Lapsus Makrosomia [PDF]

Citation preview

BAB I LAPORAN KASUS



A. IDENTITAS PASIEN Nomor rekam medik



: 12 55 14



Nama



: Ny. FH



Jenis kelamin



: Perempuan



Tanggal lahir



: 17 Juli 1981



Umur



: 36 tahun



Pekerjaan



: PNS



Agama



: Islam



Pendidikan terakhir



: SMK



Status pernikahan



: Sudah menikah



Alamat



: Tawiri



Ruang rawat



: Ruang Obstetri



Jaminan kesehatan



: BPJS



Tanggal masuk



: 4 Januari 2018 (07.30 WIT)



B. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 04 Januari 2018) Keluhan utama



: Keluar cairan dari jalan lahir sejak 6 jam SMRS



Riwayat penyakit



: Pasien dengan G2P1A0 datang dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir yang dialami sejak 6 jam sebelum



masuk rumah sakit. Pasien mengatakan cairan yang keluar jernih yang tidak bisa ditahan dan ada sedikit darah. Pasien juga mengeluh nyei perut yang menjalar hingga ke pinggang belakang pasien yang dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sebelumnya sudah dipimpin persalinan oleh bidan di rumah sejak 01.00 WIT sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku pernah memeriksakan kandungan di dokter spesialis kandungan sebanyak 1 kali dan ke puskesmas namun pasien tidak ingat hasil pemeriksaan. Pasien sudah pernah disuntik di lengan atas sebanyak dua kali sewaktu memeriksakan diri ke puskesmas. HPHT



: 08 Maret 2017



TP



: 15 Desember 2017



Riwayat pengobatan



: Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat sebelum datang ke rumah sakit



Riwayat penyakit dahulu Riwayat



: perdarahan



pada



kehamilan



(Hipertensi (-), DM (-), Anemia (-), Alergi (-).



sebelumnya



Riwayat penyakit keluarga



:



Hipertensi (-), DM (-), Anemia (-), Alergi (-). Riwayat Menstruasi



: Menarche pada usia 14 tahun. Menstruasi teratur sebulan sekali, lamanya 3-4 hari, ganti pembalut sebanyak 3 kali sehari, nyeri haid (-).



Riwayat Pernikahan



: Pasien menikah 1 kali saat usia 32 tahun.



Riwayat Kontrasepesi



: Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya/ dalam 3 bulan terakhir.



Riwayat Obstetrik Tahun N O 1



2014



:



Tempat lahir



Umur kehamilan



Jenis persalinan



Penolong



Rumah



Aterm



PN



Bidan



C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Baik Kesadaran



: Compos mentis E4V5M6



Tinggi badan



: 168CM



Berat badan



: 90kg



IMT



: 31,9



Komplikasi



-



Hidup/ Kel P



Anak Mati/ Kel



BB 2800



TANDA VITAL -



TD



: 130/80 mmHg



-



Nadi



: 90x/menit



-



Pernapasan



: 22 x/menit



-



Suhu aksilla



: 36,6ºC



a. Kepala



: Normocephal



b. Mata



: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-



c. Telinga



: Otorea -/-



d. Hidung



: Rhinorea -/-



e. Mulut



: Dalam batas normal



f. Leher



: pembesaran KGB leher (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)



g. Dada



: Normochest



Paru



: Vesikuler +/+, Rhonki - /-, Wheezing - / -



Jantung



: BJ I/II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)



h. Abdomen



: Cembung, bekas luka operasi (+), striae gravidarum (+), nyeri tekan (-)



i. Hati



: Tidak teraba



j. Ginjal



: Tidak teraba



k. Limpa



: Tidak teraba



l. Alat genital : Pemeriksaan Obstetri-Ginekologi m. Ekstremitas : CRT < 2detik, edema -/-, akral hangat -/-.



Refleks n. Kulit



: Fisiologis +/+, Patologis -/-, : Dalam batas normal



PEMERIKSAAN OBSTETRI-GINEKOLOGI -



L1



: bulat, tidak melenting/ bokong, lembut



-



L2



: punggung sebelah kiri, bagian-bagian kecil janin sebelah kanan



-



L3



: bulat, melenting/ presentasi kepala



-



L4



: 2/5 (kepala masuk panggu0



-



teraba janin tunggal, IU



-



TFU : 44 cm



-



TBJ : 5115 gram



-



HIS : (+) 3-4 kali dalam 10 menit, durasi 40-60 detik



-



DJJ : 154 x/menit



-



Inspekulo : tidak dilakukan



-



VT : -



Vulva/vagina : tidak ada kelainan



-



Porsio



: tebal, lunak



-



OUE/OUI



: terbuka/terbuka



-



Pembukaan



: 7cm



-



Ketuban



: (-)



-



Kepala



: HII



-



Kavum doglasi : tidak menonjol



-



Pelepasan



: Sedikit darah



D. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Elektrokardiografi. Kesan: Jantung dadalam batas normal



b. Pemeriksaan Darah Lengkap. Pada tanggal 4 januari 2018. Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit MCV MCH MCHC GDS



Hasil 13.7 22.8 5.08 214 40.3 79 27 34.1 119



Satuan g/dL x10³/uL x106/mm3 x10³/uL % µm3 pg g/dl Mg/dL



Nilai rujukan 12,0-16,0 3,8-10,60 3.80-6.50 150-440 35,0-47,0 80-100 27-32 32-36 80-140



