Laporan Studi Kasus Wajib-1 Flamboyan 9 [PDF]

Citation preview

LAPORAN PRAKTEK LAPANGAN GIZI KLINIK UNIVERSITAS SEBELAS MARET DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA Studi Kasus Penatalaksanaan Gizi Pada Pasien Post Laparatomy Appendicitis Perforasi Di Ruang Flamboyan 9 Rsud Dr. Moewardi Surakarta



Program Studi Ilmu Gizi Minat Clinical Nutrition



Oleh : Enik Guntiyastutik (S531808016) Husnul Khatimah (S531808020)



PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2019



BAB I PENDAHULUAN



1



A. Latar Belakang Apendiks vermiformis atau disebut juga dengan usus buntu merupakan bagian kecil seperti kantong yang menggantung pada bagian depan usus besar yang langsung berhubungan dengan usus kecil. Organ ini berfungsi sebagai imunologik dan secara aktif berperan dalam sekresi immunoglobulin yang berisi kelenjar limfoid . Apendiks dapat mengalami pembengkakan atau peradangan. Timbulnya peradangan pada umumnya diawali oleh adanya sumbatan. Sumbatan tersebut dapat berupa benda asing dalam lumen atau patologi di sekitar apendiks yang menekan dan menyebabkan sumbatan pada saluran. Benda asing tersebut dapat berupa feses yang mengeras, tumor dan lain-lain. Meskipun persentase kejadian peradangan apendiks akibat benda asing tidak terlalu tinggi yaitu 4%, tetapi hal tersebut dapat memicu terjadinya peradangan pada apendiks (Atikasari dkk, 2015). Jika apendiks tersumbat, maka dapat menyebabkan bakteri tumbuh dalam usus buntu tersebut (American College of Surgeons, 2014). Selain itu, peradangan pada apendiks juga dapat dipengaruhi oleh kebiasaan makan. Menurut Atikasari dkk (2015), seseorang yang memiliki kebiasaan makan tidak teratur, konsumsi sayur dan buah kurang dengan frekuensi konsumsi fast food dan mie instan tinggi lebih berisiko untuk mengalami peradangan pada apendiks. Peradangan akut pada apendiks vermiformis disebut dengan apendisitis akut. Apendisitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan remaja. Menurut WHO (World Health Organization), kejadian apendisitis akut di Asia adalah 4,8% penduduk dari total populasi. Penangaanan pada pasien dengan apendisitis akut adalah dapat dilakukan dengan apendektomi, yaitu proses pembedahan untuk menghilangkan usus buntu yang mengalami peradangan tersebut (American College of Surgeons, 2014). Laparotomi eksplorasi yaitu pembedahan insisi dinding perut untuk memperoleh informasi yang tidak tersedia melalui diagnosis klinis. Laparotomi eksplorasi perlu dilakukan apabila sudah terjadi peritonitis umum dan penyebabnya masih meragukan. Selain itu juga untuk memastikan atau memperkuat diagnosis medis yang sudah ditegakkan. Biasanya pembedahan ini dilakukan pada pasien dengan nyeri akut abdomen, trauma abdomen dan kegawatan (Kate, 2013). Pengobatan dari segi gizi untuk pascabedah sangat penting dalam membantu proses penyembuhan pasien. Luka operasi dan stress metabolik karena pasca operasi memerlukan energi dan protein untuk sintesis protein dalam proses penyembuhan luka. Pasien dengan kondisi pascabedah sangat rentan mengalami malnutrisi karena peningkatan kebutuhan energi dan protein untuk proses penyembuhan luka pascabedah. Jika tidak diberi diet yang sesuai dengan keadaan pasien maka sangat berpengaruh pada proses pemulihan kesehatan pasien (Kusumayanti, 2014). 2



B. Batasan Masalah Berdasarkan uraian di atas, dapat diambil rumusan masalah, yaitu bagaimana merencanakan dan melakukan manajemen asuhan gizi klinik pada pasien



Post



Laparatomy APP perforasi. C. Tujuan 1.



Tujuan Umum Pada akhir pelaksanaan studi kasus, mahasiswa memiliki pengetahuan, sikap,



dan keterampilan yang diperlukan untuk melaksanakan manajemen penatalaksanaan terapi diet pada pasien Post laparatomy App perforasi



2.



Tujuan Khusus a.



Mampu mengidentifikasi masalah gizi dan menganalisis tingkat risiko gizi.



b.



Mampu melakukan Assesment Gizi.



c.



Mampu melakukan diagnosa gizi pada pasien



d.



Mampu menyusun preskripsi diet



e.



Mampu menyusun rencana intervensi



f.



Mampu melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan gizi pasien.



3



BAB II GAMBARAN UMUM PASIEN



A. IDENTITAS PASIEN Nama



: An. R



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tanggal Lahir



: 30 September 2007 ( 12 tahun 1 bulan)



No. Registrasi



: RM. 191102-0015



Tanggal MRS



: 2 Nop 2019



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Pelajar SMP



Alamat



: Kudur,Kuto Kerjo Karang anyar



Diagnosa Medis



: Post Laparatomy APP perforasi



Skrening Gizi



: Risiko tinggi malnutrisi



Skrining Gizi Anak ( STRONG kids ) 1. Apakah pasien tampak kurus ? a. Tidak (0) V b. Ya (1) 2. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi ? a. Tidak (0) b. Ya (1) V 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?  Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir a. Tidak (0) b. Ya (1) V  Asupan makanan berkurang selama 1 mingg terakhir sebelum masuk rumah sakit (tidak termasuk melakukan puasa untuk tindakan bedah) a. Tidak (0) b. Ya (1) V 4. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir? ( berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada /penilaian subyektif dari orang tua pasien ATAU bayi< 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir) a. Tidak (0) b. Ya (1)V Resiko Malnutrisi : Rendah (total skor 0) Sedang ( total score 1-3) Tinggi total score 4-5) Pasien beresiko tinggi malnutrisi dirujuk ke Ahli Gizi Tidak ( total skor 0) Ya ( total skor≥ 4)



