![LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN I Last [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-praktik-kerja-lapangan-i-last.jpg)
6 0 361 KB
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN I TAHUN AJARAN 2018/2019 “Gambaran Umum Manajemen Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sleman”
Disusun Oleh: Alfina Berliana Damayanti
(18134003)
Hayu Dhea Ainun
(18134036)
Nurhadi Lulus Prabowo
(18134062)
Rizki Putri Rahmadhani
(18134076)
PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS & INFOMASI KESEHATAN POLTEKKES BHAKTI SETYA INDONESIA YOGYAKARTA 2019
1
LEMBAR PERSETUJUAN Laporan Praktek Kerja Lapangan I “Gambaran Umum Manajemen Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sleman”
Disusun Oleh: Alfina Berliana Damayanti
(18134003)
Hayu Dhea Ainun
(18134036)
Nurhadi Lulus Prabowo
(18134062)
Rizki Putri Rahmadhani
(18134076)
Laporan Ini Telah Diperiksa Dan Disetujui Untuk Dipresentasikan Pada Seminar Hasil Praktek Kerja Lapngan Oleh:
Pembimbing Lapangan
Dosen Pembimbing
(Berty Mediany S, A.Md.)
(Dela Astia Putri,A.MdRMIK)
Tanggal :16/10/2019
Tanggal : 16/10/2019
2
LEMBAR PENGESAHAN Laporan Praktek Kerja Lapangan I “Gambaran Umum Manajemen Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sleman”
Disusun Oleh : Alfina Berliana Damayanti
(18134003)
Hayu Dhea Ainun
(18134036)
Nurhadi Lulus Prabowo
(18134062)
Rizki Putri Rahmadhani
(18134076)
Laporan ini dipresentasikan pada seminar hasil praktek kerja lapangan disetujui di Poltekkes Bhakti Setya Indonesia pada tanggal……………… Oleh : Pembimbing Lapangan
Dosen Pembimbing
(Berty Mediany S, A.Md.)
(Dela Astia Putri,A.Md RMIK)
Mengetahui, Program Studi D3 Rekam Medis & Informasi Kesehatan Ka.Prodi
Ibnu Mardiyoko, S.K.M., M.M
3
KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah SWT Yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang. Kami panjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, serta inayah-Nya kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan laporan PKL dengan tema “Gambarn Umum Manajemen Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sleman. Penyusun menyadari bahwa penyusunan laporan PKL 1 ini tidak terlaksana tanpa dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu penyusun mengucapkan terima kasih atas dukungan dan bimbingan kepada: 1. Direktur POLTEKKES BSI 2. Ka.Prodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 3. Dosen Pembimbing 4. Direktur RSUD Sleman 5. Pembimbing Lapangan Terlepas dari hal tersebut, kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan baik dari segi penyusunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu kami menerima segala bentuk kritik dan saran dari pembaca agar kami dapat memperbaiki laporan ini. Semoga laporan ini bisa memberikan manfaat bagi pembaca.
Yogyakarta,12 Oktober 2019
4
DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN........................................................................................2 LEMBAR PENGESAHAN.........................................................................................3 KATA PENGANTAR.................................................................................................4 DAFTAR ISI................................................................................................................5 BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................7 A. LATAR BELAKANG........................................................................................7 B. TUJUAN.............................................................................................................8 C. MANFAAT........................................................................................................9 D. RUANG LINGKUP...........................................................................................9 BAB II HASIL...........................................................................................................10 A. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SLEMAN.......10 B. HASIL..............................................................................................................14 1. Sejarah Singkat Rumah Sakit Khususnya Perkembangan Rekam Medis Dan Pengorganisasianya......................................................................................14 2.
Tujuan Dan Fungsi Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit.........................18
3. Sistem dan Subsistem Rekam Medis yang Meliputi Penerimaan Pasien, Pengelolaan Berkas Rekam Medis dan Pengelolaan Data Rekam Medis (Pelaporan)...........................................................................................................18 4.
Mengidentifikasi Jenis Peralatan Yang Digunakan Di Unit Rekam Medis 27
5.
Menjelaskan Isi Rekam Medis Rawat Jalan, Rawat Darurat, Rawat Inap 33
6. Menggambarkan alur kerja rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Sleman..................................................................................................................35 7. Melakukan Klasifikasi Dank Kode Diagnosis Dan Tindakan Medis Berdasarkan ICD-10 Dan ICD-9-CM Secara Akurat Pada Kasus Yang Berhubungan Dengan System Kardiovaskuler, Respirasi, Muskuloskeletal, System Digestif, Endokrin, Dan Urinaria............................................................37 BAB IIIPEMBAHASAN...........................................................................................41 A. Tujuan dan Fungsi Pelayanan Rekam Medis RSUD Sleman guna menunjang kelancaran pelayanan pasien.................................................................41 B. Sistem dan sub sistem Rekam Medis yang meliputi penerimaan pasien,pengolahan berkas Rekam Medis dan pengelolaan data (pelaporan)...........43 5
1.
Sistem Penerimaan Pasien............................................................................43 2.
Sistem pengelolaan berkas Rekam Medis........................................................45
C. Jenis peralatan yang digunakan di unit Rekam Medis......................................51 Isi Berkas Rekam Medis Rawat Jalan, Rawat Darurat dan Rawat Inap..................57 B. Alur Kerja Rekam Medis Di Rumah Sakit......................................................61 C. Klasifikasi dan kode diagnosis dan tindakan medis berdasarkan ICD – 10 dan ICD – 9CM secara akurat pada kasus yang berhubungan dengan sistem kardiovaskuler, respirasi, musculoskeletal, sistem digestif, endokrin dan urinaria....................................................................................................................64 BAB IV PENUTUP....................................................................................................65 A. KESIMPULAN................................................................................................65 B. SARAN.............................................................................................................66 C. DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................66 D. DAFTAR LAMPIRAN....................................................................................67
6
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Menurut Menteri Kesehatan melalui Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 340/MENKES/PER/III/2010:Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Fungsi utama Rumah Sakit sebagai pelayanan kesehatan lanjutan adalah menyelenggarakan upaya kesehatan yeng bersifat penyembuhan dan pemulihan bagi pasien. Untuk menunjang fungsi tersebut diperlukan berbagai pelayanan diantaranya adalah pelayanan medis, pelayanan penunjang medis dan pelayanan lainnya. Salah satu pelayanan yang sangat penting di Rumah Sakit adalah Instalasi Rekam Medis. Berdasarkan PERMENKES (Peraturan Kementrian Kesehatan) No: 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis, Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan saja.Kegunaan Rekam Medis antara lain sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien, dasar untuk merancanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kapada pasien, bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh pasien, sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. Berdasarkan latar belakang tersebut penyusun akan melakukan pengamatan, observasi, dan penelitian untuk mengetahui “Gambaran Umum Manajemen Pelayanan Rekam Medis RSUD Sleman”. 7
Mutu sebuah Rumah Sakit dapat dilihat dari segi Rekam Medisnya. Penyelenggaraan Rekam Medis yang baik atau tidak akan memperlihatkan mutu penyelenggaraan Rumah Sakit. Rekam Medis khususnya bagian pendaftaran merupakan salah satu gerbang terdepan dalam pelayanan kesehatan, maka dari itu, peyelenggaraan pelayanan Rekam Medis yang baik sangat di perlukan di Rumah Sakit mulai dari pemyelenggaraan penerimaan paseien, distribusi, assembling, pengkodean, filing, dan pelayanan Rekam Medis yang lainnya. B. TUJUAN 1. Tujuan umum Memperkenalkan penerapan teori prinsip prinsip manajemen dan memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk melaksanakan fungsi teknik penyelenggaraan prosedur pelaksanaan rekam medis di unit/ instalasi Rekam medis suatu rumah sakit/ institusi pelayanan kesehatan. 2.
Tujuan khusus : a. Menjelaskan sejarah singkat rumah sakit, khususnya perkembangan rekam medis dan pengkoordinasiannya. b. Mengetahui tujuan dan fungsi pelayanan rekam medis rumah sakitguna menunjang kelancaran pelayanan pasien. c. Menjelaskan sistem dan sub sistem rekam medis yang meliputi penerimaan pasien, pengelolaan berkas rekam medis dan pengelolaan data. d. Mengidentifikasi jenis peralatan yang digunakan di unit rekam medis. e. Menjelaskan isi rekam medis rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap. f. Menggambarkan alur kerja rekam medis di rumah sakit.
g.
Melakukan klasifikasi kode diagnosis dan tindakan medis berdasarkan ICD-10 dan ICD-9-CM secara akurat paada kasus yang berhubungan
8
dengan sistem kardiovaskuler, respirasi, muskoloskleletal, sistem degestif, endokrine dan urinaria. C. MANFAAT 1. Bagi Mahasiswa a. Mendalami ilmu tentang Rekam Medis dan untuk memperoleh pengalaman Praktik Kerja Lapangan di Rumah Sakit. b. Mengetahui permasalahan di Rumah Sakit yang berkaitan dalam kegiatan pelayanan Rekam Medis. 2. Bagi Institusi Pendidikan a. Mengetahui kemampuan mahasiswa dalam penerapan pengetahuan yang diperoleh di perkuliahan. b. Meningkatkan kerjasama antara institusi pendidikan dengan instasi pelayanan kesehatan. c. Bahan acuan penilaian tingkat keberhasilan dari proses belajar mengajar di institusi pendidikan. 3. Bagi Rumah Sakit a. Sebagai masukan Rumah Sakit untuk pengembangan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan khususnya di instalasi Rekam Medis. D. RUANG LINGKUP 1. Waktu Praktek Kerja Lapangan (PKL) I dilaksanakan pada 16 September 2019 sampai dengan 12 Oktober 2019 2. Lokasi Tempat pelaksanaan PKL I di Rumah Sakit Umum Daerah Sleman bagian Instalasi Rekam Medis. 3. Materi Tema PKL 1 adalah Gambaran Umum Manajeman Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah Sakit.