Interpretasi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal



E. RESUME MEDIS -



Pasien perempuan usia 36 tahun G2P1A0 datang dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir yang dialami sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan cairan yang keluar jernih dan ada sedikit darah. Pasien juga mengeluh nyei perut yang menjalar hingga ke pinggang belakang pasien yang dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku pernah memeriksakan kandungan di dokter spesialis kandungan sebanyak 1 kali dan ke puskesmas. HPHT: 08 Maret 2017, TP: 15 Desember 2017. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas



normal, tinggi badan 168cm dan berat badan 90kg. Pada pemeriksan obstetri didapat TFU 44 cm dengan TBJ seberat 5115 gram. HIS (+) 3-4 kali dalam 10 menit, durasi 40-60 detik, DJJ (+)



154 x/menit. Pada pemeriksaan



dalam vagina didapatkan pembukaan 7cm, ketuban (-), kepala HII. Pada pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan adanya kelainan.



F. DIAGNOSIS KERJA G2P1A0 hamil postterm impartu kala 1 fase aktif JPKTH + KP + makrosomia + Obesitas



G. TATALAKSANA a. Non Medikamentosa -



Observasi keadaan ibu (TTV) dan janin (DJJ).



-



Observasi keluhan.



-



Pasang kateter



-



Puasa



-



Persiapkan 1 kantong darah (Whole blood)



b. Medikamentosa -



IVFD RL 20 tts per menit



-



Injeksi Ceftriaxone 1gr/iv



-



Injeksi Ranitidin 25mg/iv



-



Injeksi Ondancentron 4mg/iv



c. Edukasi -



Penjelasan kepada Ibu dan keluarga keadaan pasein dan janin



-



Menyarankan ibu tidur miring kiri, tetap tenang, dan tidak stres



-



Penjelasan akan dilakukan operasi SC, serta persetujuan pasien dan keluarga (informed concent), dan puasa.



H. LAPORAN OPERASI Diagnosis pre operasi



: G2P1A0 hamil postterm impartu kala 1 fase aktif



JPKTH + KP + makrosomia + Obesitas Diagnosis postoperasi



: P2A0 post SC + makrosomia



a. Tindakan operasi : SC CITO b. Laporan operasi (4/01/2018): -



Pasien terlentang di atas meja operasi dala m anestesi spinal



-



Antisepsis lapangan operasi



-



Insisi Pfannenstiel



-



Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus gravidus



-



SBU disayat semilunar, ditembus tumpul, dilebarkan tumpul



-



Dengan melokalisir kepala lahir bayi laki-laki dengan berat badan 4096, panjang 49cm, AS 7/9



-



Dengan tarikan ringan lahir plasenta lengkap



-



Kedua ujung SBU dijahit hemostatis, jelujur 2 lapis.



-



Eksplorasi kedua tuba dan ovarium dalam batas normal



-



Kavum abdomen dicuci



-



Diyakini tidak ada perdarahan, alat dan kasa lengkap, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis



-



Perdarahan 300cc, urine 200cc



I. PROGNOSIS -



Quo Ad vitam



: dubia ad bonam



-



Quo Ad fungsionam



: dubia ad bonam



-



Quo Ad sanationam



: dubia ad bonam



I. FOLLOW UP Hari



S



O



A



P



Kamis 04/01/18



- Nyeri luka operasi seperti tertusuk-tusuk.



- KU: Baik - VAS 6. - Tanda vital: TD:130/80 mmHg N: 80x/mnt S: 36,2⁰C RR: 20x/mnt Status generalis: - Mata : CA -/-, SI -/- Thorax: - Jantung: dbn - Paru: dbn - Mammae: ASI (+) - Abdomen: supel, BU (-) - Ekstremitas: akral hangat. Kateter terpasang dengan baik



P2A0 post SC + makrosomia + Obesitas



Observasi tanda vital, keadaan umum, perdarahan, dan kontraksi Sp.OG: - IVFD RL + oxytocin 20 IU/8 jam - Ceftriakson 1gr/12jam/ iv - Metronidazole 0,5gr/8jam/ drip - Tramadol 3x100 gr drip - Ketorolac 30gr/8jam/ iv - Asam Tranexamat 500mg/8jam/iv Pemeriksaan HB dan GDS 6 jam Post Op



- KU: Baik - VAS 3. - Tanda vital: TD:120/90 mmHg N: 82x/mnt S: 36,5⁰C RR: 18x/mnt Status generalis: - Mata : CA -/-, SI -/- Thorax: - Jantung: dbn - Paru: dbn - Mammae: ASI (+) - Abdomen: supel, BU (-) - Ekstremitas: akral hangat. - Status obstetri: TFU: 1 JBPST Uterus: kontraksi (+), perdarahan aktif (-), Lochia (+) Kateter terpasang dengan baik HB Post Op: 12,6 g/dl GDS: 119 mg/dL



P2A0 post SC + makrosomia + Obesitas



Observasi tanda vital, keadaan umum, perdarahan, dan kontraksi - IVFD RL + oxytocin 20 IU/8 jam - Ceftriakson 1gr/12jam/ iv - Metronidazole 0,5gr/8jam/ drip - Tramadol 3x100 gr drip - Ketorolac 30gr/8jam/ iv - Asam Tranexamat 500mg/8jam/iv



P2A0 post SC + makrosomia



Observasi keadaan umum, tanda vital, perdarahan, nyeri



15.30



Jumat 5/01/18 09.00



Sabtu 6/01/18



- Nyeri luka berkurang



operasi



- Nyeri luka berkurang



operasi



- KU: Baik - VAS 3.



