Persetujuan Tindakan Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS



UPTD BLUD PUSKESMAS SUKAMULYA Jln. Raya Panjalu No. 24 Sukamulya Cihaurbeuti Tlp. (0265) 7526615 E-mail : [email protected]



Kode Pos 46262



PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................................. Umur : ................................................................................. Alamat : ................................................................................. ................................................................................. No.



Informasi



1.



Diagnosa



2.



Cara Tindakan



3.



Tujuan Tindakan



4.



Alternatif Tindakan



5.



Resiko



6.



Komplikasi



7.



Prognosa



8.



Perkiraan Biaya



Keterangan



Hubungan dengan pasien : ................................................................................. Bukti diri : ................................................................................. Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa .......................................................................................................... terhadap diri saya sendiri / istri / suami / orang tua / anak / saudara dengan: Nama Umur Alamat Bukti diri No RM



: ................................................................................. : ................................................................................. : ................................................................................. ................................................................................. : ................................................................................. : .................................................................................



Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien seperti yang sudah dijelaskan oleh dokter / petugas paramedis / bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian surat persetujuan ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat digunakan sebagaiamana mestinya. Sukamulya, ................................ Yang Memberi Persetujuan



Petugas Pelaksana



Saksi



( ......................................... )



( ......................................... )



( ......................................... )



PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS



UPTD BLUD PUSKESMAS SUKAMULYA Jln. Raya Panjalu No. 24 Sukamulya Cihaurbeuti Tlp. (0265) 7526615 E-mail : [email protected]



Kode Pos 46262



SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: .................................................................................



Umur



: .................................................................................



Alamat



: ................................................................................. .................................................................................



Telp



: .................................................................................



Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/orang tua/suami/istri/anak/wali dari: Nama



: .................................................................................



Jenis Kelamin



: .................................................................................



Umur



: .................................................................................



Alamat



: ................................................................................. .................................................................................



Diagnosa



: .................................................................................



Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit



tersebut,



maka



kami



menolak



untuk



dirujuk



ke ............................................................................................................................................ ..... Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak Ada Paksaan dari pihak manapun. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.



Sukamulya, ......................... 20.... Pukul: .................................. WIB



Yang Memberi Penjelasan



Penderita



Keluarga/Saksi



( ....................................)



( ....................................)



( ....................................)