Lembar Swamedikasi [PDF]

Citation preview

LEMBAR SWAMEDIKASI Kasus….. Nama Umur Alamat



: : :



Tgl ke apotek Berat badan



L/P



: :



Keluhan Pasien :



Usaha yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan



 Ke dokter  Ya  Tidak



Riwayat alergi :



 Tidak  Ada :  Tidak  Ada :



Riwayat Penyakit :



 Dengan obat  Nama Obat :  Cara pakai :  Aturan pakai :



Riwayat penggunaan obat (Resep atau non resep):



Riwayat penggunaan jamu, obat herbal, multivitamin : ¤ Assessment :



Rekomendasi swamedikasi : Nama obat



Indikasi



Dosis Aturan standart pakai swamedikasi



KIE yang disampaikan pada pasien :



Lama pakai



Perhatian pemakaian



kg