Minggu 6/01/18



- Nyeri luka berkurang -



operasi



- Tanda vital: TD:120/80 mmHg N: 76x/mnt S: 36,5⁰C RR: 20x/mnt Status generalis: - Mata : CA -/-, SI -/- Thorax: - Jantung: dbn - Paru: dbn - Mammae: ASI (+) - Abdomen: supel, BU (-) - Ekstremitas: akral hangat. - Status obstetri: TFU: 2 JBPST Uterus: tenang, perdarahan aktif (-), Lochia: (+) - KU: Baik - VAS 2. - Tanda vital: TD:110/80 mmHg N: 80x/mnt S: 36,2⁰C RR: 18x/mnt Status generalis: - Mata : CA -/-, SI -/- Thorax: - Jantung: dbn - Paru: dbn - Mammae: ASI (+) - Abdomen: supel, BU (-) - Ekstremitas: akral hangat. - Status obstetri: TFU: 2 JBPST Iv/u: tenang, perdarahan aktif (-), Lochia: (+)



luka operasi. Aff Infus Ganti Obat Oral - Cefadroxil 2x500 mg tab - Asam mefenamat 3x500 mg tab - Sohobion 1x1 tab Aff kateter GV Besok



P2A0 post SC + makrosomia + Obesitas



Cefadroxil 2x500 mg tab Asam mefenamat 3x500 mg tab Sohobion 1x1 tab GV hari ini BLPL Edukasi : - kontrol di bidan atau puskesmas setelah 3 hari untuk ganti perban - diet tinggi protein dan jaga hygiene luka operasi serta luka operasi tidak boleh basah.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. DEFINISI Makrosomia atau bayi besar adalah berat badan lahir bayi melebihi dari 4000 gram. Menurut Cunningham semua neonatus dengan berat badan 4000 gram atau lebih tanpa memandang usia kemilan dianggap sebagai makrosomia.1



B. EPIDEMIOLOGI Janin dengan berat badan yang besar untuk usia kehamilannya atau makrosomia mempunyai risiko yang tinggi untuk mengalami distosia bahu, asfiksia pada saat persalinan, trauma persalinan, kematian janin dan non insulin dependent diabetes mellitus. Selain itu janin yang besar juga memberikan risiko untuk ibunya. Insiden bayi dengan berat badan lebih dari 4500 gram 10 kali lebih sering pada kelompok ibu hamil diabetes dibanding dengan ibu hamil normal.2 Insiden makrosomia bervariasi dalam populasi; umumnya berkisar 5-7% untuk batasan berat badan lebih dari 4000 gram dan kurang dari 1% bila memakai batasan berat badan lebih dari 4500 gram. Insidensi bayi dengan berat badan yang berlebihan ini cenderung meningkat dalam abad ke 20. Contohnya menurut William, insidensi bayi lahir dengan berat badan lebih dari 5000 gram 1-2 per 10.000 kelahiran, sedangkan di RS.Parkland dari tahun 1998 – 2002 adalah 15 per 10.000 kelahiran.3



C. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERTUMBUHAN JANIN Ukuran akhir besarnya bayi pada saat dilahirkan merupakan hasil interaksi antara faktor genom janin dan lingkungan maternal. Peran faktor genetic terhadap tumbuh kembang janin diperkirakan kurang lebih 30-60%. Walaupun faktor genetik dalam regulasi pertumbuhan janin diturunkan oleh kedua orang tua, namun genetik maternal lebih dominan dibanding genetik paternal (65%).4 1.



Faktor Genetik Faktor genetik merupakan kontributor utama dalam mengontrol pertumbuhan janin pada paruh pertama kehamilan, sedang faktor-faktor lain seperti: nutrisi, hormonal, metabolik dan lingkungan lebih berpengaruh pada trimester terakhir. Pada kasus kehamilan dengan diabetes, janin lebih rentan terhadap perubahan pertumbuhan pada trimester ketiga.4 Sejumlah penelitian telah membuktikan bahwa genom maternal dan paternal memegang peran penting dalam perkembangan dan pertumbuhan janin. Contohnya, pada zigot ginogenetik (dua kopi genom maternal) terjadi ganaguan perkembangan jaringan ekstraembrional, tetapi perkembangan embrio tetap normal. Perkembanaan trofoblas diatur oleh genotipe paterna1. Pada percobaan transfer inti zygot menunjukkan bahwa zygot androgenetik (dua kopi genom paternal)



mengalami



perkembangan



trofoblas



yang



ekstensif



namun



perkembangan jaringan embrionalnya mengalami harnbatan. Mola hidatidosa



merupakan akibat dari pembentukan trofoblas yang berlebihan yang berasal dari komposisi genetik paternal.5 Beberapa gen telah berhasil dipetakan sebagai gen maternal dan paternal. Insulin-like growth factor I (IGF-I) dan IGF-II merupakan dua produk protein dari gen yang khusus mengatur perkembangan sel-sel trofoblas yang membentuk plasenta. Delesi pada gen IGF-I dan IGF II akan menyebabkan terjadinya restriksi pertumbuhan janin.5 2.