4



B. DATA ANTROPOMETRI Data



Indeks



Kategori



BB : 39 kg



BB/U : p 25-50



Normal (CDC,2000)



TB : 150 cm



TB/U : p50



Normal (CDC,2000)



LLA : 19,7 cm



LLA/U : 90,5 %



Normal (percentil )



BBI : 41 kg



% BBI : 92,8 %



Gizi Baik (Nutrition



(cdc,2000)



Growth – Development, 2006)



IMT : 17,3



Normal ( WHO 2005)



Z Score IMT/U = Nilai Individu Subyek –Nilai Median BakuRujukan Nilai Simpang Baku Rujukan



(-2 SD s/d 1 SD )



Z Score IMT/U = 17,3 – 17,6 15,9 - 17,6 = 0,2



KESIMPULAN : Status Gizi Baik



5



6



C. DATA LABORATORIUM BIOKIMIA Data



Hematologi : Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit



Nilai Normal



14-17,5 33 – 45 4,5 –14,5 150-450 3,80-5,8



Hitung Jns: 50-70 Neutrofil 25-40 Limfosit 3-9 Monosit 0,5-5 Eosinofil 0-1 Basofil 11-16 RDW Indeks Erit: 82-92 MCV 28-33 MCH 32-37 MCHC Kimia 70-150 GDS 0,5-1 Kreatinin 80 % ) , dengan rata rata



asupan energi 1904 kalori, 59,9 gr protein, 62,4 gr lemak dan 272 gr karbohidrat ) .



F.



RIWAYAT GIZI SEKARANG Setelah menjalani Laparatomy APP perforasi pasien mendapat diet makanan cair 5 x 200 ml Tanggal 2 Nopember 2019 : Puasa



( Operasi )



Tanggal 3 Nopember 2019 : Diet Cair ( HCU Melati ) Tanggal 4 Nopember 2019 : Diet cair ( HCU Melati ) Tanggal 5 Nopember 2019 : Diet Cair ( Flamboyan 905 A) Pasien sudah mendapat edukasi tentang diet makanan cair



10



Hasil Recaal 24 jam ( tanggal 4 Nopember 2019): Energi



Protein Lemak



KH



Cairan Serat



Vit C



Fe



Na



Enteral



534



19,4



17,1



76,4



1000



-



33,3



7,2



288,3



Parenteral (NaCl 0,9% 15 tpm) Total



-



-



-



-



1440



-



-



-



143



534



19,4



17,1



76,4



2440



-



33,3



7,2



431,3



Kebutuhan 1855



69



61,8



255



1880



30



50



13



1500



Capaian



28%



28%



30 %



130%



0%



67%



55%



29%



29 %



Kesimpulan : Asupan makanan enteral ( zat gizi makro dan mikro ) pasien masih rendah ( > 80 %), Asupan serat sangat kurang, Asupan cairan cukup.



G. RIWAYAT PERSONAL Riwayat Penyakit



4 hari sebelum masuk Rs pasien mengaku nyeri perut.Nyeri



Sekarang



dirasakan tiba tiba dan terus menerus.Awalnya nyeri dirasakan bagian ulu hati lalu berpindah ke kanan bawah. Pasien merasa pusing,mual dan muntah.BAK normal.BAB cair. Oleh keluarga pasien dibawa ke PKM dan dirawat selama 3 hari. Karena tidak ada perbaikan pasien dibawa ke RSUD Karanganyar.Adanya keterbatasan sarana pasien di rujuk ke RSDM pada tanggal 2 Nop 2019 dan pada hari itu juga dilakukan tindakan operasi Laparatomy APP perforasi



Riwayat penyakit



Pasien sering menderita sakit ringan batuk pilek sejak



Dahulu



kecil.Semenjak pasien suka mengkonsumsi makanan yang pedas, pasien sering mengeluh nyeri perut.



Riwayat Sosial



Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara ,adik pasien



Ekonomi



berusia 5 tahun ,tinggal bersama neneknya dirumah dan ibu bekerja di luar kota.



Terapi Medis yang di berikan



Tgl 2 Nop 2019 Tgl 3 Nop 2019 Obat obatan (post Op)



Operasi laparatomy Transfusi PRC 1 labu Ampicilin : antibiotik yang digunakan untuk mengobati penyakit yang disebabkan oleh bakteri,ampisilin secara signifikan menurunkan jumlah vitamin C dalam darah. Metronidazol : antibiotik yang digunakan untuk mengobati berbagai infeksi bakteri dan parasit, seperti 11



amebiasis,trikomoniasis, dan giardiasis.Metronidazol harus dikomsumsi bersama makanan untuk menghindari nyeri perut. Omeprazol : anggota inhibitor pompa proton yang menghambat produksi asam lambung. Omeprazol, menghambat penyerapan asam folat dan B12 dari makanan.



12



H. DIAGNOSIS GIZI 1.



Analisis Masalah Peradangan pada apendiks vermiformis



Neutrofil Limfosit



Komplikasi : Peritonitis Generalisata



Apendisitis



Nyeri perut akut



Laparotomi Eksplorasi



Hb Rendah



Pemberian Diet bertahap



Apendiktomi



Pascaoperasi



Pemulihan Kondisi Pasien



Nyeri luka post operasi,mual Asupan Makan Berkurang



Makanan Cair Penyembuhan luka pascaoperasi Makanan saring



Kebutuhan Energi dan Protein meningkat



Diet TKTP



1) Pola maka Pola makan tidak seimbang 2) Pemilihan jenis makanan selingan tidak tepat



Edukasi Diet



13



2.