9
BAB II HASIL A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Sleman 1. Sejarah Singkat Dan Lokasi Rumah Sakit Umum Daerah Sleman. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sleman merupakan Satuan kerja Perangkat Daerah (SKPD) DI LINGKUNGAN Pemerintahan Kabupaten Sleman yang berlokasi di jalur strategis Jalan raya JogjakartaMagelangatau jalan Bhayangkara 48, Murangan, Triharjo, Sleman. Sebagai RSUD pertama yang dimiliki Pemerintahan Kabupaten Sleman, saat ini telah bertipe/ kelas B Pendidikan, dengan status kelembagaan sebagai Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang merupakan bagian dari Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Sleman. Sebelumnya sejak tahun 2003-2009 merupakan Lembaga Teknis Daerah (LTD) dengan status kelembagaan sebagai ‘Setara Badan’. Dikatakan RSUD pertama milik pemerintah kabupaten Sleman, karena sejak tahun 2010 telah mulai beroperasi RSUD Prambanan dengan kelas D, yang juga milik pemerintah kabupaten Sleman. RSUD Sleman yang sejak awal lebih dikenal dengan “Rumah Sakit Murangan”, pada zaman Kolonial Belanda dikenal sebagai Klinik Pabrik Gula di Medari, kemudian sempat dikenal pula sebagai Klinik Rumah Sakit Bethesda, Yogyakarta di Medari. Akan tetapi semenjak Proklamasi Kemerdekaan masyarakat Kabupaten Sleman hingga Magelang bagian timur lebih mengenal sebagai "Rumah Sakit Murangan” sampai saat ini. Untuk mendukung peningkatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat maka RSUD Sleman telah lulus Akreditasi: a. Oktober tahun 2011, lulus Akreditasi Rumah Sakit 16 Pelayanan dengan Status “PENUH”. b. Tahun 2015: Pada bulan Desember, lilis Akreditasi Rumah Sakit versi KARS 2012 dengan status “PARIPURNA”.
10
c. Tahun 2019: Pada bulan Januari, lulus Akredkitasi Rumah Sakit versi SNARS Edisi Satu dengan status “UTAMA”. 2. Pemilik RSUD Sleman Pemerintah Daerah Kabupaten Sleman 3. Visi, Misi, dan Motto Rumah Sakit Umum Daerah Sleman a. Visi RSUD Sleman Menjadi Rumah Sakit Andalan masyarakat menuju terwujudnya Sleman Smart Regency pada tahun 2021 b. Misi RSUD Sleman 1) Meningkatkan tata kelola RSUD Sleman dengan sistem informasi manajemen terintegritas 2) Menyediakan
wahana
penelitian,
pendidikan,
pelatihan
dan
pengembangan tenaga kesehatan. 3) Menyelenggarakan pelayanan yang berkualitas dan terjangkau semua lapisan masyarakat. c. Motto “MITRA KESEHATAN ANDA” 4. Jenis-jenis Pelayanan pada RSUD Sleman a. Instalasi rawat jalan meliputi: 1) Klinik penyait dalam 2) Klinik kebidanan dan penyakit kandungan 3) Klinik anak 4) Klinik mata 5) Klinik syaraf 6) Klinik gigi dan mulut 7) Klinik urologi 8) Klinik orthopedi 9) Klinik kulit & kelamin 10) Klinik bedah 11) Klinik jiwa 12) Klinik akupuntur
11
13) Klinik fisioterapi 14) Klinik THT 15) Klinik jantung 16) Klinik estetika 17) Klinik general check up 18) Klinik psikolog b. Instalasi rawat inap meliputi: 1) Pelayanan rawat inap obsgyn dan ibu melahirkan 2) Pelayanan rawat inap syaraf dan penyakit dalam 3) Pelayanan rawat inap bedah 4) Pelayanan rawat inap anak 5) Pelayanan rawat inap bayi baru lahir 6) Pelayanan ICU/ICCU/NICU/PICU c. Instalasi penunjang lain meliputi: 1) Instalasi Gawat Darurat 2) Instalasi Rekam Medis 3) Hemodialisa 4) Radiologi 5) Laboratorium 6) Rehabilitas medis/ fisioterapi 7) Patologi klinik 8) Instalasi gizi 9) Instalasi farmasi 10) Pelayanan ambulans 11) Instalasi teknologi informasi 12) Instalasi pemeliharaan sarana Rumah Sakit 13) Instalasi diklat 14) Pelayanan laundry 15) Instalasi ruang jenazah 16) Instalasi bank darah
12
a. Jumlah Tempat Tidur di RSUD Sleman Table 1.1 Jumlah tempat tidur RSUD Sleman tahun 2019 N O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Total
Nama Bangsal
Jumlah Tempat Tidur
Alamanda 1 Alamanda 2 Alamanda 3 ICU Cempaka 1 Cempaka 2 Cempaka 3 Cempaka 4 Nusa Indah 3 IMC Kenanga MDR Nusa Indah 2
30 ruang 28 ruang 19 ruang 11 ruang 12 ruang 24 ruang 12 ruang 9 ruang 17 ruang 4 ruang 15 ruang 2 ruang 21 ruang 21 ruang
Sumber:http://rsudsleman.slemankab.go.id
13
5. Performance Tabel 1. Performance N O
INDIKATOR
TAHUN 2017
2018
2019 (Januari -Juli)
1
JUMLAH DIRAWAT
11982
10981
785
2
BOR RS
63.92%
54.62%
43.72%
3
BOR KELAS III
72.81%
57.87%
45.37%
4
BOR KELAS II
47.84%
52.5%
36.16%
5
BOR KELAS I
46.94%
65.03%
51.53%
6
BOR VIP
60.98%
53.14%
37.63%
7
BOR ICU
70.41%
64.82%
34.02%
8
BOR VVIP
4.31%
17.45%
5.38%
9
AV LOS
4.31%
4.06%
3.73%
10
TOI
2.55%
3.7%
4.63%
11
BTO
51.68%
44.5%
3.77%
12
NDR
19.69%
20.3%
19.11%
13
GDR
34.14%
38.16%
44.58%
14
B. HASIL 1. Sejarah Singkat Rumah Sakit Khususnya Perkembangan Rekam Medis Dan Pengorganisasianya. a. Sejarah Singkat RSUD Sleman Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sleman sejak awal lebih dikenal dengan “Rumah Sakit Murangan”, memiliki sejarah eksistensi yang panjang sejak zaman penjajahan belanda, jepang, hingga masa kemerdekaan. Pada zaman kolonial Belanda dikenal sebagai Klinik Pabrik Gula di Medari, hingga kemudian sempat dikenalpula sebagai Klinik Rumah Sakit Bethesda, Yogyakarta di Medari. Akan tetapi semenjak Proklamasi Kemerdekaan masyarakat Kabupaten Sleman, Kulon Progo, hingga Magelang wilayah timur lebih mengenal sebagai “Rumah Sakit Murangan”. Bahkan hingga sekarang meskipun nama“RSUD SLEMAN” sudah ditetapkan sejak tahun 1977, namun nama “Rumah Sakit Murangan” lebih lekat dan lebih familiar bagi masyarakat stakeholders. Tahun 1977 dinyatakan berdiri secara resmi sebagai Rumah Sakit Umum Pemerintah dengan tipe D berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor: 01065”Kanwil” 1977, Status tipe D ke tipe C diperoleh pada tanggal 15 februari 1988. Setelah berjalan selama 13 tahun sebagai RSUD tipe C, RSUD Sleman dinaikkan tipenya, setelah
dinyatakan
memenuhi
persyaratan
dalam
timDepartemen Kesehatan RI. Kenaikan kelas C ke kelas B. b. Perekembangan Rekam Medis dan Pengorganisasiannya
15
penilaian
Instalasi Rekam Medis di RSUD Sleman berdiri sejak tahun 1976. Sejak awal berdiri bernama Catatan Medik, yang terdiri dari 3 petugas serta 1 petugas pendaftaran TPP Rawat Jalan. Berkas rekam medis pada saat itu terdiri dari berkas rawat jalan dan rawat inap.Tahun 1986 sampai tahun 1990, bagian Catatan Medik mempunyai 6 petugas. Dokumen rekam medis menggunakan bahan kertas HVS dengan ukuran kertas folio (F4) dan quarto (A4). Pada tahun 1990 sampai 2002, bagian rekam medis mempunyai 11 petugas. Tahun 2003 sampai 2005 bagian rekam medis terdiri dari 15 petugas. Pada tahun 2006 berganti nama menjadi instalasi Rekam Medis. Susunan keorganisasian tahun 2005 sampai 2009 terdiri dari 16 petugas. Tahun 2010 mempunyai 21 petugas.Tahun 1986 berkas rekam medis disimpan secara desentralisasi yaitu berkas rekam medis rawat jalan disimpan di lantai 1, belakang pendaftaran rawat jalan, dan berkas rekam medis rawat inap disimpan di lantai 2. Tahun 2004 sampul rekam medis dibuat di percetakan dengan warna hijau tua dengan cara penyimpanan horizontal. Disampul rekam medis terdapat nomor rekam medis, namapasien, umur, alamat, tahun kunjungan, bangsal, dan nama rumah sakit.Awal tahun 2005 sampul rekam
medis
berubah
menjadi
warna
hijau
muda
dengan
carapenyimpanan vertikal. Tahun 2007 berkas rekam medis disimpan secara sentralisasi. Tahun 2011 sampul dan dokumen rekam medis mengalami perubahan. Disampul rekam medis terdapat nomor rekam medis, nama pasien, nama keluarga, tanggal lahir, alamat, tahun kunjungan, tulisan “RAHASIA”, tulisan “REKAM MEDIS”, catatan penggunaan rekam medis, kolom catatan penting, nama rumah sakit dan logo Kabupaten Sleman.Tahun 2013 mulai diterapkan kode warna, yaitu terdapat 10 warna untuk 10 angka, mulai dari 0-9 Di Instalasi Rekam Medis RSUD Sleman kode warna diterapkan pada 2 digit terakhir nomor rekam medis.Tahun 2014 ada perubahan penomoran
16
dokumen rekam medis. Tahun 2015 warna map rekam medis berubah menjadi kuning muda.
