Laporan Studi Kasus Kardiopulmonal KLP 1semester 3 [PDF]

Citation preview

LAPORAN STUDI KASUS PROFESI FISIOTERAPI MANAJEMEN FISIOTERAPI GANGGUAN FUNGSIONAL PARU-PARU BERUPA SESAK NAPAS E.C PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK SEJAK 6 BULAN YANG LALU



OLEH : AKHMAD RIDHANI, S.FT.



R024181008



ZOFIR ANSORI, S.FT.



R024181005



AYU NOVITASARI, S.FT



R024181029



SAVIRA NURURL SETYARINI, S.FT



R024181033



MAZDHA HARTONO, S.FT.



R024181048



SITTI WULANDARI, S.FT.



R024181035



ANITA RAHAYU, S.FT.



R024181058



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2019



HALAMAN PERSETUJUAN



Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa mahasiswa berikut: Nama Kelompok



: Kelompok 1



Lokasi Stase



: Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Makassar



Adalah benar telah menyelesaikan kasus dengan judul “Manajemen Fisioterapi Gangguan Fungsional Paru-Paru Berupa Sesak Napas E.C Penyakit Paru Obstruktif Kronik Sejak 6 Bulan Yang Lalu” pada bagian Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Makassar (BBKPM) Makassar, 28 Agustus 2019 Mengetahui, Clinical Instructor



Clinical Educator



Alfi Syahar, S.ST,Ft



Fadhia Adliah, S.Ft, Physio, M.Kes



KATA PENGANTAR Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan hidayah-Nya sehingga penyusun akhirnya dapat menyelesaikan penyusunan laporan studi kasus dengan judul “Manajemen Fisioterapi Gangguan Fungsional Paru-Paru Berupa Sesak Napas E.C Penyakit Paru Obstruktif Kronik Sejak 6 Bulan Yang Lalu”. Penyusunan laporan studi kasus ini merupakan salah satu tugas pada pelaksanaan Program Studi Pendidikan Profesi Fisioterapi Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin. Melalui penyusunan laporan ini diharapkan dapat memberikan pemahaman lebih tentang patofisiologi dan penatalaksanaan fisioterapi kardiopulmonal pada kasus Penyakit Paru Obstruktif Kronik yang ditemui penyusun pada saat melakukan praktek lapangan yang akan bermanfaat pada masa yang akan datang. Dalam penyusunan laporan studi kasus ini, banyak ditemui tantangan dan hambatan yang mendasar. Namun semua itu dapat terselesaikan dengan baik berkat dukungan, bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini sudah selayaknya penyusun menyampaikan rasa terima kasih kepada para instruktur klinis di Unit Fisioterapi Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Makassar dan edukator klinis yang telah membimbing dalam penyusunan laporan studi kasus ini. Akhir kata, tiada gading yang tak retak. Penyusun menyadari bahwa laporan studi kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati penyusun memohon maaf yang sebesar-besarnya dan membuka diri untuk segala saran dan kritik yang sifatnya membangun sehingga dapat dilakukan perbaikan untuk pencapaian hasil yang lebih baik. Akhirnya, penyusun berharap semoga laporan studi kasus dapat bermanfaat bagi kita semua. Makassar, Agustus 2019 Penyusun



DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL........................................................................................ i HALAMAN PERSETUJUAN......................................................................... ii KATA PENGANTAR...................................................................................... iii DAFTAR ISI.................................................................................................... iv DAFTAR GAMBAR........................................................................................ v DAFTAR TABEL............................................................................................ vi DAFTAR ISTILAH.......................................................................................... vii BAB I PENDAHULUAN.............................................................................. 1 A. Latar Belakang.......................................................................... B.Anatomi Paru-Paru..................................................................... ....................................................................................................... C.Fisiologi Paru-Paru..................................................................... ....................................................................................................... BAB II ANALISIS KEPUSTAKAAN BERDASARKAN KASUS.............. 3 A.Kerangka/Mind Mapping Teori................................................. 15 B.Definisi Penyakit Paru Obstruktif Kronik.................................. 15 C.Etiologi....................................................................................... 15



D.Epidemiologi.............................................................................. 16 E.Patomekanisme........................................................................... 18 F.Klasifikasi dan Derajat PPOK.................................................... 19 G.Manifestasi Klinis...................................................................... 18 H.Pemeriksaan dan Penegakan Diagnosis..................................... 20 I.Diagnosis Banding....................................................................... 20 J.Penatalaksanaan Fisioterapi........................................................ 20 K.Kerangka/Mind Mapping Teknologi Fisioterapi....................... 20 BAB III MANAJEMEN FISIOTERAPI.......................................................... 22 A.Data Pasien Umum.................................................................... 22 B.Pemeriksaan CHARTS............................................................... 22 C.Diagnosis Fisioterapi.................................................................. 28 D.Problem Fisioterapi.................................................................... 28 E.Tujuan Penanganan Fisioterapi.................................................. 28 F.Intervensi Fisioterapi.................................................................. 28 G.Evaluasi Fisioterapi.................................................................... 31



H.Modifikasi Fisioterapi................................................................ 31 I.Home Program............................................................................. 31 J.Kemitraan.................................................................................... 32 K.Dokumentasi.............................................................................. 32 DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 33 LAMPIRAN..................................................................................................... 35



DAFTAR GAMBAR



Gambar 1. Anatomi Paru....................................................................................... 9 Gambar 2. Otot-Otot Pernapasan.......................................................................... 10 Gambar 3. Aktivitas Otot Pernapasan................................................................... 12 Gambar 4. Hasil Radiologi.................................................................................... 27



DAFTAR TABEL Tabel 1. Klasifikasi Lansia.................................................................................... 3 Tabel 2. Perubahan Kemampuan Kognitif............................................................ 7 Tabel 3. Skala Sesak.............................................................................................. 19 Tabel 4. History Taking......................................................................................... 22 Tabel 5. Palpasi..................................................................................................... 25 Tabel 6. PFGD....................................................................................................... 25 Tabel 7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium............................................................ 27 Tabel 8. Intervensi Fisioterapi............................................................................... 30 Tabel 9. Evaluasi Fisioterapi ................................................................................



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan penyakit paru kronik yang disertai dengan hambatan aliran udara disaluran napas yang tidak sepenuhnya reversible. Sumbatan aliran udara tersebut pada umumnya bersifat progresif dan berhubungan pada respon inflamasi abnormal paru-paru terhadap partikel maupun gas berbahaya. PPOK ini bisa disebabkan oleh bronkitis kronik, emfisema ataupun akibat dari keduanya (Abidin, Yunus, Wiyono, & Ratnawati, 2009). Bronkitis kronik ditandai dengan batuk dan produksi sputum yang berlebihan (ekspektorasi) dengan disertai rasa lemah dan tidak nyaman akibat dari batuk kronik berdahak tersebut. Penderita akan mengalami produksi sputum yang berlebihan saat musim penghujan atau musim dingin pada negara dengan 4 musim. Penyebabnya yaitu infeksi virus pernapasan dan infeksi bakteri, dan penyebab lainnya seperti polusi lingkungan, gagal jantung kongestif, emboli paru, pemberian oksigen yang tidak tepat dan obat-obatan seperti narkotika. Virus yang paling sering dijumpai pada ekspektorasi bronkitis kronik yaitu virus influenza A atau parainfluenzae, coronavirus, dan rhinovirus (Sutoyo, 2009). Menurut World Health Organization (WHO) bronkitis kronis merupakan jenis penyakit yang dekat dengan chronic obstructive pulmonary disease



