Lembar Transfer Pasien Eksternal [PDF]

Citation preview

Label LABEL



LEMBAR TRANSFER PASIEN EKSTERNAL RS. TUJUAN



Petugas RS Tujuan Yang Dihubungi :



Tanggal



Jam



Alasan / Tujuan Transfer : Tanggal Transfer Jam □ Alihrawat □ Rujuk □ Lainnya Ataspermintaan : Kategori pasien transfer □ Dokter □ Pasien / keluarga □ Lainnya □ Level 0 □ Level 0,5 □ Level 1 □ Level 2□ Level 3 Petugas pendamping : □ Perawat □ Bidan □ Penunjang □ Sopir □ Scurity Kualifikasi : ATLS □ ACLS □ EN □ BTLS □ BCLS □ PPGD □ BLS □ APN Tanggal masuk RS : Anamnesa : Diagnosa : Indikasi dirawat : Tindakan yang telah dilakukan : Therapy yang telah diberikan : Resiko : Transportasi yang digunakan : □ Ambulans □ Lainnya



Tanggal : Jam : Ruang :



LEVEL 0 0,5 1



2



3



□ Mobil pribadi



□ Taxi



NAMA DAN TANDA TANGAN PETUGAS Yang Menyerahkan



KATAGORI PASIEN KATAGORI PENDAMPING Pasien yang hanya membutuhkan Perawat ruang perawatan biasa Sopir ambulans Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa



Perawat Sopir ambulans



Kondisi pasien yang beresiko mengalami perburukan, baru dipindahkan dari HCU pasien yang akan dirawat diruang perawatan biasa dengan pengawasan Pasien yang memerlukan observasi tetap / intervensi khusus misalnya pada pasien yang mengalami kegagalan satu sistem organ, pasien post operatif Pasien yang mengalami kegagalan multi organ dan memerlukan bantuan hidup jangka panjang ditambah dengan kebutuhan akan alat bantu pernafasan



Perawat Sopir ambulans



Perawat / bidan Sopirambulans



Penunjang Perawat / bidan



□ Angkutan umum



Yang Menerima



PERALATAN Ambulans, status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan penunjang, form transfer pasien Ambulans, status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan penunjang, form transfer pasien Peralatan level 0 + tabung oksigen dan kanul + tas emergensidanmesin suction + tiang infus portable + infuse pump Peralatan level 1 + mesin defibrillator serta monitor EKG dan TTV bila diperlukan Peralatan level 2 + monitor HCU portable yang lengkap + ventilator