Struktur Organisasi Rekam Medis Rsud Sleman
17
Gambar 2.1 bagan struktur organisasi rekam medis RSUD Sleman
18
2. Tujuan Dan Fungsi Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sleman a. Tujuan dari pelayanan rekam medis adalah menyelenggarakan tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan baik pelayanan klinis maupun pelayanan penunjangdi rumah sakit. Tanpa didukung pengelolaan rekam medis yang baik dan benar tidak akan tercapai tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan dirumah sakit. b. Fungsi dari pelayanan rekam medis adalah: 1) Sumber informasi 2) Alat komunikasi antar tenaga kesehatan 3) Bukti tulis layanan kesehatan 4) Alat evaluasi untuk manajemen 5) Alat pelindung kepentingan hukum 6) Penelitian dan pendidikan 7) Perencanaan dan pemanfaatan sumber daya
3. Sistem dan Subsistem Rekam Medis yang Meliputi Penerimaan Pasien, Pengelolaan Berkas Rekam Medis dan Pengelolaan Data Rekam Medis (Pelaporan) a. Sistem penerimaan pasien 1) Sub sistem penerimaan pasien Rawat Jalan Sistem penerimaan dibedakan menjadi 5 counter atau loket, untuk loket 1 sampai 3 digunakan untuk melayani pendaftaran pasien BPJS, sedangkan loket 4 sampai dengan 5 digunakan untuk melayani pendaftaran pasien umum. Sistem yang ada di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit Umum Daerah Sleman dimulai dari pasien mengambil nomor antrian, untuk pasien yang baru pertama kali mendaftar maka akan dibuatkan berkas Rekam Medis baru dan
19
dientrikan ke dalam SIMRS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit), lalu berkas Rekam Medis nya diantar oleh petugas Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan ke klinik yang dituju. Sementara untuk pasien lama, maka akandicarikan berkas Rekam Medisnya. Kemudian data pasien dientrikan ke dalam komputer sebagai data pasien untuk Rumah Sakit. Lalu berkas Rekam Medis tersebut diantar oleh petugas distribusi ke klinik yang dituju pasien. 2) Sub sistem penerimaan Rawat Inap Sistem yang ada di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap pasien datang membawa surat pengantar rawat inap dari dokter penanggung jawab. Setelah itu data pasien dientri ke SIMRS di Tempat Pendaftaran Rawat inap dan dibuatkan Surat Egibilitas Peserta
(SEP)
untuk pasien
yang
memiliki
BPJS
(Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial), berkas rekam medis kemudian dibawa ke ruang transit untuk diberikan ke petugas bangsal. Untuk system booking kamardilakukan dengan menelpon bangsal yang di tuju kemudian bila bangsal yang di tuju memberikan konfirmasi maka di input di SIMRS.
3) Sub sistem penerimaan pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) Sistem penerimaan pasien yang ada di Instalasi Gawat Darurat adalah untuk pasien baru dibuatkan berkas rekam medis baru dan data pasiennya di entri ke dalam SIMRS. Sementara untuk pasien lama berkas rekam medis dicari di filing. Setelah itu berkas rekam medis tersebut di berikan ke tenaga medis yang ada di Instalasi Gawat Darurat untuk diisi. Jika pasien sudah dibolehkan pulang, berkas rekam medis dikembalikan ke petugas pendaftaran rawat jalan oleh petugas pendaftaran IGD dan di berkas lalu petugas
20
distribusi akan mengambil berkas tersebut untuk disimpan ke rak filing.
b. Sistem Pengelolaan Berkas Rekam Medis 1) Sub sistem assembling a) Urutan assembling Rawat Jalan : (1) Pembatas rawat jalan (2) Pendaftaran pasien rawat jalan/ IGD (3) Ringkasan rawat jalan (4) Pengkajian pasien rawat jalan (5) Hasil pemeriksaan rawat jalan terintegrasi (6) Rekam medis pasien gawat darurat (7) Formulir observasi dan pemberian obat pasien gawat darurat terintegrasi (8) Status harian hemodialisa b) Urutan assembling di Rawat Inap :
(1) Bukti pasien pulang / nota pembayaran rawat inap (2) Ringkasan masuk dan keluar (3) Ringkasan keluar (resume) (4) Pengantar rawat inap (5) Pendaftaran rawat inap (6) Transfer external (7) Transferinternal 21
(8) Lembar konsultasi (9) Persetujuan rawat inap (general consent) (10) Pemberian informasi rencana pelayanan pasien (11) Pencatatan terintegrasi edukasi pasien dan keluarga (12) Pemberian informasi dan edukasi pasien (13) Pengkajian awal pasien rawat inap (14) Lanjutan pengkajian awal pasien rawat inap (15) Pengkajian ulang tata laksana nyeri (16) Pengkajian ulang resiko jatuh pasien dewasa (17) Perencanaan pasien pulang (18) Rencana asuhan keperawatan (19) Pencegahan pasien resiko jatuh anak (20) Tatalaksana pencegahan pasien resiko jatuh (21) Catatan implementasi keperawatan (22) Catatan perkembangan rawat inap terintegrasi (23) Kertas polos pink / pembatas (24) Lembar observasi (25) Catatan Pemberian obat (26) Formulir rekonsiliasi obat (27) Rekam Pemberian Obat (RPO) (28) Resep pasien rawat inap (29) Jadwal operasi
22
(30) Checklist pra anastesi (31) Formulir pra anastesi (32) Lanjutan formulir pra anastesi (33) Checklist verivikasi pasien operasi dan tindakan inasif (34) Catatan anastesi / sedasi (35) Laporan operasi / tindakan (36) Checklist keselamatan operasi (37) Laporan persalinan (38) Laporan persalinan 2 (39) Partograf (40) Perhitungan cairan (41) Monitoring (42) Asuhan gizi (43) Nutrition risk screening ulang (44) Strong kids (45) Grafik suhu (46) Penempelan Hasil Pemeriksaan : Lab, dan Penunjang, Hasil Pemeriksaan GDS, dll Setelah diurutkan berkas tersebut dicatat dalam buku register yang berisi nomor Rekam Medis, nama pasien dan berapa kali pasien tersebut pernah di rawat inap. Kemudian berkas yang telah selesai di assembling disimpan berdasarkan angka digit terakhir. Dan kemudian diserahkan ke bagian analisis Rekam Medis dan koding.
23
2) Sub sistem koding dan analisis berkas rekam medis Petugas
koding
melakukan
pengkodean
dengan
mengguanakan ICD–10 untuk kode penyakit dan ICD–9CM secaramanual dan elektronik yang ada di komputer untuk kode tindakan. Bila tulisan diagnosa atau prosedur sulit dibaca/ tidak bisa dibaca samasekali maka petugas Rekam Medis melihat dilembar resume keluar, anamnesa, hasil pemeriksaan penunjang, dan formulir Rekam Medis lainnya untuk memperjelas diagnosa atau prosedur. Bila diagnosa atau prosedur tetap tidak bisa dibaca, maka petugas Rekam Medis melakukan konfirmasi dengan dokter yang merawat. 3) Sub sistem filing, retensi, dan distribusi berkas Rekam Medis a) Sub sistem filing
Sistem penyimpanan yang digunakan di unit filing adalah sistem sentralisasi dan jenis penyimpanannya secara numerik dengan Terminal Digit Filing(TDF). Berkas yang tidak lengkap atau tidak ada sampulnya tetap di simpan di dalam rak penyimpanan.Petugas filling melakukan pencetakan tracer yang berisi nomor rekam medis, nama pasien, kinik yang dituju, nama dokter, tanggal dan waktu pendaftaran. Kemudian kartu kendali tracer dimasukkan kedalam tempat tracer yang berwarna merah, biri, dan hitam yang berukuran kecil di gunakan untuk berkas yang dipinjam dari poliklinik dan tracer merah atau biru yang berukuran besar digunakan untuk berkas yang dipijam untuk keperluan SKM atau penelitian, edukasi. Tracer tersebut akan digunakan untuk pengambilan berkas rekam medis. Setelah itu berkas rekam medis yang telah diambil, dicatat di dalam buku registrasi sesuai klinik yang dituju oleh pasien. Di bagian filingjuga ditemukan berkas rekam medis yang tidak lengkap
24
atau tidak ada sampulnya namun tetap di simpan di rak penyimpanan. b) Sub sistem retensi Pada bagian retensi RSUD Sleman, berkas rekam medis yang dipilih untuk di retensi adalah berkas rekam medis yang terhitung dari 5 tahun kunjungan terakhir pasien atau 5 tahun setelah pasien meninggal. Berkas rekam medis tersebut nantinya dikelompokan dengan berkas rekam medis lain yang memiliki tahun kunjungan dan digit terakhir yang sama. Setelah dikelompokan berkas Rekam Medis tersebut disimpan di ruang penyimpanan berkas inaktif.Saat ini RSUD Sleman sedang melaksanakan retensi. c) Sub sistem distribusi Pada sistem distribusi berkas Rekam Medis yang telah diambil dari filing kemudian nomor rekam medis dan waktu peminjaman di catat di buku registrasi sesuai dengan klinik yang dituju. Kemudian berkas tersebut di kelompokan sesuai klinik yang dituju pasien dan didistribusikan dengan menggunakan troly oleh petugas distribusi. c. Sistem Pengelolaan Data (Pelaporan) Sistem yang ada di unit pelaporan adalah berkas Rekam Medis di kumpulkan dari bangsal lalu diolah menggunakan Microsoft excel yang kemudian berkas Rekam Medis tersebut di sajikan dalam bentuk tabel dan hasilnya dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman dan Dinas Kesehatan Provinsi. 1) Sistem pelaporan yang ada di RSUD Sleman meliputi : a) Laporan internal : hasil dari laporan ini akan dikirimkan ke Direktur Rumah Sakit, meliputi : 1.) Performace Rumah Sakit
2.) Kunjungan rawat inap 25
3.) Kunjungan rawat jalan 4.) 10 besar penyakit rawat inap 5.) 10 besar penyakit rawat jalan b) Laporan eksternal : hasil dari laporan ini akan dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementrian Kesehatan, meliputi: 1.) W2 dan KDRS (Laporan wabah yang dilaporkan saeminggu sekali) 2.) RL1 yang berisi data dasar Rumah Sakit yang dilaporkan
setiap waktu apabila terdapat perubahan data dasar dari Rumah Sakit sehingga data ini dapat dikatakan data yang bersifat terbarukan setiap saat (update). 3.) RL2 yang berisikan data ketenagaan yang dilaporkan secara periodik setiap tahun. 4.) RL3 yang berisikan data kegiatan pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan secara periodik setiap tahun. 5.) RL4 yang berisikan data morbiditas/ mortalitas pasien yang dilaporkan secara periodik setiap tahun. a. RL4a berisi data morbiditas/ mortalitas pasien rawat inap b. RL4b berisi data morbiditas/ mortalitas pasien rawat jalan 6.) RL5 merupakan data bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan, berisikan daftar kunjungan dan data 10 besar penyakit.