ataupun penyakit paru obstruktif kronik. Saat ini, penyakit bronkitis diderita oleh sekitar 64 juta orang di dunia. Penggunaan tembakau, merokok, virus, bakteri, parasit dan jamur, polusi udara dalam ruangan/luar ruangan dan debu serta bahan kimia adalah faktor resiko utama. Di Amerika Serikat prevalensi rate untuk bronkitis kronik adalah berkisar 4,45% atau 12,1 juta jiwa dari populasi perkiraan yang digunakan 293 juta jiwa. Untuk daerah ASEAN, negara Thailand salah satu negara yang merupakan angka ekstrapolasi tingkat prevalensi bronkitis kronik yang paling tinggi yaitu berkisar 2.885.561 jiwa dari populasi perkiraan yang digunakan sebesar 64.865.523 jiwa. Angka kejadian bronkitis di Indonesia sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Namun, bronkitis merupakan salah satu bagian dari penyakit paru obstruktif kronik yang terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema/gabungan dari keduanya. Di Indonesia diperkirakan terdapat 4,8 juta pasien PPOK dengan prevalensi 5,6%. Angka tersebut bisa terus naik seiring banyaknya jumlah perokok karena 90% pasien PPOK adalah perokok/mantan perokok. (Kementrian Kesehatan RI, 2013). Menurut PMK RI nomor 65 Tahun 2015 tentang standar pelayanan fisioterapi bahwa fisioterapi merupakan bentuk pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk mengembangkan, memelihara, dan memulihkan gerak serta fungsi tubuh dari individu atau kelompok menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis) pelatihan fungsi serta komunikasi (Kementerian Kesehatan RI, 2013). Dari data yang didapati di BBKPM impairment dari bronkitis kronik yaitu berupa penurunan ekspansi sangkar thorak, adanya sesak napas, adanya batuk



berdahak, nyeri tekan pada otot bantu pernapasan serta spasme otot bantu pernapasan. Sedangkan untuk functional limitation meliputi gangguan untuk melakukan aktifitas sehari-hari seperti melakukan perawatan diri, aktivitas rumah tangga lainnya. Maka dari itu fisioterapi diharapkan dapat membantu dalam proses rehabilitasi pada keluhan yang dialami pasien dengan kasus bronkitis kronik. Modalitas yang digunakan penulis untuk kasus bronkitis kronik yaitu penggunaan Nebulizer, Stretching, Postural Drainage, batuk efektif, Diafragmatic Breathing dan Pursed Lip Breathing. Pemberian Nebulizer, Diafragmatic Breathing dan Pursed Lip Breathing ini bertujuan untuk mengurangi sesak napas dan batuk. Pemberian Stretching untuk merelaksasikan otot-otot bantu pernapasan dan mengurangi nyeri tekan pada otot-otot bantu pernapasan yang mengalami spasme. Pemberian Postural Drainage dan batuk efektif bertujuan untuk membantu dalam pengeluaran sputum dari saluran pernapasan. Oleh karena itu, kami sebagai mahasiswa Profesi Fisioterapi Universitas Hasanuddin



mengangkat



tema



“Manajemen



Fisioterapi



Gangguan



Fungsional Paru-Paru Berupa Sesak Napas E.C Penyakit Paru Obstruktif Kronik Sejak 6 Bulan Yang Lalu” B. Anatomi Paru Paru-paru adalah organ penting dari respirasi, jumlahnya ada dua, terletak di samping kanan dan kiri mediastinum, dan terpisah satu sama lain oleh jantung dan organ lainnya dalam mediastinum. Paru-paru memiliki area permukaan alveolar kurang lebih seluas 40 m2 untuk pertukaran udara (Faiz & Moffat, 2003). Karakteristik paru-paru yaitu berpori, tekstur kenyal ringan;



mengapung di air, dan sangat elastis. Permukaan paru-paru halus, bersinar, dan membentuk beberapa daerah polihedral, yang menunjukkan lobulus organ: masing-masing daerah dibatasi oleh garis-garis yang lebih ringan (fisura). Paru kanan dibagi oleh fisura transversa dan oblik menjadi tiga lobus: atas, tengah, dan bawah. Paru kiri memiliki fisura oblik dan dua lobus (Drake, 2012).



Gambar 1. Anatomi paru Sumber : Sobotta: Atlas Anatomi Manusia, 2013



Setiap paru memiliki bentuk kerucut yang terdiri dari bagian puncak (apeks), dasar (basis), tiga perbatasan, dan dua permukaan. Puncak (apeks pulmonis) memiliki permukaan halus dan tumpul. Puncak apeks menonjol ke atas dalam leher sekitar 2,5 cm di atas klavikula. Dasar (basis pulmonis) memiliki permukaan luas, konkaf, dan terletak di atas diafragma, yang memisahkan paru-paru kanan dari lobus kanan hati, dan paru-paru kiri dari lobus kiri hati, lambung, dan limpa. Karena diafragma sebelah kanan lebih tinggi daripada di sisi kiri, kecekungan dasar paru kanan lebih dalam dari yang di sebelah kiri. Basis pulmonalis paru turun selama inspirasi dan naik selama ekspirasi (Snell, 2012).



Permukaan mediastinal adalah permukaan medial yang cekung. Pada permukaan mediastinal terdapat dari hilus pulmonis, yaitu suatu cekungan dimana bronkus, pembuluh darah, dan saraf yang membentuk radiks pulmonalis masuk dan keluar paru. Ligamentum pulmonal adalah lipatan ganda yang menghubungkan kedua lapisan pleura pada hilus paru. Ruang diafragma (base) tergantung dengan permukaan cembung diafragma dimana di sebelah kanan lebih cekung karena adanya hati (Snell, 2012).



Gambar 2. Otot-Otot Pernapasan Sumber : Silbernagl, 2016



Otot Pernapasan dan Mekanisme Kerja Otot Pernapasan Otot skelet selain berfungsi sebagai pembentuk dinding dada juga berfungsi sebagai otot pernapasan. Menurut fungsinya, otot pernapasan dibedakan menjadi otot inspirasi, yang terdiri dari otot inspirasi utama dan tambahan, serta otot ekspirasi. Yang termasuk dalam otot inspirasi utama yaitu m. intercostalis externus dan m. diafragma, sedangkan yang termasuk dalam otot inspirasi tambahan yaitu m. sternocleidomastoideus berfungsi mengangkat sternum ke superior, m. serratus anterior berfungsi mengangkat sebagian besar costa, dan m. scalenus berfungsi mengangkat dua costa pertama. Selama pernapasan normal dan tenang (quiet breathing), tidak ada otot pernapasan yang bekerja selama ekspirasi, hal ini akibat dari daya lenting elastis paru dan dada. Namun pada keadaan tertentu, di mana terjadi peningkatan resistensi jalan nafas dan resistensi jaringan, misalnya saat serangan asma, otot ekspirasi dibutuhkan kontribusinya. Dalam keadaan ini, otot ekspirasi yaitu m. rectus abdominis memberikan efek tarikan ke arah inferior yang sangat kuat terhadap costa bagian bawah, pada saat yang bersamaan otot ini dan otot abdominal lain menekan isi abdomen ke arah diafragma, serta m. intercostalis internus juga berfungsi menarik rongga toraks ke bawah (Sari, 2015).



C. Fisiologi Paru 1. Mekanisme Bernapas Perubahan ritme kapasitas volume rongga dada dipengaruhi oleh kinerja otot-otot pernapasan. Pada pernapasan normal, saat inprirasi, otot interkostal eksternal berkontraksi, tulang kosta dan sternum akan tertarik ke atas, karena tulang kosta pertama tidak bergerak. Diameter anteriorposterior dari rongga dada bagian atas akan membesar dan memperbesar diameter transversal rongga dada bagian bawah. Pada saat inspirasi ini, diafragma berkontraksi sehingga turun, akibatnya kapasitas rongga dada meningkat. Akibatnya, tekanan antar permukaan pleura (dalam keadaan normal negatif) menjadi lebih negatif: -2.5 menjadi -6 mmHg, lalu jaringan elastis pada paru akan meregang, dan paru akan mengembang memenuhi kapasitas rongga dada. Pada saat ini tekanan udara di alveolus adalah -1,5 mmHg (lebih rendah dari tekanan atmosfir). Udara akan masuk ke dalam alveolus akibat perbedaan tekanan tersebut. Sebaliknya, pada saat ekspirasi dalam pernapasan normal, otot interkostal eksternal akan relaksasi. Tulang kosta dan sternum akan turun. Lebar dan dalamnya dada akan berkurang. Diafragma akan relaksasi, melengkung naik, panjang rongga dada akan berkurang. Kapasitas rongga dada akan berkurang. Tekanan antar permukaan pleura menjadi kurang negatif: dari -6 menjadi -2 mmHg. Jaringan elastis paru akan kembali ke keadaan semula. Tekanan udara pada alveolus saat ini adalah +1,5 mmHg (lebih tinggi dari tekanan udara). Udara akan terdorong keluar alveolus.