Daftar Masalah Intake



1) Pasien mengalami penurunan asupan dan nafsu makan, karena pasien mengeluh nyeripada luka post operasi dan mual. 2) Hasil recall 1x24 jam menunjukkan bahwa asupan energi, protein, lemak, karbohidrat,dan zat gizi mikro tidak mencukupi kebutuhan



Clinic



Nilai laboratorium kadar Hemoglobin rendah



Behavioral



1) Pola makan tidak seimbang 2) Pemilihan jenis snack tidak tepat



3.



Diagnosis Gizi Kekurangan intake nutrisi enteral berkaitan dengan kondisi fisiologis pasien masuk dalam fase pemulihan post Op laparatomy, yang NI – 2. 3



disertai dengan nafsu makan menurun,mual dan nyeri perut ditandai dengan hasil recall energy 533 kkal ( 29%), 19,4 gram protein ( 28 %), lemak 17,1 gram ( 28%), karbohidrat 76,4 gram (30 %). Peningkatan kebutuhan protein berkaitan dengan adanya infeksi



NI – 5.1



dan proses penyembuhan luka post op Laparatomy pasien ditandai dengan nilai hb rendah,lneutrofil dan monosit menigkat serta limfosit rendah. Kekurangan intake vitamin C berkaitan dengan asupan makanan



NI – 5.9.1



sumber vitamin C yang kurang ditandai dengan recall vitamin C 33,3 mg (67%)



NI – 5.10.1 NC – 2.2



Kekurangan intake Fe berkaitan dengan asupan makanan sumber Fe yang kurang ditandai dengan recall Fe 7,2 mg ( 55 %) Perubahan Nilai Laboratorium, Hemoglobin



berkaitan dengan



adanya infeksi,tindakan operasi Laparatomy ditandai Hb 11,3 g/dl Pengetahuan kurang berkaitan dengan belum pernah mendapatkan edukasi makanan sehat ditandai dengan riwayat gizi terdahulu yaitu



NB – 1.1



pola makan pasien tidak seimbang, pasien tidak suka makan sayur dan buah ( asupan serat 5,8 gr ( 20 % ), lebih memilih makanan yang pedas dan pemilihan snack yang tidak sehat (penggunan food aditive seperti pewarna,perasa dan pemanis buatan)



14



I.



RENCANA INTERVENSI Diagnosis Gizi



Diet



NI – 2.3 Kekurangan intake nutrisi enteral



ND – 1.3 Modifikasi jadwal pemberian makanan



NI – 5.1 Peningkatan kebutuhan protein



ND – 1.2 Modifikasi Jenis ,Jumlah makanan sumber protein ND – 1.2 Modifikasi bentuk,Jenis ,Jumlah makanan sumber vitamin C



NI – 5.9.1 Kekurangan intake vitamin C



NI – 5.10.1 Kekurangan intake Fe



ND – 1.2 Modifikasi bentuk,Jenis ,Jumlah makanan sumber Fe



NC – 2.2 Perubahan Nilai Laboratorium terkait zat gizi



ND – 1.2 Modifikasi bentuk,Jenis ,Jumlah makanan sumber protein ,Fe dan vitamin C



NB – 1.1 Pengetahuan yang kurang dikaitkan dengan makanan dan zat gizi 1.



Edukasi E – 1.4 Edukasi Gizi yang berkaitan dengan penyakit C - 2.1 Pemberian Motivasi E – 1.4 Edukasi Gizi yang berkaitan dengan penyakit E – 1.4 Edukasi Gizi yang berkaitan makanan sumber vitamin C C – 2.1 Pemberian Motivasi E – 1.4 Edukasi Gizi yang berkaitan dengan makanan sumber Fe C – 2.1 Pemberian Motivasi E – 1.4 Edukasi Gizi yang berkaitan dengan penyakit E – 1.4 Edukasi Gizi yang berkaitan dengan makanan sehat



Intervensi Diet a.



Tujuan : 1)



Memberikan asupan yang adekuat untuk pasien setelah menjalani operasi



2)



Meningkatkan asupan makanan dan minuman oral pasien (energi, protein, lemak, karbohidrat , Fe, Vitamin B9 (asam folat), vitamin B12 dan vitamin C



3) b.



Meningkatkan pengetahuan terkait makanan dan zat gizi pasien



Syarat Diet : 1)



Energi : Energi diberikan BEE x FS, dimana BEE untuk berat badan 39 kg adalah1325 dengan faktor stress 1,4 ( bedah mayor)( Nutrition GrowthDevelopment,2006)



2)



Protein : Protein diberikan 15% dari total kebutuhan energi. Pemenuhan kebutuhan protein tinggi ini bertujuan agar protein tidak dipecah sebagai 15



energi



,memperbaiki jaringan yang terluka,dan proses pembentukan



hemoglobin. Bahan makanan sumber protein yang kaya Fe dan arginin seperti



daging merah,ikan,kedele dapat di gunakan sebagai alternatif



variasi sumber protein. Arginin berperan imunonutrisi , karena arginin merupakan substrat esensial untuk sel imun, khususnya limfosi yang berfungsi untuk meningkatkan daya tahan tubuh. 3)



Lemak : Lemak diberikan 30% dari total kebutuhan energi yang digunakan sebagai alternatif sumber energi serta dapat mencegah penggunaan protein untuk sintesis energi. Terutama untuk lemak tak jenuh ganda yang mengandung asam lemak esensial yang dapat berperan sebagai antioksidan. Asam lemak Ω-3 memiliki sifat anti-inflamasi penting dalam menekan respon radang dan



imunosupresi Sumber lemak



dapat diperoleh dari minyak nabati, kedelai, ikan salmon, dan lain sebagainya 4)



Karbohidrat : Karbohidrat diberikan 55% yang berasal dari energi total dikurangi dari protein dan lemak sebagai sumber energi dan menghindari terjadinya pemecahan protein sebagai energi.



