPMT 5,6,7 DI RS SMC TELOGOREJO SEMARANG” pada tanggal 26 November 2018 – 15 Desember 2018. Laporan ini disusun untuk melengkapi penugasan praktik lapangan bagi mahasiswa Fakultas Kesehatan Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswatoro Semarang. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Laporan Praktik Lapangan siklus IV ini tidak lepas dari dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada : 1. Dr. Alice Sutedjo Lisa selaku Direktur Utama di SMC RS Telogorejo 2. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.kom selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang 3. Dr. Guruh Fajar Shidik, M.Cs selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 4. Bapak Arif Kurniadi, M.Kom selaku Kaprodi DIII RMIK Universitas Dian Nuswantoro Semarang 5. Bapak Suyoko,SKM, MH selaku Supervisor Rekam Medis di SMC RS Telogorejo Semarang 6. Ibu Retno Astuti Setijaningsih SS, MM selaku pembimbing akademis Universitas Dian Nuswantoro Semarang 7. Ibu Dwi Purbandini Amd.RMIK selaku pembimbing lapangan di SMC RS Telogorejo 8. Seluruh staf Rekam Medis SMC RS Telogorejo yang telah memberikan bimbingan dan bantuan demi kelancaran dalam penyusunan laporan praktik lapangan 9. Semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu yang telah membantu dan mendukung dalam pembuatan laporan siklus IV.



III



Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata sempurna, maka dari itu kritik dan saran yang membangun dari pembaca diperlukan untuk memperbaiki laporan ini.



Mengetahui



Tim Penulis



IV



DAFTAR ISI HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................................. II KATA PENGANTAR ............................................................................................................ III DAFTAR ISI ............................................................................................................................ V BAB I........................................................................................................................................ 1 PENDAHULUAN .................................................................................................................... 1 A.



LATAR BELAKANG ............................................................................................. 1



B.



TUJUAN PRAKTIK LAPANGAN ........................................................................ 2



C.



MANFAAT PRAKTIK LAPANGAN .................................................................... 3



D.



TOPIK ...................................................................................................................... 3



E.



METODE PELAKSANAAN PRAKTIK LAPANGAN ....................................... 3



BAB II ...................................................................................................................................... 5 TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................................................... 5 A.



MIK 5 ........................................................................................................................ 5



B.



MMIK 3................................................................................................................... 13



C.



KKPMT 5, 6, 7 ...................................................................................................... 21



BAB III ................................................................................................................................... 43 HASIL PENGAMATAN ....................................................................................................... 43 A.



Gambaran Umum RS......................................................................................... 43



B.



Gambaran Umum URM ..................................................................................... 47



C.



Hasil Pengamatan .............................................................................................. 69



D.



Pembahasan ........................................................................................................ 86



E.



Penutup ................................................................................................................ 91



DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................ 95 LAMPIRAN ........................................................................................................................... 96



V



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Praktik Lapangan (PL) Siklus 4 adalah mata kuliah lapangan yang wajib diikuti oleh Mahasiswa RMIK semester 5. PL merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan mata kuliah Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 5, Manajemen Mutu Informasi Kesehatan 3, serta Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) yang diperoleh dalam kelas dan praktikum di Laboratorium RMIK. PL ditunjukan agar mahasiswa memperoleh pengalaman psikomotorik terhadap kenyataan penyelenggaraan alur dan prosedur rekam medis di rumah sakit dengan cara melakukan observasi terhadap pelaksanaan pelayanan rekam medis di rumah sakit tersebut. Sebelum memulai PL, mahasiswa memperoleh pembekalan di kampus tentang tujuan, materi, jadwal, lahan PL, dan penilaian terhadap kegiatan dan hasil evaluasi PL. Kegiatan yang dilakukan berdasarkan rencana kerja kelompok dan perorangan yang dibuat oleh mahasiswa. Pada saat diselenggarakannya PL, mahasiswa memperoleh 2 pembimbing, yaitu 1 orang Pembimbing Akademik dan 1 orang Pembimbing Lapangan (dari rumah sakit), yang bertugas memberi bimbingan dalam melakukan pengamatan dan penyusunan laporan. Selain itu, pembimbing berhak melakukan penilaian dan memberikan sanksi terhadap kegiatankegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa di rumah sakit yang bersangkutan. Mahasiswa didorong untuk bertanggung jawab dalam mengarahkan kemampuan belajarnya sendiri, menganalisa, serta menimbang setiap pengalaman. Dengan demikian, wawasan berpikirnya menjadi lebih luas. Pada akhir kegiatan, setiap mahasiswa diwajibkan mengikuti ujian sidang kasus temuan. Pengujinya adalah Pembimbing Akademik masingmasing sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.



1



Praktik lapangan bagi Mahasiswa Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ini dibagi atas 4 (empat) siklus. PL siklus 1, 2 dan 3 sudah dilewati oleh mahasiswa di semester sebelumnya, Selanjutnya siklus 4 diselenggarakan pada semester 5 ini. B. TUJUAN PRAKTIK LAPANGAN 1. TUJUAN UMUM Setelah



mengikuti



proses



pembelajaran



ini



diharapkan



mahasiswa dapat memperoleh pengalaman nyata berdasarkan observasi maupun melakukan sendiri kegiatan yang berkaitan dengan topik-topik yang ditentukan. Adapun topik-topiknya adalah Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 5, Manajemen Mutu Informasi Kesehatan 3, serta Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalahmasalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT).



2. TUJUAN KHUSUS Secara khusus, diharapkan setelah selesai kegiatan PL siklus 4 mahasiswa dapat : a. Melaksanakan dan menganalisis topik Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 5 b. Melaksanakan dan menganalisis Manajemen Mutu Informasi Kesehatan 3 c. Melaksanakan dan menganalisis Masalah-masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT).



2



C. MANFAAT PRAKTIK LAPANGAN Setelah menjalankan proses dan memperoleh hasil kegiatan PL siklus 4 sesuai dengan tujuan diatas, diharapkan dapt memberi manfaat bagi : 1. Mahasiswa Memperoleh pengalaman nyata tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit sebagai lahan PL. 2. Program Studi RMIK Fakultas Kesehatan Udinus Memperoleh masukan perbedaan-perbedaan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit yang dapat digunakan untuk memperkaya teori dan praktik dalam ilmu rekam medis dan informasi kesehatan 3. Rumah Sakit sebagai Lahan Praktik Memperoleh



masukan



mengenai



perkembangan



teori



penyelenggaraan rekam medis yang mungkin dapat diterapkan di rumah sakit



D. TOPIK Topik praktik lapangan untuk siklus 4 semester 5 ini adalah sebagai berikut : 1. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 5 2. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan 3 3. Masalah-masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT). E. METODE PELAKSANAAN PRAKTIK LAPANGAN Untuk mencapai tujuan dan memperoleh manfaat tersebut, diatur dengan tatacara dan prosedur sebagai berikut : 1. Kegiatan PL diawali dengan pembekalan teori di kelas untuk tiap-tiap topik 2. Mahasiswa menyusun rencana kerja yang dikonsultasikan dengan pembimbing akademik yang sudah ditentukan



3



3. Rencana kerja perorangan dan kelompok mahasiswa harus diketahui dan disetujui terlebih dahulu oleh Pembimbing Akademik dan Pembimbing Lapangan 4. Berdasarkan rencana tersebut, Pembimbing Lapangan mengatur siklus pengamatan mahasiswa disesuaikan dengan kapasitas tampung di setiap sistem pelayanan rekam medis. 5. Berdasarkan



pengaturan



tersebut,



mahasiswa



melakukan



pengamatan. Selanjutnya, mencatat hasil pengamatan harian dalam log book untuk disusun sebagai laporan perorangan dan draft laporan kelompok. 6. Pada setiap akhir siklus pengamatan mahasiswa harus menunjukan laporan tersebut kepada Pembimbing Lapangan untuk memperoleh persetujuan dan penilaian 7. Pada akhir semua siklus pelayanan rekam medis, mahasiswa diwajibkan menyusun draft laporan akhir yang dilampiri log book untuk dikonsultasikan kepada Pembimbing Lapangan dan Akademik 8. Bila telah terkoreksi, log book dan laporan tersebut disusun sebagai laporan akhir PL 9. Mahasiswa semester 5 melaksanakan ujian sidang kasus temuan dengan pembimbing masing-masing.



4



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. MIK 5 1. Casemix Sistem Case-Mix adalah klasifikasi episode perawatan pasien yang dibuat untuk mengelompokkan kelas-kelas yang relatif homogen dengan memperhatikan sumber daya yang digunakan dan berisi pasien dengan karakteristik klinis yang serupa(George Palmer, Beth Reid). Dapat diartikan pula bahwa Case-Mix merupakan suatu format klasifikasi yang berisikan kombinasi beberapa jenis penyakit dan tindakan pelayanan di suatu rumah sakit dengan pembiayaan yang dikaitkan



dengan



mutu



dan



efektivitas



pelayanan.



Case-mix



merupakan metode pembayaran Prospective Payment.



Perbedaan FFS dengan Prospective Payment Gambar 2.1



a. Tujuan dari sistem pembiayaan pelayanan kesehatan antara lain : 1) Mendorong peningkatan mutu 2) Mendorong layanan berorientasi pasien



5



3) Mendorong efisiensi 4) Tidak



memberikan reward terhadap



provider



yang



melakukan over treatment. 5) Mendorong untuk pelayanan tim (koordinasi/ kerjasama antar provider) b. Metode Pembayaran 1) Retrospective adalah sistem atau metode pembayaran yang dilakukan setelah pelayanan kesehatan diberikan. Dengan kata lain Fee for service yang mencakup payment per itemised bill dan payment per diem. 2) Prospective adalah sistem atau metode pembayaran yang dilakukan atau disetujui sebelum pelayanan tersebut diberikan. Contohnya Capitation payment, Case-mix payment, dll. Case-Mix pertama kali dikembangkan di Amerika Serikat pada tahun 1980. Sebelum masuk ke Indonesia, sistem Case-Mix telah diterapkan di banyak negara, seperti Amerika Serikat, Jepang, Thailand, Australia, serta Malaysia. Sistem Case-Mix Indonesia adalah adaptasi dari sistem serupa yang diterapkan di Malaysia. Dalam hal ini, Depkes RI menggandeng Universiti Kebangsaan Malaysia (UKM), sebagai partner untuk merumuskan sistem Case-Mix yang paling sesuai untuk Indonesia. a. Sifat UNU CASE-MIX Gouper 1) Universal Grouper artinya mencakup seluruh jenis perawatan pasien 2) Dynamic artinya total jumlah CBGs bisa disetting berdasarkan kebutuhan sebuah Negara 3) Advance Grouper artinya bisa digunakan jika terdapat perubahan dalam pengkodean diagnosa dan prosedur dengan system klasifikasi penyakit baru ICD-11 dan



6



prosedur



dalam



klasifikasi



ICHI



(International



Clasification of Health Intervention). b. Komponen Case-Mix 1) Coding 2) Costing 3) Clinical Pathway 4) Tekhnologi Informasi INA



CBGs



merupakan



Sistem



Case-mix



yang



di



Implementasikan di Indonesia pada saat ini. INA CBGS dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health). INA CBGs dibuat dengan dasar pengelompokan menggunakan : a. ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode) b. ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) c. Dikelompokkan menjadi menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan) d. Dasar hukum implementasi INA CBGs di Indonesia e. UU nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) f.



UU nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran



g. UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan h. UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit i.



SK



Direktur



Jenderal



Bina



Upaya



Kesehatan



Nomor



HK.03.05/I/589/2011 Tentang Kelompok Kerja Centre for Casemix tahun 2011



7



Alur INA CBGs di Rumah Sakit Gambar 2.2



Dalam Pengkodean pondasi utamanya adalah rekam medis. Tanpa dokumentasi rekam medis pengkodean tidak bisa dilakukan. Peran dokter dalam hal ini adalah mengisi kelengkapan baik resume medis atau pendokumentasian lainya dalam rekam medis. Di samping itu faktor kejelasan dan keterbacaan dari diagnosa dokter pada dokumen rekam medis sangat menentukan keakuratan dan ketepatan proses pengkodean. Sama halnya seorang koder haruslah juga untuk berkomunikasi dengan dokter dimana nantinya menemukan diagnosa dari dokter yang kurang jelas dan kurang terbaca. Berikut ini peran Dokter & Koder dalam INA CBGs a. DOKTER 1) Menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan sekunder (bila ada) sesuai dengan ICD 10 2) Menulis



seluruh



prosedur/tindakan



yang



telah



dilaksanakan sesuai dengan ICD – 9 – CM 3) Membuat resume medis pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit.



8



b. KODER Melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/ tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan



2. Grouping Manajemen Informasi Kesehatan adalah pengelolaan yang memfokuskan kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat. Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan berkewajiban



untuk



mengumpulkan,



mengintegrasikan



dan



menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan penelitian,



pendidikan,



perencanaan



dan



evaluasi



pelayanan



kesehatan secara komprehensif dan terintegrasi (Konsil Kedokteran Indonesia, 2006, Manual Rekam Medis). Dalam Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) memuat tentang sistem casemix. Menurut PERMENKES NO. 27 tahun 2014 tentang petunjuk teknis sistem INA-CBGs dijelaskan bahwa sistem case mix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan biaya perawatan yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan Grouper. Dasar pengelompokan dalam INA-CBGs menggunakan sistem kodifikasi dari diagnosis akhir dan tindakan/prosedur yang menjadi output pelayanan, dengan acuan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9CM untuk tindakan/prosedur. Pengelompokan menggunakan sistem teknologi informasi berupa Aplikasi INA-CBG sehingga dihasilkan 1.077 Group/Kelompok Kasus yang terdiri dari 789 kelompok kasus



9



rawat inap dan 288 kelompok kasus rawat jalan. Setiap group dilambangkan dengan kode kombinasi alfabet dan numerik dengan contoh sebagai berikut :



Kode INACBG Gambar 2.3



Keterangan : 1) Digit ke-1 merupakan CMG (Casemix Main Groups) 2) Digit ke-2 merupakan tipe kasus 3) Digit ke-3 merupakan spesifik CBG kasus. 4) Digit ke-4 berupa angka romawi merupakan severity level Struktur Kode INA-CBGs terdiri atas : a. Case-Mix Main Groups (CMGs) 1) Merupakan klasifikasi tahap pertama 2) Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z) 3) Berhubungan dengan sistem organ tubuh. 4) Pemberian Label Huruf disesuaikan dengan yang ada pada ICD 10 untuk setiap sistem organ 5) Terdapat 30 CMGs dalam UNU Grouper (22 Acute Care CMGs, 2 Ambulatory CMGs, 1 Subacute CMGs, 1 Chronic CMGs, 4 Special CMGs dan 1 Error CMGs) 6) Total CBGs sampai saat ini sebanyak 1220. 7) 31 CMGs



10



Berikut ini adalah tabel Case Main Groups yang terdiri dari 31 kode: NO



Deskripsi Kode CMG



Kode CMG



1



Central nervous system Groups



G



2



Eye and Adnexa Groups



H



3



Ear, nose, mouth & throat Groups



U



4



Respiratory system Groups



J



5



Cardiovascular system Groups



I



6



Digestive system Groups



K



7



Hepatobiliary & pancreatic system Groups



B



8



Musculoskeletal system & connective tissue Groups



M



9



Skin, subcutaneous tissue & breast Groups



L



10



Endocrine system, nutrition & metabolism Groups



E



11



Nephro-urinary System Groups



N



12



Male reproductive System Groups



V



13



Female reproductive system Groups



W



14



Deleiveries Groups



O



15



Newborns & Neonates Groups



P



16



Haemopoeitic & immune system Groups



D



17



Myeloproliferative system & neoplasms Groups



C



18



Infectious & parasitic diseases Groups



A



19



Mental Health and Behavioral Groups



F



20



Substance abuse & dependence Groups



T



21



Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups



S



22



Factors influencing health status & other contacts with health services Groups



Z



23



Sub-Acute Groups



SF



24



Special Procedures



YY



25



Special Drugs



DD



26



Special Investigations



II



11



27



Special Prosthesis



RR



28



Chronic Groups



CF



29



Errors CMGs



X Tabel 2.1 Case Main Groups



b. Case-Based Groups (CBGs): Sub-group kedua yang menunjukkan tipe kasus (1-9) GRUP



TIPE KASUS



1



Prosedur Rawat Inap



2



Prosedur Besar Rawat Jalan



3



Prosedur Signifikan Rawat Jalan



4



Rawat Inap Bukan Prosedur



5



Rawat Jalan Bukan Prosedur



6



Rawat Inap Kebidanan



7



Rawat Jalan kebidanan



8



Rawat Inap Neonatal



9



Rawat Jalan Neonatal



0



Error Tabel 2.2 Group Tipe Khasus



c. Kode CBGs Sub-group ketiga menunjukkan spesifik CBGs yang dilambangkan dengan numerik mulai dari 01 sampai dengan 99. d. Severity Level Sub-group keempat merupakan resource intensity level yang menunjukkan tingkat keparahan kasus yang dipengaruhi adanya



komorbiditas



ataupun



komplikasi



dalam



masa



perawatan. Keparahan kasus dalam INA-CBG terbagi menjadi, sebagai berikut : 1) “0” Untuk Rawat jalan



12



2) “I - Ringan” untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa komplikasi maupun komorbiditi) 3) “II – Sedang” Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (denganmild komplikasi dan komorbiditi) 4) “III - Berat” Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan major komplikasi dan komorbiditi)



B. MMIK 3 1. Standar Pelayanan Rekam Medis Standar pelayanan rekam medis adalah ketetapan instruksi / langkah – langkah yang dibakukan yang telah disahkan untuk menyelesaikan suatu proses kerja yang dilakukan secara rutin oleh semua petugas unit rekam medis rumah sakit. Standar pelayanan rekam medis merupakan pernyataan yang dapat diterima dan disepakati yang dipergunakan untuk mengukur dan menilai tingkat mutu yang relevan terhadap sesuatu meliputi input pelayanan kesehatan yang cukup, bagaimana proses pelayanan kesehatan dilaksanakan dan apa saja output yang diharapkan.



2. Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP) Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor



512/Menkes/PER/IV/2007



Tentang



Izin



Praktik



dan



Pelaksanaan Praktik Kedokteran BAB I pasal 1 ayat 10 Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat instruksi/ langkahlangkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, dimana Standar Prosedur Operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi. Tujuan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah kebijakan dan prosedur



13



harus tersedia yang mencerminkan pengelolaan unit rekam medis dan menjadi acuan bagi staf rekam medis yang bertugas. Fungsi SOP, adalah sebagai berikut. a. Memperlancar tugas petugas/pegawai atau tim/unit kerja. b. Sebagai dasar hukum bila terjadi penyimpangan. c. Mengetahui dengan jelas hambatan-hambatannya dan mudah dilacak. d. Mengarahkan petugas/pegawai untuk sama-sama disiplin dalam bekerja. e. Sebagai pedoman dalam melaksanakan pekerjaan rutin. (Indah Puji, 2014:35)



Tujuan SOP, adalah sebagai berikut a. Agar petugas pegawai menjaga konsistensi dan tingkat kinerja petugas pegawai atau tim dalam organisasi atau unit kerja. b. Agar mengetahui dengan jelas peran dan fungsi tiap-tiap posisi dalam organisasi. c. Memperjelas alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari petugas pegawai terkait. d. Melindungi organisasi unit kerja dan petugas pegawai dari malpraktek atau kesalahan administrasi lainnya. e. untuk menghindari kegagalan, kesalahan, keraguan, duplikasi, dan inefisiensi. Manfaat SOP: a. Dapat menjaga konsistensi dalam menjalankan suatu prosedur kerja. b. Lebih jelas mengetahui peran dan posisi masing-masing di internal perusahaan. c. Memberikan kejelasan mengenai prosedur kerja, dan tanggung jawab dalam proses terkait.



14



d. Memberikan keterangan mengenai keterkaitan dengan satu proses kerja dengan proses kerja. e. Meminimalisir kesalahan dalam melakukan pekerjaan. f.



Membantu dalam melakukan evaluasi terhadap setiap proses operasional perusahaan.



3. Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis Menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM), pengertian SPM adalah sebagai berikut : a. Standar Pelayanan Minimal Secara Umum Adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada masyarakat. b. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan meIiputi pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.



Fungsi SPM a. Menjamin terselenggaranya mutu pelayanan dasar kepada masyarakat secara merata. b. Menjamin tercapainya kondisi rata-rata minimal yang harus dicapai pemerintah sebagai penyedia pelayanan kepada masyarakat. c. Pedoman



pengukuran



kesehatan.



15



kinerja



penyelenggaraan



bidang



Tujuan SPM a. Pedoman



dalam



penyelenggaraan



layanan



kepada



masyarakat. b. Terjaminnya hak masyarakat dalam menerima suatu layanan. c. Dapat digunakan sebagai alat untuk menentukan alokasi anggaran yang dibutuhkan. d. Mendorong terwujudnya checks and balances. e. Terciptanya transparansi dan partisipasi masyarakat dalam penyelenggaraan kesehatan. f.



Standar Pelayanan Minimal (SPM) ini bertujuan untuk menyamakan



pemahaman



tentang



definisi



operasional,



indikator kinerja, ukuran atau satuan rujukan, target nasional tahunan, cara perhitungan, rumus, pembilangan, penyebut, standar, satuan pencapaian kinerja, dan sumber data.



Manfaat SPM a. Memberikan jaminan bahwa masyarakat akan menerima suatu pelayanan publik dari pemerintah daerah sehingga akan meningkatkan kepercayaan masyarakat. b. Dengan ditetapkannya SPM akan dapat ditentukan jumlah anggaran



yang



dibutuhkan



untuk



menyediakan



suatu



pelayanan publik. c. Menjadi dasar dalam menentukan anggaran berbasis kinerja. d. Masyarakat dapat mengukur sejauhmana pemerintah daerah memenuhi kewajibannya dalam menyediakan pelayanan kepada masyarakat, sehingga hal ini dapat meningkatkan akuntabilitas pemerintah daerah kepada masyarakat. e. Sebagai alat ukur bagi kepala daerah dalam melakukan penilaian kinerja yang telah dilaksanakan oleh unit kerja penyedia suatu pelayanan.



16



f.



Sebagai benchmark untuk mengukur tingkat keberhasilan pemerintah daerah dalam pelayanan publik.



g. Menjadi dasar bagi pelaksanaan pengawasan yang dilakukan oleh institusi pengawasan.



4. Daftar Tilik Pelayanan Rekam Medis Daftar



tilik



atau



checklist



adalah



urutan



kerja



untuk



mengobservasi pelaksanaan prosedur untuk mendukung standarisasi suatu tugas. Daftar tilik adalah alat observasi berupa tabel checklist apakah urutan kerja dalam unit rekam medis telah dilaksanakan. Sehingga dalam daftar tilik tersebut dapat diketahui alokasi sumber daya, analisis suatu masalah terkini atau identifikasi potensi area masalah. Daftar tilik merupakan bagian sistem manajemen mutu yang digunakan untuk mendukung standarisasi suatu tugas. Manfaat a. Memenuhi



persyaratan



standar



pelayanan



rumah



sakit/



akreditasi rumah sakit. Mendokumentasi alur kegiatan. b. Memastikan karyawan rumah sakit mengetahui pekerjaannya. c. Meminimalisasi duplikasi wewenang dan tanggungjawab. d. Memastikan tidak ada daerah abu-abu. e. Overlapping dan underlapping wewenang tidak ada. f. Bukti adanya manajemen mutu



5. Akreditasi Rumah Sakit Menurut Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor HK.02.04/ I/ 2790/ 11 Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit, Akreditasi rumah sakit merupakan suatu proses dimana suatu lembaga, yang independen, melakukan asesmen terhadap rumah sakit. Tujuannya adalah menentukan apakah rumah sakit tersebut memenuhi standar yang dirancang untuk memperbaiki keselamatan dan mutu pelayanan. Standar akreditasi sifatnya berupa suatu



17



persyaratan yang optimal dan dapat dicapai. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata sebuah rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan dan



kualitas



asuhan



pasien,



memastikan



bahwa



lingkungan



pelayanannya aman dan rumah sakit senantiasa berupaya mengurangi risiko bagi para pasien dan staf rumah sakit. Dengan demikian akreditasi diperlukan sebagai cara efektif untuk mengevaluasi mutu suatu rumah sakit, yang sekaligus berperan sebagai sarana manajemen. Proses akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya kualitas di rumah sakit, sehingga senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan keamanan pelayanannya. Standar Kementerian



akreditasi Kesehatan



rumah



sakit



menyediakan



ini



merupakan



suatu



perangkat



upaya yang



mendorong rumah sakit senantiasa meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan. Dengan penekanan bahwa akreditasi adalah suatu proses belajar, maka rumah sakit distimulasi melakukan perbaikan yang berkelanjutan dan terus menerus. KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) merupakan lembaga resmi yang ditunjuk dan berwenang untuk melakukan survei verivikasi dan survei akreditasi, untuk selanjutnya memutuskan predikat Akreditasi yang tepat untuk suatu Rumah Sakit. Sebagai lembaga independen pelaksana akreditasi rumah sakit yang bersifat fungsional dan nonstruktural, KARS bertanggung jawab kepada Menteri Kesehatan RI. Tujuan dan Manfaat Akreditasi Rumah Sakit diantaranya : a. Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan Rumah Sakit yang bersangkutan karena berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien. b. Proses administrasi, biaya serta penggunaan sumber daya akan menjadi lebih efisien.



18



c. Menciptakan lingkungan internal RS yang lebih kondusif untuk penyembuhan, pengobatan dan perawatan pasien. d. Mendengarkan pasien dan keluarga, serta menghormati hakhak pasien serta melibatkan merek adalah proses perawatan. e. Memberikan jaminan, kepuasan serta perlindungan kepada masyarakat atas pemberian pelayanan kesehatan. Manfaat dari rumah sakit-rumah sakit yang telah menjalani proses akreditasi, antara lain: a. Peningkatan Pelayanan (diukur dengan clinical indicator) b. Peningkatan dalam proses Administrasi & Perencanaan pengembangan RS c. Peningkatan Koordinasi dalam Asuhan terhadap Pasien d. Peningkatan Koordinasi Pelayanan e. Peningkatan Komunikasi Antara Staff f.



Peningkatan Sistem & Prosedur



6. SNARS SNARS merupakan standar nasional akreditasi rumah sakit yang telah ditetapkan oleh KARS dan sudah mulai diberlakukan pada 1 Januari 2018 di seluruh Indonesia. Mengacu pada pada beberapa pedoman yang terdiri dari konsep dan prosedur akreditasi internasional yang ditetapkan oleh ISQua atau The International Society for Quality in Health, perundang-undangan dan peraturan pemerintah mengenai profesi di Indonesia, standar akreditasi JCI edisi 4 dan edisi 5, standar akreditasi rumah sakit KARS versi 2012, serta mengacu pada kajian hasil survey standar dan element yang belum diterapkan di rumah sakit Indonesia, KARS kemudian menetapkan standar penilaian akreditasi rumah sakit dalam SNARS 2018 yang telah disesuaikan dengan kondisi rumah sakit di Indonesia. Proses penyempurnaan standart akreditasi SNARS 2018 dilakukan melalui berbagai macam diskusi dan



19



kesepakan yang melibatkan berbagai stakeholder berasal dari Kementerian



Kesehatan, Perhimpunan



Rumah



Sakit



Seluruh



Indonesia (PERSI), Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI), Himpunan Perawat Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (HIPPI), dan Persatuan Pengendalian Infeksi (Perdalin). Adapun perbedaan penyempurnaan dari sistem akreditasi sebelumnya yang ditetapkan pada tahun 2012 adalah adanya tambahan Bab yang ada pada SNARS 2018. Jika sebelumnya standar akreditasi hanya berjumlah 15 bab, SNARS 2018 kemudian menambah 1 bab dalam standar akredirtasi rumah sakit sehingga menjadi 16 Bab. Selain itu ada penambahan standar dalam SNARS 2018 yang terdiri dari standar pengendalian resistensi antimikroba (PRA) dan juga standar integrasi pendidikan kesehatan dalam pelayanan rumah sakit. Adapun kajian seluruh bab yang tertuang dalam SNARS 2018 edisi 1 adalah sebagai berikut: a. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) b. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas (ARK) c. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) d. Asesmen Pasien (AP) e. Pelayanan Asuhan Pasien (PAP) f.



Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)



g. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) h. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) i.



Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)



j.



Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)



k. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) l.



Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)



m. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKF) n. Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM)



20



o. Program Nasional (menurunkan kematian KIA, menurunkan keskitan HIV/AIDS dan TB, pengendalian resistensi mikroba dan pelayanan geriatri) p. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP) q. Seluruh bab yang tertuang dalam SNAR 2018 edisi 1 merupakan rincinan dari pengelompokan fungsi-fungsi standar akreditasi yang terdiri dari: r.



Standar keselamatan pasien



s. Standar pelayanan berfokus pasien t.



Standar manajemen rumah sakit



u. Program nasional, dan v. Integrasi pendidikan kesehatan dalam pelayanan di rumah sakit C. KKPMT 5, 6, 7 1. Klasifikasi Kodefikasi Penyakit dan Masalah Terkait 5 a. Kanker (Neoplasma) Kanker atau perbanyakan sel tidak terkontrol dianggap sebagai penyebab kematian tersebar luas di dunia saat ini. Ada berbagai jenis kanker berdasarkan jaringan yang terlibat. Kanker hanya dapat didefinisikan sebagai kondisi dimana sel kehilangan kemampuan untuk mengontrol proliferasi nya. Transformasi sel untuk kanker akan dilakukan secara bertahap dan terjadi sebagai hasil dari serangkaian mutasi. Studi penelitian pada kanker membuktikan bahwa akar penyebab kanker yaitu mutasi atau perubahan abnormal dan tiba-tiba pada bahan genetik – Asam deoksiribonukleat (DNA). Ini tidak berarti bahwa mutasi tunggal dapat menyebabkan kanker, tetapi akumulasi mutasi pada bagian utama dari genom akan menyebabkan kondisi seperti ini. Hasil penelitian mengungkapkan bahwa agen tertentu dapat menyebabkan



21



DNA bermutasi, seperti : asap rokok, alkohol, bahan kimia dalam daging merah dan berbagai bahan kimia yang digunakan dalam kehidupan sehari-hari diduga menyebabkan kanker. Kanker disebabkan oleh mutasi dari bahan genetik yang penting dalam mengendalikan proliferasi sel. Daerah genom yang terlibat dikenal sebagai Onkogen. Diperkirakan ada sekitar 200 jenis kanker. Berikut adalah penyebab dan jenis kanker : 1) Penyebab Kanker Akar penyebab kanker adalah mutasi sel. Mutasi dapat



terjadi



Melalui



berbagai



cara.



Selama



pembelahan sel, meskipun kemungkinan kesalahan kecil, tapi tetap saja, tapi tetap saja bisa terjadi terjadi. Jika terjadi mutasi pada protoonkogen (unchanged form of oncogenes), dapat menyebabkan inisiasi kanker. Berbagai agen atau zat yang dapat menyebabkan mutasi dikenal sebagai mutagen. Ada lebih dari 40.000 jenis mutagen, biologis dan non-biologis. Beberapa gas mustard, tembakau, asbes, UV, beberapa jenis virus dll. Oksidan yang banyak terkandung



dalam



makanan,



makanan



yang



mengandung banyak lemak dan minyak berlebih dan asupan anti-oksidan yang kurang dapat menyebabkan kanker. 2) Jenis Kanker Jenis Kanker Kanker dapat terjadi dalam berbagai jenis sel dan sehingga diberi nama sesuai dengan sel yang terlibat. Antara lain : a) Leukemia



: kanker dalam sel darah putih



b) Sarkoma



: kanker pada epitel.



22



c) Myeloma



: kanker di jaringan selaput saraf



/ neuron. d) Hepatoma



: kanker dalam sel hati.



e) Fibroma



:



kanker



pada



jaringan



ikat



fibrosa. f)



Limfoma



: kanker dalam kelenjar getah



bening. Berikut beberapa patologi penyakit infeksi 1) CA mammae (kanker payudara) Kanker payudara adalah tumor yang berasal dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya. Keseimbangan antara proliferasi, diferensiasi dan kematian sel-sel dari kelenjar payudara berperan penting dalam proses perkembangan



sel



payudara.