26
c) Mengidentifikasi Jenis Peralatan Yang Digunakan Di Unit Rekam Medis a. Pendaftaran rawat jalan Table 2.1 Peralatan Pendaftaran Rawat Jalan No
Jenis peralatan
Jumlah
Kegunaan
1
Komputer
6
Untuk pendaftaran pasien dan menyimpan data pasien tentang kondisi pasien rawat jalan secara elektronik
2
Map sampul rekam medis
Ada
Untuk menyimpan data pasien yang berupa formulir rekam medis
3
Formulir dan Kartu Berobat
Ada
Pendaftaran Pasien
4
Alat Tulis Kantor (ATK)
Ada
Untuk menulis dan mengisi data pasien/ identitas pasien secara lengkap
5
Printer barcode
3
Untuk mencetak label identitas pasien
6
Printer SEP
3
Untuk mencetak SEP (Surat Egibilitas Pasien)
Printer laser
3
Untuk mencetak
Telepon
1
Alat komunikasi antar petugas
8
27
9
Troly
2
Untuk meletakan berkas pasien rawat jalan yang telah dilengkapi
10
Mikrofon
1
Untuk memanggil pasien saat antri tidak pakai nomor antrian khususnya ibu hamil dan lansia
11
Airphone
Ada
Untuk pengeras suara
12
Alat pemanggil nomor antrian pasien
2
Untuk memanggil nomor antrian pasien
28
b. Pendaftaran Rawat Inap Table 2.2 Peralatan Pendaftaran Rawat Inap No.
1
Jenis peralatan Alat Tulis Kantor (ATK)
Jumlah
Kegunaan
Ada
Untuk menulis dan mengisi data pasien/ identitas pasien secara lengkap
2
Komputer
2
Untuk menyimpan data pasien tentang kondisi pasien rawat inap secara elektronik
3
Printer SEP
1
Untuk mencetak SEP (Surat Egibilitas Pasien)
4
Printer barcode
1
Untuk mencetak label identitas pasien
5
Telepon
1
Alat komunikasi antar petugas
6
Kartu tunggu pasien
Ada
Untuk mengetahui penunggu pasien rawat inap
7
Printer Gelang identitas
2
8
Buku register
Ada
29
Untuk memberi identitas pasien rawat inap baik laki – laki maupun perempuan Untuk mencatat identitas pasien rawat inap berdasarkan abjad
c. Pendartaran Rawat Darurat Table 2.3 Peralatan pendaftaran rawat daruat NO
Jenis peralatan
Jumlah
Kegunaan
1
Untuk menginput data pasien atau identitas pasien tentang kondisi pasien rawat jalan secara elektronik
1
Komputer
2
ATK
Ada
Untuk keperluan dalam menulis dan mengisi data pasien/identitas pasien secara lengkap
3
Print SEP
Ada
Untuk mencetak bukti penjaminan berupa bpjs
4
Print barcode
1
Untuk mencetak stiker identitas pasien yang akan ditempelkan pada berkas rekam medis
5
Print gelang identitas
1
Untuk mencetak gelang yang akan diberikan pada pasien dewasa rawat inap
6
Formulir baru
Ada
Untuk menambahkan identitas pasien, penanggung jawab yang belum lengkap
7
Map baru
Ada
Untuk membuatkan berkas baru untuk pasien baru/ pasien yang belum pernah periksa dirumah sakit tersebut
8
Telephone
1
Untuk berkomunikasi antar pegawai atau petugas rekam medis yang lainnya
30
d. Distribusi Tabel 2.4 Peralatan Distribusi No 1
Jenis peralatan Alat Tulis Kantor
2
Komputer
3
Troly
4
Jumlah
Rak Kayu
31
Kegunaan
Ada
Untuk melengkapi dan menulis identitas pasien
Ada
Untuk memasukan dan mencari data – data yang sudah dikembalikan
2
Untuk distribusi Berkas Rekam Medis
1
Untuk menyortir berkas rekam medis sesuai dengan klinik yang di tuju
e. Koding Table 2.5 Peralatan Koding No
1
Jenis peralatan
Jumlah 1
Untuk menyimpan data pasien tentang kode penyakit dan tindakan secara elektronik 2
Ada
Untuk melengkapi dan menulis kode dan tindakan penyakit pasien
Ada
Untuk mencari dan memastikan kode penyakit pasien
Ada
Untuk mengkode tindakan penyakit pasien
Ada
Untuk meletakkan data – data pasien
Ada
Untuk dilakukan pengkodean
Komputer
2 Alat Tulis Kantor
3 ICD – 10
4
5
6
ICD – 9CM
Box file Berkas rekam medis
Kegunaan
32
f.Assembling Table 2.6 Peralatan Assembling No
Jenis peralatan
Jumlah
Alat Tulis Kantor (ATK)
Ada
Untuk menulis dan mengisi data pasien/ identitas pasien secara lengkap
Ada
2
Map sampul berkas rekam medis
Untuk mengganti berkas rekam medis yang rusak
3
Stiker nomor Rekam Medis
Ada
Untuk menandai nomor 2 digit terakhir Rekam Medis
1
4
5
6
Kegunaan
Rak besi
1
Untuk meletakkan berkas Rekam Medis yang sudah di assembling
Buku register
1
Untuk mencatat nama dan nomor yang sudah di assembling
Daftar urutan assembling
Ada
Sebagai pedoman saat melakukan assembling
33
g. Sensus Harian dan Pelaporan Table 2.7 Perlatan Sensus Harian No
Jenis peralatan
Jumlah 1
Kegunaan
1
Komputer
2
Alat tulis kantor (ATK)
Ada
Menulis identitas pasien
3
Berkas Remedis
Ada
Untuk bahan analisis Rekam Medis
4
Printer
1
Mongolah data sensus
Mencetak data
h. Scan Berkas Tabel 2.8Peralatan Scan berkas No
1
2
3
4
Jenis peralatan
Jumlah
Kegunaan
Alat Tulis Kantor (ATK)
Ada
Untuk menulis dan mengisi data pasien/ identitas pasien secara lengkap
Berkas Rekam Medis
Ada
Untuk bahan Scan Rekam Medis
Scaner
1
Untuk meenscan berkas Rekam Medis
Komputer
1
Untuk entri data – data pasien dan scan berkas Rekam medis
34
i. Filing Tabel 2.9 Peralatan Filing No
1
Jenis peralatan
Jumlah 2
Untuk menyimpan data pasien tentang kode penyakit dan tindakan secara elektronik 2
Ada
Untuk melengkapi dan menulis kode dan tindakan penyakit pasien
Komputer
2
Kegunaan
Alat Tulis Kantor
3
Roll’o pack
Ada
Menyimpan berkas rekam medis
4
Rak Besi
Ada
Menyimpan berkas rekam medis
5
1
Buku Register
Untuk menulis kode BRM yang sedang dipinjam
j. Penyusutan Tabel 2.1.0 Peralatan Penyusutan NO ALAT 1. Rak penyimpanan berkas rekam medis 2.
inaktif Alat tulis kantor
KEGUNAAN Untuk menyimpan berkas inaktif Untuk menulis dan mengisi data pasien/ identitas pasien secara
3
lengkap Untuk menscan berkas
alat scan
rekam medis yang sudah akan dimasukan ke dalam ruangan inaktif
35
d) Menjelaskan Isi Rekam Medis Rawat Jalan, Rawat Darurat, Rawat Inap a. Rekam medis rawat jalan 1) Nomor rekam medis 2) Identitas pasien 3) Tanggal dan waktu 4) Hasil anamnesis 5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang 6) Diagnosis 7) Rencana penatalaksanaan 8) Pengobatan dan tindakan 9) Untuk pasien khusus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan tindakan bila diperlukan b. Rekam medis rawat inap 1) Nomor rekam medis 2) Identitas pasien 3) Tanggal dan waktu 4) Hasil anamnesis 5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang 6) Diagnosis 7) Rencana penatalaksanaan 8) Pengobatan dan tindakan 9) Ringkasan pulang 10) Nama dan tanda tangan dokter 11) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
36
12) Untuk pasien khusus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan
c. Rawat darurat 1) Nomor rekam medis 2) Identitas pasien 3) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 4) Identitas penanggung jawab 5) Tanggal dan waktu 6) Hasil anamnesis 7) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang 8) Diagnosis 9) Rencana penatalaksanaan 10) Pengobatan dan tindakan 11) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. 12) Nama dan tanda tangan dokter 13) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan pelayanan kesehatan lain.