Gambar 3. Aktivitas otot pernapasan saat inspirasi dan ekspirasi Sumber : Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, 2011



Pada keadaan pernafasan paksa, tepatnya saat inspirasi, otot cuping hidung dan otot glotis akan berkontraksi untuk membantu masuknya udara ke dalam paru-paru. Otot pada leher akan berkontraksi, tulang kosta pertama akan bergerak ke atas (dan sternum bergerak naik dan ke depan). Pada saat ekspirasi pada pernapasan paksa, otot interkostal internal berkontraksi, sehingga tulang kosta akan menurun lebih dari pernafasan normal. Otot abdominal juga berkontraksi untuk membantu naiknya diafragma (Sherwood, 2012). 2. Volume dan Kapasitas Paru Kegiatan



inspirasi



dan



ekspirasi



atau



menghirup



dan



menghembuskan udara dalam bernapas hanya menggunakan sekitar 500 cc volume udara pernapasan (kapasitas tidal = ± 500 cc). Kapasitas tidal adalah jumlah udara yang keluar masuk paru-paru pada pernapasan normal. Namun dalam keadaan ekstrim atau olah raga, siklus pernapasan



memerlukan sekitar 1500 cc udara pernapasan (expiratory reserve volume). Secara perhitungan matematis Kapasitas Total Paru-paru (KTP) dapat ditentukan dengan cara mengukur hiperventilasi maksimal dalam satu menit, atau dengan kata lain Kapasitas Vital (KV) ditambah Volume Residual (VR). Jadi nilai Kapasitas Total Paru-paru (KTP) = KV + VR. Saat keadaan normal volume paru-paru manusia mencapai 4500 cc, yang disebut sebagai kapasitas total udara pernapasan manusia. Pada keadaan normal, kegiatan inspirasi dan ekspirasi dalam pernapasan hanya mengunakan 500 cc volume udara pernapasan atau disebut kapasitas tidal. Dari 500 cc udara pernapasan yang digunakan untuk alveolus hanya sebesar 350 cc saja, sisanya hanya mengisi saluran pernapasan. Walaupun demikian, kapasitas vital udara yang digunakan dalam proses bernapas mencapai 3500 cc, yang 1000 cc merupakan sisa udara yang tidak dapat digunakan tetapi senantiasa mengisi bagian paru-paru sebagai residu atau udara sisa. Kapasitas vital adalah jumlah udara maksimun yang dapat dikeluarkan seseorang setelah mengisi paru-parunya secara maksimum. Sewaktu menghirup udara (inspirasi) dinding dada secara aktif tertarik keluar oleh pengerutan dinding dada, dan sekat rongga dada (diafragma) tertarik



ke



bawah.



Berkurangnya



tekanan



di



dalam



paru-paru



menyebabkan udara mengalir ke paru-paru. Hembusan napas keluar (ekspirasi) disebabkan mengkerutnya paru-paru dan diikuti rongga dada yang menyusut. Faktor utama yang mempengaruhi kapasitas vital adalah bentuk anatomi tubuh, posisi selama pengukuran kapasitas vital, kekuatan otot



pernafasan dan pengembangan paru dan rangka dada. Volume udara normal dalam paru bergantung pada bentuk dan ukuran



tubuh. Posisi



tubuh juga mempengaruhi volume dan kapasitas paru, biasanya menurun bila berbaring, dan meningkat bila berdiri. Perubahan pada posisi ini disebabkan oleh dua faktor, yaitu kecenderungan isi abdomen menekan ke atas melawan diafragma pada posisi berbaring dan peningkatan volume darah paru pada posisi berbaring, yang berhubungan dengan pengecilan ruang yang tersedia untuk udara dalam paru-paru. Fungsi paru dapat digolongkan menjadi dua yaitu gangguan fungsi paru obstruktif (hambatan aliran udara) dan restriktif (hambatan pengembangan paru). Seseorang dianggap mempunyai gangguan fungsi paru obstruktif bila nilai VEP1/KVP kurang dari 70% dan menderita gangguan fungsi paru restriktif bila nilai kapasitas vital kurang dari 80% dibanding dengan nilai standar (Guyton, 2007).



11



BAB II ANALISIS KEPUSTAKAAN BERDASARKAN KASUS A. Kerangka/ Mind Mapping Teori



Paparan infeksius dalam waktu lama (zat kimia, rokok, kotoran, dll)



Reaksi radang inflamasi



-



PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis)



Sekresi Mukus Batuk Gejala Klinis:



Penyempitan saluran napas dan sesak napas



Waktu lama penyempitan dan tidak adekuat (kronis)



-



Batuk kronik Berdahak kronik Sesak napas



Menurunnya kemampuan aktivitas fisik individu



Gambar 4. Kerangka/Mind Mapping Teori



B. Definisi Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit pernapasan kronis ditandai dengan penurunan fungsi paru yang progresif dengan gejala pernapasan terutama sesak napas, batuk dan produksi sputum, berhubungan dengan beban ekonomi yang signifikan, termasuk rawat inap, tidak adanya pekerjaan, dan disabilitas (Gold, 2016).



12



C. Etiologi 1. Genetik Genetik sebagai faktor risiko adalah defisiensi berat antitripsin alfa-1, yang merupakan inhibitor dari sirkulasi serin protease. Walaupun defisiensi antitripsin alfa-1 relevan hanya pada sedikit populasi di dunia, itu cukup menggambarkan interaksi antara genetik dan paparan lingkungan dapat menyebabkan PPOK. Risiko genetik terhadap keterbatasan bernafas telah di observasi pada saudara atau orang terdekat penderita PPOK berat yang juga merokok, dengan sugesti dimana genetik dan faktor lingkungan secara bersamaan dapat mempengaruhi terjadinya PPOK. Gen tunggal seperti gen yang memberi kode matriks metalloproteinase (MMP12) berhubungan dengan menurunnya fungsi paru (Gold, 2016). 2. Umur dan Jenis Kelamin Umur sering dikaitkan sebagai faktor risiko PPOK. Masih belum jelas apakah keadaan fisik yang menurun pada usia tua atau akibat pajanan lingkungan yang secara kumulatif didapat di sepanjang hidup yang menjadi



penyebab



PPOK.



Sebelumnya,



kebanyakan



penelitian



menunjukkan prevalensi dan angka mortalitas lebih tinggi pada pria dibanding wanita. Namun pada data di negara berkembang menunjukkan bahwa prevalensi penyakit pada pria maupun wanita hampir sama, mungkin akibat perubahan pola merokok tembakau di masyarakat. Beberapa penelitian juga memperkirakan wanita lebih mudah terkena efek rokok tembakau dibanding pria (Gold, 2016).



13



3. Pertumbuhan dan Perkembangan Paru Pertumbuhan paru berhubungan dengan proses masa kehamilan, kelahiran, dan pajanan pada masa kecil dan remaja. Sebuah penelitian besar, secara meta analisis menemukan hubungan positif antara berat lahir dan FEV1 pada masa dewasa dan beberapa menemukan infeksi paru saat anak-anak (Gold, 2016). 4. Merokok Di seluruh dunia, merokok merupakan faktor risiko paling umum pada PPOK. Prevalensi tertinggi gejala gangguan pernafasan dan penurunan fungsi paru terjadi pada perokok. Angka penurunan FEV1, dan angka mortalitas lebih tinggi didapat pada perokok dibanding non perokok. Paparan asap rokok pada perokok pasif juga merupakan faktor risiko terjadinya gangguan pernafasan dan PPOK dengan peningkatan kerusakan paru akibat partikel dan gas yang masuk. Pada penelitian yang telah dilakukan di negara-negara Eropa dan Asia, menunjukkan bahwa adanya hubungan antara merokok dan terjadinya PPOK menggunakan metode cross-sectional dan cohort (Eisner et al, 2010). 5. Paparan lingkungan kerja Paparan lingkungan kerja seperti debu organik dan anorganik, bahan kimia, dan asap dari bahan kimia, tidak begitu dipermasalahkan sebagai faktor risiko PPOK. Eisner et al (2010) sudah menemukan cukup bukti untuk menyimpulkan bahwa adanya hubungan antara paparan lingkungan kerja dan peningkatan keparahan PPOK. Hubungan yang konsisten antara



