Lembar Risiko Jatuh [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SANGGAR Jl. La Hami Kore – Sanggar, Bima NTB, Pos 84191



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat (Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Status Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ………………………………..



PENGKAJIAN RESIKO JATUH (GET UP AND GO TEST)



: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……) Jam : ………………………………



Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian. 1. PENGKAJIAN No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak 1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) 2 Menopang saat akan duduk (Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk) 2. HASIL No Hasil Dasar Penilaian Keterangan 1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2 2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2 3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2 3. TINDAKAN No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda Tangan Petugas 1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan 2 Resiko Rendah Edukasi 3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien b. Edukasi