9 0 332 KB
REGISTER RISIKO PELAYANAN ADMEN, UKM DAN UKP PUSKESMAS PURDES VI No
1
Pelayanan/U nit Kerja
UKP Laborat orium
Risiko yang mungkin terjadi
Tingkat risiko (sangat tinggi, tinggi, sedang, rendah)
Penyebab terjadinya
Akibat
Bagi pasien: 1. specimen tertukar
S
Salah identifikasi pasien
salah diagnosis
2. Terinfeksi
S
Ruang tunggu terbatas / sempit dan srkulasi terbatas
Pasien sakit
Bagi petugas: 1. terpapar reagensia korosif
S
Pengamanan reagen kurang
Petugas sakit
2. Terinfeksi
T
Penanganan spesimen kurang aman
Petugas sakit
Bagi lingkungan: 1. Limbah lab infeksius
T
Tidak tersedia tempat Pembuangan
Penularan penyakit ke lingkungan sekitar
Pencegahan risiko
Upaya penanganan jika terkena risiko
Membuat dan menjalankan SOP identifikasi pasien di laboratorium, dan SOP pelabelan spesimen Pengaturan sirkulasi udara lab
Pencarian pasien dan check ulang
Penyimpanan dan penanganan B3 dengan benar Penyediaan APD SOP penggunaan APD di Lab Petugas menggunakan APD sesuai prosedur
Penanganan medis cairan korosif
Penyediaan IPAL dan penanganan sampah padat infeksius
Pembuatan tempat limbah infeksius, Kontrak dengan pihak ketiga
Rujuk ke poli utk pengobatan
Penanggung jawab (PIC)
PJ Laboratori um
Pelaporan jika terjadi paparan
Form insiden diisi oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ tim mutu KaPus
Rujuk ke poli utk pengobatan
Form pelaporan PJ melapor ke
2. Bahan berbahaya dan beracun
2
Farmasi
R
bahan infeksius Tidak tersedia tempat khusus limabah berbahaya/ beracun
tim Mutu KaPus Pencemaran lingkungan
Penyediaan tempat penyimpanan yang memadai, SOP penanganan B3
Buat tempat penyimpanan yang baik. Petugas yang terpapar dilakukan P3K lalu rujuk bila perlu
Bagi Pasien :
Apoteker PJ Farmasi
1. Obat tertukar
T
Petugas tidak mengikuti SOP
2. Salah pemberian obat
T
3. efek samping obat
R
Dokter tidak menjalankan SOP Tidak diidentifikas i kemungkina n efek samping
Bagi petugas : 1. tertimpa mortir
R
Lingkungan kerja kurang aman
R
SOP pemusnahan obat
Bagi Lingkungan : 1. Limbah obat kadaluwarsa
Penyakit pasien tidak sembuh atau bahkan memburuk Pasien tidak sembuh
Form insiden diisi oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ tim mutu KaPus
Monitoring pelaksanaan penyerahan obat
Cari pasiennya konseling
Monitoring pengobatan yang rasional SOP supervisi
Follow up pasien, kunjungan rumah Follow up pasien, ganti obat, rujuk bila dibutuhkan
Pelaporan dengan form MESO
Petugas sakit
Penyediaan bahan anti slip ( bedak, kain )
Rawat cidera, ganti ortir dengan blender listrik
Form insiden diisi oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ tim mutu KaPus
Toksik terhadap lingkungan
Perbaikan SOP pemusnahan obat
Pembuatan tempat limbah
Form pelaporan PJ
Penyakit pasien memburuk
kadaluwarsa belum memadai 3
UGD
dan masyarakat sekitas
melapor ke tim Mutu KaPus
Bagi Pasien :
PJ UGD
1. Terlambat penanganan
T
Petugas belum memahami triase Puskesmas belum menjalankan program PPI
Penyakit pasien memburuk
Pelatihan petugas UGD
Rujuk bila memungkinkan