14



paparan lingkungan kerja dan PPOK tersebut sudah diobservasi dengan penelitian epidemiologi multipel berkualitas tinggi. 6. Polusi udara Polusi udara di daerah kota dengan level tinggi sangat menyakitkan bagi pasien PPOK. Penelitian cohort longitudinal menunjukkan bukti kuat tentang hubungan polusi udara dan penurunan pertumbuhan fungsi paru di usia anak-anak dan remaja. Hubungan tersebut diobservasi dengan ditemukannya karbon hitam di makrofag pada saluran pernafasan dan penurunan fungsi paru yang progresif. Hal ini menunjukkan hal yang masuk akal secara biologi bagaimana peran polusi udara terhadap penurunan perkembangan fungsi paru (Gold, 2016). D. Epidemiologi Secara global, diperkirakan 64 juta orang menderita PPOK sedang sampai berat dan lebih dari 3 juta (5%) kematian di seluruh dunia pada tahun 2015 disebabkan oleh PPOK. Saat ini PPOK merupakan penyebab kematian ke-4 di seluruh dunia, namun diproyeksikan akan menjadi penyebab kematian ke-3 pada tahun 2020. Kejadian PPOK di seluruh dunia pada tahun 2015, tertinggi di Papua Nugini, India, Lesotho, dan Nepal. Sedangkan terendah pada negara berpenghasilan tinggi yakni Asia Pasifik, Eropa tengah, Afrika Utara dan Timur Tengah, Karibia, Eropa Barat, dan Amerika Latin . Berdasarkan data dari studi PLATINO, sebuah penelitian yang dilakukan pada lima negara di Amerika Latin (Brasil, Meksiko, Uruguay, Chili, dan Venezuela) diperoleh prevalensi PPOK sebesar 14,3%3 . Indonesia merupakan salah satu negara dengan kejadian PPOK yang cukup tinggi.



15



Menurut hasil Riskesdas 2013, prevalensi tertinggi penderita PPOK dengan umur ≥ 30 tahun, terdapat di Nusa Tenggara Timur (10,0%), diikuti Sulawesi Tengah (8,0%), Sulawesi Barat, dan Sulawesi Selatan masingmasing 6,7 persen. Untuk Sumatera Utara, prevalensi penderita PPOK adalah 3,6 persen. Menurut karakteristik, prevalensi PPOK meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Sekitar 1,6 persen penderita PPOK berusia 25-34 tahun. Prevalensi PPOK lebih tinggi pada laki-laki dibanding perempuan dan lebih tinggi terjadi di perdesaan dibanding perkotaan. Prevalensi PPOK cenderung lebih tinggi pada masyarakat dengan pendidikan rendah dan kuintil indeks kepemilikan terbawah (Riskesdas, 2013) E. Patomekanisme Peradangan merupakan elemen kunci terhadap patogenesis PPOK. Inhalasi asap rokok atau gas berbahaya lainnya mengaktifasi makrofag dan sel epitel untuk melepaskan faktor kemotaktik yang merekrut lebih banyak makrofag dan neutrofil (Medscape and reference drugs deseases & produceres, 2012). Kemudian, makrofag dan neutrofil ini melepaskan protease yang merusak elemen struktur pada paru-paru. Protease sebenarnya dapat diatasi dengan antiprotease endogen namun tidak berimbangnya antiprotease terhadap dominasi aktivitas protease yang pada akhirnya akan menjadi predisposisi terhadap perkembangan PPOK. Pembentukan spesies oksigen yang sangat reaktif seperti superoxide, radikal bebas hydroxyl dan hydrogen peroxide telah diidentifikasi sebagai faktor yang berkontribusi terhadap patogenesis karena substansi ini dapat meningkatkan penghancuran antiprotease (Danusantoso Halim,2000).



16



Inflamasi kronis mengakibatkan metaplasia pada dinding epitel bronchial, hipersekresi mukosa, peningkatan massa otot halus, dan fibrosis. Terdapat pula disfungsi silier pada epitel, menyebabkan terganggunya klirens produksi mucus yang berlebihan. Secara klinis, proses inilah yang bermanifestasi sebagai bronchitis kronis, ditandai oleh batuk produktif kronis. Pada parenkim paru, penghancuran elemen structural yang dimediasi protease menyebabkan emfisema. Kerusakan sekat alveolar menyebabkan berkurangnya elastisitas recoil pada paru dan kegagalan dinamika saluran udara akibat rusaknya sokongan pada saluran udara kecil non-kartilago. Keseluruhan proses ini mengakibatkan obstruksi paten pada saluran napas dan timbulnya gejala patofisiologis lainnya yang karakteristik untuk PPOK(PDPI, 2011). Obstruksi saluran udara menghasilkan alveoli yang tidak terventilasi atau kurang terventilasi; perfusi berkelanjutan pada alveoli ini akan menyebabkan hypoxemia (PaO2 rendah) oleh ketidakcocokan antara ventilasi dan aliran darah (V/Q tidak sesuai). Ventilasi dari alveoli yang tidak berperfusi atau kurang berperfusi meningkatkan ruang buntu (Vd), menyebabkan pembuangan CO2 yang tidak efisien. Hiperventilasi biasanya akan terjadi untuk mengkompensasi keadaan ini, yang kemudian akan meningkatkan kerja yang dibutuhkan untuk mengatasi resistensi saluran napas yang telah meningkat, pada akhirnya proses ini gagal, dan terjadilah retensi CO2 (hiperkapnia) pada beberapa pasien dengan PPOK berat(PDPI, 2011).



17



F. Klasifikasi dan Derajat PPOK Klasifikasi Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) menurut Jackson (2014) : (1) Bronkhitis Bronkhitis adalah peradangan satu atau lebih bronkhus, dapat bersifat akut dan kronik. Gejala-gejala yang biasanya termasuk demam, batuk dan ekspektorasi. Bronkhitis akut adalah serangan bronkhitis dengan perjalanan penyakit yang singkat atau kurang berat, gejala-gejala termasuk demam,batuk dan pilek. Serangan berulang mungkin menunjukkan bronkhitis kronis. Bronkhitis kronis adalah suatu bentuk penyakit obstruksi paru kronik, pada keadaan ini terjadi iritasi bronkhial dengan sekresi yang bertambah dan batuk produktif selama sedikitnya tiga bulan atau bahkan dua tahun berturut-turut, biasanya keadaan ini disertai emfisema paru. (2) Emfisema Emfisema adalah penyakit paru kronik dan progresif yang terjadi ketika dinding-dinding alveoli rusak atau hancur bersama dengan pembuluhpembuluh darah kapiler yang mengalir didalamnya. Hal ini mengurangi total area di dalam paru dimana darah dan udara dapat bersentuhan sehingga membatasi potensi untuk pertukaran oksigen dan karbon dioksida. Akibatnya terjadi penurunan aliran udara ekspirasi dan terjadi hiperinflasi yang menyebabkan aliran udara terhambat dan terperangkap di paru-paru, sehingga tubuh tidak mendapatkan oksigen yang diperlukan



18



Adapun Klasifikasi derajat PPOK menurut Gold, 2016: 1. Derajat I (PPOK Ringan) : Gejala batuk kronik dan produksi sputum ada tetapi tidak sering. Pada derajat ini pasien 7 sering tidak menyadari bahwa menderita PPOK. 2. Derajat II (PPOK Sedang) : Gejala sesak mulai dirasakan saat aktivitas dan kadang ditemukan gejala batuk dan produksi sputum. Pada derajat ini biasanya pasien mulai memeriksakan kesehatannya. 3. Derajat III (PPOK Berat) : Gejala sesak lebih berat, penurunan aktivitas, rasa lelah dan serangan eksasernasi semakin sering dan berdampak pada kualitas hidup pasien. 4. Derajat IV (PPOK Sangat Berat) : Gejala di atas ditambah tanda-tanda gagal napas atau Derajat gagal jantung kanan dan ketergantungan oksigen. Pada derajat ini kualitas hidup pasien memburuk dan jika eksaserbasi dapat mengancam jiwa biasanya disertai gagal napas kronik. G. Manifestasi Klinis Gejala klinis yang biasa ditemukan pada penderita PPOK adalah sebagai berikut 1.



Batuk kronik Batuk kronik adalah batuk hilang timbul selama 3 bulan dalam 2 tahun terakhir yang tidak hilang dengan pengobatan yang diberikan. Batuk dapat terjadi sepanjang hari atau intermiten. Batuk kadang terjadi pada malam hari.