37
14) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
e) Menggambarkan alur kerja rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Sleman a. Alur Kerja Rekam Medis Rawat Jalan dan IGD TPPRJ/TPPIGD
TIDAK baruu
Data pasien dientri
YA Dibuatkan BRM baru dan KIB
Mencari berkas pasien dan di distribusikan Dokter, perawat mengisi BRM 38
TIDAK
BRM lengkap
Dilengkapi
YA Brm dikembalikan ke filling
BRM disimpan
Gambar 2.1 Alur rekam medis IGD
b. Alur Kerja Rekam Medis Rawat Inap Pasien datang bawa pengantar rawat inap
BRM dibawa ke tppri
BRM dibawa ke ruang transit Pasien pulang MENINGGAL Doker dan perwat membuat surat kematian
SEMBUH
Melengkapi form ringkasan keluar dan form RM lainnya
BRM di assembling
39
RM di analisis kelengkapannya
TIDAK Dokter yg merawat melengkapi brm
lengkap
YA
Dikoding dan indexsing Disimpan di filling
Gambar 2.2 Alur rekam medis rawat inap f) Melakukan Klasifikasi Dan Kode Diagnosis Dan Tindakan Medis Berdasarkan ICD-10 Dan ICD-9-CM Secara Akurat Pada Kasus Yang Berhubungan Dengan System Kardiovaskuler, Respirasi, Muskuloskeletal, System Digestif, Endokrin, Dan Urinaria. a. Kardiovaskuler Table 2.0.1 Diagnosis Kardiovaskuler No Diagnosis dan tindakan
Kode ICD-10
1
I50.0
2
3
Dx : CHF Tx : -Cek darah -ECG -Injection or imfusion of oyher therapeuticor prophylactic Dx : Transmural myocardial infarction Tx : -Cek darah -Carotid pulse tracing with ECG lead -Invasive mechanical ventilation Dx : Hypertensive heart and renal disease with congestive Tx : -ECG
40
Kode ICD-9 CM 90.59 89.52 87.49
I21.3
90.59 89.56 96.70
I13.2
89.52 87.49
4 5
-Chest x-ray Dx : Hypertension Dx : Internal heamorrhoids
I10 I84.2
b. Respirasi Table 2.0.2 Diagnosis Respirasi No Diagnosis dan tindakan
Kode ICD-10
1
J21.9
2
3 4 5
Dx : Bronchiolitis Tx : Cek darah Dx : Pneumonia berat Tx : -Cek darah -Oxygen enrichment -Injection or imfusion of oyher therapeuticor prophylactic Dx : Bronchiolitis Tx : Cek darah Dx : Tronsilitis kronis hipertrokimia Tx : Tonsillectomy Dx : Faringitis akut
Kode ICD-9 CM 90.59
J18.9
90.59 93.96 99.29
J21.9
90.59
J35.9
28.2
J02.9
-
c. Muskoloskeletal Tabel 2.0.3 Diagnosis Muskoloskeletal No Diagnosis dan tindakan
Kode ICD-10 41
Kode ICD-9
1
2
3
Dx : Delayed union of fracture Tx : -Closed reduction of fracture without internal fixation -Skeletal x-ray of shoulder and upperarm Dx : Low back pain Tx : - Chest x-ray -Other x-ray of lumbosacral -Cek darah Dx : Ganglion Tx : -Gangliomectomy of tendon sheath -Chest x-ray -Cek darah
M84.2
CM 79.09 88.21
M54.9
87.49 87.24 90.59
M67.4
82.21 87.49 90.59
d. Sistem Degestif Tabel 2.0.4 Diagnosis Sistem degestif No Diagnosis dan tindakan
Kode ICD-10
1
Dx : Acute appemdicitis Tx : -Cek darah -Appendectomy -USG -Chest x-ray
K35.8
2
Dx : Dyspepsia Tx : - Chest x-ray -Cek darah -ECG Dx : Ileus obstructive letak tinggi Tx : -X-ray of abdomen -USG - Chest x-ray - Cek darah - ECG Dx : Inguinal hernia
K30
87.49 90.59 89.52
K56.0
88,19 88.76 87.49 90.59 89.52
K40.9
53.00
3
4
42
Kode ICD-9 CM 90.59 47.09 88.76 87.49
5
Tx : -Inguinal herniorrhaphy - Chest x-ray - ECG Dx : Appedicitis Tx : -Barium swallow -appendectomy - ECG - Chest x-ray
87.49 89.52 K37
87.61 47.09 89.52 87.49
e. Urinaria Tabel 2.0.5 Diagnosis Urinaria No Diagnosis dan tindakan
Kode ICD-10
1
N81.4
2
3
Dx : Prolapse of uterus Tx : -Vaginal hysterectomy -Injection of antibiotic Dx : Tersion of testis Tx : -Orchiectomy -Chest x-ray -Ultrasound of urinary system -Cek darah -Microscopic examination of specimen from bladder, urethra, prostate, seminal vasicle, perivesical tissue, and of urine and semen Dx : Abnormal uterine dan vaginal bleeding Tx : -Dilation and curettage following delivery or 43
Kode ICD-9 CM 68.5 99.21
N44
62.3 87.49 88.75 90.59 91.39
N93.9
69.02 66.39 87.49 89.52
4
abortion -Bilateral destruction or occlusion of fallopian tubes - Chest x-ray - ECG - Microscopic examination of specimen from bladder, urethra, prostate, seminal vasicle, perivesical tissue, and of urine and semen Dx : ISK Tx : - Injection of antibiotic -Cek darah - Microscopic examination of specimen from bladder, urethra, prostate, seminal vasicle, perivesical tissue, and of urine and semen
91.39
N39.0
99.21 90.59 91.39
f. Endokrin Tabel 2.0.5 Diagnosis Endokrin No
Diagnosis dan tindakan
Kode ICD-10
Kode ICD-9 CM
1
Dx : protein-energy malnutrition Tx : - cek darah Dx : DM without complikation Tx : -cek darah Dx : Nontoxic Tx : -cek darah -chest x-ray Dx : DM with peripheral circulatory Tx : -Cek darah -Electrocardiogram
E46
90.59
E14.9
90.59
E04.9
90.59 87.49
E14.5
90.59 89.52
2 3 4
44
BAB III PEMBAHASAN A. Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah Sleman dikatan RSUD pertama milik pemerintah kabupaten sleman karena sejak tahun 2010 telah mulai beroperasi RSUD Prambanan dengan kelas D yang juga milik pemerintah kabupaten sleman. Pada tanggal 15 februari 1988 kenaikan kelas D ke C, setelah dinyatakan memnuhi persyaratan dalam penilaian tim Departemen Kesehatan RI, Tahun 2018 kenaikan kelas C ke B pendidikan. Untuk mendukung peningkatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat maka RSUD Sleman telah lulus akreditasi pada bulan oktober tahun 2011, lulus akreditasi Rumah Sakit 16 pelayanan dengan status ''PENUH'' tahun 2015 pada bulan Desember. Lulus Akreditasi Rumah Sakit Versi KARS 2012 dengan status ''PARIPURNA'', pada bulan april tahun 2019 sudah melalui proses remidi dan lulus PARIPURNA. B. Tujuan Dan Fungsi Pelayanan Rekam Medis RSUD Sleman Guna Menunjang Kelancaran Pelayanan Pasien Menurut
PERMENKES
No
269/MENKES/PER/III/2008
Tujuan
Pelayanan Rekam Medisadalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesahatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Fungsi Pelayanan Rekam Medis: 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli Iainnya yang ikut ambil bagian didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien. 2. Sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kapada seorang pasien
45
3. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit. 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan Iainnya. 6. Menyediakan data·data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh pasien. 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumantasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan Iaporan. 1. Tujuan pelayanan Rekam Medis RSUD Sleman a. Tujuan dari pelayanan rekam medis adalah menyelenggarakan tertip administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan baik pelayanan klinis maupun pelayanan penunjang di rumah sakit. Tanpa didukung pengelolaan rekam medis yang baik dan benar tidak akan tercapai tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan dirumah sakit.
2. Fungsi pelayanan Rekam Medis RSUD Sleman: a. Sumber informasi b. Alat komunikasi antar tenaga kesehatan c. Bukti tulis layanan kesehatan d. Alat evaluasi untuk manajemen e. Alat pelindung kepentingan hokum f. Penelitian dan pendidikan g. Perencanaan dan pemanfaatan sumber daya
46
Tujuan dan fungsi rekam medis di RSUD Sleman sudah sesuai dengan Direktorat Jendral Pelayanan Medis (2006). Karena sudah sesuai dengan aspek administrasi, aspek medis, aspek hokum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek penididikan, aspek dokumentasi.
C. Sistem Dan Sub Sistem Rekam Medis Yang Meliputi Penerimaan Pasien,Pengolahan Berkas Rekam Medis Dan Pengelolaan Data (Pelaporan) 1. Sistem Penerimaan Pasien a. Sub Sistem Penerimaan Pasien Rawat Jalan Berdasarkan SPO (Standar Prosedur Operasional) Instalasi Rekam Medis RSUD Sleman tentang penerimaan pasien rawat jalan bahwa jika pasien baru diberikan nomor rekam medis baru dan dibuatkan kartu berobat Rumah Sakit/ kartu pengenal yang harus dibawa pada setaip kunjungan baik rawat jalan, rawat inap, maupun IGD. Bagi pasien lama menunjukkan kartu berobat Rumah Sakit dan persyaratan lainnya (asuransi/peminjaman). Bila tidak membawa kartu berobat (lupa/hilang) maka petugas pendaftaran mencarikan nomor Rekam Medis di data komputer Rumah Sakit. Dan khusus pasien umum petugas pendaftaran mencetak kwitansi biaya untuk diserahkan kepada pasien/keluarga pasien guna pembayaran pelayanan kesehatan di bagian kassa Rumah Sakit. Pendaftaran rawat jalan melalui online khusus untuk pasien lama yang sudah mempunyai nomor rekam medis. Pendaftaran untuk klinik pagi dilakukan pukul 07.00 WIB hingga 1 hari sebelum hari periksa paling lambat pukul 16.00 WIB. Pendaftaran untuk klinik sore dilakukan pukul 12.00 sampai dengan hari periksa paling lambat pukul 16.00 WIB. Pasien yang akan berobat atau konsultasi masalah kesehatan di pelayanan rawat jalan mendaftar melalui website www.epasien.slemankab.go.id. Pasien datang ke RSUD Sleman ke
47
bagian informasi dengan menunjukan bukti pendaftaran online bisa berupa SMS atau short massenger service jawaban bukti pendaftaran, screen shoot atau bukti pendaftaran, cetak kartu bukti pendaftaran. Bagi pasien yang menggunakan BPJS menyerahkan syarat kelengkapan BPJS ke bagian informasi. Bagi pasien yang melakukan pembayaran sendiri/umum menunjukan kartu berobat. Cara pendaftaran melalui Whatsapp yaitu ketik Nama (spasi) nomor rekam medis (spasi) jenis klinik/ layanan yang dituju (spasi) hari, tanggal, dan waktu kemudian di kirim ke nomor 08157648257. Berlaku hanya untuk pasien lama yang sudah mempunyai nomor rekam medis, dilakukan 1 hari sebelum hari berobat, kecuali untuk periksa hari senin, pendaftaran dilayani terakhir pada hari jum’at. Pendaftaran melalui whatsapp dilayani dari hari Senin sampai Jum’at, pukul 07.3016.00 WIB. Jika sudah mendapatkan jawaban nomor urut pendaftaran. Bagi peserta BPJS, mengirimkan foto syarat kelengkapan BPJS yang meliputi, rujukan BPJS, kartu BPJS dan kartu berobat. Pendaftaran untuk klinik pagi dilakukan pukul 07.00 WIB sampai pukul 12.00. Pendaftaran untuk klinik sore dilakukan pukul 12.00 sampai pukul 16.00 WIB. Untuk pasien lansia akan dilayani diloket nomor 1, Pendaftaran pasien BPJS akan dilayani di loket nomor 2-4, sedangkan pasien umum akan dilayani di loket nomor 5. Pasien yang akan berobat atau konsultasi masalah kesehatan di pelayanan rawat jalan pasien datang ke RSUD Sleman ke bagian informasi untuk meminta nomor antrian. Bagi pasien yang menggunakan BPJS menyerahkan syarat kelengkapan BPJS ke bagian informasi, bagi pasien yang melakukan pembayaran sendiri/umum menunjukan kartu berobatnya. Menurut pengamatan kami dalam sub system penerimaan pasien rawat jalan yang ada di RSUD Sleman sudah sesuai dengan SPO yang ada di RSUD Sleman. Pelayanan penerimaan pasien rawat jalan yang ada di RSUD Sleman sudah dilakukan dengan baik.