Gangguan



dalam



keseimbangan ini akan dapat mengakibatkan terjadinya kanker (Kumar, et al., 2000). Kanker payudara dapat terjadi karena adanya beberapa faktor genetik yang diturunkan dari orang tua kepada anaknya, Gejala dan tanda menurut Handojo (1996) dapat berupa : Benjolan dengan diameter 1 cm, dapat diraba oleh penderita sendiri jika sudah mengenal payudaranya melalui SADARI yang teratur. Pengeluaran cairan abnormal dari puting susu atau nipple discharge bercampur darah. Ini merupakan gejala pertama yang sering munculpada



kanker



saluran



air



susu



meskipun



tumornya sendiri belum teraba.Perlukaan menahun yang lambat melebar pada puting susu, yang mirip infeksi kulit biasa dan tidak sembuh de ngan pengobatan medikamentosa.



23



2) Kanker lidah Kanker lidah adalah jenis kanker yang tumbuh pada sel-sel lidah. Kanker lidah paling sering tumbuh dan berkembang pada sel-sel skuamosa yang ada di permukaan lidah, Sel skuamosa merupakan sel berbentuk datar atau pipih seperti kulit yang melapisi permukaan



mulut,



hidung,



laring,



tiroid,



dan



tenggorokan. Kanker lidah paling sering menyerang selsel skuamosa tersebut. Oleh karenanya, kanker lidah yang bermula dari sel ini disebut juga dengan kanker sel skuamosa Gejala-gejala yang mengindikasikan kanker lidah meliputi: Sakit tenggorokan yang berlangsung terus-menerus. Bercak berwarna merah atau putih, atau sariawan yang tidak kunjung sembuh.Sakit saat menelan.Rasa kebas dalam mulut yang tidak kunjung hilang.Perdarahan tanpa sebab yang jelas pada lidah.Rasa sakit pada telinga (jarang). Infeksi selain kanker lidah. Tetapi Anda sebaiknya tetap waspada dan memeriksakan diri ke dokter jika gejala-gejala tersebut berlangsung lebih dari tiga minggu, terutama jika Anda adalah



perokok



berat



dan



sering



mengonsumsi



minuman keras.Faktor-faktor Pemicu Kanker Lidah, Penyebab kanker lidah belum diketahui secara pasti, tetapi ada faktor-faktor tertentu yang dipercaya dapat memicu kemunculan kanker ini. Faktor-faktor risiko tersebut meliputi: Rokok. Sekitar 85 persen kanker pada daerah kepala dan leher,termasuk lidah, disebabkan oleh konsumsi tembakau. Selain itu, perokok pasif juga berisiko lebih tinggi untuk terjangkit kanker di bagian kepala dan leher.Minuman keras (alkohol). Konsumsi alkohol secara rutin dalam jumlah yang relatif banyak



24



juga dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker lidah. Konsumsi alkohol apabila dikombinasikan dengan merokok akan semakin meningkatkan risiko seseorang untuk terjangkit kanker. Human papillomavirus (HPV). Walau jarang terjadi, virus HPV dapat menyebabkan pertumbuhan jaringan abnormal dalam mulut sehingga memicu kanker. Penularan virus ini dapat terjadi jika Anda bersentuhan langsung dengan kulit pengidap atau benda yang terkontaminasi virus HPV atau melalui kontak seksual, seperti hubungan intim, seks anal, maupun seks oral.Higienitas mulut yang rendah. Kanker lidah juga dapat dikaitkan dengan luka pada mulut yang tidak kunjung sembuh. Luka ini dapat terjadi akibat patahan gigi yang melukai bagian dalam mulut atau sariawan yang sering muncul dan tidak kunjung sembuh. Oleh karenanya, penting untuk menjaga kebersihan mulut dan mengobati luka yang terjadi dalam rongga mulut sesegera mungkin. Hasil penelitian oleh Departemen Kesehatan Indonesia menunjukkan bahwa orang dengan kebersihan mulut yang buruk berisiko 2,3 kali lebih tinggi untuk mengalami kanker rongga mulut, termasuk lidah. 3) Kanker ovarium Kanker ovarium adalah kanker yang tumbuh pada indung telur atau ovarium. Penyakit ini menduduki posisi ketujuh di antara jenis-jenis kanker yang paling umum menyerang wanita. Setiap tahunnya, ada sekitar 250.000 kasus kanker ovarium di seluruh dunia, yang menyebabkan 140.000 kematian per tahun. Kanker ini dapat muncul pada segala kelompok usia, tapi umumnya terjadi pada wanita yang sudah masuk masa



25



menopause atau berusia di atas 50 tahun, Jenis-jenis Kanker Ovarium, Kanker ovarium dikelompokan menjadi 3 jenis, berdasarkan lokasi awal perkembangan kanker. Tumor epitelial, sel kanker muncul pada jaringan pembungkus ovarium. Ini merupakan jenis kanker ovarium yang paling banyak terjadi. Tumor stromal, kanker muncul pada lapisan di mana terletak sel-sel penghasil hormon. Jenis kanker ini termasuk jarang. Hanya sekitar 7 di antara 100 kasus kanker ovarium yang merupakan jenis ini. Tumor sel germinal, kanker berkembang pada sel-sel penghasil telur. Jenis kanker ovarium ini cenderung terjadi pada wanita usia muda, Gejala



Kanker



Ovarium



Kanker



ovarium



jarang



menimbulkan gejala pada stadium awal. Kalaupun ada, gejala-gejalanya



menyerupai konstipasi atau



gejala



pada iritasi usus. Oleh sebab itu, kanker ovarium biasanya baru terdeteksi ketika kanker sudah menyebar dalam tubuh. Beberapa gejala yang umumnya dialami oleh penderita kanker ovarium adalah: Perut selalu terasa kembung, Pembengkakan pada perut, Sakit perut, Penurunan berat badan, Cepat kenyang, Mual. Perubahan pada kebiasaan buang air besar, misalnya konstipasi (sulit buang air besar), Frekuensi buang air kecil yang meningkat, Sakit saat berhubungan seksual, Penyebab dan Faktor Risiko Kanker Ovarium : Sama seperti kanker pada umumnya, penyebab kanker ovarium juga belum diketahui secara pasti. Ada beberapa faktor yang diduga bisa meningkatkan risiko seorang wanita untuk terkena kanker ini. Faktor-faktor tersebut meliputi: Usia. Kanker ovarium cenderung terjadi pada wanita berusia 50 tahun ke atas. Genetik.



26



Risiko untuk terkena kanker ovarium akan meningkat jika memiliki anggota keluarga yang mengidap kanker ovarium atau kanker payudara. Begitu juga pada wanita yang



memiliki



gen



BRCA1



dan



BRCA2,



yang



merupakan mutasi genetic yang dapat diturunkan. Terapi



pengganti



Hormone



hormon



Replacement



estrogen



Therapy),



(Esterogen



terutama



bila



dilakukan dalam jangka waktu lama dan dengan dosis tinggi.Menderita



sindrom



ovarium



polikistik



(PCOS).Tidak pernah hamil.Mengalami kelebihan berat badan atau obesitas. 4) Limfadenopati Limfadenopati adalah kondisi di mana terjadi pembengkakan



atau pembesaran



kelenjar



getah



bening. Kelenjar getah bening tersebar di banyak bagian tubuh dan merupakan bagian dari sistem kekebalan tubuh, yang membantu tubuh melawan virus atau bakteri yang dapat membahayakan kesehatan, Gejala Limfadenopati, Limfadenopati menimbulkan gejala



berupa



pembengkakan



atau



pembesaran



kelenjar getah bening. Pembengkakan tersebut dapat diketahui dengan munculnya benjolan di bawah kulit, yang bisa terasa nyeri atau pun tidak.Selain benjolan, penderita limfadenopati juga dapat merasakan gejala lain. Gejala lain yang muncul dapat berbeda-beda, tergantung penyebab, lokasi pembengkakan kelenjar getah bening, dan kondisi pasien. Di antaranya adalah: Ruam kulit, Lemas, Demam, Berkeringat ketika malam, Berat badan turunPengobatan Limfadenopati Pengobatan



harus



disesuaikan



dengan



penyebab, lokasi pembengkakan kelenjar getah bening,



27



dan



kondisi



pasien.



Pada



beberapa



kasus,



limfadenopati dapat pulih dengan sendirinya. Infeksi, Pengobatan terhadap infeksi tergantung dari jenis infeksinya sendiri. Infeksi bakteri adalah salah satu penyebab limfadenopati. Pengobatan limfadenopati yang disebabkan oleh adnya infeksi bakteri dapat dilakukan



dengan



autoimun. Apabila bening



pemberian



antibiotik.



pembengkakan



disebabkan



Penyakit



kelenjar



oleh penyakit



getah



autoimun,



seperti rheumatoid arthritis, maka pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan obat imunosupresif, seperti kortikosteroid. Untuk rasa sakit yang dirasakan, dapat diberikan obat pereda rasa sakit, seperti ibuprofen



atau naproxen.



Kanker,



Pengobatan



limfadenopati yang disebabkan oleh kanker dilakukan dengan mengatasi kanker itu sendiri. Tergantung jenis kanker dan kondisi pasien, metode pengobatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi kanker berupa operasi, radioterapi, atau kemoterapi. b. Penyakit Infeksi Penyakit infeksi adalah penyakit yang disebabkan karena masuknya bibit penyakit. Penyakit ini menular dari satu orang ke orang lain. Orang yang sehat harus dihindarkan dari orang-orang yang menderita penyakit dari golongan ini. Penyebab utama infeksi diantaranya adalah bakteri dan jasad hidup (organisme). Kuman-kuman ini menyebar dengan berbagai cara dan vector. Contoh-contoh penyakit infeksi : 1) Penyebab penyakit adalah bakteri (jasad renik dan kuman) a) TBC



: ditularkan memalui udara



b) Tetanus



: melalui luka yang kotor



28



c) Mencret



: lalat, air dan jari yang kotor



d) Pneumonia



: lewat batuk (udara)



e) Gonorrhea



: hubungan kelamin



f)



: hubungan kelamin



Sifilis



g) Sakit telinga



: dengan selesma (masuk angin



dan pilek) 2) Penyebab penyakit adalah virus (kuman yang lebih kecil daripada bakteri) a) Selesma, influenza, campak, gondok : ditularkan melalui udara, batuk, ataupun lalat b) Rabies : melalui gigitan binatang c) Penyakit kulit : melalui sentuhan 3) Jamur Kurap, kutu air, dan gatal pada lipatan paha : ditularkan melalui sentuhan atau dari pakaian yang di pakai secara bergantian 4) Parasit internal (hewan yang berbahaya yang hidup di dalam tubuh) a) Disentri : ditularkan dari kotoran ke mulut b) Malaria : malalui gigitan nyamuk 5) Parasit eksternal (hewan yang berbahaya yang hidup di permukaan tubuh) Kutu rambut, kutu hewan, kutu busuk berupa kudis : penularannya dari orang-orang yang telah terinfeksi atau melalui pakaian. Berikut beberapa patologi penyakit infeksi 1) Hepatitis Hepatitis adalah peradangan (pembengkakan) pada hati



atau



liver.



Penyakit



hepatitis



dapat



disebabkan oleh infeksi, virus, bahan kimia, alkohol,



29



penggunaan obat-obatan dan faktor lainnya. Sesuai dengan penyebabnya ada berbagai jenis hepatitis virus yaitu hepatitis A, B, C, D dan E. Penyebab :Penyakit hepatitis paling sering disebabkan oleh virus, adapun penyebab dan cara penularannya adalah sebagai berikut : Hepatitis A virus (HAV) menyebar melalui tinja orang yang terinfeksi dan yang paling sering ditularkan melalui konsumsi air atau makanan yang terkontaminasi. Perilaku seksual tertentu juga dapat menyebabkan penularan. Hepatitis B virus (HBV) ditularkan melalui kontak dengan darah orang yang terinfeksi, air mani, dan cairan tubuh lainnya. HBV dapat ditularkan dari ibu yang terinfeksi kepada bayi pada saat lahir. Penularan juga dapat terjadi melalui transfusi darah dan produk darah yang terkontaminasi, suntikan yang terkontaminasi selama prosedur medis, dan melalui penggunaan suntikan narkoba berganti-gantian. Hepatitis



C



virus



(HCV) sebagian



besar



ditularkan melalui paparan darah dan seperti paa penularan hepatitis B. Hepatitis



D



Virus



menyerang pada mereka yang



(HDV) infeksi



hanya



terinfeksi



HBV.



Infeksi ganda HDV dan HBV dapat mengakibatkan penyakit yang lebih serius dan hasil yang lebih buruk. Hepatitis



E



virus



(HEV) sebagian



besar



ditularkan melalui konsumsi air atau makanan yang terkontaminasi. HEV merupakan penyebab umum dari wabah hepatitis.



30



Gejala : Tidak semua orang dengan hepatitis akan mengalami gejala. Secara umum, bila gejala terjadi, maka akan seperti ini : Demam, mual sampai muntah, ketidaknyamanan perut, urin berwarna gelap atau kuning kecoklatan seperti teh pekat, Letargi (kelelahan), Nyeri sendi, Edema (pembengkakan), mudah memar, Jaundice (kulit dan mata kuning atau sakit kuning). Pemeriksaan



: Beberapa pemeriksaan akan



diperlukan untuk menegakkan diagnosis hepatitis mungkin termasuk tes darah dan biopsi hati (sepotong kecil



jaringan



hati



diambil



untuk



pemeriksaan



laboratorium). Pencegahan : Penyakit hepatitis dapat dicegah dengan cara menghindari faktor-faktor resiko dan cara penularan seperti telah disebutkan sebelumnya. Selain itu cara mencegah hepatitis yang paling efektif adalah melakukan imunisasi atau vaksinasi terhadap hepatitis A dan B. 2) Thypoid Pengertian penyakit infeksi bakteri pada usus halus dan terkadang pada



aliran



disebabkan



Salmonella



oleh



kuman



darah Typhi



yang atau



Salmonella Paratyphi A, B, dan C, selain ini dapat juga menyebabkan Gastroenteritis (keracunan makanan) dan Septikemia (tidak menyerang usus) Penyebab : Penyebab sakit tipes dikerenakan bakteri Salmonella Typhi



tersebut masuk ke tubuh



melalui makanan – makanan atau minuman yang sudah terkontaminasi



31



Gejala : Panas badan yang semakin hari bertambah tinggi, terutama pada sore dan malam hari. Terjadi selama 7-10 hari, kemudian panasnya menjadi konstan dan kontinyu. Umumnya paginya sudah merasa baikan, namun ketika menjelang malam kondisi mulai menurun lagi. Pada fase awal timbul gejala lemah, sakit kepala, infeksi tenggorokan, rasa tidak enak di perut, sembelit atau terkadang sulit buang air besar, dan diare. Pada keadaan yang berat penderita bertambah sakit dan kesadaran mulai menurun. Pemeriksaan : Untuk mengetahui penyakit tersebut lakukan pemeriksaan laboratorium seperti, terjadinya penurunan sel darah putih, Anemia rendah karena pendarahan pada usus, Trombosit menurun, menemukan bakteri Salmonella Typhosa pada kotoran, darah, urin Pencegahan : Untuk mencegah agar seseorang terhindar dari penyakit ini kini sudah ada Vaksin Tipes atau Tifoid yang disuntikkan atau secara minum obat dan dapat melindungi seseorang dalam waktu 3 tahun. Mintalah Dokter anda memberikan imunisasi tersebut. 3) ISK (infeksi saluran kemih ) Infeksi saluran kencing atau urinary tract infection adalah infeksi yang terjadi jika terdapat bakteri pada



organ



adalah organ



saluran



kencing.



penghasil,



Saluran



penyimpan,



kencing



dan



yang



mengeluarkan urin seperti ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra. Secara khusus, kandung kemih dan uretra adalah organ yang paling sering terkena, Urinary tract infection dapat terjadi pada semua orang tanpa memandang usia dan jenis kelamin. Namun wanita



32



lebih sering terkena dibanding laki-laki, karena wanita memiliki uretra yang lebih pendek sehingga wanita lebih rentan infeksi, Gejala urinary tract infection yang paling umum yaitu sering buang air kecil (anyang-anyangan), nyeri saat kencing, aliran yang tidak dapat dikendalikan, urin keruh atau berbau, nanah atau darah dalam urin. Pasien, khususnya wanita akan merasa nyeri pada pubis. Dan juga, tergantung dari organ yang terinfeksi, gejala yang muncul dapat berbeda: Jika infeksi pada ginjal, pasien dapat demam, mual, dan muntah atau menggigil atau nyeri punggung., Jika infeksi pada kandung kemih, pasien akan merasakan tekanan pada pelvis depan (perut bawah), sering buang air kecil, dan kencing berdarah, Jika infeksi pada uretra, pasien akan merasakan nyeri saat kencing dan keluarnya cairan dari uretra. 4) Bronkitis Bronkitis adalah radang pada lapisan saluran bronkial karena infeksi. Bronkus adalah saluran yang membiarkan udara masuk ke dalam dan keluar dari paru-paru. Pengidap bronkitis sering mengalami batuk lendir yang menebal, yang bisa berubah warna. Ada dua jenis bronkitis: Bronkitis akut adalah infeksi jangka pendek yang menyebabkan saluran udara di dalam paru-paru membengkak dan terisi dengan lendir. Jenis akut sering berlangsung selama beberapa minggu. Bronkitis kronis adalah iritasi terus-menerus di saluran bronkial, sering karena merokok. Bronkitis kronis bisa berlangsung selama berbulan-bulan atau bertahuntahun. Bronkitis kronis jauh lebih parah daripada bronkitis akut.