19



2.



Berdahak kronik Hal ini disebabkan karena peningkatan produksi sputum. Kadang kadang pasien menyatakan hanya berdahak terus menerustanpa disertai batuk. Karakterisktik batuk dan dahak kronik ini terjadi pada pagi hari ketika bangun tidur.



3.



Sesak napas Terutama pada saat melakukan aktivitas. Seringkali pasien sudah mengalami adaptasi dengan sesak nafas yang bersifat progressif lambat sehingga sesak ini tidak dikeluhkan. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, gunakan ukuran sesak napas sesuai skala sesak Tabel 1. Skala sesak



0 1 2 3 4



Tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas berat Sesak mulai timbul bila berjalan cepat atau naik tangga 1 tingkat Berjalan lebih lambat karena merasa sesak Sesak timbul bila berjalan 100 m atau setelah beberapa menit Sesak bila mandi atau berpakaian



Sumber : British Medical Research Council (MRC)



H. Pemeriksaan dan Penegakan Diagnosis Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala, gejala ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan jelas dan tanda inflasi paru. Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan : 1. Gambaran Klinis



20



a. Anamnesis 1) Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan 2) Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja 3) Riwayat penyakit emfisema pada keluarga 4) Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara 5) Batuk berulang dengan atau tanpa dahak 6) Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi b. Pemeriksaan fisis PPOK dini umumnya tidak ada kelainan 1) Inspeksi a) Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu) b) Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding) c) Penggunaan otot bantu napas d) Hipertropi otot bantu napas e) Pelebaran sela iga f) Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis, leher dan edema tungkai g) Penampilan pink puffer atau blue bloater



21



-



Pink puffer : Gambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan dan pernapasan pursed – lips breathing



-



Blue bloater : Gambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis, terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer



Gambar 5. Kerangka/Mind Mapping Teori



2) Palpasi Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar 3) Perkusi Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah 4) Auskultasi a) suara napas vesikuler normal, atau melemah b) terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa c) ekspirasi memanjang d) bunyi jantung terdengar jauh



22



2. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Rutin 1) Faal paru a) Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP - Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( % ). Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 % - VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit. - Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20% b) Uji bronkodilator - Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter. - Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20 menit kemudian - dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml - Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil 2) Darah rutin Hb, Ht, leukosit



23



3) Radiologi Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain. Pada emfisema terlihat gambaran : - Hiperinflasi - Hiperlusen - Ruang retrosternal melebar - Diafragma mendatar - Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance) Pada bronkitis kronik : -



Normal



-



Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus



Normal



Hyperinflation



Gambar 6. Foto Radiologi Thoraks



b. Pemeriksaan Khusus 1. Faal paru a) Volume Residu (VR), Kapasiti Residu Fungsional (KRF), Kapasiti Paru Total (KPT), VR/KRF,VR/KPT meningkat b) menurun pada emfisema c) Raw meningkat pada bronkitis kronik d) Sgaw meningkat



24



e) Variabiliti Harian APE kurang dari 20 % 2. Uji latih kardiopulmoner a. Sepeda statis (ergocycle) b. Jentera (treadmill) c. Jalan 6 menit, lebih rendah dari normal 3. Uji provokasi bronkus Untuk menilai derajat hipereaktiviti bronkus, pada sebagian kecil PPOK terdapat hipereaktiviti bronkus derajat ringan 4. Uji coba kortikosteroid Menilai perbaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid oral (prednison atau metilprednisolon) sebanyak 30 - 50 mg per hari selama 2minggu yaitu peningkatan VEP1 pascabronkodilator > 20 % dan minimal 250 ml. Pada PPOK umumnya tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid 5. Analisis gas darah Terutama untuk menilai : a) Gagal napas kronik stabil b) Gagal napas akut pada gagal napas kronik 6. Radiologi a) CT - Scan resolusi tinggi b) Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema atau bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos c) Scan ventilasi perfusi berfungsi untuk mengetahui fungsi respirasi paru



25



7. Elektrokardiografi Mengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh Pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan.



26



8. Ekokardiografi Menilai fungsi jantung kanan 9. Bakteriologi Pemerikasaan bakteriologi sputum pewarnaan Gram dan kultur resistensi diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang tepat. Infeksi saluran napas berulang merupakan penyebab utama eksaserbasi akut pada penderita PPOK di Indonesia. 10. Kadar alfa-1 antitripsin Kadar antitripsin alfa-1 rendah pada emfisema herediter (emfisema pada usia muda), defisiensi antitripsin alfa-1 jarang ditemukan di Indonesia. I. Diagnosis Banding 1. Asma Asma biasanya sudah muncul dari usia anak. Gejala asma biasanya muncul pada malam atau dini hari dan bersifat reversibel. Dapat juga ditemukan alergi, rhinitis dan/atau eczema. Namun dapat juga ditemukan kombinasi gejala dari PPOK dan Asma. 2. SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis) Adalah penyakit obstruksi saluran napas yang ditemukan pada penderita pasca tuberculosis dengan lesi paru yang minimal. 3. Bronkiektasis Merupakan pelebaran abnormal bronchus yang berhubungan dengan infeksi kronik atau infeksi berulang. Gejala menyerupai PPOK, namun



27



disertai dengan sesak semakin berat dengan produksi sputum yang mukopurulen. 4. Gagal Jantung Kongestif Gagal jantung merupakan penyebab sesak nafas yang sering ditemui pada pasien usia tua, dan beberapa pasien merasakan berat di dada dan wheezing dengan penumpukan cairan. Pada gagal jantung biasanya ditemukan rhonki basah halus pada basal paru. Pada foto thoraks ditemukan kardiomegali dan edema paru. Pada pemeriksaan fungsi paru menunjukkan adanya restriksi volume, bukan keterbatasan aliran udara. Peningkatan BNP juga dapat ditemukan pada gagal jantung kongestif. Perbedaan asma, PPOK dan SOPT Tabel 2. Perbedaan Asma, PPOK, SOPT



J. Penatalaksanaan Fisioterapi 1. Nebulizer Nebulizer adalah alat yang digunakan untuk mengubah obat dalam bentuk cairan menjadi aerosol stabil. Bersamaan dengan cairan dapat dapat



28



diberikan juga obat bronkodilator atau kortikosteroid. Pada eksaserbasi akut terapi oksigen merupakan hal yang pertama diberikan dengan tujuan untuk memperbaiki hipoksemi dan mencegah keadaan yang mengancam jiwa (Caia Francis, 2008). 2. Spirometri Spirometri adalah suatu alat yang digunakan untuk menghasilkan secara obyektif untuk mengukur hambatan aliran udara yang ada. Spirometri pada dasarnya dilakukan untuk mengetahui apakah kerja pernafasan seseorang mampu mengatasi kedua resistensi yang mempengaruhi kerja pernafasan kita yaitu resistensi elastik dan non elastik sehingga dapat menghasilkan fungsi ventilasi yang optimal 3. Chest Fisioterapi Chest Fisioterapi Yaitu upaya untuk membersihkan jalan napas dari mukus/ sekresi yang berlebih. Chest fisioterapi terdiri dari breating exercise, postural drainage, perkusi/ tapotement, batuk efektif dan active exercise. 4. Breathing exercise Breathing exercise merupakan salah satu tekhnik yang digunakan untuk membersihkan jalan nafas, merangsang terbukanya system collateral, meningkatkan distribusi ventilasi, dan meningkatkan volume paru. Tekhnik yang digunakan meliputi :Diaphragmatic Breathing Exercise, Pursed Lip Breathing, dan Segmental Costal Breathing Exercise. 5. Mobilisasi lingkar thoraks Gangguan mobilitas lingkar thoraks dapat terjadi kearah inspirasi dan ekspirasi, pada PPOK terjadi gangguan pengembangan thorak pada saat



29



inspirasi. Mobilisasi sagkar thoraks dapat dibantu dengan pergerakan shoulder dan trunk. 6. Coughing exercise Coughing exercise atau batuk efektif merupakan suatu metode batuk dengan benar, dimana pasien dapat menghemat energi sehingga tidak mudah lelah dan dapat mengeluarkan dahak secara maksimal dari jalan napas dan area paru. Selain itu coughing exercise menekankan inspirasi maksimal yang dimulai dari ekspirasi. Adapun tujuan dilakukannya tindakan coughing exercise adalah merangsang terbukanya sistem kolateral, meningkatkan distribusi ventilasi, dan meningkatkan volume paru serta memfasilitasi pembersihan saluran napas yang memungkinkan pasien untuk mengeluarkan sekresi mukus dari jalan napas (Pratama, 2012). K. Kerangka/ mind mapping Teknologi Fisioterapi Pemeriksaan Fisik -