48
b. Sub Sistem Penerimaan Pasien Rawat Inap Berdasarkan SPO (Standar Prosedur Operasional) Instalasi Rekam Medis RSUD Sleman tentang penerimaan pasien Rawat Inap, pasien/keluarga pasien terlebih dahulu membawa surat pengantar rawat inap dari dokter IGD/klinik rawat jalan ke Tempat Pendaftaran Rawat I nap (TPPRI) petugas TPPRI mencarikan informasi ruang rawat inap yang dituju. Bila tersedia ruang rawat inap bagi pasien, petugas mendaftar data pasien, mengantri/memasukkan data pasien ke SIMRS lalu petugas TPPRI memberikan informasi berupa General Consent / persetujuan
rawat
inap.
Kemuadian
petugas
TPPRI
membuat/mempersiapkan berkas Rekam Medis rawat inap atau mengajukan/mengambil ke bagian filing Rekam Medis untuk pasien lama. Selanjutnya berkas Rekam Medis diserahkan ke perawat klinik/ IGD/ petugas ruang transit klinik rawat jalan untuk penanganan pasien selanjutnya. Pendaftaran rawat inap khusus untuk pasien yang membutuhkan perawatan dan penanganan lebih lanjut oleh dokter, pasien akan diberi surat pengantar rawat inap untuk mendaftar sebagai pasien rawat inap. Pasien menyerahkan surat pengantar dari poli ke tempat pendaftaran rawat inap. Bagi pasien emergency yang menggunakan BPJS akan dicetakkan SEP (Surat Eligibilitas Peserta). Petugas akan mencarikan kamar pasien sesuai dengan kelas BPJS atau sesuai dengan yang dikehendaki pasien, petugas juga akan mencentak ringkasan masuk dan keluar, gelang identitas pasien, dan juga kartu penunggu pasien, kemudian berkas rekam medis diberikan ke petugas transit setelah itu diberikan ke petugas bangsal. Dalam sub system penerimaan pasien rawat inap yang ada di RSUD Sleman menurut pengamatan kami sudah sesuai dengan SPO yang berlaku di RSUD Sleman tersebut.
49
c. Sub Sistem Penerimaan Paien Instalasi Gawat Darurat Berdasarkan SPO (Standar Prosedur Operasional) Instalasi Rekam Medis RSUD Sleman tentang penerimaan pasien IGD, bagi pasien baru terlebih dahulu mendaftar di loket pendfataran IGD (TPPGD/TPPRI) dengan menunjukkan kartu identitas atau persyaratan lainnya dan mengisi formulir pendaftaran pasien lalu diserahkan ke petugas pendaftaran. Pasien diberikan nomor Rekam Medis dan dibuatkan kartu berobat yang harus dibawa setiap kali berkunjung, petugas Rekam Medis menyiapkan berkas Rekam Medis pasien IGD. Untuk pasien lama, pasien terlebih dahulu mendaftar di loket pendaftaran IGD (TPPIGD/ TPPRI) dengan membwa kartu berobat, jika pasien tidak membawa kartu berobat (lupa/ hilang) maka petugas mecarikan nomor Rekam Medis dikomputer. Untuk pasien yang menggunakan asuransi membawa syarat-syarat sebagai pendukung klaim pembayaran, lalu petugas mendaftar pasien dan membuat/ mempersiapkan berkas Rekam Medis IGD untuk dikirim ke IGD. 2. Sistem Pengelolaan Berkas Rekam Medis Berdasarkan SPO (Standar Prosedur Operasional) Instalasi Rekam Medis RSUD Sleman tentang penataan berkas Rekam Medis (assembling) proses assembling dilakukan mulai dari mengentri setiap berkas Rekam Medis yang datang setelah pasien selesai mendapat pengobatan baik dari klinik maupun dari bangsal bagi pasien rawat inap kedalam komputer. Kemudian petugas meneliti isi kelengkapan dokumen Rekam Medis dan mecatat identitas pasien kedalam kartu kendali, jika dokumen Rekam Medis belum lengkap ditulis ketidaklengakapannya diatas secarik kertas dan ditempelkan pada sampul depan dokumen Rekam Medis, kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggungjawab dengan menggunakan buku ekspedisi. Kemudian berkas Rekam Medis yang lengkap diurutkan/ dirakit setiap fomulir sesuai pelayanan.
50
a. Sub Sistem Assembling Di Rawat Jalan Dan IGD 1) Pembatas Rawat Jalan 2) Pendaftaran Pasien Rawat Jalan/ IGD 3) Ringkasan Rawat Jalan 4) Pengkajian Pasien Rawat Jalan 5) Hasil Pemeriksaan Rawat Jalan Terintegrasi 6) Rekam Medis Pasien Gawat Darurat 7) Formulir Observasi dan Pemberian Obat Pasien Gawat Darurat Terintegrasi 8) Status Harian Hemodilisis b. Sub Sistem Assembling Di Rawat Inap 1) Ringkasan Masuk dan Keluar 2) Ringkasan Keluar (resume) 3) Pengantar Rwat Inap 4) Pendaftaran Rawt Inap 5) Persetujuan Rawat Inap 6) Catatan Pasien Pindah Ruang Rawat 7) Pemberian Informasi Rencana Pelayanan Pasien 8) Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Dewasa 9) Pencatatan Terintegrasi Edukasi Pasien dan Keluarga 10) Pemberian Informasi dan Edukasi Pasien 11) Hasil Perawatan Pasien Terintegrasi 12) Catatan Pemberian Obat(CPO) 13) Grafik dan Vital 14) Penempelan Hasil Pemeriksaan: Lab, dan Penunjang, Hasil Pemeriksaan GDS, dll
c. Sub Sistem Koding Berdasarkan SPO (Standar Prosedur Operasional) Instalasi Rekam Medis RSUD Sleman tentang pengkodean diagnosadan prosedur
51
(koding). Proses pengkodean di RSUD Sleman menggunakan sistem komputer dimana petugas koding mengentri atau memasukkan diagnosa yang tertulis pada berkas Rekam Medis kedalam aplikasi ICD-10 dan untuk kode tindakan menggunakan aplikasi ICD-9 CM maka secara otomatis akan muncul kode diagnosa dan kode tindakannya pada komputer.
d. Sub Sistem Filing, Retensi/Penyusutan, dan Distribusi Berkas Rekam Medis 1) Sub Sistem Filing Berdasarkan SPO (Standar Prosedur Operasional) Instalasi Rekam Medis RSUD Sleman tentang penyimpanan dan pengambilan berkas Rekam Medis (filing). Penyimpanan di RSUD Sleman menggunakan sistem pengolahan sentralisasi yaitu berkas Rekam Medis rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu ruangan. Sedangkan sistem penyimpanannya meggunakan terminal digit filing yaitu berdasarkan angka akhir sabagai acuan. Di filing petugas melakukan pencetakan tracer yang berisi nomor Rekam Medis, nama pasien, kinik yang dituju, nama dokter, tanggal dan waktu pendaftaran .Kemudian tracer dimasukkan kedalam tempat tracer yang berwarna merah atau hitam. Tracer tersebut akan diguunakan untuk pengambilan berkas Rekam Medis. Setelah itu berkas Rekam Medis yang telah diambil, dicatat di dalam buku registrasi sesuai klinik yang dituju oleh pasien. Sistem penyimpanan yang digunakan di unit filing adalah sistem sentralisasi dengan sistem penomoran Terminal Digit Filing. 2) Sub sistem Retensi
52
Berdasarkan SOP pada prosedur retensi SPO.RM.018 berkas Rekam Medis RSUD Sleman adalah sebagai berikut: a) Berkas Rekam Medis dipilah dari rak penyimpanan berkas Rekam Medis aktif. b) Menentukan kelompok nomor Rekam Medis yang akan disusut. c) Melakukan pemilahan dengan melihat formulir kunjungan terakhir pasien. d) Bila kunjungan terakhir pasien lebih dari jangka waktu yang telah ditentukan (dihitung dari kunjungan terakhir sampai dengan saat dilakukan pemilahan maka berkas tersebut dinyataka inaktif). e) Lembar yang bernilai guna (ringkasan masuk dan keluar, reusme,lembar operasi, identifikasi bayi, lembar perstujuan, dan lembar kematian) dilakukan scaning dan disimpan dalam file computer. f) Berkas Rekam Medis yang telah discan diurutkan berdasarkan tahun kunjungan terakhir dan digit terakhir nomor Rekam Medis. g) Berkas Rekam Medis inaktif diikat menurut kelompok tahun kunjungan terakhir dan digit terakhir nomor Rekam Medis. h) Kemudian berkas tersebar disimpan ke tempat penyimpanan berkas Rekam Medis inaktif. i) Berkas Rekam Medis inaktif yang sudah discan bisa dimusnahkan sesuai dengan ketentuan Pada bagian Retensi RSUD Sleman, berkas Rekam Medis yang dipilih untuk di Retensi adalah berkas Rekam Medis yang terhitung dari 5 tahun kunjungan terakhir pasien atau 5 tahun setelah pasien meninggal. Berkas tersebut nantinya dikelompokan dengan berkas Rekam Medis lain yang memiliki tahun kunjungan dan digit terakhir yanasama. Setelah dikelompokan berkas Rekam Medis tersebut disimpan di ruang penyimpanan inaktif. Pada saat ini RSUD Sleman sedang melakukan proses retensi.