Faktor Epigenetik Faktor epigenetik atau lingkungan, termasuk lingkungan maternal secara umum seperti, umur ibu, paritas, status gizi, penyakit dan kebiasaan ibu (merokok, minum alkohol), maupun lingkungan maternal yang mempunyai hubungan langsung dengan janin, seperti aliran darah uteroplasenter dan metabolisme fetal-maternal, faktor mediator biokimiawi yang dilepaskan ke sirkulasi, misalnya faktor endokrin atau yang disintesis lokal seperti parakrin, dan faktor plasenta memegang peranan penting dalam regulasi pertumbuhan janin.4 Faktor-faktor non genetik yang berpengaruh terhadap pertumbuhan janin adalah: a.



Ukuran Uterus Pertumbuhan janin dapat dibatasi oleh ukuran uterus sehingga kapasitas untuk menunjang pertumbuhan plasenta dan suplai nutrisi terbatas bagi janin terbatas. Contohnya embrio dari keturunan yang kecil bila



ditransplantasikan ke uterus yang besar akan bertumbuh lebih besar dibandingkan bila embrio tersebut tetap di dalam rahim yang kecil. Sebaliknya embrio dari keturunan yang besar yang ditransfer ke uterus yang kecil akan bertumbuh lebih kecil dibandingkan bila dia berada dalam uterus yang besar. Jadi jelas bahwa janin kecil dari orang tua yang kecil dan janin besar dari orang tua yang besar bukan merupakan gambaran restriksi pertumbuhan atau pertumbuhan yang berlebihan.5 b.



Nutrisi Ibu Data epidemiologi menunjukkan bahwa pada kondisi kelaparan yang berkepanjangan hanya membatasi pertumbuhan janin sekitar 10-25%. Asupan kalori dan protein harus kurang dan 50% sebelum terjadi restriksi pertumbuhan. Hal yang sama juga berlaku pada makrosomia yang umumnya terjadi pada kehamilan yang berkomplikasi dengan diabetes mellitus gestasional yang disertai dengan hiperglikemia, hipertriglyceridemia serta hiperinsulinemia pada janin yang kemudian menyebabkan pertumbuhan jaringan lemak yang berlebihan.5



c.



Plasenta Plasenta mengatur lingkungan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin dengan cara menjadi mediator sistem maternal untuk mengenali dan mendukung



kehamilan.



Sistem



endokrin



plasenta



berperan



dalam



menyediakan suplai nutrient yang adekuat untuk perkembangan janin, tempat untuk pengambilan nutrisi dan pengeluaran limbah dan juga untuk



pertahanan



melawan



patogen.



Kegagalan



pertumbuhan



plasenta



berhubungan langsung dengan menurunnya pertumbuhan janin. Jelas bahwa ukuran plasenta dan ukuran janin saling berhubungan, walaupun hubungan fungsional antara janin dan plasenta juga penting untuk pertumbuhan dan perkembangan janin.5



D. FAKTOR RISIKO Wanita yang melahirkan bayi makrosomia umumnya lebih gemuk, mempunyai pertambahan berat badan yang berlebihan selama kehamilan atau dengan kehamilan lewat waktu. Berdasarkan pengetahuan tentang faktor-faktor risiko, korelasi yang paling kuat ditemukan pada ibu dengan diabetes melitus, obesitas dan kehamilan lewat waktu dengan risiko makrosomia berkisar antara 5 – 15 persen. Bayi dengan berat badan 4250 gram yang dilahirkan oleh ibu penderita diabetes mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami distosia bahu dibandingkan dengan bayi dengan berat badan sama yang dilahirkan oleh ibu non diabetes. Insiden diabetes maternal meningkat bila berat badan bayi melebihi 4000 gram, namun perlu ditekankan bahwa insiden diabetes pada ibu yang melahirkan bayi makrosomia tidak besar. Di RS.Parkland dari 13.805 bayi yang lahir dengan berat badan lebih dari 4000 gram hanya 823 atau 6 persen yang lahir dari ibu penderita diabetes.6 Faktor-faktor risiko untuk makrosomia antara lain:6 



Ibu yang diabetes







Ibu yang gemuk







Multiparitas







Umur ibu







Kehamilan lewat waktu







Orang tua dengan bentuk badan yang besar







Ras dan etnik







Janin laki-laki



E. DIAGNOSIS Sampai saai ini perkiraan yang akurat terhadap besar janin dalam uterus masih sulit dilakukan, sehingga diagnosis makrosomia seringkali tidak dapat dibuat sampai setelah persalinan. Ketidaktepatan perkiraan berat janin secara klinis dengan pemeriksaan fisik sering dihubungkan dengan keadaan ibu seperti adanya obesitas. Berbagai upaya telah dilakukan untuk memperbaiki ketepatan perkiraan berat janin dengan analisis bermacam-macam ukuran yang diperoleh dengan ultrasonografi. Sejumlah formula telah dibuat untuk memperkirakan berat janin menggunakan pengukuran kepala, femur, dan abdomen secara ultrasonografik. Perkiraan yang dibuat dengan penghitungan-penghitungan ini, meskipun cukup akurat untuk meramalkan berat janin kecil dan preterm, terapi masih kurang akurat untuk meramalkan berat janin yang sangat besar. Seperti yang terlihat pada grafik dibawah,



seorang bayi yang diramalkan berberat 4000 g pada kenyataannya dapat berberat badan jauh lebih besar atau lebih kecil dari pada yang diramalkan.1



