Lembar Transfer Eksternal [PDF]

Citation preview

RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA NO RM : NAMA : Usia ; bln / th



Tanggal masuk : RS Tujuan : DPJP Tujuan : Alasan /Tujuan Transfer Atas permintaan □ Dokter Petugas pendamping : Keluhan Utama :



□ Pindah Rawat □ Pasien/Keluarga □ Dokter



□ Rujuk Pemeriksaan □ Lainnya □ Perawat



L/P kg



Ruang :



□ care giver



:



: □ Baik : Tensi:............mmHg :



Pemeriksaan Penunjang Laboratorium :



BB ;



LEMBAR TRANSFER PASIEN EKSTERNAL Jam : DPJP : Tanggal : Jam :



Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang



Keadaan Umum Tanda Vital Temuan Klinis



RM....



□ Sedang N:.........x/mnt



□ Lemah S:..........ᵒC



RR:.............X/mnt



:



Radiologi : EKG : Lain-lain : DIAGNOSA MEDIS TERAPI DAN TINDAKAN



Dokter



(.......................................................) ttd dan nama terang