33



2. Klasifikasi Kodefikasi Penyakit dan Masalah Terkait 6 a. Pengertian External Cause (Penyebab Luar ) Merupakan kode ganda; kode utama untuk cedera atau keracunan



yang



diderita,



dan



kode



tambahan



untuk



menjelaskan sebab luar, meliputi jenis sebab luar, tempat kejadian (place of I) dan aktivitas saat kejadian. Pemanfaatannya dalam bidang epidemiologi guna upaya



pencegahan



dan



penanggulangan



cedera



dan



keracunan.Banyak kode Cedera diklasifikasikan berdasarkan tipe general cedera seperti wound, injury, internal, atau injury, superficial. BAB XIX Cedera ,Keracunan Dan Akibat Terntentu Lain Dari Sebab Luar (S00 – T98) Pengecualian : (P10 – P15)



Trauma kelahiran



(O70 – O71)



Trauma obstetric Berisikan Blok Kategori Sbb :



S00 – S09



Cedera Pada Kepala



S10 – S19



Cedera Pada Leher



S20 – S29



Cedera Pada Rongga Dada (Thorax)



S30 – S39



Cedera Pada Abdomen, Punggung Bawah, Spina Lumbar dan Pelvis



S40 – S49



Cedera Pada Bahu dan Lengan Atas



S50 – S59



Cedera Pada Siku dan Lengan Bawah



S60 – S69



Cedera Pada Pergelangan Tangan dan Tangan



S70 – S79



Cedera Pada Pinggul dan Paha



34



S80 – S89



Cedera Pada Lutut dan Tungkai Bawah



S90 – S99



Cedera Pada Pergelangan Kaki dan Kaki



T00 – T07



Cedera Pada Beberapa (Multiple) Regio Tubuh



T08 – T14



Cedera Pada Bagian Badan, Anggota Gerak dan Regio Tubuh Yang Tak Dirinci (Unspecified)



T15 – T19



Efek Dari Benda Asing Memasuki Tubuh Melalui Lubang (Orificium) Alami



T20 – T32



Luka Bakar dan Korosi (Burn and Corrosions)



T33 – T35



Kematian Jaringan Akibat Suhu Dingin (Frostbite)



T36 – T50



Keracunan Obat, Ramuan dan Substansi Biologik



T51 – T65



Efek Toksik dari Substansi Yang Terutama Nonobat (Nonmedicinal) dan sumbernya



T66 – T78



Efek Yang Lain dan Yang Tak Dirinci dari Sebab Luar



T79



Komplikasi Awal Tertentu Dari Trauma



T80 – T88



Komplikasi Asuhan Bedah dan Asuhan Medis, Tak Terklasifikasi Di Tempat Lain



T90 – T98



Sekuel (Gejala Sisa) dari Cedera, dari Keracunan dan dari Akibat Sebab Luar



Tabel 2.3 BAB XIX Cedera, Keracunan Dan Akibat Terntentu Lain Dari Sebab Luar (S00 – T98)



b. Luka Bakar (Burns) Luka Bakar umumnya diklasifikasikan berdasarkan halhal sbb; kedalaman, luasnya area yg terkena, dan agen penyebab Luka bakar (burn) umumnya diakibatkan api/ benda panas, sedangkan luka bakar akibat zat kimia disebut Corrosion. Berdasarkan kedalamannya, luka bakar terbagi menjadi



35



1) Derajat satu berupa eritema 2) Derajat dua berupa blister (gelembung) atau hilangnya lapisan epidermal 3) Derajat tiga bila terjadi nekrosis dalam pada jaringan di bawah kulit, atau kehilangan seluruh lapisan kulit. 4) Selain kedalaman, luka bakar juga diklasifikasikan berdasarkan luas area yang terbakar. Umumnya luas area diperlukan untuk pelaporan mortalitas dan kasus. Atau jika lokasi yg terkena tidak dinyatakan secara spesifik c. Keracunan (Poisoning) Keracunan adalah suatu kondisi yg disebabkan oleh obat-obatan,



ramuan



dan



substansi



biologik



manakala



digunakan secara tidak wajar atau tidak sesuai dengan petunjuk dokter. Beberapa contoh keracunan (poisoning) adalah; 1) dosis yg salah akibat suatu error 2) kesalahan minum obat yg diberikan kpd pasien 3) overdosis 4) obat sesuai resep tetap diminum bersama alcohol 5) obat sesuai resep yg diminum bersama obat



3. Klasifikasi Kodefikasi Penyakit dan Masalah Terkait 7 a. Ikhtisar Penentuan Kode Mortalitas ICD sebagai dasar mempersiapkan data statistik kematian. Sertifikat kematian merupakan sumber utama data kematian/mortalitas.Orang yang membuat Sertifikat Penyebab Kematian harus mengisi keterangan penyebab kematian dalam format Sertifikat Internasional. Formulir Keterangan Penyebab Kematian (FKPK) : sumber data utama kematian. Pengisian



36



FKPK dan kode penyebab kematian berdasarkan format WHO. Dua jenis format : 1) Kematian 7 hari ke atas 2) Kematian 0-6 hari termasuk lahir mati b. Bagian



dari



Format



Internasional



Formulir



Keterangan



Penyebab Kematian : 1) Bagian I – digunakan untuk penyakit yang berkaitan dengan



perjalanan



kejadian



yang



menyebabkan



kematian secara langsung 2) Bagian II – digunakan untuk kondisi yang tidak berkaitan dimana tidak ada hubungan dengan kejadian kematian secara langsung, tetapi secara alamiah berkontribusi tehadap kematian tersebut. c. Penyebab Kematian (Cause of Death) 1) Jika lebih dari 1 penyebab : tentukan terlebih dulu kondisi/penyakit yang merupakan



awal



urutan



perjalanan penyakit menuju kematian 2) Penyakit/kondisi pada Ia sebagai akibat dari Ib, Ib sebagai akibat dari Ic, Ic sebagai akibat dari Id 3) Bagian II adalah penyakit yang turut berkontribusi terhadap kematian tetapi tidak secara langsung d. Diagnosis dan Pengkodean menurut ICD-10 1) Dokter membuat resume perjalanan penyakit dan pemeriksaan penunjang, dan menegakkan diagnosis penyakit yang diderita 2) Dokter menuliskan penyebab kematian pada FKPK secara berurutan 3) Pengkodean penyakit / kecelakaan / cedera penyebab kematian diisi oleh petugas rekam medik e. Penyebab kematian umur 7 hari ke atas



37



1) DirectCause of Death (Penyebab langsung) : penyakit secara langsung menyebabkan kematian 2) Antecedent Cause of Death (Penyebab antara) : penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebutkan pada (a) 3) Underlying Cause of Death (Penyebab dasar) : penyakit /



kecelakaan



yang



merupakan



awal



dimulainya



perjalanan penyakit menuju kematian atau kecelakaan / kekerasan yang menyebabkan cedera dan kematian f.



Penyakit / keadaan lain yang berperan terhadap kematian, tetapi tidak berhubungan dengan urutan peristiwa penyakit pada bagian I. 1) Selang



waktu mulai



terjadinya



penyakit



sampai



meninggal dihitung dari : terjadinya penyakit penyebab kematian sampai meninggal 2) Kolom waktu yang disediakan adalah tahun, bulan, hari, jam 3) Penyakit kronik umumnya terisi kolom bulan dan tahun 4) Penyakit akut umumnya terisi kolom jam dan hari g. Penyebab Dasar Kematian (Definisi WHO) 1) Penyakit atau cedera sebagai awal perjalanan penyakit sampai menuju kematian atau 2) Keadaan



kecelakaan



atau



menghasilkan kematian akibat



kekerasan



yang



cedera



h. Konsep Penyebab Dasar Kematian 1) Jika hanya ada satu diagnosis penyebab kematian, penyebab kematian tersebut ditulis pada garis 1a dari sertifikat (catatan : untuk kesepakatan di tulis di 1d) 2) Jika dua tau lebih kondisi yang secara langsung berkontribusi terhadap kematian, harus dituliskan secara berkaitan dalam bagian I dari sertifikat dengan



38



penyebab dasarnya di tulis pada baris terbawah (catatan : untuk kesepakatan di tulis di 1d) 3) Untuk mentabulasi dan membuat laporan, tentukan kode penyebab dasar kematian (underlying cause of death=UCOD) 4) Penyebab dasar kematian adalah awal perjalanan yang menyebabkan kematian 5) Merupakan kondisi yang terjadi berurutan dengan waktu 6) Jika penyebab dasar tidak terjadi; pasien tidak akan mati i.



Penentuan UCOD 1) Jika hanya ada satu kondisi yang tertera dalam sertifikat, maka kondisi itu menjadi UCOD 2) UCOD seharusnya ditulis sendiri di baris terbawah pada bagian I sertifikat. 3) Tidak semua sertifikat ini benar-benar tepat dan sederhana ketika pemilihan kondisi sebagai UCOD untuk tujuan preventif dan kesehatan masyarakat. 4) Untuk itu, WHO telah mengembangkan aturan-aturan dan modifikasi dalam menentukan UCOD 5) Aturan-aturan ini tidak menuntut memiliki pengetahuan klinis, hanya ketrampilan dalam mengkode.



j.



Menentukan Penyebab Dasar Kematian (UCOD) 1) Prinsip umum Jika pada Bagian I diisi lebih dari satu kondisi, maka kondisi pada baris terbawah dari Bagian I harus dipilih sebagai UCOD jika kondisi tersebut dapat mengakibatkan semua kondisi di atasnya. 2) Rule 1 (Prinsip umum tidak berlaku) a) Jika ada lebih dari satu kondisi yang dituliskan, tapi prinsip umum tidak dapat diterapkan, maka



39



pilih kondisi yang diisikan tersendiri sebagai penyebab dasar apabila kondisi itu merupakan penyebab mula-mula dari urutan yang berakhir dengan kondisi yang diisikan pertama pada SKPK. b) Jika terdapat lebih dari 1 urutan yang berakhir dengan kondisi yang pertama disebutkan, maka pilih penyebab awal dari urutan yang disebutkan pertama. 3) Rule 2 Jika tidak ada urutan yang dilaporkan yang berakhir pada kondisi yang diisikan pertama pada SKPK, maka pilih kondisi yang disebutkan pertama. 4) Rule 3 Jika kondisi yang dipilih dengan prinsip umum atau Rule 1 atau Rule 2 ternyata secara jelas merupakan akibat langsung dari kondisi lain yang dilaporkan pada Bagian I atau II, pilih kondisi lain tersebut. Pengertian hubungan kausal a) Dipakai Tabel Penentuan MMDS b) Penetapan UCOD yang benar c) Penentuan kode penyebab multipel yang tepat d) Isi MMDS : panduan dan arah penerapan rule seleksi dan rule modifikasi yang dipublikasikan dalam ICD-10 volume 2 e) Tabel A, B, C, D, E, F, G, H



Tabel A Daftar kode ICD-10 yang benar untuk penggunaan dalam pengkodean penyebab dasar dan multipel (antara dan langsung)



40



Tabel B Daftar kode ICD-10 yang benar untuk penggunaan dalam pengkodean penyebab multipel, tapi tidak untuk penyebab dasar Tabel C Daftar kode ICD-10 yang tidak benar untuk pengkodean penyebab dasar dan multiple Tabel D a.



Menentukan hubungan kausal kondisi yang tertulis



b.



Address code di bagian atas, didahului -- ……. – Subaddress di bagian bawah



c.



Address adalah kode yang dirinci pada baris Ia, Ib, Ic



d.



Kondisi yang kodenya tidak tercantum pada subaddress, tidak bisa menyebabkan kondisi yang ada pada address code, maka kode ini bukan merupakan urutan yang bisa diterima



e.



Dipakai



untuk



menentukan



hubungan



kausal



ketika



menerapkan Prinsip Umum, Rule seleksi 1 dan 2 f.



Tabel D ambivalen : subaddress memiliki hubungan kausal yang meragukan (mungkin atau tidak ada hubungan kausal)



g.



Ada tanda M (“meragukan”)



h.



Diteruskan dengan memeriksa pada Tabel F,



i.



Untuk memilih penyebab dasar kematian maka kondisi yang tercantum pada Tabel F harus terpenuhi



Tabel E a.



Tabel modifikasi



b.



Dipakai untuk aplikasi Rule seleksi 3, modifikasi Rule A (Senility), C (Linkage), D (Specificity), E (Early and Late Stage), F (Sequelae)



c.



Kode address pada tabel E adalah kode T(tentatif) UCOD



d.



Prinsip umum, Rules 1 dan 2 harus dijalankan sebelum mendapat TUCOD



41



e.



Untuk gunakan Tabel Epengertian simbol dan singkatan yi : simbol M, Simbol # (pertimbangan khusus dalam penerapan modifikasi Rule C Linkage)



Akronim Tabel E a.



DS: Direct Sequel (Rule Seleksi 3)



b.



DSC: Direct Sequel Combine (Rule seleksi 3)



c.



IDDC: Ill Defined Direct Combine (Rule Modifikasi A)



d.



SENMC: Senility Mention Combine (Rule Modifikasi A)



e.



SENDC: Senility Due to Combine (Rule Modifikasi A)



f.



LMP: UnderLying with Mention Preferred (Rule Modifikasi C)



g.



LMC: UnderLying with Mention of Combine (Rule Modifikasi C)



h.



LDP: UnderLying in the Due to Position (Rule Modifikasi C)



i.



LDC: UnderLying in the Due to Position Combine (Rule Modifikasi C)



j.



SMP: Selected Modification Preferred (Rule Modifikasi D)



k.



SMC: Selected Modification Combine (Rule Modifikasi D)



l.



SDC: Selected in the Due to position Combine (Rule Modifikasi D)



Tabel F Menerangkan ambivalen (M) yang ditemukan pada Tabel D dan Tabel E Tabel G Merupakan daftar konversi untuk menciptakan kategori ICD-10 (contoh : A1690A169) Table H Terdiri dari daftar kode yang dianggap remeh/tidak berarti sebagai



42



BAB III HASIL PENGAMATAN



A. Gambaran Umum RS 1. Sejarah Singkat RS Rumah Sakit Telogorejo adalah sebuah poliklinik Tionghoa bernama Poliklinik Gang Gambiran yang berdiri pada 1 Desember 1925. Pada tanggal 16 November 1928 berubah menjadi Poliklinik Lang Tjhwan Tiong Hoa Ie Wan. Kata Ie Wan berarti RS, sedangkan Lang Tjhwan dapat diartikan Semarang, sehingga Lang Tjhwan Tiong Hoa Ie Wan dapat diartikan sebagai RS Tiong Hoa di Semarang. Seiring dengan perkembangan zaman, poliklinik tersebut diubah menjadi RS darurat bernama RS Chung Cheng I Yuan. Akhirnya, Yayasan Kesehatan Telogorejo secara resmi mendirikan RS Telogorejo pada 25 November 1951 oleh Panglima Divisi Diponegoro dan Walikota Semarang dengan bertempat di Jl. KH. Achmad Dahlan Semarang dengan tipe RS B dan sekarang bernama RS SMC Telogorejo.



