Lembar Persetujuan Tindakan Medis [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI



PUSKESMAS KECAMATAN CIREUNGHAS Alamat Jl. Raya Cireunghas Km. 10 Desa Cipurut Kecamatan Cireunghas Telp (0266) 230397



LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………...………………………………………… Umur : …………… th Alamat : …………………………………………………………………....................................................... ....... No. Telepon : …………………………………………………….. Hubungan dengan Ibu Hamil : ………………………………………………. Dengan ini bertindak untuk Ibu Hamil : Nama : ……...………………………………………….. Umur : …………… th Alamat : …………………………………………………………………....................................................... ...... Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis Pertolongan Persalinan dan tindakan bila terjadi kegawatdaruratan pada ibu dan bayi yang akan dilakukan, berkaitan dengan perihal keadaan ibu dan bayinya, kerugian maupun keuntungan dari tindakan medis dan pengobatan yang akan diberikan, penjelasan mengenai biaya yang harus dibayar dan pilihan-pilihan lain yang memungkinkan untuk mengatasi keadaan ibu dan bayinya. Saya mengerti bahwa : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………



……………………………………………………………………………………………………………… ………………...



Maka dengan ini kami menyatakan : SETUJU / TIDAK SETUJU * Untuk melakukan tindakan medis kepada ibu hamil dan bayinya. Pernyataan ini kami buat dengan surat yang ditandatangani dengan penuh kesadaran



dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Kami menyadari atas resiko



dilakukannya tindakan medis tersebut dan kami tidak akan menuntut apapun atas resiko yang mungkin terjadi. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya. Sukabumi, 201… Ibu Hamil



Yang membuat



pernyataan (…………………………………..) (………………………………………) Saksi – Saksi



(…………………………………)



(…………………………………)



(………………………………….)



DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI



PUSKESMAS KECAMATAN CIREUNGHAS Alamat Jl. Raya Cireunghas Km. 10 Desa Cipurut Kecamatan Cireunghas Telp (0266) 230397



LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………...………………………………………… Umur : …………… th Alamat : …………………………………………………………………....................................................... ....... No. Telepon : …………………………………………………….. Hubungan dengan Pasien : ………………………………………………. Dengan ini bertindak untuk Pasien : Nama : ……...………………………………………….. Umur : …………… th Alamat : …………………………………………………………………....................................................... ...... Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis dan tindakan bila terjadi kegawatdaruratan yang akan dilakukan, berkaitan dengan perihal keadaan pasien, kerugian maupun keuntungan dari tindakan medis dan pengobatan yang akan diberikan, penjelasan mengenai biaya yang harus dibayar dan pilihanpilihan lain yang memungkinkan untuk mengatasi keadaan pasien. Saya mengerti bahwa : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………...



Maka dengan ini kami menyatakan : SETUJU / TIDAK SETUJU * Untuk melakukan tindakan medis kepada pasien. Pernyataan ini kami buat dengan surat yang ditandatangani dengan penuh kesadaran



dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Kami menyadari atas resiko



dilakukannya tindakan medis tersebut dan kami tidak akan menuntut apapun atas resiko yang mungkin terjadi. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.



Sukabumi, 201… Pasien



Yang membuat



pernyataan (…………………………………..) (………………………………………) Saksi – Saksi



(…………………………………) (………………………………….)



(…………………………………)