53
Dokter, perawat membuat form surat keterangan kematian
Menurut hasil pengamatan kami bahwa sub system retensi sudah sesuai dengan SOP yang ada. Namun RSUD Sleman belum melakukan proses pemusnahan terhadap berkas rekam medis yang sudah inaktif tersebut. 3) Sub Sistem Distribusi Menurut Dirjen Pelayanan Medis (2006) sistem distribusi prosedurnya adalah sebagai berikut: a.) Peminjaman berkas Rekam Medis dilaksanakan di ruang filing Instalasi Rekam Medis b.) Di ruang penyimpanan, berkas Rekam Medis di sortir dan dicatat di dalam buku register berdasarkan klinik yang dituju pasien. c.) Setelah berkas Rekam Medis disortir kemudian berkas tersebut diantarkan oleh petugas distribusi ke klinik yang dituju pasien. Berdasarkan SPO distribusi RSUD Sleman yang ada Berkas Rekam Medis yang telah diambil dari unit filing kemudian dilakukan dipencatatan di buku registrasi/ register sesuai dengan klinik yang dituju oleh pasien. Kemudian berkas tersebut di kelompokan sesuai klinik yang dituju pasien dan didistribusikan dengan menggunakan troly ke masing masing klinik yang dituju. Menurut hasil pengamatan kami, pada sub distribusi di RSUD Sleman dalam melakukan sistribusi sudah sesuai dengan alur kerja Dirjen Pelayanan Medis (2006). 4) Sistem Pengelolaan Data (Pelaporan) Menurut
Permenkes
RI
No
1171/Menkes/Per/VI/2011
ditetapkan oleh Direktur Jendral Bina Upaya Kesehatan. Formulir pelaporan Sistem Informasi Rumah Sakit terdiri dari 5 Rekapitulasi Laporan, diantaranya:
54
a) RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap
waktu apabila terdapat perubahan data dasar dari Rumah Sakit, sehingga data ini dapat dikatakan data yang bersifat terbarukan setiap saat (updated). b) RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun. c) RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan secara periodik setiap tahun. d) RL 4 berisikan Data Morbiditas/ Mortalitas pasien yang
dilaporkan secara periodik setiap tahun. e) RL 5 merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan yang berisikan data kunjungan pasien dan data 10 besar penyakit. Di RSUD Sleman sitem pelaoran terbagi menjadi dua yaitu: 1) Laporan Internal: Untuk RSUD Sleman a) Performace Rumah Sakit
b) Kunjungan rawat inap c) Kunjungan rawat jalan d) 10 besar penyakit rawat inap e) 10 besar penyakit rawat jalan 2) Laporan Eksternal a) W2 dan KDRS (Laporan wabah yang dilaporkan saeminggu sekali) b) RL1 yang berisi data dasar Rumah Sakit yang dilaporkan
setiap waktu apabila terdapat perubahan data dasar dari Rumah Sakit sehingga data ini dapat dikatan data yang bersifat terbarukan setiap saat (update).
55
c) RL2 yang berisikan data ketenagaan yang dilaporkan secara periodic setiap tahun. d) RL3 yang berisikan data kegiatan pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkna secara poriodik setiap tahun. e) RL4 yang berisikan data morbiditas/ mortalitas pasien yang dilaporkan secara periodic setiap tahun. (1) Berisi data morbiditas/ mortalitas pasien rawat inap. (2) RL4b berisi data morbiditas/ mortalitas pasien rawat jalan. f) L5 merupakan data bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan, berisikan daftar kunjungan dan data 10 besar penyakit. Sistem yang ada di unit pelaporan RSUD Sleman adalah berkas Rekam Medis di kumpulkan dari bangsal yang kemudian diolah menggunakan Microsoft Excel kemudian data berkas Rekam Medis tersebut di tampilkan dalam bentuk tabel yang selanjutnya hasil olahan data dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementrian Kesehatan.
56
C. Jenis Peralatan Yang Digunakan Di Unit Rekam Medis 1. Pendaftaran Rawat Jalan Table 3.1 Peralatan Pendaftaran Rawat Jalan No
Jenis peralatan
Jumlah
Kegunaan
1
Komputer
6
Untuk menyimpan data pasien tentang kondisi pasien rawat jalan secara elektronik
2
Map sampul rekam medis
Ada
Untuk menyimpan data pasien
3
Formulir dan Kartu Berobat
Ada
Pendaftaran Pasien
4
Alat Tulis Kantor (ATK)
Ada
Untuk menulis dan mengisi data pasien/ identitas pasien secara lengkap
5
Printer barcode
3
Untuk mencetak label identitas pasien
6
Printer SEP
3
Untuk mencetak SEP (Surat Egibilitas Pasien)
Printer laser
3
Untuk mencetak
8
Telepon
1
Alat komunikasi antar petugas
9
Troly
2
Untuk meletakan berkas pasien rawat jalan yang telah dilengkapi
10
Mikrofon
1
Untuk memanggil pasien saat antri tidak pakai nomor antrian khususnya ibu hamil
57
dan lansia 11
Airphone
Ada
Untuk pengeras suara
12
Alat pemanggil nomor antrian pasien
2
Untuk memanggil nomor antrian pasien
b. Pendaftaran Rawat Inap Table 3.2 Peralatan Pendaftaran Rawat Inap
58
No.
Jenis peralatan
Jumlah
Kegunaan
Ada
Untuk menulis dan mengisi data pasien/ identitas pasien secara lengkap
2. Komputer
2
Untuk menyimpan data pasien tentang kondisi pasien rawat inap secara elektronik
3. Printer SEP
1
Untuk mencetak SEP (Surat Egibilitas Pasien)
4. Printer barcode
1
Untuk mencetak label identitas pasien
5. Telepon
1
Alat komunikasi antar petugas
Ada
Untuk mengetahui penunggu pasien rawat inap
1. Alat Tulis Kantor (ATK)
6. Kartu tunggu pasien Printer Gelang 7. identitas
8. Buku register
2
Ada
Untuk memberi identitas pasien rawat inap baik laki – laki maupun perempuan Untuk mencatat identitas pasien rawat inap berdasarkan abjad
c. Pendaftaran Rawat Darurat Table 3.3 Peralatan pendaftaran rawat daruat NO
Jenis peralatan
Jumlah
59
Kegunaan
1
Komputer
1
Untuk menginput data pasien atau identitas pasien tentang kondisi pasien rawat jalan secara elektronik
2
ATK
Ada
Untuk keperluan dalam menulis dan mengisi data pasien/identitas pasien secara lengkap
3
Print SEP
Ada
Untuk mencetak bukti penjaminan berupa bpjs
4
Print barcode
1
Untuk mencetak stiker identitas pasien yang akan ditempelkan pada berkas rekam medis
5
Print gelang identitas
1
Untuk mencetak gelang yang akan diberikan pada pasien dewasa rawat inap
6
Formulir baru
Ada
Untuk menambahkan identitas pasien, penanggung jawab yang belum lengkap
7
Map baru
Ada
Untuk membuatkan berkas baru untuk pasien baru/ pasien yang belum pernah periksa dirumah sakit tersebut
8
Telephone
1
Untuk berkomunikasi antar pegawai atau petugas rekam medis yang lainnya
d. Distribusi Tabel 3.3 Peralatan Distribusi No
Jenis peralatan
Jumlah
60
Kegunaan
1
Alat Tulis Kantor
2
Komputer
3
Troly
4
Rak Kayu
Ada
Untuk melengkapi dan menulis identitas pasien
Ada
Untuk memasukan dan mencari data – data yang sudah dikembalikan
2
Untuk distribusi Berkas Rekam Medis
1
Untuk menyortir berkas rekam medis sesuai dengan klinik yang di tuju
e. Koding Table 3.4 Peralatan Koding No
Jenis peralatan
Jumlah 1
1
Komputer
2
Alat Tulis Kantor
3
ICD – 9CM
5
Box file
f.
Untuk menyimpan data pasien tentang kode penyakit dan tindakan secara elektronik 2
Ada
Untuk melengkapi dan menulis kode dan tindakan penyakit pasien
Ada
Untuk mencari dan memastikan kode penyakit pasien
Ada
Untuk mengkode tindakan penyakit pasien
Ada
Untuk meletakkan data – data pasien
ICD – 10
4
Kegunaan
Assembling Table 3.5 Peralatan Assembling
No
Jenis peralatan
Jumlah
61
Kegunaan
Alat Tulis Kantor (ATK)
Ada
Untuk menulis dan mengisi data pasien/ identitas pasien secara lengkap
2
Berkas Rekam Medis
Ada
Untuk bahan assembling Rekam Medis
3
Stiker nomor Rekam Medis
Ada
Untuk menandai nomor 2 digit terakhir Rekam Medis
1
4
5
6
Rak besi
1
Untuk meletakkan berkas Rekam Medis yang sudah di assembling
Buku register
1
Untuk mencatat nama dan nomor yang sudah di assembling
Daftar urutan assembling
Ada
Sebagai pedoman saat melakukan assembling
g. Sensus Harian Table 3.6 Perlatan Sensus Harian No
Jenis peralatan
jumlah 1
Kegunaan
1
Komputer
2
Alat tulis kantor (ATK)
Ada
Menulis identitas pasien
3
Berkas Remedis
Ada
Untuk bahan analisis Rekam Medis
4
Printer
1
Mongolah data sensus
Mencetak data
h. Pelaporan Tabel 3.7 Peralatan Pelaporan
62
No
1
2
3
4
Jenis peralatan
Jumlah
Kegunaan
Alat Tulis Kantor (ATK)
Ada
Untuk menulis dan mengisi data pasien/ identitas pasien secara lengkap
Berkas Rekam Medis
Ada
Untuk bahan Scan Rekam Medis
Scaner
1
Untuk meenscan berkas Rekam Medis
Komputer
1
Untuk entri data – data pasien dan scan berkas Rekam medis
i. Filing Tabel 3.8 Peralatan Filing No
1
Jenis peralatan
Jumlah 2
Untuk menyimpan data pasien tentang kode penyakit dan tindakan secara elektronik 2
Ada
Untuk melengkapi dan menulis kode dan tindakan penyakit pasien
Komputer
2
Kegunaan
Alat Tulis Kantor
3
Roll’o pack
Ada
Menyimpan berkas rekam medis
4
Rak Besi
Ada
Menyimpan berkas rekam medis
5
1
Buku Register
Untuk menulis kode BRM yang sedang dipinjam
j. Penyusutan Tabel 3.9 Peralatan Penyusutan
63
N O 1.