5)



Cairan diberikan sesuai kebutuhan pasien



sebesar 1880 ml untuk



membantu memenuhi kebutuhan cairan sehari. 6)



Vitamin C diberikan 50 mg sesuai dengan kebutuhan menurut AKG untuk anak laki-laki usia 12 tahun. Vitamin C



di gunakan dalam proses



pembentukan Hemoglobin ,dapat memulihkan bekas operasi dengan cepat dan mencegah infeksi pada bekas operasi. Vitamin C bisa diperoleh dari pisang,jeruk, jambu, brokoli, pepaya, tomat dan buah lainnya. 7)



Fe diberikan 13 mg sesuai dengan kebutuhan menurut AKG untuk membantu proses pembentukan Hemoglobin.



8)



Vitamin B9 diberikan 400 mcg,Vitamin B9 bisa di peroleh dari bayam, buncis,kacang hijau, brokoli.



9)



Vitamin B12 diberikan 1,8 mcg,vitamin b 12 bisa diperoleh dari daging sapi,susu,ayam,telur.



10) Pemberian makanan dilakukan secara bertahap, dimulai dari 50 % dari kebutuhan sehari, ditingkatkan menjadi 75 % sampai bisa mencapai 100 % dar kebutuhan. 11) Bentuk makanan



bertahap dimulai dari makanan cair, lunak



sampai



makanan biasa.



16



c.



Perhitungan kebutuhan zat gizi RDA untuk anak TEE



= BEE x Faktor Stress



TEE



= 1325 kkal x 1,4 = 1855 kkal



Protein



= (15% x 1855 kkal)/4 = 69 gram



Lemak



= (30% x 1855 kkal)/9 = 61,8 gram ( 1,7 gram /kg BBI)



Karbohidrat



= (55% x 1855 kkal)/4 = 255 gram



Cairan



= 1500 ml + (20 ml x 19kg) ( Holiday- sega) = 1880 ml



d.



Preskripsi Diet Diet Yang Diberikan dari RS Makanan Cair Pagi : 200 ml Snack : 200 ml Siang : 200 ml Snack : 200 ml Malam : 200 ml Nilai Gizi Energi : 913,4 kalori Protein : 36 gr Lemak : 42 gr KH : 109,9 gr



Diet Yang Direncanakan Tahap 1 ( 50 % dari Kebutuhan) Makanan cair TKTP Pagi : 200 ml Snack : 200 ml Siang : 200 ml Snack : 200 ml Malam : 200 ml Snack : 1 sachet ( 200 ml) Nilai Gizi Energi : 927,5 kalori Protein : 35 gr Lemak : 31 gr KH : 128 gr Tahap 2 ( 75 % dari Kebutuhan) Diet TKTP ( bubur) 3 kali makanan utama ,2 kali snack Nilai Gizi Energi : 1391 kalori Protein : 51,75 gr Lemak : 46,35 gr KH : 191,25 gr Tahap 3 ( 100 % dari Kebutuhan) Diet TKTP ( tim/ nasi) 3 kali makanan utama ,2 kali snack Nilai Gizi Energi : 1855 kalori Protein : 69 gr Lemak : 61,8 gr KH : 255 gr



17



e.



Rencana Konseling Pasien Masalah



Tujuan



Strategi



Topik



Indikator



Kekurangan intake nutrisi enteral



Merubah prilaku berkaitan Edukasi dengan motivasi diri untuk Motivasi meningkatkan intake makanan.



Peranan Makanan dalam menunjang kesembuhan pasien



Asupan makan > 80 %



Peningkatan protein



Meningkatkan pengetahuan Edukasi tentang kebutuhan zat gizi setelah operasi



Makanan Bedah



Anemia



Meningkatkan pengetahuan edukasi tentang peranan makanan dalam memperbaiki anemia



Anemia



Asupan Vitamin C rendah



Meningkatkan pengetahuan tentang makanan sumber Vitamin C Meningkatkan pengetahuan tentang makanan sumber Fe Merubah prilaku berkaitan dengan motivasi diri untuk dapat menjalankan hidup sehat melalui makanan sehat



edukasi



Makanan Vitamin C



edukasi



Makanan sumber Fe



Edukasi Motivasi



Isi Piringku



Pasien dan keluarga paham pengaturan makanan pasca operasi Pasien dan keluarga paham makanan yang dapat memperbaiki anemia Pasien dan keluarga paham makanan sumber vitamin C Pasien dan keluarga paham makanan sumber vitamin Fe Asupan sayur dan buah meningkat Pemilihan makanan selingan yang sehat dan aman



kebutuhan



Asupan Fe rendah



Pola makan tidak seimbang



Pasca



Sumber



18



J.



RENCANA MONITORING EVALUASI Diagnosa Gizi NI – 2.3 Kekurangan enteral



Intervensi Gizi



ND – 1.2 nutrisi Modifikasi jadwal,jenis,jumlah pemberian makanan E – 1.4 Edukasi Gizi yang berkaitan dengan penyakit C – 2.1 Pemberian Motivasi NI – 5.1 ND – 1.2 Peningkatan kebutuhan protein Modifikasi Jenis ,Jumlah makanan sumber protein E – 1.4 Edukasi Gizi yang berkaitan dengan penyakit intake



NI – 5.9.1 Kekurangan intake vitamin C



ND – 1.2 Modifikasi bentuk,Jenis ,Jumlah makanan sumber vitamin C E – 1.4 Edukasi Gizi yang berkaitan makanan sumber vitamin C C – 2.1 Pemberian Motivasi



NI – 5.10.1 Kekurangan intake Fe



ND – 1.2 Modifikasi bentuk,Jenis ,Jumlah makanan sumber Fe E – 1.4 Edukasi Gizi yang berkaitan dengan makanan sumber Fe C – 2.1 Pemberian Motivasi



Monitoring dan Evaluasi



Target



FH1.2.2 Asupan Makanan PD.1.1 Sistem Pencernaan FH – 4.2 Kesiapan merubah prilaku terkait gizi