Gejala Klinis:



Auskultasi Fremitus Perkusi Lingkar thoraks NYHA, MET,HRS-A, Indeks Barthel, Skala Borg, dan Six Minutes Walking Test



-



Batuk kronik Berdahak kronik Sesak napas



PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis)



Problem FT - Sesak napas - Batuk - Spasme otot pernapasan - Gangguan Postur - Gangguan ADL



Modalitas Terpilih -



Meningkatkan kemampuan aktivitas fisik individu



-



MWD Breathing Exercise Six Minutes Walking Exercise Respiratory Muscle Strech Gymnastic Streatching Exercise



Gambar 7. Kerangka/Mind Mapping Teknologi Fisioterapi



30



BAB III MANAJEMEN FISIOTERAPI A. Data Umum Pasien Nama



: Tn. A



Usia



: 50 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Todopuli 2



Pekerjaan



: Wiraswasta (Supir antar daerah)



Agama



: Islam



Diagnosa klinis



: Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)



Vital Sign Tekanan Darah



: 110/80 mmHg



Denyut Nadi



: 76 kali/menit



Pernapasan



: 25x/menit



Suhu



: 36˚ C



Saturasi Oksigen



: 96 %



Berat Badan



: 46 Kg



Tinggi Badan



: 165 Cm



B. Pemeriksaan Fisioterapi Model CHARTS 1. Chief of Complain Sesak napas 2. History Taking Tabel 3. History Taking No. 1.



Pertanyaan Sejak kapan kejadiannya pak ?



2.



Bagaimana cerita awal mula bapak mengalami sesak napas?



Informasi saya mengalami sesak napas sejak 6 bulan terakhir Saya mulai sesak ketika bekerja mengangkat barang kemudian sesaknya berkurang saat istirahat.



31



3. 4. 5. 6.



Apakah Bapak batuk ? apakah ada dahak dan jika iya warnanya apa ? Di waktu kapan saja dahaknya keluar ? Apakah ada nyeri dada yang bapak rasakan ? Menurut bapak sesak nafasnya muncul saat bapak melakukan aktivitas apa ? 



Saya tidak batuk tapi ada dahak dan warnanya putih. Biasanya muncul pada pagi hari Tidak ada Sesak napas muncul saat berjalan dan angkat beban berat.



7.



Apakah bapak merokok?



8.



Apakah bapak pernah ke dokter?



9.



Apakah diberi obat oleh dokter? Apakah ada perubahan setelah konsumsi obat?



10.



Apakah bapak Pernah foto rontgen dan tes laboratorium?



Iya pernah foto rontgen dan ada hasil tes laboratorium.



11.



Kata dokter apa hasil dari foto dan pemeriksaan laboratorium ?



Kata dokter hasil foto saya yaitu bronchitis, dan labnya normal



12.



Apakah nafsu makan dan tidur bapak saat ini terganggu ?



Pola makan saya tidak teratur dan untuk pola tidur saya baik.



13.



Apakah Buang air Kecil dan Buang air Besar saat ini terganggu? Bagaimana perasaan Bapak setelah terkena penyakit ini?



Buang air Kecil dan Buang air Besar lancar



15.



Bagaimana perhatian dan teman saat ini?



17.



Apakah ada riwayat penyakit lain? Apakah masih ada keluhan lain?



Keluarga memberi perhatian dan selalu merawat dengan baik serta memberikan apa yang dibutuhkan. Ada riwayat luka dilambung



14.



18.



keluarga



Iya saya perokok aktif sejak 30 tahun yang lalu dan setiap harinya 2 bungkus, tapi sekarang saya kurangi yaitu 1 bugkus perhari sejak saya sering sesak napas Iya pernah, saya berobat di BBKPM Makassar sejak bulan Februari 2019 dan dirujuk ke fisioterapi 21 Agustus 2019 Iya, ada diberi obat dan banyak kemajuan.



Saya merasa sedih dan khawatir. Saya ingin segera cepat sembuh dan bisa kembali beraktifitas seperti sedia kala.



Tidak ada



32



3. Asymmetric a. Inspeksi Statis 1) Tampak Anterior a) Bentuk thorax : excavatum b) Tampak shoulder kanan lebih tinggi dari shoulder kiri c) SIAS (Spina Iliaca Anterior Superior) dan Knee simetris 2) Tampak Posterior a) Tampak shoulder kanan lebih tinggi dari shoulder kiri b) SIPS (Spina Iliaca Posterior Superior) dan Poplitea Simetris 3) Tampak Lateral a) Forward head posture b. Inspeksi Dinamis Pola jalan dalam batas normal namun terkesan lambat. c. Palpasi Tabel 4. Palpasi Karakteristik Suhu



Dekstra Normal



Sinistra Normal



Oedem Kontur kulit



(-) Normal



(-) Normal



Tenderness



m. Sterno cleido mastoideus & m. Scaleni



m. Sterno cleido mastoideus & m. Scaleni



Sumber : Data Primer, 2019



d. Tes Orientasi Pasien mampu meniup kertas e. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar Tabel 5. PFGD



Cervical



Sendi



Gerakan



Aktif



Pasif



TIMT



Fleksi



Dx DBN



Sin DBN



Dx DBN



Sin DBN



Dx DBN



Sin DBN



Ekstensi



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Lat.Fleksi



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Dx Lat.Fleksi



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Sin



Shoulder



33



Rotasi Dex



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Rotasi Sin



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Fleksi



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Ekstensi



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Abduksi



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Adduksi



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Eksorotasi



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Endorotasi



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Protraksi



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Retraksi



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Depresi



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Elevasi



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



DBN



Sumber : Data Primer, 2019



4.



Restrictive a. Range of motion (ROM)



:(-)



b. Activity Daily Living (ADL) : Sesak napas saat berjalan lama c. Pekerjaan : Semenjak sakit pasien tidak bisa menjalani pekerjaan d. Rekreasi



:(-)



5. Tissue Impairment and Psychological Prediction a. Psikogen



: Kecemasan terhadap penyakit yang diderita



b. Neurogen



:-



c. Musculotendinogen



: tightness m. sternocleidomastoideus



d. Osteoartrogen



:-



6. Spesific Test a.



Zona Latihan DNL = DNI +(30%-40%)(220-Usia-DNI) Batas bawah



Batas atas



DNL = 76+ 30%(220- 50- 76)



DL= 76+ 40%(220- 50- 76)



DNL = 76+30% (94)



DL = 76+40% (94)



DNL = 104,2



DL = 113,6



Batas denyut nadi latihan untuk pasien adalah antara 104 - 113 x/m.



34



b. Pemeriksaan VAS Nilai nyeri diam : 0, nyeri gerak : 0, dan nyeri tekan (m.SCM) : 2 Interpretasi



: nyeri ringan



c. Fremitus Hasil



: fremitus vokal dan raba pada paru kanan dan kiri sama



Interpretasi



: indikasi tidak terdapat cairan



d. Perkusi Hasil



: terdapat bunyi dull (datar) pada middle lobus



anterior dextra. Interpretasi



: ada indikasi konsolidasi cairan /sputum



e. Auskultasi Hasil



: terdapat bunyi crackles pada middle lobus anterior



dextra. Interpretasi



: ada indikasi konsolidasi cairan /sputum



f. Pamp Hundle Movement Test Hasil



: Lobus dekstra dan sinistra mengembang secara simetris.



Interpretasi



: Normal



g. Bucket hundle Movement Test Hasil



: Lobus dekstra dan sinistra mengembang secara simetris.