ALAT
Jumla h Ada
Rak penyimpanan berkas rekam medis inaktif
2.
KEGUNAAN Untuk menyimpan berkas inaktif
Alat tulis kantor
Ada
Untuk menulis dan mengisi data pasien/ identitas pasien
3
alat scan
1
secara lengkap Untuk menscan berkas rekam medis yang sudah akan dimasukan ke dalam ruangan inaktif
D. Isi Berkas Rekam Medis Rawat Jalan, Rawat Darurat dan Rawat Inap 1. Berdasarkan Permenkes No: 269/Menkes/Per/III/2008 isi Berkas Rekam Medis adalah sebagai berikut: a. Isi Berkas Rekam Medis Rawat Jalan : 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu pasien berobat 3) Anamnesis (keluhan, riwayat penyakit) 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan atau tindakan 8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 9)
Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan b. Isi Berkas Rekam Medis Rawat Inap : 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu pasien masuk dan keluar 3) Anamnesis (keluhan, riwayat penyakit) 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang 5) Diagnosis 64
6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan atau tindakan 8) Persetujuan tindakan bila perlu 9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10) Ringkasan pulang (Discharge summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga medis lain yang memberikan pelayanan kesehatan 12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 13) Untuk kasus gigi dilengkapi odontogram klinik.
c. Isi Formulir Berkas Rekam medis Gawat Darurat : 1) Identitas pasien 2) Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan 3) Identitas pengantar pasien 4) Tanggal dan waktu pasien datang 5) Hasil anamnesis (keluhan, riwayat penyakit) 6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang 7) Diagnosis 8) Pengobatan atau tindakan 9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut 10) Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga medis lain yang memberikan pelayanan kesehatan. 11) Sarana transportasi yang digunakan pasien apabila akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain 12) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
2. Berdasarkan SOP yang ada di RSUD Sleman isi berkas rekam medis sebagai berikut: a. Rekam medis rawat jalan
65
1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu 3) Hasil anamnesis 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan tindakan 8) Untuk pasien khusus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan tindakan bila diperlukan b. Rekam medis rawat inap 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu 3) Hasil anamnesis 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan tindakan 8) Ringkasan pulang 9) Nama dan tanda tangan dokter 10) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 11) Untuk pasien khusus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan c. Rawat darurat 1) Identitas pasien 2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3) Identitas penanggung jawab
66
4) Tanggal dan waktu 5) Hasil anamnesis 6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang 7) Diagnosis 8) Rencana penatalaksanaan 9) Pengobatan dan tindakan 10) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. 11) Nama dan tanda tangan dokter 12) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan pelayanan kesehatan lain. 13) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien Menurut pengamatan kami SOP isi berkas rekam medis yang ada di bagian rawat jalan, rawat inap, dan rawat gawat darurat yang ada di RSUD
Sleman
sudah
269/Menkes/Per/III/2008.
67
sesuai
dengan
Permenkes
No:
B. Alur Kerja Rekam Medis Di Rumah Sakit 1. Alur kerja Rekam Medis Rawat Jalan dan IGD Menurut Dirjen Pelayanan Medis Depkes RI (1997) alur berkas Rekam Medis Rawat Jalan dan IGD adalah sebagai berikut : a.) Pasien datang dari Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau Instalasi Gawat Darurat b.) Jika pasien sudah ada nomor Rekam Medis, berkas Rekam Medis
akan dicarikan di filing dan dikirim ke klinik yang dituju pasien c.) Jika pasien belum ada nomor Rekam Medis, maka akan dibuatkan Rekam Medis baru lalu dikirim ke klinik yang dituju pasien d.) Setelah pasien selesai diberikan pelayanan kesehatan, berkas
Rekam Medis di kirim ke unit assembling untuk di cek kelengkapannya e.) Jika belum lengkap dikembalikan ke tenaga medis yang melayani pasien untuk dilengkapi f.) Jika telah lengkap dikirim ke bagian koding, indeksing kemudian disimpan
68
1) Alur Kerja Rekam Medis Rawat Jalan dan IGD
TPPRJ/TPPIGD
TIDAK baruu
Data pasien dientri
YA Dibuatkan BRM baru dan KIB
Mencari berkas pasien dan di distribusikan Dokter, perawat mengisi BRM
TIDAK
BRM lengkap
Dilengkapi
YA Brm dikembalikan ke filling
BRM disimpan
Gambar 3.3 Alur Kerja Rekam Medis Rawat Jalan dan IGD Pasien mendaftarkan ke tempat pendaftaran rawat jalan. Apabila pasien baru pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru, kemudian petugas pendaftaran menginput identitas pasien dan membuat kartu identitas berobat untuk pasien.
69
Apabila pasien Lama, pasien menyerahkan kartu identitas berobat kepada petugas pendaftaran kemudian petugas menginput data pasien, selanjutnya petugas menyiapkan berkas rekam medis pasien lama tersebut. Apabila pasien lupa membawa kartu identitas berobat maka berkas rekam medis dapat diicari dari KIUP. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit , hasil pemeriksaan, diagnosis, tindakan. Petugas dipoli membuat laporan harian pasien rawat jalan. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai petugas poliklinik mengirim berkas rekam medis ke instalasi rekam medis. Petugas instalasi rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan yang belum lengkap segera dilengkapi. Petugas instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap lalu berkas rekam medis disimpan berdasarkan nomor rekam medisnya.
70
2) Alur Kerja Rekam Medis Rawat Inap Pasien datang bawa pengantar rawat inap
BRM dibawa ke tppri
BRM dibawa ke ruang transit
MENINGGAL
Pasien pulang
Doker dan perwat membuat surat kematian
SEMBUH
Melengkapi form ringkasan keluar dan form RM lainnya
BRM di assembling
RM di analisis kelengkapannya
TIDAK Dokter yg merawat melengkapi brm
lengkap
YA
Dikoding dan indexsing Disimpan di filling
Gambar 3.4 Alur Kerja Rekam Medis Rawat Inap 71
Deskripsi alur kerja rekam medis rawat inap Pasien datang ke pendaftaran rawat inap dengan membawa surat pengantar rawat inap. Lalu petugas mengentri data pasien. Setelah data di entri petugas memesankan ruangan rawat inap untuk pasien. Rekam medis pasien dibawa ke ruang transit. Setelah itu berkas rekam medis diantar ke bangsal oleh petugas transit. Dan pada saat pasien pulang dia dalam kondisi meninggal maka dokter/perawat membuat formulir surat kematian dan jika pasien pulang karena sembuh maka dokter dan perawat melengkapi formulir ringkasan keluar dan rekam medis lainnya. Lalu berkas rekam medis di kirim ke instalasi rekam medis untuk di assembling. Setelah itu berkas rekam medis di analisis kelengkapannya jika tidak lengkap maka dokter melengkapi rekam medis tersebut dan jika sudah lengkap lalu berkas rekam medis di koding dan di indexing. Lalu berkas disimpan di bagian filing berdasarkan nomor rekam medisnya.
Menurut hasil pengamatan kami baik SOP alur rekam medis rawat jalan dan rawat inap yang ada di RSUD Sleman sudah sesuai dengan alur rekam medis menurut Direktorat Jenderal Pelayanan Medis.
C. Klasifikasi dan kode diagnosis dan tindakan medis berdasarkan ICD – 10 dan ICD – 9CM secara akurat pada kasus yang berhubungan dengan sistem kardiovaskuler, respirasi, musculoskeletal, sistem digestif, endokrin dan urinaria Menurut Direktorat Jenderal Pelayaan Medis 2006 kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam Rekam Medis harus diberi kode dan selanjutnya di index agar memudahkan pelayanan data penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang
72
kesehatan. Dengan menggunakan kode klasifikasi penyakit ICD – 10 dan kode tindakan ICD – 9CM. Menurut pengamatan kami pelaksaan kalsifikasi dan kodefikasi penyakit yang ada di RSUD Sleman sudah sesuai dengan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis 2006 dan pelaksaan kodefikasi penyakit dan tindakan juga sudah sesuai dengan menggunakan ICD 10 dan ICD 9-cm baik di computer maupun dengan buku.
BAB IV PENUTUP A. KESIMPULAN 1. Berdasarkan sejarah Rekam Medis di RSUD Sleman yang berdiri pada tahun 1977 pada saat itu bernama catatan medis, dalam pelayanan Rekam Medis saat itu kurang optimal karena terbatasnya petugas Rekam Medis dari hanya 3 orang rata-rata lulusan SMA sekarang sudah memiliki 21 petugas dari lulusan S1 dan D3 Rekam Medis. 2. Tujuan dan fungsi pelayanan Rekam Medis di RSUD Sleman guna menunjang kelancaran pelayanan pasien sudah sesuai dengan SKPD. 73
3. Sistem penerimaan pasien pada Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Rawat Darurat Darurat sudah sesuai dengan SPO yang berlaku di RSUD Sleman. 4. Jenis peralatan yang digunakan di unit Rekam Medis RSUD Sleman sudah sesuai SPO dari Rumah Sakit. 5. Isi Rekam Medis Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Rawat Darurat di RSUD Sleman sudah sesuai dengan Permenkes tentang Rekam Medis. 6. Alur kerja Rekam Medis yang ada di RSUD Sleman sudah sesuai dengan SPO ynag ada pada Rumah Sakit. 7. Klasifikasi kode diagnosis dan tindakan medis yang dilakukan sudah sesuai dengan ICD-10 dan ICD-9.
B. SARAN 1.
Untuk sistem penyimpanan agar lebih di perhatikan penataan berkas Rekam Medis supaya ruangan terlihat lebih rapi.
2.
Pada sistem retensi berkas harus segera dilakukan pemusnahan untuk mengurangi penumpukan berkas Rekam Medis inaktif
C. DAFTAR PUSTAKA Sumber:http://rsudsleman.slemankab.go.id
Buku panduan Rumah Sakit Umum Daerah Sleman Direktorat Jendral Pelayanan Medis
74
PERMENKES No 269/MENKES/PER/III/2008
D. DAFTAR LAMPIRAN
75
