Lembar Formulir Rawat Jalan Rehab Medik [PDF]

Citation preview

PasienDiisi oleh



LEMBAR FORMULIR RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI Nama Pasien : Alamat :



No. RM/Reg : Tanggal lahir



Hubungan dengan pasien :  Suami/Istri Anak Lainnya:



Telp/HP :



Diisi oleh Dokter Sp.KFR



Tanggal pelayanan :



Suspek penyakit akibat kerja :  Ya (………………………………………)  Tidak



Pemeriksaan Fisik Uji Fungsi : Diagnosis Medis :



Tata Laksana KFR (ICD 9) :



Diagnosis Fungsi :



Anjuran :



Pemeriksaan Penunjang :



Evaluasi :



Tanda tangan Pasien



Tanda Tangan & stempel Dr.Sp.KFR



(………………………………………)



(………………………………………)



Permintaan Terapi : No.



PRORGAM



TANGGAL PASIEN



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



TTD DOKTER



TERAPIS