8 0 33 KB
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas triase Tanggal : Jam
No Rekam Medik
:
Nama Pasien : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Alamat : Keluhan Utama : ............................................................................ ...............
SURVEY PRIMER RESPON AWAL Tidak ada respon Merespon nyeri Kejang JALAN NAFAS Obstruksi
RESPON AWAL Merespon suara
RESPON AWAL Sadar KU lemah
RESPON AWAL Sadar KU baik
JALAN NAFAS Ancaman Obstruksi
JALAN NAFAS Bebas
JALAN NAFAS Bebas
PERNAFASAN Henti nafas Sesak Nafas berat RR < 10x/menit RR > 32x/menit Sianosis
PERNAFASAN Sesak Nafas RR > 32x/menit
PERNAFASAN Sesak nafas RR normal
PERNAFASAN Normal
SIRKULASI Henti Jantung Nadi lemah Akral dingin Pengisian kapiler >2detik
SIRKULASI Nadi irreguler
SIRKULASI Nadi kuat
SIRKULASI Nadi kuat
KATEGORI 1 RESUSITASI
KATEGORI 2 EMERGENSI
KATEGORI 3 URGENSI
KATEGORI 4 NON URGENSI
KATEGORI 5 PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL Keputusan Triase Jam : ........................................ Tindakan di UGD Rujuk ke ......................................................
Petugas Triase,