Interpretasi



: Normal



h. Tes Panjang Otot (muscle length test) m. Sternocleidomastoideus & m. Scaleni : tightness d/s m. Pectoralis mayor dalam batas normal m. Pectoralis minor dalam batas normal m. Upper trapezius dalam batas normal



35



i. Lingkar Thoraks Tabel 6. Lingkar Thoraks Selisih (cm)



Inspirasi



Awal



Ekspirasi



(cm)



(cm)



(cm)



Inspirasi



Ekspirasi



Upper lobe



86



84



85



2



1



Middle lobe



81



80



79



1



1



Lower lobe



77



75



75



2



0



Pengukuran



Sumber : Data Primer, 2019



j. MET Hasil



:6



Interpretasi



: sesak ketika aktivitas berjalan cepat



k. Pemeriksaan Indeks Barthel Hasil



: 92



Interpretasi



: ketergantungan ringan



l. NYHA (New York Heart Association) Hasil



: II



Interpretasi



:100 m berjalan terasa sesak/ sesak ketika



melakukan aktivitas berat. m. Six minutes walking test Hasil : 1 menit 8 kali putaran dengan DN 70x/menit dan SaO2 98% Interpretasi : Pasien hanya mampu berjalan selama 1 menit dengan hasil 2,24 trek n. Skala Borg ( Derajat Sesak) Hasil



:3



Interpretasi



: sedang



o. HRS-A Hasil



: 24



Interpretasi



: kecemasan sedang



p. Pemeriksaan Radiologi (21 Maret 2019) gambar Hasil:



36



-



Cor : bentuk, ukuran, dan letak baik



-



Sinus dan diafragma baik



-



Tulang- tulang intak



Kesan: -



Bronchitis



q. Pemeriksaan Laboratorium Tabel 7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21/03/2019 Pemeriksaan Hematologi WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-SD RDW-CV PDW MPV PCT NEUT LYMPH MONO EO BASO Sumber: Data Primer, 2019



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



6.55 4.44 14.4 41.6 93.7 32.4 34,6 232 48.3 12.3 15.5 7.6 0.176 65.6 26.1 5.9 2.1 0.3



4.00 – 10.0 3.50 – 5.50 11.0 – 16.0 37.0 – 54.0 80.0 – 100 27.0 – 34.0 32.0 – 36.0 100 – 300 35.0 – 56.0 11.0 – 16.0 11.0 – 18.0 6.5 – 12.0 0.108 – 0.282 50.0 – 70.0 20.0 – 40.0 3.0 – 12.0 0.5 – 5.0 0.00 – 1.0



ribu/µl ribu/µl g/dL % fL Pg g/dl ribu/µl fL % fL fL % % % % % %



Hasil Bakteri Tahan Asam (BTA) tanggal 22/03/2019 -



Sewaktu (-)



-



Pagi (-)



-



Sewaktu (-)



r. Pemeriksaan Spirometer Tabel 8. Lingkar Thoraks



Param FVC FEV 1 PEF FEV1/FVC MMEF MEF75 MEF50 MEF25



Best 1,34 1,07 1.44 80,30 1,03 1,42 1,10 0,60



Pred 4,13 3,36 8,44 78,14 3,84 7,35 5,53 1,79



%Pred 31,32 31,92 17,08 102,77 26.98 19,39 24,17 33,47



Unit I I i/s % i/s i/s i/s i/s



37



FIVC Best FVC Besr FEV1



1,47 1,34 1,07.



4,13 3,36



32,31 31,92



I I I



Sumber : Data Primer, 2019



Interpretasi : Restrictive abnormality s. Pemeriksaan COPD Assesment Test (CAT) Hasil



: 19



Interpretasi



: Sedang (Pasien Mengalami Hari Yang Baik Dalam



Seminggu Tetapi Batuk Berdahak Hampir Disetiap Hari Dan Mengalami Ekserbasasi 1-2 Kali Dalam Setahun. Mereka Sesak Hampir Setiap Hari Dan Biasanya Bangun Dengan Dada Yang Berat Dan Mengi. Mereka Sesak Ketika Membungkuk Dan Hanya Dapat Menaiki Tangga Perlahan. Mereka Melakukan Pekerjaan Perlahan Atau Berhenti Untuk Istirahat). i. Diagnosis Fisioterapi Adapun diagnosis fisioterapi yang dapat ditegakkan dari hasil proses pengukuran dan pemeriksaan tersebut, yaitu: “Gangguan Fungsional Paru-Paru Berupa Sesak Napas E.C Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Sejak 6 Bulan yang Lalu”. ii. Problem Fisioterapi 1. Problem Primer



: sesak napas



2. Problem Sekunder



: kecemasan, tightness m. sternocleidomastoideus



dan scalene, penumpukan sputum dan gangguan postur. 3. Problem Kompleks



: gangguan ADL berjalan lama.



iii. Tujuan Penanganan Fisioterapi 1. Tujuan jangka panjang: Mengoptimalkan kemampuan ADL 2. Tujuan jangka pendek: a. Mengurangi sesak napas b. Mengurangi kecemasan c. Membantu mengeluarkan sputum d. Meningkatkan ekspansi thoraks



38



e. Mengurangi tightness m.sternocleidomastoideus dan scaleni f. Mengatasi gangguan postur iv. Intervensi Fisioterapi Adapun hasil evaluasi dan modifikasi terhadap program fisioterapi yang telah diberikan pada klien tersebut, adalah sebagai berikut:



39



Tabel 9. Intervensi Fisioterapi No.



Problem Fisioterapi



Modalitas Fisioterapi



1



Kecemasan



Komunikasi terapeutik



2



Metabolic Stress Reaction



MWD



Tens



3



Sesak napas



Breathing Exercise



Sputum



Nebulizer



4



Manual Therapy



Ecx.Theraphy



5



Spasme m.scm



Exercise therapy



6



Gangguan postur



Exercise therapy



7



Ekspansi Thorax



Exercise Threapy



Dosis F : 1x/hari I : Pasien fokus T : intrapersonal approach T : Selama terapi F : 1x/hari I : 30 cm di atas kulit T : local (thorax bag.anterior) T : 10 menit F : 1x/hari I : 10 mA T : local (thorax bag.anterior) T : 10 menit F:1x sehari I: 8 hitungan, 3x repetisi T: Pursed Lip Breathing exc T: 5 menit F:1x sehari I: 8 hitungan, 3x repetisi T: Diaphragmatic Breathing exc T: 5 menit F : 1x/hari I:T : obat pulmicort & meptin T : sampai obatnya habis F : 1x/hari I:T : tapotement & vibrasi T : 3 menit F : 1x/hari I : 3-5 rep T : huffing & coughing Exc T : 5 menit F : 1x/hari I : 15 hitungan, 3x repetisi T : Stretcing exc T : 5 menit F : 1x/hari I : 8 hit 3 rep T : Bugnet exc (sitting) T : 3 menit F : 1x/hari I : 8 hit 3 rep T : Respiratory Muscle Strech Gymnastic T : 5 menit



40



8



Gangguan ADL berjalan



Exerice therapy



F:1x sehari I: Low impact, toleransi pasien T: 6 minutes walking exc T: Toleransi pasien



v. Evaluasi Fisioterapi Adapun hasil evaluasi dan modifikasi terhadap program fisioterapi yang telah diberikan pada klien tersebut, adalah sebagai berikut: Tabel 10. Evaluasi Fisioterapi No 1



Problem FT Kecemasan



Parameter HRS-A



Sebelum intervensi 24 (Kecemasan



Hasil Setelah intervensi 17 (ringan)



Sedang) 2



Sesak Napas



Skala Borg



3



Ekspansi thorax



Selisih inspirasi dan ekspirasi



4



ADL berjalan



Six minetus



Interpretasi Kecemasan menurun



3 (sedang)



2 (ringan)



Ada penurunan



UL :1 ML:2 LL: 2 2,24 trek



2 3 3



Ada perubahan Ada peningkatan



walking test



vi. Modifikasi Tabel 11. Modifikasi fisoterapi No



Problem Fisioterapi



Modalitas FT



1



Sesak Napas



Breathing Exercise



Dosis F:1x sehari I: 10 hitungan, 5x repetisi T: Diaphragmatic Breathing exc



2



Gangguan postur



Exercise therapy



3



Ekspansi Thorax



Exercise Threapy



T: 7 menit F : 1x/hari I : 10 hit 3 rep T : Bugnet exc (sitting) T : 5 menit F : 1x/hari I : 10 hit 3 rep T : Respiratory Muscle Strech Gymnastic T : 5 menit