Gambar 1 : Hubungan antara perkiraan berat janin dengan ultrasonograf dengan . hasil yang sebenarnya1



Hasil serupa juga dilaporkan oleh Jazayeri 1999. Rouse 1996, mengulas 13 penelitian sejak 1985 sampai 1995 yang melaporkan sensitivitas dan spesifisitas ramalan ultrasonik pada janin makrosomik. Berbagai metode tersebut didapati hanya mempunyai sensitivitas yang sedang (60 persen) untuk diagnosis akurat makrosomia, tetapi spesifisitas yang lebih tinggi (90 persen) dalam menyingkirkan ukuran janin yang berlebih. Sayangnya, belum ditemukan suatu rumus yang mampu menyajikan perkiraan makrosomia janin dengan nilai prediktif yang cukup akurat dan bermanfaat untuk



menyusun



strategi



penatalaksanaan



klinis.



Dalam



sebuah



tinjauan



komprehensif tentang perkiraan berat janin dari pengukuran ultrasonik untuk mengidentifikasi makrosomia, Sandmire (1993) berpendapat bahwa penggunaan data



semacam itu untuk pengambilan keputusan klinis mungkin lebih banyak menyebabkan bahaya daripada manfaat. la menyarankan agar pelaporan dan penggunaan data sonografik secara klinis untuk memperkirakan berat janin yang lebih besar harus ditangguhkan. Adashek dan kawan-kawan 1996 menemukan bahwa para ibu yang menjalani pemeriksaan ultrasonografi dalam 4 minggu gestasi terakhir mempunyai risiko seksio sesarea yang jauh lebih tinggi jika perkiraan besar janin melebihi 4000 g. Mereka menyimpulkan bahwa perkiraan berat janin dari pengukuran ultrasonografi tidak terlalu handal. Meski demikian, pengukuran sonografik untuk menilai berat



janin



yang besar



guna



membantu pengambilan



keputusan



penatalaksanaan klinis dapat dibenarkan pada kondisi-kondisi tertentu. Penggunaan perkiraan ini secara rutin untuk menemukan makrosomia tidak dianjurkan. Temuantemuan dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa perkiraan berat janin dengan pemeriksaan fisik pada wanita hamil sama baiknya atau bahkan lebih baik daripada perkiraan yang dibuat dari pengukuran janin secara ultrasonografik.1 Diagnosa pasti adanya makrosomia hanya dapat ditentukan setelah bayi dilahirkan. Identifikasi akurat adanya bayi makrosomia sangat diperlukan untuk mencegah berbagai komplikasi yang dapat ditimbulkan akibat trauma persalinan. Berdasarkan American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin on Macrosomia, ada tiga metode yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi bayi dengan berat badan 4000 gram atau lebih yaitu pemeriksaan ultrasonografi (diameter biparietal, panjang femur, kepala, dan lingkar perut), pemeriksaan fisik (pengukuran tinggi fundus uteri berdasarkan manuver Leopold), riwayat ibu hamil.8,9



Kepustakaan mengatakan bahwa bayi makrosomia adalah bayi dengan berat badan lahir lebih atau sama dengan 4000 gram.1 Namun untuk menentukan bayi makrosomia merupakan hal yang sulit. Menurut kepustakaan ada tiga metode utama yang dapat digunakan untuk memprediksi bayi makrosomia. Ketiga metode utama tersebut adalah penilaian faktor-faktor risiko, palpasi uterus dengan manuver Leopold, pemeriksaan ultrasonografi (USG). Namun masing-masing ketiga metode tersebut memiliki kelemahan. Meskipun faktor-faktor risiko makrosomia telah dapat dikenali, namun meskipun wanita hamil memiliki satu atau dua faktor risiko kemungkinan mendapatkan bayi makrosomia hanya 32%. Sedangkan ada 34% bayi makrosomia lahir dari ibu yang tidak memiliki faktor risiko apapun dan 38% lahir dari ibu dengan satu faktor risiko.7 Penentuan makrosomia dengan cara palpasi Leopold juga memiliki kelemahan. Pemeriksaan fisik dengan manuver leopold dapat dipengaruhi oleh habitus ibu hamil, adanya hidramnion, kehamilan kembar, dan adanya tumor dalam uterus. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa mean error dengan metode palpasi adalah 300 gram. Pemeriksaan dengan USG tidaklah lebih unggul namun sejumlah penelitian menuliskan bahwa pemeriksaan USG lebih akurat sedikit dibandingkan metode-metode lainnya.7