Asupan energi pasien > 80%



FH1.5.2 Asupan Protein



Asupan protein pasien > 80%



FH – 4.1 Pengetahuan dan ketrampilan tentang gizi dan makanan FH1.6.1 Asupan Vitamin C FH – 4.1 Pengetahuan dan ketrampilan tentang gizi dan makanan



FH1.6.2 Asupan Fe FH – 4.1 Pengetahuan dan ketrampilan tentang gizi dan makanan



Nafsu makan Mual



Asupan



sayur



dan



buah



meningkat > 80%



Asupan makanan sumber Fe meningkat



19



NC – 2.2 ND – 1.2 Perubahan Nilai Laboratorium Modifikasi bentuk,Jenis ,Jumlah terkait zat gizi makanan sumber protein ,Fe dan vitamin C E – 1.4 Edukasi Gizi yang berkaitan dengan penyakit NB – 1.1 Pengetahuan yang kurang dikaitkan dengan makanan dan zat gizi



E – 1.4 Edukasi Gizi yang berkaitan dengan makanan sehat



FH1.2.2 Asupan Makanan BD – 1.10 Profil anemia FH – 4.1 Pengetahuan dan ketrampilan tentang gizi dan makanan FH – 4.2 Kesiapan merubah prilaku terkait gizi



Kadar



Hb



meningkat



ke



ambang batas normal



Pemilihan makanan selingan yang sehat dan aman



20



K. MONITORING DAN EVALUASI Monitoring dan Evaluasi



Target



Pengamatan tanggal 6/11/2019



FH1.2.2 Asupan Makanan



> 80%



Makanan Cair : Energi : 937,8 kalori ( 101 %) Protein : 45,2 gr (107 %) Lemak : 33,5 gr (108 %) KH : 114,2 gr (89 %)



PD.1.1 Sistem Pencernaan



Nafsu makan baik



Nafsu makan meningkat



FH1.5.2 Asupan Protein



> 80%



Protein : 45,2 gr (107%)



FH1.6.1 Asupan Vitamin C



> 80%



Vitamin C ; 65,7 (131%)



FH1.6.2 Asupan Fe



> 80%



Fe : 11,5 mg ( 88,5%)



BD – 1.10 Profil anemia



Hb : 14 – 16 g/dl



Tidak ada pemeriksaan



Rencana Tindak Lanjut Lanjut tahap 2,Diet dirubah menjadi TKTP (bubur) Energi : 1391 kalori Protein : 51,75 gr Lemak : 46,35 gr KH : 191,25 gr Motivasi ulang



Diet dirubah menjadi TKTP (bubur) protein : 51,75 gr Diet dirubah menjadi TKTP (bubur) Bentuk Makanan Bubur, vitamin C 50 mg Diet dirubah menjadi TKTP (bubur) Bentuk Makanan Bubur, Fe : 13 mg



21



Monitoring dan Evaluasi



Target



Pengamatan tanggal 7/11/2019



FH1.2.2 Asupan Makanan



> 80%



Bubur : Energi : 988 kalori ( 71 %) Protein : 44,1gr ( 85,2 %) Lemak : 25,1 gr (54,1 %) KH : 146,7 gr ( 76 %)



PD.1.1 Sistem Pencernaan



Nafsu makan baik



Nafsu makan meningkat



FH1.5.2 Asupan Protein



> 80%



Protein : 44,1 gr (69,45%)



FH1.6.1 Asupan Vitamin C



> 80%



Vitamin C ; 67 (134%)



FH1.6.2 Asupan Fe



> 80%



Fe : 11,3 mg ( 86,9%)



BD – 1.10 Profil anemia



Hb : 14 – 16 g/dl



Tidak ada pemeriksaan



Rencana Tindak Lanjut Diet tetap TKTP (bubur) , snack diganti susu Energi : 1391 kalori Protein : 51,75 gr Lemak : 46,4 gr KH : 232,5 gr Motivasi ulang



Diet tetap TKTP (bubur) , snack diganti susu protein : 51,75 gr Diet tetap TKTP (bubur) , snack diganti susu vitamin C 50 mg Diet tetap TKTP (bubur) , snack diganti susu Fe : 13 mg



22



BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN



A. ASSESMENT GIZI 1.



ANTROPOMETRI Pemeriksaan antropometri yang dilakukan adalah pengukuran LLA.Data TB dan BB di peroleh dari



rekam medik pasien. Pasien tidak dapat dilakukan



pengukuran BB dan TB, karena terbatasnya aktifitas yang dapat dilakukan oleh pasien, disamping itu pasien masih mengeluh nyeri pada luka bekas operasi dan pusing.Berdasar indeks BB/U, IMT/U,LLA/U menunjukan status pasien adalah baik. Indeks



TB/U



yang



mencerminkan



gambaran



nutrisi



masa



lalu



juga



mengintepretasikan status gizi anak dalam kategori baik. 2.



PEMERIKSAAN LABORATORIUM BIOKIMIA Hasil assesment data pemeriksaan laboratorium, memberikan gambaran adanya anemia pada pasien. Meskipun dari tren perkembangan Hb yang menunjukan adanya peningkatan, terlebih setelah pasien mendapat transfusi darah PRC sebanyak 1 labu. Adanya riwayat MCV dan MCH yang rendah memberikan gambaran anemia hipokrom mikrositer, yang memungkinkan



indikasi adanya



anemia defisiensi zat besi, namun tidak ada pemeriksaan pendukung lain seperti transferin.Dalam pemeriksaan hitung jenis juga memberi gambara adanya suatu infeksi, yang ditandai dengan peningkatan neutrofil, meskipun kadar leukosit masih dalam batas normal. Limfosit yang menurun juga mencirikan kondisi yang biasa terjadi pada kasus infeksi, yaitu penurunan dalam mekanisme sistem pertahanan tubuh. 3.