2. infeksi nosokomial
S
Pasien sakit
Rawat pasien
R
SOP penyuntikan obat tertentu tidak diikuti
Pingsan meninggal
4. tertimpa peralatan
R
Pasien cidera
5. jatuh
R
Lingkungan kerja yang kurang aman Tidak mengidentifi kasi potensi penyebab jatuh
Pelatihan PPI untuk petugas Penyediaan APD bagi petugas, Monitoring kepatuhan petugas pada SOP Menanyakan riwayat alergi ( dimasukkan dalam SOP kajian awal ), Menyediakan emergency kit yang lengkap Perbaikan lingkungan kerja agar aman
3. anafilaktik syok
Pasien cidera
Perbaikan lokasi yang berpotensi membuat jatuh
Rawat cidera
Bagi petugas : 1. Diamuk keluarga pasien
R
SOP keamanan lingkungan belum ada
Petugas trauma fisik dan psikis
Membentuk sistem pengamanan puskesmas
Lapor polisi/pihak berwenang, Amankan pelaku
Form insiden diisi oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ tim mutu KaPus
Lakukan tatalaksana anafilaktik syok
Rawat cidera
Pelaksana Tim Mutu KaPus KaDinKes
1
2. terinfeksi
S
3. needle stick injury
S
4. lowback pain
T
5. tertimpa peralatan
R
UKM: Program Kemungkinan terjadinya P2TB belum DO pengobatan TB tidak berjalan baik terdeteksi
Tinggi
Puskesmas belum menjalankan program PPI SOP penyuntikan belum dijalankan dengan baik. Belum punya safety box Peralatan kerja tidak ergonomis
Petugas sakit
Lingkungan kerja yang kurang aman
Petugas cidera
1.SIP tdk ber-bungsi dgn baik 2.Penanggung jawab P2 TB tidak memo-nitor Kohort P2TB secara rutin 3.Sistem Monitoring&Audit Internal P2TB tidak berjalan baik
Petugas tertular penyakit
Petugas sakit
Terjadi komplikasi akibat penyakit s/d MDR pd Indi-vidu ybs Menjadi sum-ber penular-an baru pd sekelilingnya
Petugas menggunakan APD sesuai prosedur Monitoring ketaatan petugas terhadap SOP, Penyediaan safety box
Rawat korban
Sosialisasi tentang tekhik mengangkat dan memindahkan pasien, Perbaikan posisi dan tinggi mrja periksa pasien Perbaikan lingkungan kerja agar aman
Rawat petugas
Monitoring a-tas semua ka-sus TB dgn gunakan Kohort TB. Perbaikan kualitas & pe manfaatan SIPuskesmas Kunjungan kasus DO, un-tuk kembali penanganan semua kasus DO dlm program P2TB
Untuk semua pasien DO: Pencarian ka-sus DO berda-sarkan identifikasi dari bu-ku Kohort Pemeriksaan ulang lengkap pasien DO be-, rupa pemerik-saan PD, Lab, untuk menyakinkan ada/ti-dak ada kom-plikasi/ MDR, dan pemberian obat TB & pen- jadwalan ulang pengo batan
Form insiden diisi oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ tim mutu KaPus
Rawat korban
Rawat cidera
Penjab TB Puskesmas Tim Audit Internal Puskesmas
Pelaporan dan pemba-hasan dlm Lokmin LP dan LS un-tuk : RTL Progra m P2TB Pelaksanaan RTL Evaluasi RTL penang anan kasus DO P2TB
Pemeriksaan ulang semua kontak setelah ditemukan kasus DO
Kemungkinan kasus TB BTA (+) tidak ditemukan/tidaj diupa-yakan untuk di-temukan/dicari
1
Admen Sistem Informa si
Kesalahan dalam menyusun data dan informasi
Tinggi
tinggi
1. Penjab P2TB Tidak tahu target/ang-ka CNR yang ditetapkan baginya 2 Lab Mikros-copis TB ti-dak berfung-si baik kare-na kompetensi mikros kopis TB ?