F. PENANGANAN Pengetahuan pasti tentang berat badan janin dapat menghindarkan seorang wanita dari persalinan per vaginam yang kemungkinan besar akan mengalami kemacetan akibat disproporsi fetopelvis sejati atau penyulit distosia bahu. Terdapat



beberapa pendekatan kontroversial untuk mencegah penyulit persalinan pada makrosomia. Pertama, induksi persalinan profilaksis. Sebagian pihak menganjurkan induksi persalinan jika ditegakkan diagnosis makrosomia pada wanita nondiabetes sebagai suatu cara menghindari pertumbuhan janin lebih lanjut. Akan tetapi, induksi persalinan belum terbukti dapat menurunkan angka sesar atau distosia bahu. Kedua, sesar elektif. Protokol sesar rutin pada wanita pengidap diabetes dengan janin yang secara sonografis diperkirakan memiliki berat 4250 gram atau lebih dilaporkan secara bermakna dapat mengurangi distosia bahu. Ketiga pencegahan distosia bahu. Kekhawatiran utama dalam melahirkan janin makrosomia adalah distosia bahu dan risiko kelumpuhan pleksus brakialis. Distosia bahu terjadi jika panggul ibu memiliki ukuran cukup untuk melahirkan kepala janin, tetapi tidak cukup besar untuk melahirkan bahu janin yang diameternya sangat besar.1,10 American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin on Macrosomia merekomendasikan bahwa:1,9 



Ketika estimasi berat badan janin lebih dari 4500 gram dengan perpanjangan kala 2 merupakan indikasi sectio cesarea.







Sectio cesarea dipertimbangkan pada ibu nondiabetik dengan estimasi berat badan janin lebih dari 5000 gram dan lebih dari 4500 gram pada ibu diabetes.







Suspek makrosomia bukan kontraindikasi untuk persalinan pervaginam pada ibu dengan riwayat sectio sesarea sebelumnya.



Menurut kepustakaan persalinan pada bayi makrosomia adalah melalui sectio cesarea. Hal ini untuk menghindari kompilkasi-komplikasi yang dapat terjadi selama persalinan pervaginam. Persalinan pervaginam dapat dilakukan pada janin makrosomia pada kondisi kepala bayi sudah berada pada bidang Hodge IV dan pada keadaan panggul ibu cukup luas selain itu penolong harus mempersiapkan diri terhadap kemungkinan yang dapat terjadi selama persalinan misalnya distosia bahu. Seorang obstetrikus harus mempersiapkan diri terhadap kemungkinan distosia bahu pada bayi dengan makrosomia dan mampu menggunakan teknik-teknik yang sesuai untuk melahirkan bayi dengan aman. Hindari traksi yang terlalu kuat. Bahu dapat dilakirkan dengan manuver McRobert dan atau tekanan pada suprapubik.1,9 Menurut ACOG, ada beberapa penanganan yang dapat dipertimbangkan:9 1. Intervensi klinis Intervensi klinis untuk pengobatan diduga makrosomia (pada wanita hamil tanpa diabetes) belum dilaporkan. Dalam kehamilan dengan komplikasi diabetes, satu percobaan klinis kecil mengevaluasi efek dari intervensi diet dengan atau tanpa penambahan insulin. Hasil menunjukkan bahwa penambahan insulin mungkin bermanfaat dalam mengobati makrosomia awal (antara 29 dan 33 minggu kehamilan). Data menunjukkan kemungkinan penurunan berat badan lahir lebih besar dari persentil ke-90 dari 45 persen di antara peserta penelitian diobati dengan diet hanya untuk 13 persen di antara mereka yang menerima insulin di samping intervensi diet. 9



Berat badan yang berlebihan selama kehamilan dikaitkan dengan makrosomia janin, dan hasil dari studi kohort besar mengkonfirmasi hal ini. Namun, tidak ada data yang tersedia tentang peran pembatasan diet selama kehamilan untuk mencegah makrosomia pada wanita obesitas yang tidak memiliki diabetes. 9 2. Section Caesarea Peran persalinan dengan operasi Caesar pada janin suspek makrosomia masih kontroversial. Sedangkan risiko trauma lahir dengan persalinan pervaginam lebih tinggi dengan peningkatan berat badan lahir, operasi Caesar mengurangi, tetapi tidak menghilangkan resiko ini. Selain itu, hasil uji coba klinis secara acak belum menunjukkan efektivitas klinis kelahiran sesar profilaksis bila ada perkiraan berat janin yang tidak diketahui spesifik. Hasil dari penelitian kohort dan kasus-kontrol besar mengungkapkan bahwa aman untuk memungkinkan percobaan persalinan untuk estimasi berat janin lebih dari 4.000 g. Meskipun demikian, hasil laporan tersebut, bersama dengan data efektivitas biaya diterbitkan, tidak mendukung kelahiran sesar profilaksis untuk tersangka janin makrosomia dengan perkiraan berat kurang dari 5.000 g, meskipun beberapa penulis setuju bahwa kelahiran Caesar dalam situasi ini harus dipertimbangkan9 3. Induksi persalinan Pada kasus pasien dengan suspek janin makrosomia, bukti saat ini tidak mendukung induksi dini dari persalinan. Hasil dari laporan terakhir



mengindikasikan



induksi



persalinan



setidakna



menggandakan



resiko



persalinan dengan operasi tanpa mengurangi resiko distosia bahu atau morbiditas bayi, walaupun hasil dipengaruhi oleh sejumlah kecil sampel dan bias yang disebabkan oleh dasar laporan yang retrospektif9