PEMERIKSAAN FISIK Pasien di pindah ke bangsal flamboyan 9, setelah hari ke 3 post operasi laparatomy, appendictomy. Pasien masih merasakan nyeri yang hilang timbul pada luka bekas operasi, dan mual. Kondisi ini mempengaruhi nafsu makan pasien.



4.



RIWAYAT NUTRISI Pola makan pasien memberikan gambaran kebiasaan makan pasien yang mengkonsumsi makanan tidak seimbang dalam kesehariannya. Pasien tidak suka makan sayur dan buah ( asupan serat 5,8 gr ( 20 % ), lebih memilih makanan yang pedas dan pemilihan snack yang tidak sehat (penggunan food aditive seperti pewarna,perasa dan pemanis buatan).Asupan energi, protein,lemak dan karbohidrat harian cukup ( >80 % ) , dengan rata rata asupan energi 1904 kalori, 59,9 gr protein, 62,4 gr lemak dan 272 gr karbohidrat ) .



23



Pada saat pasien di pindahkan ke bangsal flamboyan, pasien mendapatkan diet makanan cair. Diet makanan cair ini diberikan setelah pasien menjalani operasi laparatomy,appendictomy. Asupan makan( zat gizi makro dan mikro ) pasien masih rendah ( > 80 % ), Asupan serat sangat kurang, Asupan cairan cukup. 5.



RIWAYAT PERSONAL PASIEN Pasien adalah siswa SMP kelas 1 , yag tinggal sehari hari dengan neneknya. Ibu pasien bekerja di luar kota, dan pulang setiap 2 bulan sekali. Pasien sering menderita sakit ringan batuk pilek sejak kecil.Semenjak pasien suka mengkonsumsi makanan yang pedas ,pasien sering mengeluh nyeri perut. 4 hari sebelum masuk Rs pasien mengaku nyeri perut.Nyeri dirasakan tiba tiba dan terus menerus.Awalnya nyeri dirasakan bagian ulu hati lalu berpindah ke kanan bawah. Pasien merasa pusing,mual dan muntah.BAK normal.BAB cair. Oleh keluarga pasien dibawa ke PKM dan dirawat selama 3 hari. Karena tidak ada perbaikan pasien dibawa ke RSUD Karanganyar.Adanya keterbatasan sarana pasien di rujuk ke RSDM.



B. DIAGNOSA GIZI Berdasarkan masalah gizi yang ditemukan , maka diagnosis gizi yang ditetapkan pada pasien adalah: kekuranganintake nutrisi enteral,Kekurangan asupan vitamin C,kekurangan asupan Fe, perubahan nilai laboratorium terkait rendahnya kadar Hb serta pola makan pasien yang tidak seimbang. C. INTERVENSI GIZI Mengacu pada diagnosis gizi yang ditegakkan, maka dilakukan intervensi dalam bentuk pengaturan diet dan



pemberian



pemberian edukasi. Pengaturan diet



mengacu pada komposisi dan bentuk makanan yang di berikan. Pasien diberikan energi sesuai dengan usia yaitu 55 kal /Kg BBI, protein diberikan 15 % dari kebutuhan dengan mengutamakan memilih dari bahan makanan yang juga kaya akan Fe dan arginin seperti pada daging merah, ikan, ayam, dan kedele. Lemak di berikan 30 % dari kebutuhan, serta karbohidrat di berikan 55 % dari kebutuhan. Edukasi di berikan dengan tujuan untuk memberikan informasi dan merubah prilaku yang berkaitan dengan pedoman gizi yang harus dijalankan. Informasi yang di berikan meliputi diet makanan cair, makanan lunak, makanan sumber vitamin C, makanan sumber Fe dan pola menu seimbang. Perubahan prilaku yang diharapkan adalah adanya kesadaran dari pasien untuk meningkatkan asupan makanan ,karena makanan merupakan salah satu terapi yang mendukung proses kesembuhannya. Disamping itu diharapkan adanya perubahan prilaku pasien, setelah pasien menjalani aktifitas sehari hari, dengan mulai meningkatkan konsumsi buah dan sayur, serta mengurangi makanan yang pedas. 24



D. MONITORING DAN EVALUASI Pengamatan asuhan gizi yang diberikan kepada pasien dimulai dari hari pertama assessment tanggal 5 Nopember 2019 dan dilanjutkan dengan monitoring dan evaluasi selama 2 hari. Monitoring dan evaluasi yang dilakukan dimulai dari antropometri sampai dengan asupan makanan pasien. 1.



Antropometri Hari



ketiga pengamatan tidak dilakukan pengukuran ulang LLA, hal ini



disebabkan pengukuran LLA yang menggambarkan tumbuh kembang jaringan lemak di bawah kulit dan otot ,tidak banyak terpengaruh oleh keadaan cairan tubuh,sehingga dalam waktu 2 hari tidak dapat menggambarkan adanya perubahan jaringan lemak dibawah kulit. . 2.



Pemeriksaan Biokimia Selama dilakukan assessment dan pengamatan selama 2 hari, masih belum didapatkan hasil pemeriksaaan laboratorium yang terbaru. Data laboratorium terakhir adalah data laboratorium saat pengambilan data dasar asuhan gizi, yang masih menggambarkan adanya penurunan kadar Hb. Berdasar data pemeriksaan indeks eritrosit sebelumnya didapatkan data MCV dan MCH yang rendah, sehingga anemia yang terjadi pada pasien tersebut adalah anemia hipokrom mikrositer. Penurunan Hb ini bisa disebabkan karena infeksi, perdarahan karena tindakan operasi, dan adanya asupan yang tidak adekuat dari protein, Vitamin C dan zat besi yang merupakan nutrien yang dibutuhkan dalam pembentukan Hemoglobin.Setelah menjalani operasi pasien mendapat transfusi PRC 1 labu, dan ini dapat meningkatkan kadar Hb menjadi 11,3. Data Hitung Jenis tanggal 1 dan 2 menunjukkan terjadi peningkatan neutrofil yang merupakan indikasi adanya penyakit infeksi, dan penurunan limfosit yang dapat digunakan sebagai informasi adanya penurunan mekanisme imune system.