2. Visi dan Misi : “Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama dan Terdepan



a. Visi



dalam Layanan Unggulan” b. Misi



:



1) Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan fasilitas kesehatan berkualitas tinggi 2) Senantiasa mengembangkan kompetensi sumber daya manusia



yang



professional



dalam



memberikan



pelayanan medis terbaik 3) Menerapkan ilmu dan teknologi mutakhir dalam pelayanan kesehatan unggulan



43



4) Memberikan kontribusi sosial bagi masyarakat yang membutuhkan dalam bidang kesehatan 5) Mengaplikasikan tata kelola yang baik dan benar untuk pertumbuhan berkesinambungan.



3. Jenis Pelayanan RS a. Layanan Kesehatan 1) Jantung &Vaskuler 2) Otak &Saraf 3) Bedah Minimal Invasif 4) Bayi Tabung 5) UGD 6) Layanan Penunjang a) Laboratorium b) Radiologi c) Rehabilitasi medik d) Kamar Operasi b. Spesiasialis Medis 1) Spesialis Anak 2) Spesialis Bedah 3) Terapi kanker – Sitostatika 4) Spesialis Tulang 5) Spesialis Kandungan dan Kebidanan 6) Spesialis Anestesi 7) Spesialis Kedokteran Gigi 8) Spesialis Bedah Mulut 9) Spesialis Penyakit Dalam 10) WMC (Wound Management Center) 11) Spesialis Mata 12) Spesialis THT 13) Spesialis Dermatologi



44



14) Spesialis Patologi 15) Spesialis Bedah Plastik 16) Spesialis Hematologi 17) Spesialis Psikiatri 18) Kesehatan Umum 19) Spesialis Syaraf 20) Spesialis Kulit dan Kelamin 21) Spesialis Paru 22) Spesialis Gizi 23) Spesialis Jiwa 24) Spesialis Bedah Torax dan Vaskuler 25) Spesialis Onkologi 26) Spesialis Obstetri dan Gynekologi 27) Spesialis Rehabilitasi Medik 28) Spesialis Genetik Medik 29) Spesialis Kedokteran Nuklir 30) Pain Clinic 31) Family Care 32) BKIA Ibu 33) BKIA Anak 34) BKIA KB 35) Pijat Bayi 36) Ahli Akupuntur c. Pemeriksaan 1) Spirometri 2) Audiometri 3) Rontgen 4) USG 5) ECG d. Reservasi Online e. Layanan Cepat



45



1) Layanan ambulans 2) Family care f.



Rawat Inap 1) Informasi pendaftaran 2) Jenis dan Fasilitas kamar a) Kamar Umum (1) Ruang Bougenvile (a) BM (b) B1 (c) B2 (2) Ruang Amarylis (a) 5 (b) 6 (c) 7 (d) 8 (e) 9 (f) 10 (3) Ruang Cattleya (a) 10 (b) 11 b) Kamar Bersalin 3) Ruang Perawatan Intensif a) ICU-ICCU b) NICU-PICU Isolasi/HND



46



B. Gambaran Umum URM 1. Struktur Organisasi URM



Struktur Organisasi Rekam Medis



Gambar 3.1



2. Sistem dan Prosedur Pelayanan URM di Bagian Pencatatan Data Rekam Medis a. Alur Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) Pasien pendaftaran rawat jalan di SMC RS Telogorejo terbagi melalui 2 cara



47



1) Reservasi a) Pasien menelepon atau reservasi terlebih dahulu, nomor call center 86466000 beroperasi 24 jam. b) Customer service menanyakan nama dan tanggal lahir c) Menginputkan nama dan tanggal lahir ke sistem pendaftaran pasien, d) Saat reservasi pasien umum telah mendapatkan nomor antrian untuk masuk ke dalam klinik yang dituju. e) Jika pasien yang menggunakan BPJS maka pasien tersebut harus mengurus persyataranpersyaratan yang dimaksud di bagian BPJS di ruangan mezzanine. f)



Bila pasien yang menggunakan asuransi lain atau perusahaan, maka pasien membawa berkas yang dimaksud sebagai persyaratan, seperti fotocopy identitas dan kartu asuransi, maka pasien tersebut mengurus di bagian CPM (counter perusahaan mitra).



g) Jika persyaratan-persyaratan sudah lengkap, pasien mendapatakan invoice h) Saat sudah melakukan reservasi data pasien akan dikirim ke bagian filing untuk dicarikan BRM nya lalu diantar ke klinik yang dituju pasien 2) Walk in a) Pasien datang langsung ke rumah sakit b) Pasien mendaftar ke bagian kasir yang ada di setiap cluster, bila kuota untuk jam praktek dokter



48



tersebut



masih



ada



maka



akan



mendapatkan nomor antrian, bila tidak ada kuota yang tersisa maka pasien tersebut dialihkan untuk keesokkan harinya. c) Jika pasien umum bisa langsung menunggu di panggil untuk masuk ke klinik, dan membayar di kasir d) Jika pasien yang menggunakan BPJS maka pasien tersebut harus mengurus persyaratanpersyaratan yang dimaksud di bagian BPJS di ruangan mezzanine. e) Bila pasien yang menggunakan asuransi lain atau perusahaan, maka pasien membawa berkas yang dimaksud sebagai persyaratan, seperti fotocopy identitas dan kartu asuransi, maka pasien tersebut mengurus di bagian CPM (counter perusahaan mitra). f)



Jika persyaratan-persyaratan sudah lengkap, pasien mendapatakan invoice.



g) Saat sudah melakukan reservasi data pasien akan dikirim ke bagian filing untuk dicarikan BRM nya lalu diantar ke klinik yang dituju pasien. b. Alur Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) Pasien pendaftar rawat inap di SMC RS Telogorejo dibagi menjadi melalui 2cara : 1) Pasien Umum a) Pasien menelpon call center untuk menanyakan bangsal dan ruangan yang kosong, b) Kemudian petugas akan menanyakan identitas pasien yang terdiri dari nama dan alamat pasien, serta asal rujukan bila ada surat rujukan.



49



c) Pasien datang ke pendaftaran rawat inap (TPPRI) dengan membawa surat pengantar rawat inap dari dokter. d) Melakukan pemesanan kamar rawat inap. Jika terdapat perbedaan tanggal antara hari masuk dengan surat pengantar maka perlu dilakukan pemeriksaan NE (NonEmergency)rawat inap. 2) Pasien Asuransi atau Perusahaan a) Pasien datang ke Tempat Pendaftaran Rawat Inap



(TPPRI)



dengan



membawa



surat



pengantar Rawat Inap dari dokter, Kartu asuransi atau Surat Jaminan dari Perusahaan b) Melakukan pemesanan Kamar Rawat Inap c) Bagi Pasien dari perusahaan yang sudah bermitra dengan SMC RS. Telogorejo harus mengurus surat Jaminan dari perusahaan mitra terkait maksimal 2×24 jam. d) Apabila2X24 jam tidak ada surat jaminan, maka Pasien akan diberlakukan sebagai Pasien umum dan apabila sudah membawa surat jaminan maka Pasien tidak perlu membayar deposit/ uang muka. e) Bagi Pasien dari Asuransi mitra, sebelum Pasien pulang pihak rumah sakit akan melakukan konfirmasi terlebih dahulu ke pihak asuransi. Proses administrasi Pasien pulang baru dapat dilakukan apabila pihak rumah sakit sudah menerima jawaban atas konfirmasi tersebut.



50



3. Sistem dan Prosedur Pelayanan URM di Bagian Pengolahan Data Rekam Medis a. Alur Assembling 1) Rawat Jalan a) Setelah berkas rekam medis kembali, dilakukan assembling terhadap dokumen tersebut. b) Cek formulir RMJ 2 ada atau tidak jika ada urutkan formulir tersebut, sesuai dengan tanggal yang paling terbaru dan yang paling atas adalah identitas pasien. c) Jika sudah cek di SHRJ jika nomor RM ada dan namanya sama dengan BRM maka centang dengan spidol merah di bagian SHRJ sebagai tanda kalau BRM sudah di assembling. d) Namun jika status/map BRM tidak ada tapi ada RMJ 2 nya ada maka ditulis di SHRJ bagian filling. e) Jika ada hasil pemeriksaan lainnya contohnya seperti hasil laborat atau rontgen di masukkan ke dalam BRM ditaruh di bagian belakang sesuai dengan urutan tanggal terbaru. f)



Selain itu tugas assembling juga mereview BRM yang meliputi pengkajian keperawatan medis dan keterbacaan sesuai sempel dan semua dokter yang tidak tanda tangan maka di catat tanggal nama dokter yang tidak tanda tangan tersebut



untuk



melakukan



analisis



ketidaklengkapan tanda tangan dokter. g) Apabila diagnosa dan hasil pemeriksan pada hari tersebut kosong maka dinyatakan pasien batal periksa atau tidak datang ,pasien yang



51



batal periksa pada SHRJ dicoret dengan spidol warna merah untuk menandakan bahwa pasien tersebut



batal



periksa,



kemudian



BRM



dipisahkan dan dijadikan satu dengan BRM pasien lain yang batal periksa, BRM pasien yang batal akan diperiksa oleh assembling lalu di beri tulisan “BATAL” di RMJ 2 yang menandakan bahwa pasien batal periksa di tanggal tersebut. Nomor RM dan nama pasien ditulis didalam buku batalan sesuai dengan tanggal batal periksa, selanjutnya BRM di berikan ke bagian filing untuk di kembalikan ke rak filling. 2) Rawat Inap Umum a) BRM pasien pulang Rawat Inap diterima dari bangsal. b) Setelah dimasukan ke buku pulang BRM baru di serahkan ke bagian Assembling rawat inap untuk di lakukan Assembing c) Bila BRM yang disetorkan ke assembling RI belum



lengkap



melengkapinya



maka



kembali,



petugas dan



harus



menyerahkan



kembali ke assembling, BRM yang sudah lengkap



kemudian



ditulis



tanggal



saat



assmblingnya di buku pulang sebagai tanda BRM sudah di assembling. d) Jika BRM RI pasien sudah sesuai dan lengkap akan discan formulir Resum Medis (RM.18), Laporan Operasi (RM.8), Sebab Kematian (RM.18A),



Catatan



Pengkajian



Perawatan



Terintegrasi (RM.4) kemudian dimasukkan ke database pasien file IPA.



52



e) Setelah BRM di scan, BRM akan dicek tanggal setornya di buku pulang apakah data pada BRM sudah sesuai dengan data yang diterima oleh RMRI. f)



Diberikan ke assembling rawat inap untuk dilakukan assembling.



g) Setelah BRM di assembling, BRM dikelompokan sesuai dengan bangsal untuk dilakukan review. h) BRM yang sudah direview dan lengkap akan dikoding sesuai diagnosa penyakit. 3) Rawat Inap BPJS a) BRM pasien pulang Rawat Inap diterima beserta nama pihak penjamin ke bagian Casemix untuk di verifikasi dan dikoding untuk klaim ke BPJS. b) Setelah dikoding BRM baru di serahkan ke bagian Assembling rawat inap untuk di lakukan Assembing. c) Setelah dimasukan ke buku pulang BRM baru di serahkan ke bagian Assembling rawat inap untuk di lakukan Assembing d) Bila BRM yang disetorkan ke assembling RI belum



lengkap



melengkapinya



maka



kembali,



petugas dan



harus



menyerahkan



kembali ke assembling, BRM yang sudah lengkap



kemudian



ditulis



tanggal



saat



assmblingnya di buku pulang sebagai tanda BRM sudah di assembling. e) Jika BRM RI pasien sudah sesuai dan lengkap akan discan formulir Resum Medis (RM.18), Laporan Operasi (RM.8), Sebab Kematian (RM.18A),



53



Catatan



Pengkajian



Perawatan



Terintegrasi (RM.4) kemudian dimasukkan ke database pasien file IPA. f)



Setelah BRM di scan, BRM akan dicek tanggal setornya di buku pulang apakah data pada BRM sudah sesuai dengan data yang diterima oleh RMRI.



g) Diberikan ke assembling rawat inap untuk dilakukan assembling. h) Setelah BRM di assembling, BRM dikelompokan sesuai dengan bangsal untuk dilakukan review. b. Alur Scanning 1) Rawat Jalan a) Mengambil berkas Rekam Medis yang diberikan dari Klinik yang terlebih dahulu sudah di Assembling. b) Memasukan nomor Rekam Medis ke software Medical Record Scanning Document System. Maka akan muncul data pasien. c) Melihat formulir Pengkajian Rawat Jalan (RMJ2) di berkas Rekam Medis. Apabila RMJ 2 tidak ada, maka berkas tersebut adalah EMR atau Reservasi d) Melihat episode yang ada di RMJ 2 jika OPV maka Rawat Jalan, mencocokan nomor OPV sesuai dengan data yang ada di software dan tanggal yang ada di sensus harian. e) Lalu pilih OPV yang sesuai, pilih Pengkajian Medis f)



Masukkan RMJ 2 ke scanner, klik Scan.



54



g) Maka akan muncul hasil scanner RMJ 2 tersebut, lalu tekan enter maka secara otomatis akan tersimpan. h) Jika sudah tersimpan, klik Clear dan lakukan kembali langkah awal 2) Rawat Inap a) Mengambil berkas Rekam Medis yang diberikan dari bangsal yang terlebih dahulu sudah di Assembling. b) Memasukan nomor Rekam Medis ke software Medical Record Scanning Document System. Maka akan muncul data pasien. c) Melihat formulir Resume medis di berkas Rekam Medis. d) Melihat episode yang ada Resume medis jika IPA maka Rawat Inap, mencocokan nomor IPA sesuai dengan data yang ada di software dan tanggal yang ada di sensus harian. e) Lalu pilih IPA yang sesuai f)



Masukkan berkas Rekam Medis Rawat Inap ke scanner, klik Scan.



g) Maka akan muncul hasil scanner tersebut, lalu tekan



enter



maka



secara



otomatis



akan



tersimpan. h) Jika sudah tersimpan, klik Clear dan lakukan kembali langkah awal c. Alur Koding dan Indeksing 1) Rawat Jalan a) Menerima SHRJ dan BRMRJ dari bagian assembling rawat jalan



55



b) Memeriksa diagnosa yang tercantum pada SHRJ dengan diagnosa yang ditulis oleh dokter pada BRMRJ c) Menulis pada lembar SHRJ baru atau lama (1) Kelengkapan informed consent (2) Jam dan diagnosa sebab kematian apabila pasien meninggal d) Petugas koding memasukkan kode ICD-10 pada HIS e) Apabila kode ICD-10 belum di masukkan pada HIS dikarenakan, HIS eror atau ada halangan yang lain, maka petugas koding menulis kode penyakit dan kode penyebab luar cidera pada SHRJ, yang kemudian akan di masukkan ke HIS bila HIS sudah dapat digunakan f)



Menghubungi dokter untuk konfirmasi diagnosa yang tidak jelas atau tidak terbaca



g) Mencatat data pasien meninggal pada buku kematian (Jika pasien meninggal) h) Mencatat kelengkapan informed consent pada formulirpasien UGD yang dilakukan tindakan i)



Mencatat data pasien kunjungan rumah (UKR) pada formulir pemantauan



j)



Mencatat nama dan nomor rekam medis pasien di buku permintaan diagnosa yang diagnosanya belum dilengkapi oleh dokter dan dimintakan kelengkapannya bila dokter praktek



k) Setiap hari memeriksa : (1) Jumlah pasien yang di masukan ke komputer, harus sesuai dengan SHRJ.



