Lembar Kontrol Pasien [PDF]

Citation preview

LEMBAR KONTROL PASIEN Nama Pasien



:



Nomor Kartu BPJS Kesehatan



:



Nomor Rekam Medis



:



Diagnosa Akhir



:



Apakah pasien telah dapat dirujuk balik TIDAK (jika YA, mohon diisi surat rujukan balik)



YA



(jika TIDAK) Pasien masih membutuhkan pelayanan rawat jalan di RSUD KAB. Kepulauan Mentawai dengan alasan: .................................................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ .................................................................................................................. Tanggal kontrol : Tuapeijat ....................................... Nama Jelas dan TTD dokter yang memerika



......................................................... NB: LEMBAR KONTROL PASIEN HARUS DIBAWA OLEH PASIEN SAAT KONSULTASI ULANG/REGISTRASI



LEMBAR KONTROL PASIEN Nama Pasien



:



Nomor Kartu BPJS Kesehatan



:



Nomor Rekam Medis



:



Diagnosa Akhir



:



Apakah pasien telah dapat dirujuk balik TIDAK (jika YA, mohon diisi surat rujukan balik)



YA



(jika TIDAK) Pasien masih membutuhkan pelayanan rawat jalan di RSUD KAB. Kepulauan Mentawai dengan alasan: .................................................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ .................................................................................................................. Tanggal kontrol :



Tuapeijat ....................................... Nama Jelas dan TTD dokter yang memerika



.........................................................



NB: LEMBAR KONTROL PASIEN HARUS DIBAWA OLEH PASIEN SAAT KONSULTASI ULANG/REGISTRASI