G. KOMPLIKASI Salah satu indikasi dari dilakukannya seksio sesarea adalah ditakutkan terjadinya komplikasi pada persalinan pervaginam dengan makrosomia dimana dapat terjadi persalinan lama akibat distosia bahu ataupun cephalo-pelvic disproportion yang dapat menimbulkan trauma hebat bagi ibu dan bayi. Komplikasi yang lain yang juga dapat terjadi pada makrosomia ialah perdarahan postpartum, tapi pada kasus ini tidak terjadi.1,9 Bayi besar yang sedang berkembang merupakan suatu indikator dari efek ibu. Walaupun dikontrol dengan baik dapat timbul pada janin, maka sering disarankan persalinan yang lebih dini sebelum aterm. Situasi ini biasanya dinilai pada sekitar kehamilan 38 minggu. Penilaian yang seksama terhadap pelvis ibu. Tingkat penurunan kepala janin dan diatas serviks. Bersama dengan pertimbangan terhadap riwayat kebidanan sebelumnya. Seringkali akan menunjukkan apakah induksi persalinan kemungkinan dan menimbulkan persalinan pervaginam. Jika terjadi penyulit-penyulit ini dapat dinyatakan sebagai penatalaksanaan yang salah. Karena hal ini sebenarnya dapat dihindarkan dengan seksio sesarea yang terencana. Walaupun demikian, yang perlu dingat bahwa persalinan dari bayi besar (baby giant)



dengan jalan abdominal bukannya tanpa resiko dan hanya dapat dilakukan oleh dokter bedah kebidanan yang terampil. Bayi besar juga kerap menjadi penyulit pada saat persalinan normal, karena dapat menyebabkan cedera baik pada ibu maupun bayinya. Kesulitan yang dapat terjadi adalah:1,9 1. Kesulitan pada ibu a. Robekan hebat jalan lahir b. Perdarahan c. Terjadi peningkatan persalinan dengan sectio caesaria. d. Ibu sering mengalami gangguan berjalan pasca melahirkan akibat peregangan maksimal struktur tulang panggul. Keluhan keluhan tersebut bisa sembuh dengan perawatan yang baik. 2. Pada bayi a. Terjadinya distosia bahu yaitu kepala bayi telah lahir tetapi bahu tersangkut di jalan lahir. b. Asfiksia pada bayi sebagai akibat dari tindakan yang dilakukan untuk melahirkan bahu. c. Brachial Palsy yang ditandai dengan adanya gangguan motorik pada lengan. d. Fraktur os. clavicula yang sengaja dilakukan untuk dapat melahirkan bahu. e. Kematian bila bayi tidak dapat dilahirkan.



f. Makrosomia dapat meningkatkan resiko pada bayi mengalami hipoglikemia, hipokalsemia, hiperviskostas, dan hiperbilirubinemia



H. PENCEGAHAN Selama perawatan antepartal dilakukan pengkajian ukuran pelvik ibu dan ukuran janin yang sedang berkembang. USG pelvimetri dapat memberikan informasi lebih lanjut. Bila terlihat uterus yang sangat besar, hidramnion, atau ukuran janin yang sangat besar, atau janin lebih dari satu merupakan hal yang perlu dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebab. Hal-hal yang dilakukan untuk mengantisipasi makrosomia: 1. Melakukan pemeriksaan kehamilan yang teratur sehingga kenaikan berat badan janin saat masih dalam kandungan dapat dikontrol dengan baik. 2. Melakukan pemeriksaan kadar gula dalam darah. 3. Konsultasikan pola makan dan asupan gizi semasa hamil dengan dokter. 4. Sesuaikan kenaikan berat badan ibu selama kehamilan antara 8-12 kg. 5. Lebih banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung protein (ikan, susu, daging, tahu, tempe) vitamin dan mineral (sayur dan buah buahan). 6. Kurangi makan makanan yang banyak mengandung karbohidrat seperti nasi, gula, mie, roti/kue, dll. Melakukan USG secara rutin selama kehamilan, sehingga dapat memantau penambahan berat badan bayi selama dalam kandungan dan dapat diambil langkah langkah untuk mencegah terjadinya bayi besar.



I. PROGNOSIS Prognosis makrosomia adalah dubia ad malam baik dari pihak ibu maupun janin jika dilakukan persalinan pervaginam. Selama kehamilan khususnya pada ibu diabetes dapat terjadi abortus, preeklampsia, hidramnion, persalinan prematur. Selama persalinan dapat terjadi persalinan memanjang (kala II lama), ruptura jalan lahir, perdarahan postpartum. Selama masa nifas dapat terjadi sepsis puerperalis, laktasi berkurang, meningkatnya morbiditas maternal. Pada janin, selama kehamilan dapat terjadi kematian janin dalam rahim, maturasi paru terlambat. Selama persalinan dapat terjadi distosia bahu, cedera pleksus brachialis dan saraf facialis. Pada bayi dapat terjadi cacat permanen dan meningkatkan kematian neonatal.7