56



(2) Diagnosa pada SHRJ yang belum di masukan pada HIS. l)



Menyusun dan menyimpan SHRJ sesuai urutan tanggal, bulan dan tahun yang mana diagnosa sudah dientry.



m) Menyerahkan BRMRJ pasien yang sudah di coding ke bagian filling. 2) Rawat Inap a) Menerima berkas rekam medis rawat inap dari bagian assembling rawat inap b) Melakukan kode penyakit, kode penyebab luar cidera (termasuk kode keracunan) di formulir rekam medis rawat inap sesuai dengan ICD-10 berdasarkan diagnosa penyakit yang ditulis dokter



di



RM18,



melihat



dokumentasi



pengkajian medis dan hasil penunjang yang ada dalam berkas rekam medis rawat inap c) Menemui dokter untuk konfirmasi diagnosa yang kurang jelas atau tidak terbaca d) Melakukan pemasukkan diagnosa dan sebab luar pada HIS Wipro pada MRD open visit disesuaikan nomor RM dan episode perawatan pasien rawat inap, kemudian disimpan. e) Untuk kasus pasien meninggal memasukkan penyakit penyebab kematian pada HIS wipro dead register pada kolom cause of date f)



Mendata pasien dengan kasus keracunan dan kasus NAPZA kemudian meneruskan kepada petugas pelaporan yang kemudian dilaporkan ke dinkes kota



57



g) Menyerahkan



berkas



RMRI



yang



sudah



dikoding kepada petugas filing h) Memberi tanda centang pada sudut kanan atas lembar discharge summary atau RM18 berkas rawat inap bila berkas telah dikoding masukkan pada HIS i)



Menuliskan pada map menggunakan pensil pada sudut kanan atas lembar discharge summary atau RM18 berkas RM / bila pasien memiliki episode sebelumnya (agar tidak terjadi double map)



j)



Pada



saat



melakukan



koding



sekaligus



menyisihkan berkas RM digolongan diagnosis tertentu yang akan dipergunakkan untuk audit medik medis/ audit klinis/ audit clinical pathway. d. Alur Koding BPJS 1) Rawat Jalan a) Petugas coder BPJS b) Mengambil berkas yang akan di koding dari rak BPJS c) Menentukan kode diagnosa /penyakit kode prosedur d) Melakukan entery kode pada sistem INACBGS e) Menyerahkan berkas yang telah di koding ke bagian piutang dan mendokumentasikan proses serah terima 2) Rawat Inap a) Verifikasi Internal (1) Menyerahkan berkas RM beserta klaim pasien BPJS yang telah di verifikasi ke coder



58



(2) Melakukan



dokumentasi



berkas



yang



diajukan ke koder dan yang diserahkan ke petugas piutang b) Petugas coder BPJS (1) Menerima bendel berkas rekam medis beserta berkas klaim. (2) Menentukan kode diagnosa / penyakit ; kode prosedur. (3) Melakukan



entry



kode



pada



sistem



INACBGs. (4) Meletakkan berkas yang telah selesai di koding pada rak yang telah ditentukan , yang kemudian akan digunakan petugas piutang



untuk



selanjutnya



finalisasi



diajukan



klaim,



ke



dan



verifikator



eksternal BPJS . c) Intervensi Koding / Diagnosa oleh Verifikator Eksternal (1) Petugas Piutang; (a) Menerima



berkas



membutuhkan



yang



verifikasi



mana ulang



/



konfirmasi koding / diagnosa dari verifikasi eksternal BPJS (intervensi koding). (b) Menyerahkan berkas ke petugas koder. (2) Petugas Coder BPJS (a) Menerima berkas yang intervensi oleh verifikator eksternal BPJS, dari petugas piutang.



59



(b) Memilah



dan



mengelompokkan



berkas yang diintervensi menjadi 2 kelompok : (b).1. Intervensi Koding (b).1.1. Meneliti berkas, memberikan alasan koding (dan bukti - bukti referensi bila diperlukan), melakukan diskusi dengan verifikator internal (b).1.2. Melakukan entry ulang kode pada sistem INACBGs (bila ada perubahan coding). (b).1.3. Menyerahkan berkas yang telah dikoreksi ke bagian piutang untuk diajukan lagi ke verifikator eksternal BPJS (b).2. Intervensi Diagnosa (b).2.1Petugas coder menyerahkan berkas untuk ditindak lanjuti oleh PIC BPJS verifikator internal e. Alur Filing 1) Alur pengambilan BRM RJ, pembuatan BRM RJ baru dan pengambilan BRM RJ untuk reservasi a) Buka aplikasi reservasi b) Tunggu sampai ada permintaan pengambilan BRM RJ atau pembuat BRM RJ baru untuk pasien baru c) Pada saat mengambil BRM RJ dari perintah aplikasinya tulis nomor rekam medis, nama dokter, dan tanggal pengambilan BRM d) Pada saat mengambil BRM RJ di rak kayu lihat dua angka terakhir pada nomor rekam medis



60



karena



penataan



BRM



RJ



di



RS



SMC



Telogorejo menggunakan sisitem TDF, apabila sudah ditemukan tempat BRM RJ sesuai dengan dua angka terakhir lihat angka ketiga terakhir pada BRM RJ. e) Apabila tidak ada cari rak roll dengan ketentuan sama pada saat mencari rak kayu tapi hanya lihat



tiga



angka



terakhir



apabila



sudah



ditemukan ambil BRM RJ dan selipkan tracer di tempat BRM RJ yang diambil f)



Apabila sudah diambil kembali ke tempat filling dan klik kirim pada aplikasi tersebut, kemudian kirim BRM RJ melalui petugas unit ekspedisi



g) Untuk pembuatan BRM RJ baru lihat pada aplikasi apabila ada permintaan untuk membuat BRM RJ baru tulisanya di aplikasi tersebut berwarna merah sedangkan untuk mengambil BRM RJ tulisanmya berwarna hitam h) Pada saat membuat BRM RJ baru langkah pertama yang dilakukan, menulis dua angka terakhir nomor rekam medis pada buku PL (periksa lagi) i)



Apabila sudah ditulis, sediakan BRM RJ kosong atau baru kemudian tulis nomor rekam medis, nama. Kemudian tempelkan stiker warna sesuai dua digit terakhir pada nomor rekam medis kemudian tulis dengan pensil nama dokter dan ruangan yang dituju pada bagian atas pojok BRM RJ, dan klik kirim pada aplikasi tersebut, kemudian kirim BRM RJ pada bagian unit ekspedisi



61



1



2



3



4



5



6



7



8



9



0



Tabel 3.1 j)



Untuk pengambilan BRM RJ reservasi langkah yang pertama, ubah tanggal pengambilan BRM RJ untuk tanggal selanjutya atau besoknya



k) Tulis nomor rekam medis, nama dokter, dan tanggal



pengambilanya



sebanyak



pesanan



reservasi yang dibutuhkan l)



Apabila BRM RJ sudah diambil ketik nomor rekam medis pada pengiriman aplikasi dan apabila data tersebut sudah benar dengan BRM RJ klik kirim, kemudian kirim BRM RJ pada bagian ekspedisi



m) Untuk



penomoran



BRM



RJ



berdasarkan



tahunnya bisa diketahui dari dua awal nomor rekam medisnya, berikut penomoran rekam medis berdasarkan tahunnya; 10 = tahun 2000, 11 = tahun 2001, 12 = tahun 2002, 13 = tahun 2003, 14 = tahun 2004, 21 = tahun 2005 – sekarang 2) Alur pengambilan Peminjaman BRM RI dan pembuatan BRM RI baru a) Tunggu sampai ada permintaan peminjaman BRM RI b) Pada saat mengambil BRM RI dari permintaan staff medis. Tulis nomor rekam medis, nama pasien, keperluan, klinik atau ruang, tanggal pengambilan BRM RI dan Petugas yang



62



mengambil serta tulis episode yang mau di ambil jika diketahui. c) Pada saat mengambil BRM RI di rak kayu lihat dua angka terakhir pada nomor rekam medis karena penataan BRM RI di RS SMC Telogorejo menggunakan sisitem TDF, apabila sudah ditemukan tempat BRM RI sesuai dengan dua angka terakhir lihat angka ketiga terakhir pada BRM RI d) Apabila tidak ada, cari rak roll dengan ketentuan sama pada saat mencari rak kayu tapi hanya lihat



tiga



angka



terakhir



apabila



sudah



ditemukan ambil BRM RI dan selipkan tracer di tempat BRM RI yang diambil e) Apabila sudah diambil kembali ke tempat filling dan buat kan formulir peminjaman BRM RI lalu menghubungi staff medis yang meminjam. f)



Untuk pembuatan BRM RI baru lihat pada aplikasi, jika cuman ada satu IPA maka itu adalah pasien baru atau dengan melihat tanda yang di berikan oleh petugas jika tidak ada tulisan tanda map dengan pensil maka itu adalah map baru



g) langkah pertama yang dilakukan, menginput ke dalam BRM RI kembali ke penyimpanan h) Apabila sudah ditulis, sediakan BRM RI kosong dan baru kemudian tulis nomor rekam medis, nama. Kemudian tempelkan stiker warna sesuai dua digit terakhir pada nomor rekam medis.



63



1



2



3



4



5



6



7



8



9



0



Tabel 3.2 i)



Untuk



penomoran



BRM



RI



berdasarkan



tahunnya bisa diketahui dari dua awal nomor rekam medisnya, berikut penomoran rekam medis berdasarkan tahunnya; 10 = tahun 2000, 11 = tahun 2001, 12 = tahun 2002, 13 = tahun 2003, 14 = tahun 2004, 21 = tahun 2005 – sekarang f.



Alur Ekspedisi 1) Setelah menerima BRM dari unit filing, tulislah di buku ekspedisi dengan ketentuan nomor rekam medis, nama pasien, ruangan yang dituju dan nama dokter, contohnya apabila ada BRM yang akan dikirim di ruang c407 tulislah pada buku ekspedisi yang sudah diberi nama buku ekspedisi, Bila sudah, tulis kirim BRM pada ruangan tersebut 2) Untuk reservasi caranya sama dengan langkah pertama tapi hanya yang berbeda adalah buku ekspedisi dan BRM nya tidak langsung dikirim tapi ditempatkan di tempat tertentu kemudian jika dokter telah selesai membuat formulir RMJ 2 maka akan di masukkan ke map yang telah disediakan.



g. Alur Analising dan Reporting Di SMC RS Telogorejo sistem pelaporan terbagi menjadi 2 yaitu ekstern dan intern : 1) Laporan Intern



64



a) Menerima data dari unit terkait yang dikirimkan ke petugas pelaporan max. tanggal 5 bulan berikutnya b) Melakukan eksport data dari HIS (Health Information System) c) Melakukan tabulasi data manual dan data dari sistem d) Jenis-jenis laporan kegiatan : (1) Membuat



dan



mengirimkan



laporan



bulanan intern ke OIC dan Divisi Manajer, berupa : Laporan bulanan intern (dikerjakan mulai awal bulan, paling lambat tanggal 8 feedback untuk OIC terkait dan tanggal 10 laporan untuk Divisi Manajer dan OIC) (a) Data Kegiatan Pasien Rawat Inap & Analisa (b) Data Jumlah Hari Perawatan & BOR Perkelas & Analisia (c) Data Pasien Dirawat Per Ruangan (d) Data Pasien Dirawat Per Pelayanan / Per Spesialisasi (e) Laporan Asal Rujukan Pasien Rawat Inap (f) Laporan Pasien Karyawan / Keluarga Yang Opname Berdasarkan Pasien Pulang (g) Pasien



Masuk



Rawat



Inap



(Perusahaan, Penjamin & Umum) (h) Data Kunjungan / Kegiatan Divisi Rawat Jalan & Analisa



65



(i) Data Jumlah Pasien Dokter Klinik Spesialis Lt.III dan Lt.II (j) Data Jumlah Pasien Rawat Inap Oleh Dokter Spesialis (k) Laporan



Tindakan



Kamar



Bedah



Rawat Inap dan Rawat Jalan (l) Data Pasien Meninggal Rawat Inap (m) Data Surat Permintaan + Laporan jumlah pasien per payer + Laporan demografi pasien meliputi : 



Wilayah (Kota, Daerah, dan lain-lain)



:



Diproporsi



dari



urutan paling banyak ke urutan paling sedikit 



Gender (Pria atau Wanita)







Agama (Islam, kristen, hindu, dan lain-lain)







Pendidikan (SD, SMP, SMA, S1, dan lain-lain)







Pekerjaan







Penjamin



atau



umum



(Asuransi, BPJS) (n) Laporan CauseOf Death (COD) Semua laporan bulanan intern rumah sakit dikirim ke Divisi Manajer dan OIC lewat email dan hard copy / print out disimpan di RM Pengolah Data & Klaim untuk arsip. (2) Membuat Laporan Rekap : (a) Recap Analisia KDRS



66



(b) Recap Kelahiran secara manual atau komputer (c) Recap Kematian secara manual atau komputer (d) Mengarsip



semua



laporan



yang



dikirim (3) Laporan Insidental e) Laporan disusun oleh petugas dan di feedbackan di unit terkait untuk dikoreksi dan diaprove sebelum tanggal 10 f)



Laporan dikoreksi oleh koordinator dan diajukan ke Supervisor/Supervisi



g) Laporan dikirimkan ke manajemen melalui email 2) Laporan Ekstern a) Membuat laporan ke Dinas Kesehatan Kota, Departemen Kesehatan atau Puskesmas Wiroto b) Jenis-jenis laporan eksternal : (1) Laporan Sewaktu / Harian : (a) Laporan Surveilans HIV / AIDS (b) Laporan KDRS DD, DBD, SSD (c) Laporan KDRS Difteri / Campak / Cikungunya / Leptospirosis / AFP (2) Laporan Mingguan (a) Laporan Mingguan Wabah (W2) (3) Laporan Bulanan (dikerjakan mulai tanggal 10, laporan paling lambat tanggal 15) Laporan Surveilans Terpadu Rawat Inap (a) Laporan Surveilans Terpadu Rawat Jalan (b) Laporan PMS / STD Rawat Inap (c) Laporan PMS / STD Rawat Jalan



67



(d) Laporan



PTM



(Penyakit



Tidak



Menular) Rawat Inap dan Registri Kematian PTM (e) Laporan Bulanan Kasus HIV (f) Laporan Format Check List Kusta (g) Laporan Kelahiran Bayi (h) LaporanKematian Bayi, Balita & Ibu (i) Laporan MPMA (j) Laporan Kasus Rujukan Obstetri (k) Laporan Infeksi Nosokomial (RL 6) (l) Laporan TB Paru (m) Laporan Campak / Format C1 (n) Laporan w2 Bulanan (o) Laporan Leptospirosis (p) Laporan Bulanan Puskesmas Wiroto, tentang : Laporan Persalianan, Laporan ANC, Laporan IMD, Laporan Neonatal & Bayi



Risti,



Laporan



Imunisasi,



Laporan Peserta KB (q) Laporan SIRS Online RL 5 Data Bulanan



68



C. Hasil Pengamatan 1. MIK 5 a. Alur Proses Klaim Casemix



Flowchart Alur Proses Klaim Casemix



Gambar 3.2



1) Kembalinya BRM rawat inap Ke rekam medis. BRM rawat inap yang berada di tenaga medis harus kembali ke bagian rekam medis setelah pelayanan pengobatan telah selesai dilakukan, dengan batas waktu 1 x 24 jam.



69



2) Proses Verifikasi Internal. BRM RI yang telah kembali ke Rekam Medis lalu dilakukan Assembling untuk melihat kelengkapan BRM RI yang telah di kembalikan dan dilakukan Scanning untuk merekam data BRM RI sehingga dapat dilihat melalui sistem rumah sakit. 3) Pengkodingan diagnosa. BRM RI yang telah lengkap dilakukan pengkodingan kode ICD 10 pada diagnosa oleh coder. 4) Setelah kode ditentukan dan diketahui besaran biaya yang



dikeluarkan,



maka



akan



dilakukan



proses



verifikasi eksternal yaitu melihat kelengkapan data dari luar. b. Alur Proses Verifikasi Klaim 1) Verifikasi internal melakukan pengajuan berkas klaim 2) Pengajuan berkas yang akan dilakukan klaim, harus melalui 3 proses terlebih dahulu, yaitu : a) Proses Pelengkapan Berkas Klaim b) Proses Konfirmasi, dan c) Proses Negosiasi 3) Verifikasi internal menerima berkas klaim. 4) Costing melakukan perhitungan keuangan yang masuk dari berkas klaim. Setelah itu, costing akan memberikan berkas klaim ke pengajuan berkas klaim. 5) Persetujuan oleh BPJS 6) Jika tidak di setujui, berkas klaim dikategorikan terjadi dispute (perselisihan) dan masuk ke penatalaksanaan klaim dispute 7) Penatalaksanaan



klaim



dispute



menyelesaiakan



permasalahan yang terjadi dan mengembalikan ke verifikasi internal.