3.



Pemeriksaan Fisik/Klinis Hasil pengamatan dari data pemeriksaan fisik/klinis yang dilakukan sampai hari kedua intervensi, rata-rata kondisi fisik/klinis normal dan keadaan nyeri perut sudah menurun pada saat pengamatan hari ke 2. Seiring denga rasa mual yang mulai menurun , nafsu makan pasien mulai membaik.



4.



Asupan Makan Pengamatan asupan makan pasien dilakukan mulai hari pertama assessment yaitu menggunakan 24 Hour Recall dan dilanjutkan 2 hari selama intervensi .Asupan makan yang diamati berasal dari makanan rumah sakit dan luar rumah sakit. Data asupan makanan ini diperoleh dengan menggali data recall makan pasien 1 x 24 jam 25



selama 2 hari pengamatan kepada pasien dan keluarga pasien. Hari pertama pengamatan dilakukan pergantian diet menjadi makanan lunak ( bubur) ,dimulai ketika makan siang. Hari kedua pengamatan pasien meminta agar selingan diantara waktu makan di ganti dengan susu. Selama pasien menjalani terapi diet, pasien dan keluarga pasien diberikan motivasi berupa edukasi setiap hari. Tujuan dari motivasi diet diberikan agar keluarga pasien mau meningkatkan konsumsi makanan pasien yang disediakan rumah sakit. Berdasarkan pengamatan tersebut, diperoleh hasil yang kemudian diolah menggunakan software nutrisurvey. Kemudian dibandingkan dengan kebutuhan pasien



sesuai tahapan untuk mengetahui tingkat asupan makanan pasien.



Berdasarkan perbandingan tersebut hasilnya disajikan dalam bentuk persentase pemenuhan kebutuhan dan dikategorikan seperti pada tabel berikut :



Energi (kkal) Protein (gram) Lemak (gram) KH (gram) Vitamin C (mg) Fe (mg)



Total (100 %) 1855



Tahap 1 ( 50%) 927,5



Tahap 2 (75%) 1391



6 Nopember 2019 % % Intake T.1 Ttl 937 50,5 101



7 Nopember 2019 % % Intake T2 Ttl 988 53 71



69



35



51,75



45,2



65



107



44,1



63,9



85,2



61,8



31



46,35



33,5



54,2



108



25,1



40,6



54,1



255



128



191,25



114,2



44,8



89



146,7



57,5



76



50



50



50



65,7



131



131



67



134



134



13



13



13



11,5



88



88



11,3



86,9



86,9



26



a. Asupan Energi Asupan energi pasien selama 2 hari pengamatan mengalami kenaikan, meskipun masih belum mencapai target energy yang dibutuhkan. Peningkatan konsistensi makanan yang mulai di berikan pada pasien di hari ke 2 pengamatan mendukung pencapaian kebutuhan energi. Hal ini seiring dengan perbaikan nafsu makan pasien.



1200 988



937



1000



Kalori



800 534



600



Grafik 1 Asupan Energi 400 200 0 0



0.5



1



1.5



2



2.5



3



3.5



hari



Energi b. Asupan Protein



Asupan protein pasien selama 2 hari pengamatan menunjukkan tren peningkatan, meskipun masih belum mencapai target yang dibutuhkan. Pada hari ke 3 pengamatan terjadi penurunan asupan protein dibanding hari ke 2. Adanya perubahan konsistensi menurunkan asupan makan pasien dari makanan sumber protein, dimana sumber utama protein pada makanan cair adalah susu, sedangkan pada makanan lunak (bubur) adalah lauk hewani dan nabati, dimana pasien masih belum mampu menghabiskannya. Untuk memperbaiki intake ini, maka selingan diantara waktu makan di ganti dengan susu.



Protein 60 45.2



50



44.1



gram



40 30



19.4



20 10 0 0



0.5



1



1.5



2



hari



2.5



3



3.5



27



c. Asupan Lemak Asupan Lemak pasien selama 2 hari pengamatan menunjukkan tren peningkatan, meskipun masih belum mencapai target yang dibutuhkan. Pada hari ke 2 pengamatan terjadi peningkatan asupan lemak dibanding hari ke 1 dan 2 . Hal ini di sebabkan terjadinya peningkatan asupan makanan cair , dimana susu yang merupakan bahan dasar utama mengandung lemak yang tinggi. Sedangkan di hari ketiga pengamatan diet sudah berubah menjadi makanan lunak (bubur).



gram



Lemak 40 35 30 25 20 15 10 5 0



33.5



25.1 17.1



0



0.5



1



1.5



2



2.5



3



3.5



Hari



d. Asupan Karbohidrat Asupan Karbohidrat pasien selama 2 hari pengamatan menunjukkan tren peningkatan, meskipun masih belum



mencapai target yang dibutuhkan.



Peningkatan asupan karbohidrat ini seiring dengan meningkatnya nafsu makan pasien dan adanya perubahan konsistensi diet yang di berikan , dari makanan cair ke makanan lunak (bubur).



Karbohidrat 200 146.7



gram



150



114.2 76.4



100 50 0 0



0.5



1



1.5



2



2.5



3



3.5



Hari



28



e. Asupan Vitamin C Asupan vitamin C pasien mulai hari ke 2 pengamatan sudah memenuhi dari standar (AKG) yaitu sebesar 50 mg.dengan semakin meningkatnya asupan makan pasien maka kebutuhan vitamin C akan terpenuhi. Vitamin C mempunyai sifat yang larut air, sehingga kelebihan vitamin C akan di buang melalui urin.



mg



Vitamin C 80 70 60 50 40 30 20 10 0



67



65.7



33.3



0



0.5



1



1.5



2



2.5



3



3.5



Hari



Asupan Vitamin fe Asupan Fe pasien selama 2 hari pengamatan menunjukkan tren peningkatan dan sudah mencapai > 80 % dari Standar (AKG). Pada hari ke 2 dan 3 asupan Fe relatif sama.Adanya penurunan asupan protein pada hari ke 3 juga menurunkan asupan Fe, dimana sumber protein yang di berikan pada diet makanan lunak, juga merupakan sumber Fe.