41



vii. Home Program Pasien diberikan edukasi agar berhenti merokok mengingat bahaya yang ditimbulkan. Pasien diberikan edukasi berupa latihan pernapasan, dan latihan berjalan untuk meningkatkan kebugaran pasien dengan dosis sebagai berikut: 1. Latihan pernapasan F:1x sehari I: 8 hitungan, 3x repetisi, 2 set T:



Bernapas melalui hidung sambil mengangkat tangan ke atas lalu



membuang napas melalui mulut sambil menurunkan tangan dengan menggunakan pernapasan perut T: 3 menit 2. Latihan bejalan F : 2x/hari I : toleransi pasien T : Pasien berjalan selama 6 menit jika merasa sesak dan lelah maka latihan berjalan dihentikan T : toleransi pasien viii. Kemitraan Melakukan kolaborasi atau kemitraan dalam rangka memberikan layanan prima kepada pasien, di antaranya dengan 1. Dokter spesialis paru 2. Dokter patologi klinik 3. Dokter radiologi 4. Apoteker



42



ix. Dokumentasi



43



DAFTAR PUSTAKA Aras, Djohan. 2013. Buku Ajar Mata Kuliah Proses dan Pengukuran Fisioterapi. Makassar : Program Studi S1 Fisioterapi Fakultas Kedokteran Unhas. Badan Pusat Statistik. 2010. Statistik Penduduk Lanjut Usia Provinsi Sulawesi Selatan 2010. Jakarta-Indonesia Drake, R.L., Vogl, A.W., Mitchell, A.W.M., 2012. Gray Dasar-Dasar Anatomi. Elsevier Churchill Livingstone, Singapore. Fatmah. 2010. Gizi Usia Lanjut. Erlangga : Jakarta GOLD, 2016. Pocked Guide To COPD Diagnosis, Management, and Prevention. USA : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc Grace A. Pierce, Borley R. Nier. 2011. Ata Glace Ilmu Bedah Edisi 3. Pt Gelora Aksara Pratama Guyton, AC., Hall, JC. 2007 . Buku Ajar Fisiologi Kedokteran .Jakarta. EGC. Jackson, D. 2014. Keperawatan Medikal Bedah edisi 1. Yogyakarta, Rapha Pubising. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B. 2008. Essentials of clinical geriatrics. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill. Kementerian Kesehatan. 2017. Analisis Lansia di Indonesia. Jakarta : Pusat Data dan Informasi Kemenkes. Kisner, C dan Colby L. A. 2012. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. 6th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company. PP: 2 Kisner, Carolyn. 2007. Therapeutic Exercise.USA: Margaret Biblis Maryam, R. Siti dkk. 2011. Mengenal Usia Lanjut dan perawatannya. Jakarta : Salemba Medika. Mukti, Mohammad Afien. 2017. Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Pds Pulmonologi Dan Kedokteran Respirasi Fk Uns / Rsud Dr. Moewardi Surakarta Panita L , Kittisak S, Suvanee S, Wilawan H. 2011. Prevalence and recognition of geriatri syndromes in an outpatient clinic at a tertiary care hospital of Thailand. Medicine Department; Medicine Outpatient Department, Faculty of Medicine, Srinagarind Hospital, Khon Kaen University, Khon Kaen 40002, Thailand. Asian Biomedicine.5(4): 493-497. Paulsen F. & J. Waschke. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia : Anatomi Umum dan Muskuloskeletal. Penerjemah : Brahm U. Penerbit. Jakarta : EGC.



44



Pranarka K. 2011. Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Edisi 4: Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Riset Kesehatan Dasar. 2013. http://www.litbang.depkes.go.id Sari, LWI. 2015. Perbedaan Nilai Arus Puncak Ekspirasi Sebelum Dan Sesudah Pelatihan Senam Lansia Menpora Pada Kelompok Lansia Kemuning, Banyumanik. Semarang Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. 2014. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. VI. Jakarta: InternaPublishing:1132-53. Sherwood, L. 2012. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 6. Jakarta: EGC. Silbernagl, S. 2016. In: Silbernagl, S., Lang, F. editor. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta : EGC Snell, Richard S. 2012. Anatomi Klinik ed. 6. EGC : Jakarta. World Health Organization. 2015. World Report on Ageing and Health. Luxembourg : WHO Press



45



LAMPIRAN



Hamilton Rating Scale for Anxiety No.



Kelompok



1.



Perasaan cemas



2.



Ketegangan



3.



Ketakutan pada



4.



Gangguan tidur



5.



Gangguan kecerdasan



6.



Perasaan depresi



7.



Gejala somatic



8.



Gejala sensorik



9.



Gejala kardiovaskuler



10.



Gejala pernapasan



11.



Gejala saluran pencernaan makanan



12.



Gejala urogenital



13.



Gejala vegetative/Otonom



Gejala a. b. c. d. a. b. c. d. e. f. a. b. c. d. e. f. a. b. c. d. e. a.



Cemas Takut Mudah tersinggung Firasat buruk Lesu Tidur tidak tenang Gemetar Gelisah Mudah terkejut Mudah menangis Gelap Ditinggal sendiri Orang asing Binatang besar Keramaian lalulintas Kerumunan orang banyak Sukar tidur Terbangun malam hari Tidak puas, bangun lesu Sering mimpi buruk Mimpi menakutkan Daya ingat



a. b. c. d. e. a. b. c. d. a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. f. a. b. c. d. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. a. b. a. b.



Kehilangan minat Sedih Bangun dini hari Berkurangnya kesenangan pada hobi Perasaan berubah-ubah sepanjang hari Nyeri otot kaki Kedutan otot Gigi gemertak Suara tidak stabil Tinitus Penglihatan kabur Muka merah dan pucat Merasa lemas Perasaan di tusuk-tusuk Tachicardi Berdebar-debar Nyeri dada Denyut nadi mengeras Rasa lemas seperti mau pingsan Detak jantung hilang sekejap Rasa tertekan di dada Perasaan tercekik Merasa napas pendek atau sesak Sering menarik napas panjang Sulit menelan Mual, muntah Enek Konstipasi Perut melilit Defekasi lembek Gangguan pencernaan Nyeri lambung sebelum dan sesudah Rasa panas di perut Berat badan menurun Perut terasa panas atau kembung Sering kencing Tidak dapat menahan kencing Mulut kering Muka kering



46



14.



Perilaku sewaktu wawancara



c. d. e. a. b. c. d. e. f. g. h.



Mudah berkeringat Sering pusing atau sakit kepala Bulu roma berdiri Gelisah Tidak tenang Jari gemetar Mengerutkan dahi atau kening Muka tegang Tonus otot meningkat Napas pendek dan cepat Muka merah



Masing- masing kelompok gejala diberi penilaian angka (skore) antara 04, yang artinya adalah: a. Nilai 0 =  tidak ada gejala / keluhan b. Nilai 1 =  gejala ringan / satu dari gejala yang ada c. Nilai 2 =  gejala sedang / separuh dari gejala yang ada d. Nilai 3 =  gejala berat / lebih dari separuh dari gejala yang ada e. Nilai 4 =  gejala berat sekali / semua dari gejala yang ada Masing- masing nilai angka (skore) dari 14 kelompok gejala tersebut dijumlahkan dan dari hasil penjumlahan tersebut dapat diketahui derajat kecemasan seseorang, yaitu: Total nilai (skore): a. < 14



=  tidak ada kecemasan



b.  14 – 20



=  kecemasan ringan



c.  21 – 27



=  kecemasan sedang



d.  28 – 41



=  kecemasan berat



e.  42 – 56



= kecemasan berat sekali / panik



47



48



Indeks Barthel No



Aktivitas



1 2 3



Nilai



Makan Berpindah dari kursi roda ke



Bantuan 5 5-10



Mandiri 10 15



tempat tidur dan sebaliknya Kebersihan diri, mencuci



0



5



5 0 10



10 5 15



5 5 5 5



10 10 10 10 100



muka, menyisir, mencukur dan 4 5 6



menggosok gigi Aktivitas di toilet Mandi Berjalan mendarat (jika tidak mampu) dengn kursi roda Naik-turun tangga Berpakaian dan bersepatu Mengontrol BAB Mengontrol BAK Jumlah



7 8 9 10



Penilaian : 0-20



: Ketergantungan penuh



21-61 : Ketergantungan berat/sangat 62-90 : Ketergantungan moderat 91-99 : Ketergantungan ringan. 100



: Mandiri



49