70



8) Jika iya di setujui, cetak FPK (Formulir Pengajuan Klaim) dari berkas klaim tersebut. 9) Berkas klaim di kirim ke kantor BPJS Flowchart (Terlampir) c.



Alur Proses Pembayaran Klaim 1) Rumah sakit mengirimkan berkas klaim. 2) Mendapatkan no. antri untuk dilakukan pengklaiman. 3) BPJS melihat kelengkapan administrasi internal dari rumah sakit 4) Jika tidak sesuai, kembali ke verifikasi internal rumah sakit untuk dilakukan perbaikan 5) Jika iya sesuai, berkas dilanjutkan untuk pengajuan pengklaiman. 6) Dilakukan proses verifikasi oleh BPJS 7) Jika tidak terverifikasi, kembali ke verifikasi internal rumah sakit. 8) Jika iya terverifikasi, dilakukan pengajuan ke bagian keuangan oleh BPJS 9) BPJS melakukan pembayaran ke rumah sakit. Flowchart (Terlampir)



d. Kesalahan dalam Proses Klaim Dari Proses Verifikasi klaim menjelaskan bahwa banyak proses-proses yang harus dilewati untuk mendapatkan sebuah klaim dan jika terjadi sebuah kesalahan, maka proses akan dimulai dari awal lagi. Kesalahan yang mungkin terjadi di RS SMC Telogorejo semarang yaitu : 1) Penyebab Dispute klaim a) Terjadi perbedaan persepsi antara Koder dan Verifikator terhadap kaidah koding b) Perbedaan persepsi terhadap penagihan tingkat layanan klaim (RJTL atau RITL)



71



c) Perbedaan persepsi terhadap kelengkapan berkas klaim untuk mendukung kaidah koding 2) Proses Pengembalian Berkas klaim a) Tidak terdokumentasi dengan baik (tidak ada Berita Acara) b) Lama waktu pengembalian berkas klaim tidak pasti. Itu menunjukan bahwa klaim untuk mencapai target 15 hari kerja setelah berkas klaim diterima lengkap seperti yang diterapkan oleh Casemix di RS SMC Telogorejo Semarang sangat susah tetapi mereka berhasil dapat melakukannya, dengan meminimalisir terjadinya kesalahan sehingga banyak berkas – berkas yang dapat di klaim setiap bulannya.



2.



MMIK 3 a. Standar Standar (Terlampir) b. Daftar Tilik Daftar Tilik (Terlampir) c. Akreditasi 1)



Peran RMIK dalam Akreditasi Dalam akreditasi terdapat suatu standar tentang sebuah manajemen informasi yang mengatur informasi rekam medis. Standar yang dimaksud adalah SNARS (Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit), yang telah dipakai dan dilaksanakan rumah sakit sejak awal tahun 2018.



Salah satu standar



SNARS yaitu MIRM



(Manajemen Informasi Rekam Medis) yang memiliki 15 standar. MIRM terbagi menjadi 2 yaitu Manajemen Informasi (Standar MIRM 1 - 7) yang lebih banyak bersangkutan dengan pihak IT rumah sakit dan



72



Manajemen Rekam Medis (Standar MIRM 8 - 15) yang mengacu pada pelaksanaan yang dilakukan di rekam medis. Peran rekam medis sangat penting karena ada pokok tersendiri tentang bagian rekam medis, jadi kompetensinya memang harus bisa melaksanakan standar – standar yang ditetapkan di MIRM SNARS tersebut. 2)



Informasi disiapkan dalam Akreditasi Informasi yang di siapkan berpedoman pada standar-standar yang di nilai dari standar MIRM SNARS yaitu standar MIRM 1 – 15. Standar tersebut yang harus disediakan oleh pihak rumah sakit untuk dapat lulus dari akreditasi standar MIRM SNARS. Menurut wawancara, setiap periode waktu tertentu dilakukan sebuah rapat yang diikuti setiap perbagian yang bersangkutan dengan topik rapat yang dilakukan. Rapat yang dimaksud adalah rapat internal asesor. Rapat asesor berfungsi sebagai pengawas internal rumah sakit, untuk mengawasi kelengkapan persiapan menghadapi standard MIRM SNARS. Berikut standar MIRM yang telah disediakan rumah sakit sesuai observasi (O), wawancara (W), dokumen (D) yang telah kami teliti : a) Standar MIRM 1 Terdapat bagian yang mengelola SIMRS dan petugas di bagian tersebut telah memiliki kompetensi



dan



terlatih



pengelolaan SIMRS (O)(W) b) Standar MIRM 1.1



73



untuk



mengatasi



Terdapat regulasi pengelolaan informasi dan data klinis untuk di integrasikan sesuai kebutuhan



yang



mendukung



pengambilan



keputusan manajerial (O)(W) c) Standar MIRM 2 Terdapat



rapat



dalam



menentukan



perencanan dimana rapat tersebut harus dihadiri oleh pihak yang bersangkutan dengan topik perencanaan mengetahui



tersebut maksud



dan



sehingga tujuannya



dapat yang



mengacu perarturan perundang – undangan. (O)(W) d) Standar MIRM 3 Rumah sakit melibatkan professional pemberi asuhan dan kepala bidang serta kepala unit pelayanan dalam membangun sistem informasi (W) e) Standar MIRM 4 Rumah sakit menyediakan kumpulan data yang sesuai dengan maksud dan tujuan untuk memenuhi kebutuhan pengguna yaitu PPA, Kepala bidang/ divisi, dan kepala unit pelayanan. Data yang diberikan oleh pihak lain dari luar sesuai dengan peraturan perundang – undangan(O)(W) f)



Standar MIRM 6 Data dan informasi yang di sampaikan sesuai



kebutuhan



pengguna.



Pengguna



menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang dibutuhkan dan di terima tepat waktu. Staf pengolah data memiliki hak



74



akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (O) g) Standar MIRM 7 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi



informasi



lain



secara



ilmiah tepat



terkini waktu



dan untuk



mendukung asuhan pasien, pendidikan klinik, penelitian, dan manajemen. (O) h) Standar MIRM 8 Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundang – undangan. Unit bagian rekam medis telah dipimpin oleh tenaga meis



yang



memiliki



kompetensi



dan



kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan



peraturan



perundang



-undangan.



Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang enjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (O)(D) i)



Standar MIRM 9 Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. Berkas rekam medis tersedia



bagi



semua



profesional



pemberi



asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit . Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (O)(D)



75



j)



Standar MIRM 10 Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam



medis pasien,



serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, rumah sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang - undangan. (O)(W) k) Standar MIRM 11 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah



akses



penggunaan



rekam



medisbentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik



dilindungi



dari



kehilangan



dan



kerusakan serta gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O) l)



Standar MIRM 12 Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/ tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak



boleh



digunakan,



pelaksanaannya.



serta



Ketentuan



dilaksanakan dan dievaluasi.(O)



76



dimonitor tersebut



m) Standar MIRM 13 Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekammedis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam medis untuk setiap pasien.



Rekam medis



pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi.(O) n) Standar MIRM 15 Ringkasan



pulang



memuat



riwayat



kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.



Indikasi



pasien



dirawat



inap,



diagnosis, dan komorbiditas lain. Prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. Kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit. Instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga. (O)(D)



Cara untuk mempersiapkannya yaitu dengan menelaah kebutuhan untuk memenuhi standar MIRM, kemudian mengimplementasikan di rumah sakit, sudah



77



ada apa saja standar yang sesuai dengan standar MIRM SNARS, dan setelah itu dilakukan perbaikan, menambahkan



dan



mengupdate



kekurangan



–



kekurangan standar yang sudah ada sehingga dapat sesuai dengan standar yang ditetapkan pada standar MIRM SNARS. Dalam menyiapkan akreditasi rumah sakit memerlukan waktu yang sangat panjang karena ketika proses akreditasi nanti akan dilihat pelaksanaan standar yang diterapkan. Standar MIRM SNARS ini dilihat data 6 bulan sebelumnya dari pelaksanaan standar tersebut. Jadi tidak hanya dalam bentuk rencana saja dan baru dilaksanakan, jadi nilainya akan berkurang. Persiapan rumah sakit dalam menghadapi akreditasi menggunakan standar MIRM SNARS sudah hampir satu tahunan untuk menyiapkan segalanya untuk menghadapi standar MIRM SNARS. Setelah itu tinggal dilakukan pelaksanaannya. Rumah sakit mengikuti kebijakan pemerintah, disaat kebijakan pemerintah untuk mengganti standar ke SNARS. Rumah sakit mengikuti memperbaharui dan mengupdate



standar



-standarnya



supaya



sesuai



dengan standar yang ditetapkan oleh pemerintah karena akreditasi itu wajib bagi rumah sakit itu wajib. 3) Inventarisasi Standar Setiap orang bekerja itu harus mempunyai sebuah pedoman bisa dalam bentuk, yang paling teknis adalah SPO. SPO adalah langkah – langkah dalam melakukan setiap kegiatan. Jadi setiap orang bekerja harus memiliki sebuah SPO karena tanpa SPO tidak ada sebuah standar, karena setiap orang banyak pasti



78



nanti memiliki cara kerja yang berbeda-beda. Sehingga dengan adanya SPO cara kerja orang banyak dapat seragam. Jadi di setiap bagian – bagian di rekam medis memiliki standarnya masing – masing sesuai dengan tugas mereka sehingga tugas mereka dapat dilakukan dengan lebih efektif dan efisien. Dalam perubahan standar akreditasi, SPO terjadi perubahan menyesuaikan standar – standar akreditasi



yang



ditetapkan.



Karena



perubahan



akreditasi oleh pemerintah itu dilakukan peninjauan menuju lebih baik. Salah satunya SNARS yang menghendaki peraturan - peraturan untuk dilakukan peninjauan lagi, minimal 3 tahun harus dilakukan peninjauan lagi termasuk SPO yang harus ditinjau lagi. Semisal masih relevan, masih sesuai dengan standar – standar yang ditetapkan dalam SNARS tetap saja masih perlu dikaji apakah bener atau tidak masih sama dan sesuai atau tidak. Tapi karena tuntutan baru akreditasi yang selalu update, jika terdapat kekurangan – kekurangan dapat ditambahkan dan jika sudah sesuai tidak ditambahi cuman dilakukan peninjauan saja. e. MIRM berdasarkan RDWOS MIRM 12 (Terlampir) MIRM 13 (Terlampir) MIRM 14 (Terlampir)



79



3. KKPMT 5,6,7 a. Rekapitulasi Kasus Infeksi Rekapitulasi KKPMT Kasus Infeksi Dx Utama



Dx Sekunder



Tindakan



No. RM



21xxxxxx



21xxxxxx



Keterangan RS



Mhswa



RS



Mhswa



RS



Mhswa



A01.1



A01.1



-



-



-



90.59



Kode DX utama sudah sesuai, DX sekunder RS tidak ada.kodeTindakan RS tidak ada



A01.1



A01.1



J06.9



J06.9



-



90.59



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai, kode Tindakan RS tidak ada



A01.0



A01.0



A90



A90



-



90.59



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai, kode Tindakan RS tidak ada



-



90.59



21xxxxxx



21xxxxxx A01.0



A01.0



H66.9



H66.9 89.52



21xxxxxx A01.0



A01.0



21xxxxxx A01.0



J06.9



J06.9



J06.8



J06.8



H61.2



H61.2



A01.0



-



-



90.59 96.52



21xxxxxx A01.0



A01.0



N39.0



N39.0



-



A01.0



-



-



80



-



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai, kode Tindakan RS dan mahasiswa tidak ada Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai, kode Tindakan RS tidak ada



90.59



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai, kode Tindakan RS tidak ada



90.59



Kode DX utama sudah sesuai, DX sekunder RS tidak ada.kodeTindakan RS tidak ada



21xxxxxx A01.0



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai, kode Tindakan RS tidak ada



21xxxxxx A01.0



A90



A90



L23.9



L23.9



A01.0



-



90.59



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai, kode Tindakan RS tidak ada



90.59



Kode DX utama sudah sesuai, DX sekunder RS tidak ada.kodeTindakan RS tidak ada



21xxxxxx A01.0



A01.0



-



-



-



Tabel 3.4 Rekapitulasi KKPMT Kasus Infeksi b. Rekapitulasi Kasus Neoplasma Rekapitulasi KKPMT Kasus Neoplasma Dx Utama



Dx Sekunder



Tindakan



No. RM



Keterangan RS



Mhswa



RS



Mhswa



RS



Mhswa 90.59



21xxxxxx



C18.4



C18.4



E43



E43



L89



L89



K62.5



K62.5



88.97 -



90.96 88.01



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada



45.75 90.59 C18.6



C18.6



J96.0



J96.0



K56.6



K56.6



R57.9



R57.9



21xxxxxx



96.08 87.44



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada



88.74 21xxxxxx



45.23 C18.7



C18.7



-



-



-



90.59 89.52



21xxxxxx



90.59 C18.9



C18.9



C78.6



C78.6



87.43



81



Kode DX utama sudah sesuai ,tidak ada DX sekunder,dan kode tindakan RS tidak ada Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada



21xxxxxx C18.6



C18.6



21xxxxxx



J96.0



J96.0



E43



E43



E11.9



E11.9



K56.6



K56.6



87.44 -



88.01 96.04 90.59



C18.7



C18.7



C77.2



C77.2



C78.7



C78.7



50.11



21xxxxxx C18.7



C18.7



-



-



-



C18.7



-



-



-



87.43



45.23



Kode DX utama sudah sesuai,tidak ada DX sekunder dan kode tindakan RS tidak ada



88.01



Kode DX utama sudah sesuai,tidak ada DX sekunder dan kode tindakan RS tidak ada



21xxxxxx C18.9



C18.9



-



-



-



21xxxxxx



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada Kode DX utama sudah sesuai,tidak ada DX sekunder dan kode tindakan RS tidak ada



21xxxxxx C18.7



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada



90.59 89.52 C18.9



C18.9



K83.1



K83.1



88.01



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada



87.44 Tabel 3.4 Rekapitulasi KKPMT Kasus Neoplasma



82



c. Rekapitulasi Kasus Cedera/ Keracunan/ Luka Bakar Rekapitulasi KKPMT Kasus Cidera/ Keracunan/ Luka Bakar Dx Utama



Dx Sekunder



Tindakan



No. RM



Keterangan RS



Mhswa



RS



Mhswa



S03.5



S03.5



T29.0



T29.0



S61.0



S61.0



V38.9



V38.9



V19.0



V19.0



L03.2



L03.2



S01.4



S01.4



S01.1



S01.1



RS



Mhswa 90.59



21xxxxxx



S01.8



S01.8



-



83.89 86.28 90.59



21xxxxxx



S01.8



S01.8



21xxxxxx T01.9



-



T01.9



-



76.2



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada



-



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai dan tidak ada tindakan



87.43



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada



-



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai dan tidak ada tindakan



21xxxxxx T01.9



T01.9



S01.8



S01.8



-



21xxxxxx S01.8



S01.8



21xxxxxx T07



21xxxxxx



T00.9



W22.0



W22.0



S52.80



S52.80



90.59



S82.20



S82.20



89.52



S06.0



S06.0



87.44



S20.2



S20.2



79.30



V89.9



V89.9



T07



T00.9



-



-



83



-



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada



87.43



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai



tetapi kode tindakan RS tidak ada 21xxxxxx T01.9



T01.9



S01.8



S01.8



S91.3



S91.3



W43.9



W43.9



-



87.43



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada



87.44



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada



-



Kode DX utama sudah sesuai ,Tidak ada DX sekunder dan tindakan



21xxxxxx T14.6



T14.6



V89.9



V89.9



-



21xxxxxx T14.9



T14.9



-



-



-



Tabel 3.5 Rekapitulasi KKPMT Kasus Cidera/ Keracunan/ Luka Bakar d. Rekapitulasi Kasus Kematian Rekapitulasi KKPMT Kasus Kematian Dx Utama