Fe 14



11.5



12 10



mg



f.



11.3



7.2



8 6 4 2



0 0



0.5



1



1.5



2



2.5



3



3.5



Hari



29



5.



Edukasi Gizi Pasien sudah mendapatkan edukasi mengenai makanan yang berkaitan dengan penyakitnya ketika pasien di ruang HCU. Motivasi terus dilakukan baik kepada pasien maupun keluarga. Pada saat pengamatan pasien sudah menunjukkan sikap



patuh dalam menerapkan diet yang harus dijalankan. Hal ini



terbukti dari hasil recall pasien selama pengamatan ,meskipun pemenuhannya belum mencapai 100%. Edukasi tentang pola makan seimbang belum diberikan karena pada tanggal 8 Nopember 2019 pasien sudah diperbolehkan pulang.



30



BAB IV PENUTUP



A. Kesimpulan



1.



Asseesment Pasien laki laki usia 12 tahun dengan status gizi baik, menjalani operasi laparatomy App perforasi, hasil pemeriksaan laboratorium post laparatomy menunjukkan kadar hemoglobin yang masih rendah. Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, mual dan nafsu makan menurun dan asupan makanan enteral > 80 %. Pasien mempunyai riwayat pola makan yang tidak seimbang dan pemilihan jenis jajanan yang tidak sehat.Selama di rawat di Hcu pasien sudah mendapat edukasi tentang makanan cair.



2.



Diagnosis Gizi a.



Intake makanan oral kurang berkaitan dengan kondisi fisiologis pasien masuk dalam fase pemulihan post Op laparatomy, appendictomy yang disertai dengan nafsu makan menurun,mual dan nyeri perut ditandai dengan hasil recall energy 533 kkal ( 29%), 19,4 gram protein ( 28 %), lemak 17,1 gram ( 28%), karbohidrat 76,4 gram (30 %).



b.



Peningkatan kebutuhan protein berkaitan dengan proses penyembuhan luka post op Laparatomy, appendictomy pasien ditandai dengan nilai hb rendah,limfosit rendah.



c.



Kekurangan intake vitamin C berkaitan dengan asupan makanan sumber vitamin C yang kurang ditandai dengan recall vitamin C 33,3 mg (67%)



d.



Kekurangan intake Fe berkaitan dengan asupan makanan sumber Fe yang kurang ditandai dengan recall Fe 7,2 mg ( 55 %)



e.



Perubahan Nilai Laboratorium, Hemoglobin berkaitan dengan tindakan operasi Laparatomy,appendictomy ditandai Hb 11,3 g/dl



f.



Pengetahuan kurang berkaitan dengan belum pernah mendapatkan edukasi makanan sehat ditandai dengan riwayat gizi terdahulu yaitu pola makan pasien tidak seimbang, pasien tidak suka makan sayur dan buah ( asupan serat 5,8 gr ( 20 % ), lebih memilih makanan yang pedas dan pemilihan snack yang tidak sehat (penggunan food aditive seperti pewarna,perasa dan pemanis buatan)



3.



Intervensi gizi yang di berikan ditujukan untuk memberikan asupan yang adekuat untuk pasien setelah menjalani operasi,meningkatkan asupan makanan dan minuman oral pasien (energi, protein, lemak, karbohidrat , Fe dan vitamin), serta meningkatkan pengetahuan terkait makanan dan zat gizi pasien. 31



4.



Asupan makan pasien selama dirawat meningkat seiring dengan meningkatnya kondisi dan nafsu makan pasien.



B. Saran 1. Untuk meningkatkan asupan makan pasien , terutama dimalam hari dapat di berikan makanan cair dalam bentuk siap seduh dengan jumlah disesuaikan dengan kebutuhan pasien. 2. Juice buah dapat di berikan diantara waktu utama makan, untuk meningkatkan asupan vitamin C.



32



DAFTAR PUSTAKA



American College of Surgeons. Appendictomy, Surgical Patient Education, 2014. Burke PA, Young LS, and Bistrian BR. Metabolic vs Nutrition Support:A Hypothesis. (JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:546 -548) Braga M, Wischmeyer PE, Drover J, and Heyland DK Clinical Evidence for Pharmaconutrition in Major Elective Surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:66S-72S



Doenges, Marylinn E. (2000), Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta. Grimm, H. and Calder, P.C. (2002) Immunonutrition. British Journal of Nutrition, 87, (Supplement s1), 1-1



Handayani, Dian, dkk., 2015. Nutrition Care Proccess. Graha Ilmu: Jakarta Henderson, M.A. (1992), Ilmu Bedah Perawat, Yayasan Mesentha Medica, Jakarta. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Tunjangan Nutrisi Pada Anak Sakit Gawat. Surakarta.Lab/SMF Ilmu Kesehatan FK UNS. 1999. McCarterMD, et al. Preoperative Oral Supplement With Immunonutrients in Cancer Patients.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998;22:206 -211 Mansjoer, A. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI Martindale R and Miles J. Is Immunonutrition Ready for Prime Time? Two Points of View. Nutrition in Clinical Practice 2003; 18:489 –496 Martindale RG et al. Perioperative Nutrition: What Is the Current Landscape? JPEN J Parenter Enteral Nutr.2013;37:5S -20S)



Price, SA. (2005). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta : EGC Price, SA, Wilson,LM. (1994). Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, Buku Pertama. Edisi 4 . Jakarta. EGC Schwartz, Seymour, (2000), Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta.



33