BAB III DISKUSI



Makrosomia atau bayi besar adalah berat badan lahir bayi melebihi dari 4000 gram. Menurut Cunningham semua neonatus dengan berat badan 4000 gram atau lebih tanpa memandang usia kemilan dianggap sebagai makrosomia. Namun untuk menentukan bayi makrosomia merupakan hal yang sulit. Menurut kepustakaan ada tiga metode utama yang dapat digunakan untuk memprediksi bayi makrosomia. Ketiga metode utama tersebut adalah penilaian faktor-faktor risiko, palpasi uterus dengan manuver Leopold, pemeriksaan ultrasonografi (USG). Namun masing-masing ketiga metode tersebut memiliki kelemahan. Pada kasus ini didiagnosa dengan suspek makrosomia oleh karena pada pemeriksaan taksiran berat badan janin berdasarkan TFU didapatkan sebesar 5115 gram, namun ternyata setelah bayi lahir berat badan bayi sebesar 4096 gram. Kesalahan ini dapat terjadi karena pemeriksa kurang tepat menentukan tinggi fundus uterus. Hal ini dapat terjadi pada ibu dengan obesitas sehingga memiliki lapisan lemak yang tebal pada dinding abdomen atau dapat juga terjadi ketika sedang pemeriksaan leopold uterus dalam keadaan kontraksi. Pada kasus ini kemungkinan kesalahan disebabkan karena ibu yang obesitas. Diagnosa pasti makrosomia hanya dapat ditentukan setelah bayi lahir. Pada kasus ini terbukti bayi tersebut adalah bayi makrosomia karena seteleh ditimbang berat badan bayi tersebut adalah 4096 gram. Penyebab makrosomia pada kasus ini



diduga akibat obesitas maternal dimana berat ibu 90 kg, sesuai teori yang mengatakan bahwa faktor resiko terjadinya makrosomia adalah IMT



ibu yang > 30. Untuk



menyingkirkan penyebab lain terjadinya makrosomia pada ibu ini dapat dilakukan pemeriksaan GDS untuk menyingkirkan kemungkinan adanya diabetes gestasional yang merupakan salah satu penyebab tersering terjadinya bayi makrosomia pada pasien ini menunjukkan hasil dalam batas normal yaitu 119 gr/dL. Menurut kepustakaan persalinan pada bayi makrosomia adalah melalui sectio cesarea. Hal ini untuk menghindari kompilkasi-komplikasi yang dapat terjadi selama persalinan pervaginam. Pada penderita ini direncanakan untuk dilakukan seksio sesarea cito dikarenakan kondisi janin yang sudah tidak ada ketuban dan sudah ada tanda-tanda impart. Selain itu, pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan seksio sesarea daripada persalinan pervaginam karena mempertimbangkan faktor-faktor resiko yang ada pada pasien ini yaitu usia pasien sudah 36 tahun dan berat badan 90 kg. Jadi sectio cesarea pada pasien ini sudah tepat. Prognosis pada kasus ini dapat ditinjau dari ibu dan bayi. Dari pihak ibu prognosis pada kasus ini sebelum dilakukan operasi adalah dubia ad bonam karena persalinan dilakukan dengan cara seksio sesarea dengan persiapan yang cukup baik dan tidak ada penyulit yang bermakna serta keadaan ibu baik sebelum operasi. Prognosis selama operasi dubia ad bonam karena selama operasi berjalan dengan baik tanpa komplikasi yang bermakna. Prognosis post operasi juga dubia ad bonam hal ini dinilai dari selama observasi pada ibu post seksio sesarea tidak ada keluhan yang bermakna ataupun terjadi komplikasi post seksio sesarea seperti perdarahan post



partum, dan infeksi. Dari pihak janin prognosisnya adalah dubia ad bonam karena setelah dilakukan seksio sesarean didapati apgar skornya yaitu 8-9. Ibu dan bayi dipulangkan dalam keadaan baik.



DAFTAR PUSTKA



1. Cunningham FG, Leveno K J, Bloom S L, Hauth J C, Gilstrap III L C, Wenstrom K D. Fetal Growth Disorders In: Williams obstetrics. 22nd ed. USA. McGraw Hill, 2005. p. 893-910. 2. Stotland N E, Hopkins L M, Caughey A B. Gestational Weight Gain, Macrosomia, and Risk of Cesarean Birth in Nondiabetic nulliparas. In. American College of Obstetricians and gynecologists. Vol. 104. No. 4. Oktober 2004. 3. Rahimian J, Varner M W. Disproportionate Fetal Growth. In.: Decherney AH, Nathan L, Goodwin T M, Laufer N, editors. Current Diagnosis and Treatment Obstetrics ang Gynecology. 10th ed. New York. Mc. Graw Hill. 2007. p. 288-310. 4. Landon M, Gabbe S. Diebetes in pregnancy. In: James D, Steer P, Weiner C, Gonik B, editors. High risk pregnancy management option. 2 nd ed. New York: W.B Saunders; 2000. p. 665 - 669. 5. Regnault T, Limesand S, Hay W. Factors influencing fetal growth. NeoReview 2003;3 No.6:e119-127. 6. Onyeije C, Divon M. Fetal growth disorders : diagnosis and management. In: Ransom S, Dombrowiski M, McNeeley S, Moghissi K, Munkarah A, editors. Practical strategies in obstetrics dan gynecology. 1 st ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 326-35. 7. Zamorski MA, Biggs WS. Management of suspected fetal macrosomia. American Family Physician Vol 63 Number 2, January 2001.



8. Chauhan SP, Grobman WA, Gherman RA et all. Suspicion and treatment of the macrosomic fetus: A review. Am J Obstet Gynecol. 2005;193, 332-46. 9. Chatfield J. ACOG Issues Guidelines on Fetal Macrosomia. Journal of American Family Physician. 2000 July; 1(64): p. 169-172. 10. Resnik R. Fetal macrosomia: 3 managements dilemmas. The Journal of family Practice 2003:15.