Les Rawat Inap [PDF]

Citation preview

NO. REKAM MEDIK



RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS



NO. REGISTER



WANGI-WANGI



Sex



Agama : Nama Pasien Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Lengkap



1. Lk 2. Pr Cara Penerimaan Melalui : 1. URJ 2. UGD 3. Langsung TP2RN Cara Masuk dikirim oleh : 1. Dokter 2. Puskesmas 3. Kasus Polisi 4. Datang Sendiri 5. ……………….



: : : : : : :



Status Perkawinan



: 1. Kawin



2. Belum Kawin 3. Duda



Jenis Pasien



: 1. Jamkesmas 2. Askes



3. Jamkesda



No. Kartu : Ruang Rawat



4. Janda



Tanggal Masuk



Kelas



5. Bawah Umur



4. Bahteramas 5. ……………… Tanggal



Bulan



Tahun



Tanggal



Bulan



Tahun



Jam : Tanggal Keluar



Diagnosa Masuk Utama



Jam : Lama Rawat



Diagnosa Akhir Ditulis Dengan



Penyerta



Huruf Balok Komplikasi



Hari



a :



No. Kode



:



b :



No. Kode



:



c



:



No. Kode



:



a :



No. Kode



:



b :



No. Kode



:



c



No. Kode



:



:



Penyebab Luar Cedera & Keracunan/Morfologi Neoplasma : Alergi : Infeksi Nasokomial : Imunisasi Yang Pernah Didapat



Keadaan Keluar



Penyebab Infeksi : 1. BCG



2. DPT



3. Polio



4. Hepatitis



5. TFT



6. Dt



7. Campak



8. ……………



1. Sembuh



4. Mati < 48 Jam



2. Membaik



5. Mati > 48 Jam



Imunisasi Yang diperoleh selama dirawat :



1. Diijinkan Pulang Cara Keluar



3. Belum Sembuh



4. Dirujuk Ke ………



2. Pulang Paksa 3. Lari



Nama & Tanda Tangan Dokter



Nama & Tanda Tangan Perawat 6. 7.



1. 2. 3. 4. 5. 1



PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI



Jl. Samburaka No. 1 Wangi-Wangi 93791 Telp. (0404) 21118 NO. RM : Tanggal



ANAMNESIS Nama Lengkap



:



Laki-laki/Perempuan:



Tempat tanggal lahir



:



Umur



:



Dokter Yang Mengobati



: 1.



Kelas



:



2.



KELUHAN UTAMA



:



ANAMNESE :



Tanda Utama :



Nadi



:



X/menit



Suhu



:



°C



Pernapasan



:



X/menit



Tekanan Darah



:



mmHg



DIAGNOSA :



THERAPY :



PERJALANAN/PERKEMBANGAN PENYAKIT,



PERINTAH DOKTER, DAN PENGOBATAN



:



thn/bln/hr



Nomor Rekam Medik Nama Pasien : Sex : Tgl/ Jam



Umur :



Kelas : Perjalanan Penyakit



Perawatan : Perintah Dokter dan Tanda Tangan Pengobatan/Tindakan Dokter



CATATAN PERAWAT Nama Pasien :



Kelas :



Nomor Rekam Medik



` Umur : Tgl/Jam



Jenis Kelamin :



Tgl :



Tanda Tangan Perawat



Implementasi



TABEL TANDA VITAL & MEDIKASI Nama



Kelas :



No RM



Umur Jenis Kelamin Pav./ Ruangan Kamar No Tanggal/Hari



Kelas Tgl. Masuk Dokter Jam



TD



1. 2.



N



S



P



Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V



MEDIKASI No



Medikasi



Dos is



Tgl:



Hari I



Hari II Tgl:



Hari III Tgl:



Hari IV Tgl:



Hari V Tgl:



Jam



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



Jam:



1.



2.



3.



4.



5.



6.



Balance cairan intakeoutput



Per Oral Parenteral Jumlah Urin



PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI Jl. Samburaka No. 1 Telp. (0404) 21118 Wangi-Wangi 93791



Nama Umur



: :



RINGKASAN KELUAR No RM Kelas



: :



Jenis Kelamin : Suku/Bangsa : Agama : Diagnosa Waktu Masuk Rawat :



Tgl. Masuk Tgl. Keluar Dokter



: : :



Diagnosa Akhir :



Operasi : Ringkasan Riwayat Penemuan Fisik Penting : Riwayat :



Pemeriksaan Fisik Hasil-hasil Laboratorium, Rontgen, dan Konsultasi Yang Penting : Perkembangan Selama Perawatan/Dengan Komplikasi (Jika Ada) : Keadaan Pasien, Pengobatan, Kesimpulan Pada Saat Keluar Puskesmas & Prognosa



Tanggal :



Tanda Tangan Dokter



Resume Dibuat Apabila Pasien Keluar Puskesmas Dilampirkan Surat Pengantar Rujukan