Dx Sekunder



Tindakan



No. RM



Keterangan RS



21xxxxxx



N18.0



Mhswa



RS



Mhswa



RS



Mhswa



N20.2



N20.2



E11.9



E11.9



90.59



J18.0



J18.0



96.08



J90



J90



87.44



J96.9



J96.9



88.74



I46.9



I46.9



N18.0



-



90.59 21xxxxxx



J18.9



J18.9



-



-



89.52



84



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada



Kode DX utama sudah sesuai, DX sekunder tidak ada, kode tindakan RS tidak ada



21xxxxxx



21xxxxxx



R57.9



Z51.5



R57.9



Z51.5



J96.9



J96.9



I46.9



I46.9



D64.8



D64.8



C34.9



C34.9



I50.0



I50.0



E11.9



E11.9



J96.9



J96.9



96.04 -



87.44 99.04



-



89.52



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada



87.44 89.52 21xxxxxx



I21.4



I21.4



K92.1



K92.1



D64.8



D64.8



N39.0



N39.0



J90



J90



89.52



Kode DX utama dan sekunder sudah sesuai tetapi kode tindakan RS tidak ada



88.01



Tabel 3.6 Rekapitulasi KKPMT Kasus Kematian Dalam tabel rekapitulasi diagnosa utama, diagnosa sekunder, tindakan, kode diagnosa utama, kode diagnosa sekunder dan kode tindakan. Tidak terdapat kode tindakan dari rumah sakit karena, kode tindakan tidak di kode oleh petugas rekam medis melainkan petugas bagian pelaksana dan kode langsung masuk ke dalam sistem. Kode tindakan tidak terdapat di semua lembar resume medis, sejak di berlakukannya sistem rekam medis baru pada tahun 2012 sampai sekarang. Ini disebabkan kesalahan pihak pembuat sistem yang mendesign dan membuat sistem yang dipakai Rekam Medis RS SMC Telogorejo. Pihak rumah sakit sudah meminta di tambahkan bagian untuk melakukan kode ICD 9CM, tetapi dari pihak pembuat sistem tidak menambahkan permintaan pihak rumah sakit.



85



Tidak adanya kode tindakan cuman pada BRM karena tidak di kode oleh petugas rekam medis tetapi dikode pada bagian yang bersangkutan pada tindakan tersebut. Sedangkan pada sistem rekam medis terdapat laporan-laporan kode tindakan yang dapat di akses untuk memenuhi kebutuhan, salah satunya BPJS. Pada tahun 2019 pihak rumah sakit akan mengganti sistem ini dengan sistem yang baru lagi. Sistem baru ini yang akan diterapkan pada tahun 2019 terdapat bagian untuk mengkode kode tindakan di rekam medis. Jadi pada tahun 2019 kode tindakan akan di kode oleh petugas coder rekam medis. D. Pembahasan 1. MIK 5 a. Alur Proses Klaim Casemix Dalam penyusunan alur proses klaim casemix sudah baik, karena telah digambarkan tentang pelaksanaan klaim di bagian casemix dari memperoleh BRM sampai dengan berkas terklaim dan pembayaran atas klaim yang dilakukan. b. Alur Proses Verifikasi Klaim Dalam penyusunan alur proses verifikasi klaim sudah baik dan jelas tentang gambaran yang terjadi saat proses verifikasi klaim. Karena alur menggambarkan tahapan proses verifikasi klaim sampai dengan terkirim berkas klaim ke BPJS dan jika terdapat berkas klaim yang salah, telah diketahui akan dibawa kemana berkas klaim tersebut. c. Alur Proses Pembayaran Klaim Dalam penyusunan alur proses pembayaran klaim sudah baik, karena telah menggambarkan tahapan proses berkas klaim masuk ke BPJS sampai BPJS membayar atas berkas klaim yang terkalim dan jika terdapat ketidaksesuaian menurut BPJS maka akan kembali lagi ke rumah sakit.



86



d. Kesalahan dalam Proses Klaim Dalam proses klaim terdapat beberapa kesalahan yang terjadi yaitu kesalahan dispute dan pengembalian yang mengakibatkan tertunda proses klaim pada berkas tersebut. Tetapi di RS SMC Telogorejo Semarang sangat jarang terjadi kesalahan karena banyak berkas klaim yang terklaim sesuai waktu yang ditetapkan dari pada berkas klaim yang terlambat.



2. MMIK 3 a. Standar Dari



kelima



standar



tersebut



sudah



memenuhi



kesesuaian dengan teori yang diajarkan yaitu dari input, proses dan menghasilkan output. b. Daftar Tilik Dari kelima standar tersebut dibuat menjadi daftar tilik yang digunakan untuk memantau pelakasanaan petugas yang melaksanakan standar tersebut selama 10 hari. Dari 5 daftar tilik yang telah dibuat, dapat diketahui bahwa standar dari kelima standar tersebut telah dilaksanakan petugas sesuai dengan standar yang ditetapkan. c. Akreditasi 1) Peran RMIK dalam Akreditasi Dari hasil wawancara, pelaksanaan akreditasi di Rumah Sakit SMC Telogorejo Semarang sudah sangat baik karena persiapan yang dilakukan dengan baik dan terstruktur secara jelas, hampir satu tahun hanya untuk menyiapkan akreditasi. Sehingga hasil yang didapatkan dari persiapan yang matang adalah kesuksesan pelaksanaa akreditasi yang berlaku sesuai kebijan pemerintah ini.



87



Menurut rumah sakit, peran rekam medis sangat penting dalam akreditasi karena terdapat standar tersendiri yang mengatur kompetensi rekam medis pada standar SNARS yang digunakan akreditasi. 2) Informasi disiapkan dalam Akreditasi Informasi yang



disiapkan untuk akreditasi



adalah sesuai dengan kebutuhan standar – standar MIRM, sehingga dilakukannya pembaharuan dan perbaikan standar yang digunakan rumah sakit. 3) Inventarisasi Standar Dalam



inventarisasi



standar



di



RS



SMC



Telogorejo Semarang terdapat SOP saja, sedangkan untuk SPM dan standar pelayanan tidak ada buku standar rumah sakit. Karena yang digunakan petugas adalah SOP untuk dipatuhi sehingga SPM dan standar pelayanan tidak dicantumkan pada buku standar rumah sakit tersebut. d. MIRM berdasarkan RDWOS Berdasarkan RDWOS elemen-elemen atau standarstandar di MIRM 12, 13 dan 14 sudah tersedia di rumah sakit karena telah melaksanakan standar-standar dari MIRM tersebut.



3. KKPMT 5,6,7 a. Rekapitulasi Kasus Infeksi Kode tindakan rumah sakit tidak ada pada lembar resume, jadi tidak dapat dilakukan perbandingan antara kode tindakan rumah sakit dengan kode tindakan mahasiswa. Kode diagnosa sekunder terdapat 3 kode yang tidak ada karena dari diagnosa di lembar resume tidak ada diagnosa maka tidak dilakukan kode.



88



1) Kode Diagnosa Utama 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑎𝑘𝑢𝑟𝑎𝑡 × 100% = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 0 10



× 100% = 0 %



Kode yang akurat = 100% - 0% = 100% 2) Kode Diagnosa Sekunder 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑎𝑘𝑢𝑟𝑎𝑡 × 100% = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 0 7



× 100% = 0 %



Kode yang akurat = 100% - 0% = 100% b. Rekapitulasi Kasus Neoplasma Kode tindakan rumah sakit tidak ada pada lembar resume, jadi tidak dapat dilakukan perbandingan antara kode tindakan rumah sakit dengan kode tindakan mahasiswa. Kode diagnosa sekunder terdapat 4 kode yang tidak ada karena dari diagnosa di lembar resume tidak ada diagnosa maka tidak dilakukan kode. 1) Kode Diagnosa Utama 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑎𝑘𝑢𝑟𝑎𝑡 × 100% = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 0 10



× 100% = 0 %



Kode yang akurat = 100% - 0% = 100% 2) Kode Diagnosa Sekunder 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑎𝑘𝑢𝑟𝑎𝑡 × 100% = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 0 6



89



× 100% = 0 %



Kode yang akurat = 100% - 0% = 100% c. Rekapitulasi Kasus Cedera/ Keracunan/ Luka Bakar Kode tindakan rumah sakit tidak ada pada lembar resume, jadi tidak dapat dilakukan perbandingan antara kode tindakan rumah sakit dengan kode tindakan mahasiswa. Kode diagnosa sekunder terdapat 1 kode yang tidak ada karena dari diagnosa di lembar resume tidak ada diagnosa maka tidak dilakukan kode. 1) Kode Diagnosa Utama 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑎𝑘𝑢𝑟𝑎𝑡 × 100% = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 0 10



× 100% = 0 %



Kode yang akurat = 100% - 0% = 100% 2) Kode Diagnosa Sekunder 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑎𝑘𝑢𝑟𝑎𝑡 × 100% = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 0 9



× 100% = 0 %



Kode yang akurat = 100% - 0% = 100% d. Rekapitulasi Kasus Kematian Kode tindakan rumah sakit tidak ada pada lembar resume, jadi tidak dapat dilakukan perbandingan antara kode tindakan rumah sakit dengan kode tindakan mahasiswa. Kode diagnosa sekunder terdapat 1 kode yang tidak ada karena dari diagnosa di lembar resume tidak ada diagnosa maka tidak dilakukan kode. 1) Kode Diagnosa Utama 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑎𝑘𝑢𝑟𝑎𝑡 × 100% = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒



90



0 5



× 100% = 0 %



Kode yang akurat = 100% - 0% = 100% 2) Kode Diagnosa Sekunder 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑎𝑘𝑢𝑟𝑎𝑡 × 100% = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑑𝑒 0 4



× 100% = 0 %



Kode yang akurat = 100% - 0% = 100% Tidak ada kode tindakan di BRM karena proses pengkodingan kode tindakan tidak dilakukan oleh coder rekam medis melainkan dari petugas bagian pelaksana yang langsung di masukan ke dalam sistem rumah sakit dan tidak di tulis pada BRM. Sedangkan tidak dilakukan kode oleh pihak coder rekam medis karena sistem tidak menyediakan menu untuk melakukan kode tindakan. E. Penutup 1. Kesimpulan a. MIK 5 1) Alur Proses Klaim Casemix Menggambarkan tentang pelaksanaan klaim di bagian casemix dari memperoleh BRM sampai dengan berkas terklaim dan pembayaran atas klaim yang dilakukan. 2) Alur Proses Verifikasi Klaim Menggambarkan tahapan proses verifikasi klaim sampai dengan terkirim berkas klaim ke BPJS dan jika terdapat berkas klaim yang salah, telah diketahui akan dibawa kemana berkas klaim tersebut.



91



3) Alur Proses Pembayaran Klaim Menggambarkan tahapan proses berkas klaim masuk ke BPJS sampai BPJS membayar atas berkas klaim yang terkalim dan jika terdapat ketidaksesuaian menurut BPJS maka akan kembali lagi ke rumah sakit. 4) Kesalahan dalam Proses Klaim RS SMC Telogorejo Semarang sangat jarang terjadi kesalahan karena banyak berkas klaim yang terklaim sesuai waktu yang ditetapkan dari pada berkas klaim yang terlambat. b. MMIK 3 1) Standar Dari kelima standar tersebut sudah memenuhi kesesuaian dengan teori yang diajarkan 2) Daftar Tilik Dari 5 daftar tilik yang telah dibuat, dapat diketahui bahwa standar dari kelima standar tersebut telah dilaksanakan petugas sesuai dengan standar yang ditetapkan. 3) Akreditasi a) Peran RMIK dalam Akreditasi RS SMC Telogorejo Semarang dalam akreditasi telah menerapkan standar SNARS yang telah dilaksanakan sejak awal tahun 2018. RS SMC Telogorejo Semarang berpedoman pada standar – standar di SNARS, salah satunya yaitu MIRM. b) Informasi disiapkan dalam Akreditasi Dalam memenuhi kebutuhan yang ada di standar



92



MIRM



Rekam



Medis



RS



SMC



Telogorejo



Semarang



telah



menyiapkan



segalanya hampir satu tahun. c) Inventarisasi Standar Rekam Medis RS SMC Telogorejo Semarang menggunakan SOP untuk mengatur petugas sehingga terkoordinasi tugasnya. 4) MIRM berdasarkan RDWOS Berdasarkan RDWOS elemen-elemen atau standar-standar di MIRM 12, 13 dan 14 sudah tersedia di rumah sakit c. KKPMT 5,6,7 1) Rekapitulasi Kasus Infeksi Tidak ada kode tindakan sehingga tidak dapat di perbandingkan dan terdapat 3 kode diagnosa sekunder yang tidak ada diagnosa. Hasil keakuratan diagnosa utama 100% dan diagnosa sekunder 100% 2) Rekapitulasi Kasus Neoplasma Tidak ada kode tindakan sehingga tidak dapat di perbandingkan dan terdapat 4 kode diagnosa sekunder yang tidak ada diagnosa. Hasil keakuratan diagnosa utama 100% dan diagnosa sekunder 100% 3) Rekapitulasi Kasus Cedera/ Keracunan/ Luka Bakar Tidak ada kode tindakan sehingga tidak dapat di perbandingkan dan terdapat 1 kode diagnosa sekunder yang tidak ada diagnosa. Hasil keakuratan diagnosa utama 100% dan diagnosa sekunder 100% 4) Rekapitulasi Kasus Kematian Tidak ada kode tindakan sehingga tidak dapat di perbandingkan dan terdapat 1 kode diagnosa sekunder yang tidak ada diagnosa. Hasil keakuratan diagnosa utama 100% dan diagnosa sekunder 100%



93



Kode tindakan tidak di kode oleh rekam medis melainkan oleh bagian yang bersangkutan atas tindakan tersebut tetapi rekam medis juga dapat mengakses kode tersebut melalui sistem yang digunakan dalam bentuk laporan– laporan. Karena kode tindakan di kode oleh koding pelaksana. Saat ini kode tindakan tidak ada untuk di sistem. 2. Saran a. MIK 5 Semua sudah sesuai dengan teori dengan sangat baik tetapi tetap ada beberapa yang menghambat proses klaim, diantaranya terdapat beda pendapat antara coder dan tidak ada kabar pengembalian BRM yang tidak terklaim. Solusinya sudah dilakukan oleh pihak rumah sakit dengan menjalin komunikasi yang baik antara coder jadi jika terdapat perbedaan kode maka akan di diskusikan oleh pihak coder. Sedangkan untuk pengembalian BRM yang tidak terklaim, pihak rumah sakit berkomunikasi dengan BPJS untuk mempertanyakan tentang BRM yang tidak terklaim dan meminta untuk di masukan ke dalam sistem sebagai berita acara. b. KKPMT 5, 6, 7 Semua sudah berjalan dengan sangat baik tetapi tidak dilakukan kode tindakan oleh pihak rekam medis yang berbeda dengan teori karena proses pengkodean adalah salah satu tugas coder rekam medis bukan tugas bagian pelaksana tindakan, walaupun rekam medis bisa mengakses data kode tindakan melalui laporan pada sistem. Solusinya sudah dilakukan oleh pihak rumah sakit yang telah mengupdate sistem baru yang ada bagian kode tindakan sehingga kode tindakan dapat di kode oleh rekam medis. Sistem baru akan mulai di implementasikan pada tahun 2019.



94



DAFTAR PUSTAKA https://hellosehat.com/penyakit/urinary-tract-infection-infeksi-saluran-kencing/ https://hellosehat.com/penyakit/bronkitis/ Snars (standar nasional akreditasi rumah sakit) http://informatikakesehatan.net/standar-nasional-akreditasi-rumah-sakit-snars/ https://nccc.uow.edu.au/casemix/aboutcasemix/index.html Buku Modul KKPMT 6 Buku modul KKPMT 7



95



LAMPIRAN



96